Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
1 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Porównanie efektów leczenia zachowawczego i przezszyjkowej resekcji endometrium u kobiet z obfitymi miesiączkami - wyniki dwuletniej obserwacji

04.02.2000
K.G. Cooper, D.E. Parkin, A.M. Garratt, A.M. Grant
The British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999; 106: 258-265
Wprowadzenie: Wprowadzenie: Niewiele jest danych na temat odległych (ponad 6 miesięcy) efektów leczenia zachowawczego obfitych miesiączek, a zwłaszcza jego wpływu na jakość życia kobiet, mimo iż wiadomo, że nadmiernie obfite krwawienia miesięczne często powracają po zaprzestaniu terapii. Autorzy w swej poprzedniej pracy wykazali, że w ciągu 4–miesięcznej obserwacji przezszyjkowa resekcja endometrium (transcervical resection of endometrium – TCRE) jest równie skuteczna jak zachowawcze metody leczenia obfitych miesiączek (p. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 1360–1373).

Pytanie kliniczne: Pytanie kliniczne: Jak zmienił się stan kliniczny i jakość życia kobiet, które 2 lata wcześniej leczono z powodu obfitych krwawień miesiączkowych zachowawczo lub metodą TCRE?

Metodyka: Prospektywne badanie randomizowane

Lokalizacja: Oddział ginekologiczny szpitala w Aberdeen, Wielka Brytania

Dobór pacjentów: Przyjęto następujące kryteria włączenia kobiet do badania, które po raz pierwszy zgłosiły się do ginekologa z powodu nadmiernych krwawień miesiączkowych: pełna rodzina, wielkość macicy mniejsza niż wielkość tego narządu w 10. tygodniu ciąży, brak patologicznych zmian w endometrium, brak zdecydowanych preferencji co do sposobu leczenia.

Opis interwencji: Pacjentki przydzielano losowo do grupy leczonej zachowawczo (progestageny, doustne dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, danazol, kwas traneksamowy, hormonalna terapia zastępcza z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, n = 94) lub metodą TCRE (n = 93). Czas obserwacji wyniósł 2 lata, po upływie których oceniano obiektywną i subiektywną poprawę z uwzględnieniem jakości życia według kwestionariusza Short Form–36 (SF–36).

Punkty końcowe: Zadowolenie z wyniku leczenia, objawy ze strony układu rozrodczego, zmiana jakości życia związana ze stanem zdrowia, konieczność poddania się dodatkowemu leczeniu w ciągu 2 lat po zastosowaniu pierwotnej terapii.

Wyniki: Ostatecznie analiza objęła po upływie 2 lat od randomizacji 86 kobiet leczonych zachowawczo oraz 87, u których wykonano TCRE (czyli 94% pacjentek oryginalnie włączonych do badania). Obie grupy były jednorodne pod względem cech demograficznych (średni wiek ok. 41 lat), nasilenia krwawienia (czas trwania ponad 5 dni u ponad 80%) oraz charakterystyki towarzyszących im objawów.
Po 2 latach u kobiet leczonych zachowawczo znacznie częściej niż u kobiet z grupy TCRE wykonano histeroskopową resekcją endometrium, histerektomię lub zastosowano obie metody (59% vs 17%). 20% kobiet z pierwszej grupy nadal pozostawało w leczeniu zachowawczym, choć nie ustalono rodzaju stosowanych preparatów. W jednym przypadku w grupie TCRE wykonano w 14 miesięcy po zabiegu histerektomię z powodu posocznicy i zapalenia otrzewnej, będących powikłaniem obustronnego pęknięcia ropni jajowodów.
W porównaniu ze stanem wyjściowym po 2 latach stwierdzono znamiennie mniej obfite miesiączki i słabsze dolegliwości bólowe w obu grupach. Jednak brak poprawy lub nawet bardziej obfite miesiączki trzykrotnie częściej podawały pacjentki leczone zachowawczo (18% vs 6%; p = 0,02). W grupie kobiet leczonych zachowawczo rzadziej stwierdzano brak miesiączki lub znikomą utratę krwi (44% vs 60%). Objawy okresu przedmiesiączkowego: wzdęcia brzucha, bóle sutków, drażliwość, bóle głowy oraz depresja uległy poprawie u kobiet leczonych metodą TCRE, podczas gdy leczenie zachowawcze przyniosło korzystną zmianę 3 z 5 ww. objawów. Różnice między grupami po 2 latach nie były jednak istotne statystycznie.
Pacjentki przydzielone do grupy leczonej zachowawczo znamiennie rzadziej (57% vs 79%, (ARI [–22%], 95% CI: [–36%] – [–9%]; p = 0,002) były w pełni lub w znacznym stopniu zadowolone z efektów terapii. Również akceptacja zachowawczego sposobu leczenia obfitych miesiączek była gorsza niż metody TCRE (77% vs 93%; ARI [–16%]; 95% CI: [–26%] – [–4%]; p = 0,004). Odsetek kobiet, które z perspektywy 2 lat chciałyby polecić zastosowana u nich terapię, był ponad trzykrotnie mniejszy niż w przypadku pacjentek poddanych zabiegowi TCRE (24% vs 78%; ARI [–54%]; 95% CI: [–61%] – [–33%]).
Ocena jakości życia związanej ze zdrowiem nie wykazała znamiennej przewagi zabiegu TCRE nad leczeniem zachowawczym. Istotną statystycznie poprawę po 2 latach stwierdzono odpowiednio w 5 i 7 spośród 8 parametrów skali SF–60.

