Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z Polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
17 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Przebieg nieleczonych zmian śródnabłonkowych szyjki macicy - metaanaliza

03.02.2000
J. Melnikow, J. Nuovo, A.R. Willan, B.K.S. Chan, L.P. Howell
Obstetrics & Gynecology, 1998; 92: 727-735
Wprowadzenie: W Stanach Zjednoczonych w 2–5% rozmazów pochwowo–szyjkowych stwierdza się nieprawidłowe obrazy niewynikające ze zmian odczynowych lub zapalnych. Co najmniej 90% spośród nich można określić jako atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieznanym znaczeniu diagnostycznym (atypical squamous cells of undetermined significance – ASCUS) lub zmiany śródnabłonkowe niskiego stopnia (low–grade squamous intraepithelial lesions – LGSIL).
Postępowanie w przypadku zmian śródnabłonkowych niskiego stopnia, w przeciwieństwie do zmian śródnabłonkowych wysokiego stopnia, nie zostało dotąd jednoznacznie ustalone. Coraz częściej uważa się, że u znacznego odsetka kobiet z rozpoznaniem cytologicznym LGSIL dochodzi do samoistnego cofnięcia się zmian. Niektórzy badacze są nawet zdania, że zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia nie rozwijają się z mniej zaawansowanych ich postaci, ale mogą z nimi współistnieć lub pojawiać się de novo wskutek zakażenia wirusem Papilloma o wysokim potencjale onkogennym.

Pytanie kliniczne: Jakie jest ryzyko progresji i szansa na regresję zmian śródnabłonkowych szyjki macicy niskiego stopnia u kobiet, u których nie wdrożono leczenia?

Metodyka: Metaanaliza badań klinicznych

Dobór badań: W bazie danych MEDLINE, Current Contents oraz Federal Research in Progress oraz materiałach dostarczonych przez ekspertów poszukiwano badań opublikowanych po roku 1970, w których przez co najmniej 6 miesięcy obserwowano kobiety z cechami atopii nabłonka płaskiego lub zmian wyższego stopnia stwierdzonymi w badaniu cytologicznym szyjki macicy. Wykluczano z analizy badania, w których wyjściowe wyniki rozmazu cytologicznego nie dały się powiązać z wynikami cytologicznymi lub histologicznymi uzyskanymi na końcu okresu obserwacji. Wymagano takiego przedstawienia wyników, aby możliwy był ich podział na następujące kategorie wg stopnia zaawansowania zmian cytologicznych: 1) ASCUS, 2) LGSIL lub 3) zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia (high–grade squamous intraepithelial lesions – HGSIL) – dysplazja średniego i dużego stopnia oraz rak przedinwazyjny (carcinoma in situ – CIS).

Punkty końcowe: Częstość występowania regresji śródnabłonkowych zmian szyjki macicy, zdefiniowanej jako uzyskanie (najczęściej >=2) ujemnych wyników badań cytologicznych lub histopatologicznych oraz ryzyko progresji takich zmian, zdefiniowanej jako stwierdzenie w rozmazie lub badaniu histopatologicznym zmian o większym stopniu zaawansowania niż wyjściowy (dla zmian typu ASCUS progresja do LGSIL lub HGSIL [w tym CIS], dla zmian LGSIL progresja do HGSIL w tym CIS, dla zmian HGSIL progresja do dysplazji dużego stopnia [z dysplazji średniego stopnia] lub CIS)

Wyniki: Ostateczna analiza objęła 27 929 kobiet, które uczestniczyły w 15 badaniach spełniających przyjęte kryteria. Liczebność pacjentek w poszczególnych badaniach wahała się od 62 do 16 740. Mediany okresu obserwacji mieściły się w zakresie 6–79 miesięcy, a odsetek kobiet, które nie zostały uwzględnione w końcowej analizie badań, wahał się od 0 do 41. Regresja zmian typu LGSIL do obrazu prawidłowego następowała u 7–98% badanych kobiet (czas obserwacji wyrażony medianą wynosił odpowiednio 25 i 30 miesięcy). Częstość progresji zmian z LGSIL do HGSIL wynosiła od 1,6 do 40% (czas obserwacji wyrażony medianą wynosił odpowiednio 30 i 12 miesięcy). Bardzo rzadko (maksymalnie u 0,74%) stwierdzano obecność inwazyjnej postaci raka szyjki macicy u kobiet, u których na początku obserwacji wykryto jedynie zmiany śródnabłonkowe niskiego stopnia. Obliczona skumulowana częstość regresji zmian wynosiła dla zmian typu ASCUS – 68,19%, LGSIL – 47,39%, ASCUS z LGSIL – 52,89% oraz HGSIL – 35,03%. Obliczona skumulowana częstość progresji zmian wyniosła: dla zmian typu ASCUS po 6 i 24 miesiącach odpowiednio 1,97 i 7,18%, dla LGSIL po 6 i 24 miesiącach odpowiednio 6,56 i 20,81%, a dla HGSIL po 6 i 24 miesiącach odpowiednio 6,84 i 23,37%. Skumulowana częstość progresji do raka inwazyjnego szyjki macicy wahała się od 0,06–0,25% dla zmian typu ASCUS po 6 i 24 miesiącach do 0,15–1,44% dla zmian typu HGSIL po 6 i 24 miesiącach obserwacji.