Wniosek: 2 lata po wykonaniu zabiegu TCRE stan zdrowia i jakość życia kobiet wcześnie leczonych tą metodą z powodu obfitych miesiączek są lepsze niż pacjentek leczonych zachowawczo. Ponad 80% kobiet spośród leczonych inwazyjnie nie wymagało dalszego leczenia chirurgicznego w czasie 2 lat obserwacji. Wyniki badania przemawiają przeciwko rutynowemu wprowadzaniu zachowawczych metod leczenia obfitych miesiączek, wobec korzyści płynących z wczesnego zakwalifikowania pacjentki do zabiegu TCRE. Podkreślono konieczność przeprowadzenia badań porównujących skuteczność mniej inwazyjnych metod leczenia, takich jak ablacja endometrium mikrofalami lub wprowadzanie do jamy macicy balonów emitujących energię termiczną w odniesieniu do niewątpliwej efektywności TCRE.


Opracowali: dr med. Anetta Undas, dr med. Roman Jaeschke


Komentarz

Nieprawidłowe krwawienia z macicy, do których należą m.in. obfite przedłużające się miesiączki, są jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się pacjentek do ginekologa. Prowadzone w Europie badania epidemiologiczne wykazały, że w samym tylko 1998 roku, aż 5 milionów kobiet korzystało z pomocy lekarza właśnie z powodu tej dolegliwości.
Pomimo ogromnego rozwoju nauk medycznych i ciągłego udoskonalania metod diagnostycznych i leczniczych wybór odpowiedniego postępowania u pacjentek z obfitymi krwawieniami miesięcznymi stanowi nadal duży problem dla lekarza. Decyzję, którą szczególnie trudno podjąć jest ustalenie właściwego sposobu leczenia, możliwie najmniej inwazyjnego, a jednocześnie skutecznego. Histeroskopowa elektroresekcja endometrium jest jedną z nowszych i coraz częściej stosowanych metod leczenia obfitych krwawień macicznych bez konieczności usunięcia macicy i związanym z nim ingerencji w jamie otrzewnowej.
W omawianej pracy przedstawiono wyniki dwuletniej obserwacji pacjentek po leczeniu zachowawczym lub za pomocą histeroskopowej elektroresekcji endometrium obfitych krwawień macicznych. Leczenie farmakologiczne w przeciwieństwie do elektroresekcji endometrium w znacznym odsetku przypadków zakończyło się niepowodzeniem, czego wyrazem była rezygnacja pacjentek z terapii lub konieczność wdrożenia uzupełniającego postępowania chirurgicznego. Pacjentki kwalifikowano do badania losowo, w czym należy upatrywać przyczynę małej skuteczności farmakoterapii. Przyczyną obfitych krwawień niereagujących na leczenie hormonalne mogą być nieprawidłowości splotów żylnych i tętniczych narządów płciowych, a w szczególności anomalie tętnic spiralnych, których zakończenia znajdują się w endometrium. Wdrożenie postępowania diagnostycznego, w tym przezpochwowej ultrasonografii doplerowskiej oraz histeroskopii kontaktowej (z użyciem 60–krotnego powiększenia) może zwiększyć dokładność rozpoznań, a tym samym warunkować skuteczność terapii.
Wyniki podane przez autorów są zgodne z danymi zawartymi w piśmiennictwie światowym. Skuteczność lecznicza procedur przeszyjkowych 6 miesięcy po zabiegu wynosi od 82–95% i maleje z kolejnych 18 miesiącach do 65–70%. Czynnikami sprzyjającymi nawrotowi obfitych krwawień są wiek kobiety (u starszych uzyskuje się lepszy i bardziej trwały efekt) i współistnienie z chorobą podstawową gruczolistości w obrębie mięśnia macicy lub drobnych mięśniaków. Do samoistnej "odbudowy" błony śluzowej macicy po elektroresekcji endometrium u kobiet młodych może dokonać się dzięki komórkom rezerwowym (mezodermalnym) znajdującym się w warstwie mięśniowej macicy, które mają zdolność różnicowania się w kierunku zarówno podścieliska endometrium, jak i nabłonka. Na proces "regeneracji" endometrium może wpływać również aktywność cytokinaz i czynników wzrostu, reakcje immunologiczne powstałe w wyniku działalności chirurgicznej, a w niektórych przypadkach także obecność w mięśniu macicy ognisk gruczolistości. U 5–16% kobiet konieczne jest wycięcie macicy po nieskutecznej operacji endoskopowej.