Wniosek: Pomimo szeregu ograniczeń przedstawionej metaanalizy (niewiele prac zakwalifikowano do końcowej analizy z powodu niespełnienia założonych kryteriów np. zbyt dużej rozpiętości okresu obserwacji, braku informacji o innych czynnikach wpływających na progresję lub regresję zmian, takich jak m.in. wiek kobiet, palenie tytoniu, wcześniejsze badania cytologiczne, zakażenie wirusem Papilloma, oraz znacznego niekiedy odsetka kobiet nieuwzględnionych w końcowej analizie) jej wyniki wskazują, że u kobiet ze zmianami śródnabłonkowymi niskiego stopnia ryzyko progresji do inwazyjnego raka szyjki macicy w trakcie 24–miesięcznej obserwacji wynosi ok. 1–2/1000 przypadków. Zmiany typu HGSIL znacznie rzadziej ustępują samoistnie, natomiast częściej następuje progresja do raka inwazyjnego, co pozostaje w zgodności z biologiczną teorią o naturalnym procesie zmian dysplastycznych szyjki macicy. Czy wspomniane ryzyko progresji w zmianach śródnabłonkowych niskiego stopnia może być zaakceptowane, zależy od jego postrzegania przez decydentów opieki zdrowotnej, lekarzy i pacjentki oraz wpływu czynnego postępowania leczniczego na jego zmniejszenie. W jednej z poprzednich prac autorów (Med. Care, 1996; 34: 336–347) oceniono, że przeprowadzenie natychmiastowego badania kolposkopowego u wszystkich kobiet z atypowymi komórkami nabłonka płaskiego szyjki macicy w porównaniu z postępowaniem wyczekującym (seryjne kontrolne badania cytologiczne) daje w rezultacie możliwość zapobiegania 1 przypadkowi inwazyjnego raka szyjki macicy na 10 000 kobiet poddanych badaniu kolposkopowemu. Wyniki przedstawionej metaanalizy umacniają pogląd o uzasadnionym klinicznie okresie wyczekiwania u kobiet ze zmianami śródnabłonkowymi niskiego stopnia, zanim wprowadzi się inwazyjne procedury diagnostyczne lub terapeutyczne.


Opracowali: dr med. Anetta Undas, dr med. Roman Jaeschke


Komentarz

Dysplazja stanowi jeden z etapów karcynogenezy prowadzących do raka inwazyjnego. Czas trwania tego przekształcenia jest różny i około 30–50% dysplazji przechodzi w raka przedinwazyjnego w ciągu kilku do 10 lat. Niektórzy jednak uważają, że wczesne postacie dysplazji są odwracalne, chociaż obecnie nie można w pełni przewidzieć ani zrozumieć tego zjawiska. Przypuszczalnie dysplazja małego stopnia nie musi być rzeczywistą zmianą związaną z karcynogenezą.
Wiadomo również, że dysplazję małego stopnia nabłonka szyjki macicy wykrywa się przeważnie u młodych kobiet. Właśnie dla tej grupy bardzo istotną sprawą jest planowanie macierzyństwa i urodzenie bez komplikacji zdrowego dziecka. Dlatego stwierdzenie zmian tego typu wymaga bardzo wnikliwej analizy dotyczącej rozpoznania i późniejszej terapii.
Większość zabiegów leczniczych wykonywanych na szyjce macicy prowadzi do zaburzenia jej prawidłowej funkcji. Proponowane przez autorów artykułu zastosowanie postępowania wyczekującego w przypadku stwierdzenia śródnabłonkowych zmian niskiego stopnia może okazać się korzystne szczególnie dla kobiet młodych. Kobiety te muszą pamiętać o regularnych badaniach ginekologicznych, kolposkopii i cytologii. Badanie kolposkopowe wymaga dokumentacji fotograficznej w celu wykrycia nawet niewielkiej progresywnej zmiany. Stwierdzenie najmniejszego postępu choroby zmusza lekarza do ponownej weryfikacji wcześniej ustalonego leczenia. Wskazane jest również wykonanie badania mikrobiologicznego na obecność wirusów, ponieważ ich rola promotorów w procesie ontogenezy została jednoznacznie wykazana. Należy także wspomnieć, że u kobiet zarażonych wirusem Papilloma nawet po radykalnym zabiegu wycięcia dochodzi po pewnym czasie do wznowy zmian w obrębie szyjki macicy. Dlatego zgadzam się z autorami artykułu, którzy proponują postępowanie wyczekujące u kobiet ze zmianami śródnabłonkowymi niskiego stopnia, zanim wprowadzi się inwazyjne postępowanie terapeutyczne.

prof. dr hab. med. Marek Spaczyński
Kierownik Katedry Ginekologii i Położnictwa
oraz Kliniki Ginekologii Onkologicznej AM w Poznaniu



Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo, 3/1999


O tym się mówi

  • Los rezydenta
    Jesteśmy traktowani jak tania siła robocza zarówno przez dyrekcje szpitali, jak i starszych kolegów – skarżą się rezydenci.
  • Rektor ŚUM broni studiów z homeopatii
    Autorytet uczelni buduje się poprzez otwartość na myśli i poglądy - napisał rektor Śląskiego Uniwersytu Medycznego prof. Przemysław Jałowiecki.
  • Główny problem to brak lekarzy
    Są w dużej części nieprecyzyjne i widać, że pisane w pośpiechu. Część rozwiązań ma charakter techniczny i nie dotyka istoty sprawy - tak projekty "pakietu antykolejkowego" ocenia była prezes NFZ Agnieszka Pachciarz.
  • MZ planuje zmiany w zakresie przepisywania leków
    Ministerstwo Zdrowia przedstawiło 8 kwietnia do konsultacji projekty, które wspólnie tworzą „pakiet antykolejkowy” zapowiedziany przez Bartosza Arłukowicza. Jakie zmiany dotyczą kwestii wypisywania recept?

Wideo

Konferencje MP