Nie mogę się zgodzić w pełni z końcowym wnioskiem autorów, którzy na podstawie wyników nie rekomendują rutynowego wdrażania leczenia zachowawczego obfitych miesiączek, wobec korzyści płynących z wczesnego zakwalifikowania pacjentki do histeroskopowej elektroresekcji endometrium. Mimo mojego ogromnego entuzjazmu i zainteresowania operacjami endoskopowymi uważam, że farmakototerapia pozostaje nadal leczeniem z wyboru, a dopiero jej niepowodzenie stanowi wskazanie do zabiegu histeroskopowego. Natomiast przeprowadzenie elektroresekcji endometrium jest uzasadnione u kobiet, u których stwierdza się przeciwwskazania do leczenia hormonalnego (otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, leczenie przeciwzakrzepowe). Elektroresekcja endometrium jest postępowaniem bardziej inwazyjnym niż hormonoterapia, a powikłania z nią związane stanowić mogą duże obciążenie dla zdrowia pacjentki. Niedogodnością tej metody jest także całkowite wyeliminowanie płodności, dlatego też stosowana jest ona najczęściej u pacjentek w 4. i 5. dekadzie życia. Natomiast zaletą, w porównaniu do innych technik destrukcji endometrium (ablacja endometrium za pomocą śródmacicznych promienników mikrofal lub balonów emitujących energię termiczną), jest to, że w czasie zabiegu otrzymuje się materiał tkankowy do badania histologicznego, a jego wynik stanowi podstawę do ustalenia ostatecznego rozpoznania, a przede wszystkim umożliwia wykluczenie procesu złośliwego.


dr hab. med. Beata Śpiewankiewicz
z Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii
II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie



Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo, 1/2000


O tym się mówi

  • "Lekarze, którzy nie rozumieją, po co są"
    "W gronie 160 tys. lekarzy zawsze znajdzie się kilkudziesięciu, którzy nie rozumieją, po co są" - stwierdził w TVN24 pozostający na stanowisku ministra zdrowia Bartosz Arłukowicz.
  • 2,5 tys. rezydentur
    Resort zdrowia ogłosił wykaz rezydentur: 2,5 tys. młodych lekarzy rozpocznie jesienią naukę wybranej przez siebie specjalizacji za pieniądze z budżetu państwa.
  • Radźcie sobie sami
    Lekarze z małych szpitali nieraz całymi dniami wydzwaniają do specjalistycznych placówek z prośbą o przyjęcie ich pacjenta. Jeśli ryzyko śmierci jest duże albo leczenie drogie, odmawia im się ratunku pod byle pretekstem – alarmuje "Gazeta Wyborcza".
  • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
    1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
  • REKLAMA
    Tajemnice mózgu - czy trening kognitywny z wykorzystaniem gier wideo wpływa na aktywność mózgu?

    Kognitywistyka zajmuje się poszukiwaniem m.in. metod zwiększenia możliwości naszej pamięci operacyjnej (zwanej też pamięcią roboczą), która odpowiedzialna jest za przetwarzanie napływających do nas informacji, ich kodowanie i przechowywanie. Istnieją przesłanki, że trening kognitywny z wykorzystaniem gier wideo może prowadzić do poprawy sprawności pamięci operacyjnej. Czy warto więc grać w gry wideo?
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte