Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z Polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
18 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Porównanie efektów leczenia zachowawczego i przezszyjkowej resekcji endometrium u kobiet z obfitymi miesiączkami - wyniki dwuletniej obserwacji

04.02.2000
K.G. Cooper, D.E. Parkin, A.M. Garratt, A.M. Grant
The British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999; 106: 258-265
Wprowadzenie: Wprowadzenie: Niewiele jest danych na temat odległych (ponad 6 miesięcy) efektów leczenia zachowawczego obfitych miesiączek, a zwłaszcza jego wpływu na jakość życia kobiet, mimo iż wiadomo, że nadmiernie obfite krwawienia miesięczne często powracają po zaprzestaniu terapii. Autorzy w swej poprzedniej pracy wykazali, że w ciągu 4–miesięcznej obserwacji przezszyjkowa resekcja endometrium (transcervical resection of endometrium – TCRE) jest równie skuteczna jak zachowawcze metody leczenia obfitych miesiączek (p. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 1360–1373).

Pytanie kliniczne: Pytanie kliniczne: Jak zmienił się stan kliniczny i jakość życia kobiet, które 2 lata wcześniej leczono z powodu obfitych krwawień miesiączkowych zachowawczo lub metodą TCRE?

Metodyka: Prospektywne badanie randomizowane

Lokalizacja: Oddział ginekologiczny szpitala w Aberdeen, Wielka Brytania

Dobór pacjentów: Przyjęto następujące kryteria włączenia kobiet do badania, które po raz pierwszy zgłosiły się do ginekologa z powodu nadmiernych krwawień miesiączkowych: pełna rodzina, wielkość macicy mniejsza niż wielkość tego narządu w 10. tygodniu ciąży, brak patologicznych zmian w endometrium, brak zdecydowanych preferencji co do sposobu leczenia.

Opis interwencji: Pacjentki przydzielano losowo do grupy leczonej zachowawczo (progestageny, doustne dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, danazol, kwas traneksamowy, hormonalna terapia zastępcza z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, n = 94) lub metodą TCRE (n = 93). Czas obserwacji wyniósł 2 lata, po upływie których oceniano obiektywną i subiektywną poprawę z uwzględnieniem jakości życia według kwestionariusza Short Form–36 (SF–36).

Punkty końcowe: Zadowolenie z wyniku leczenia, objawy ze strony układu rozrodczego, zmiana jakości życia związana ze stanem zdrowia, konieczność poddania się dodatkowemu leczeniu w ciągu 2 lat po zastosowaniu pierwotnej terapii.

Wyniki: Ostatecznie analiza objęła po upływie 2 lat od randomizacji 86 kobiet leczonych zachowawczo oraz 87, u których wykonano TCRE (czyli 94% pacjentek oryginalnie włączonych do badania). Obie grupy były jednorodne pod względem cech demograficznych (średni wiek ok. 41 lat), nasilenia krwawienia (czas trwania ponad 5 dni u ponad 80%) oraz charakterystyki towarzyszących im objawów.
Po 2 latach u kobiet leczonych zachowawczo znacznie częściej niż u kobiet z grupy TCRE wykonano histeroskopową resekcją endometrium, histerektomię lub zastosowano obie metody (59% vs 17%). 20% kobiet z pierwszej grupy nadal pozostawało w leczeniu zachowawczym, choć nie ustalono rodzaju stosowanych preparatów. W jednym przypadku w grupie TCRE wykonano w 14 miesięcy po zabiegu histerektomię z powodu posocznicy i zapalenia otrzewnej, będących powikłaniem obustronnego pęknięcia ropni jajowodów.
W porównaniu ze stanem wyjściowym po 2 latach stwierdzono znamiennie mniej obfite miesiączki i słabsze dolegliwości bólowe w obu grupach. Jednak brak poprawy lub nawet bardziej obfite miesiączki trzykrotnie częściej podawały pacjentki leczone zachowawczo (18% vs 6%; p = 0,02). W grupie kobiet leczonych zachowawczo rzadziej stwierdzano brak miesiączki lub znikomą utratę krwi (44% vs 60%). Objawy okresu przedmiesiączkowego: wzdęcia brzucha, bóle sutków, drażliwość, bóle głowy oraz depresja uległy poprawie u kobiet leczonych metodą TCRE, podczas gdy leczenie zachowawcze przyniosło korzystną zmianę 3 z 5 ww. objawów. Różnice między grupami po 2 latach nie były jednak istotne statystycznie.
Pacjentki przydzielone do grupy leczonej zachowawczo znamiennie rzadziej (57% vs 79%, (ARI [–22%], 95% CI: [–36%] – [–9%]; p = 0,002) były w pełni lub w znacznym stopniu zadowolone z efektów terapii. Również akceptacja zachowawczego sposobu leczenia obfitych miesiączek była gorsza niż metody TCRE (77% vs 93%; ARI [–16%]; 95% CI: [–26%] – [–4%]; p = 0,004). Odsetek kobiet, które z perspektywy 2 lat chciałyby polecić zastosowana u nich terapię, był ponad trzykrotnie mniejszy niż w przypadku pacjentek poddanych zabiegowi TCRE (24% vs 78%; ARI [–54%]; 95% CI: [–61%] – [–33%]).
Ocena jakości życia związanej ze zdrowiem nie wykazała znamiennej przewagi zabiegu TCRE nad leczeniem zachowawczym. Istotną statystycznie poprawę po 2 latach stwierdzono odpowiednio w 5 i 7 spośród 8 parametrów skali SF–60.

Wniosek: 2 lata po wykonaniu zabiegu TCRE stan zdrowia i jakość życia kobiet wcześnie leczonych tą metodą z powodu obfitych miesiączek są lepsze niż pacjentek leczonych zachowawczo. Ponad 80% kobiet spośród leczonych inwazyjnie nie wymagało dalszego leczenia chirurgicznego w czasie 2 lat obserwacji. Wyniki badania przemawiają przeciwko rutynowemu wprowadzaniu zachowawczych metod leczenia obfitych miesiączek, wobec korzyści płynących z wczesnego zakwalifikowania pacjentki do zabiegu TCRE. Podkreślono konieczność przeprowadzenia badań porównujących skuteczność mniej inwazyjnych metod leczenia, takich jak ablacja endometrium mikrofalami lub wprowadzanie do jamy macicy balonów emitujących energię termiczną w odniesieniu do niewątpliwej efektywności TCRE.


Opracowali: dr med. Anetta Undas, dr med. Roman Jaeschke


Komentarz

Nieprawidłowe krwawienia z macicy, do których należą m.in. obfite przedłużające się miesiączki, są jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się pacjentek do ginekologa. Prowadzone w Europie badania epidemiologiczne wykazały, że w samym tylko 1998 roku, aż 5 milionów kobiet korzystało z pomocy lekarza właśnie z powodu tej dolegliwości.
Pomimo ogromnego rozwoju nauk medycznych i ciągłego udoskonalania metod diagnostycznych i leczniczych wybór odpowiedniego postępowania u pacjentek z obfitymi krwawieniami miesięcznymi stanowi nadal duży problem dla lekarza. Decyzję, którą szczególnie trudno podjąć jest ustalenie właściwego sposobu leczenia, możliwie najmniej inwazyjnego, a jednocześnie skutecznego. Histeroskopowa elektroresekcja endometrium jest jedną z nowszych i coraz częściej stosowanych metod leczenia obfitych krwawień macicznych bez konieczności usunięcia macicy i związanym z nim ingerencji w jamie otrzewnowej.
W omawianej pracy przedstawiono wyniki dwuletniej obserwacji pacjentek po leczeniu zachowawczym lub za pomocą histeroskopowej elektroresekcji endometrium obfitych krwawień macicznych. Leczenie farmakologiczne w przeciwieństwie do elektroresekcji endometrium w znacznym odsetku przypadków zakończyło się niepowodzeniem, czego wyrazem była rezygnacja pacjentek z terapii lub konieczność wdrożenia uzupełniającego postępowania chirurgicznego. Pacjentki kwalifikowano do badania losowo, w czym należy upatrywać przyczynę małej skuteczności farmakoterapii. Przyczyną obfitych krwawień niereagujących na leczenie hormonalne mogą być nieprawidłowości splotów żylnych i tętniczych narządów płciowych, a w szczególności anomalie tętnic spiralnych, których zakończenia znajdują się w endometrium. Wdrożenie postępowania diagnostycznego, w tym przezpochwowej ultrasonografii doplerowskiej oraz histeroskopii kontaktowej (z użyciem 60–krotnego powiększenia) może zwiększyć dokładność rozpoznań, a tym samym warunkować skuteczność terapii.
Wyniki podane przez autorów są zgodne z danymi zawartymi w piśmiennictwie światowym. Skuteczność lecznicza procedur przeszyjkowych 6 miesięcy po zabiegu wynosi od 82–95% i maleje z kolejnych 18 miesiącach do 65–70%. Czynnikami sprzyjającymi nawrotowi obfitych krwawień są wiek kobiety (u starszych uzyskuje się lepszy i bardziej trwały efekt) i współistnienie z chorobą podstawową gruczolistości w obrębie mięśnia macicy lub drobnych mięśniaków. Do samoistnej "odbudowy" błony śluzowej macicy po elektroresekcji endometrium u kobiet młodych może dokonać się dzięki komórkom rezerwowym (mezodermalnym) znajdującym się w warstwie mięśniowej macicy, które mają zdolność różnicowania się w kierunku zarówno podścieliska endometrium, jak i nabłonka. Na proces "regeneracji" endometrium może wpływać również aktywność cytokinaz i czynników wzrostu, reakcje immunologiczne powstałe w wyniku działalności chirurgicznej, a w niektórych przypadkach także obecność w mięśniu macicy ognisk gruczolistości. U 5–16% kobiet konieczne jest wycięcie macicy po nieskutecznej operacji endoskopowej.
Nie mogę się zgodzić w pełni z końcowym wnioskiem autorów, którzy na podstawie wyników nie rekomendują rutynowego wdrażania leczenia zachowawczego obfitych miesiączek, wobec korzyści płynących z wczesnego zakwalifikowania pacjentki do histeroskopowej elektroresekcji endometrium. Mimo mojego ogromnego entuzjazmu i zainteresowania operacjami endoskopowymi uważam, że farmakototerapia pozostaje nadal leczeniem z wyboru, a dopiero jej niepowodzenie stanowi wskazanie do zabiegu histeroskopowego. Natomiast przeprowadzenie elektroresekcji endometrium jest uzasadnione u kobiet, u których stwierdza się przeciwwskazania do leczenia hormonalnego (otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, leczenie przeciwzakrzepowe). Elektroresekcja endometrium jest postępowaniem bardziej inwazyjnym niż hormonoterapia, a powikłania z nią związane stanowić mogą duże obciążenie dla zdrowia pacjentki. Niedogodnością tej metody jest także całkowite wyeliminowanie płodności, dlatego też stosowana jest ona najczęściej u pacjentek w 4. i 5. dekadzie życia. Natomiast zaletą, w porównaniu do innych technik destrukcji endometrium (ablacja endometrium za pomocą śródmacicznych promienników mikrofal lub balonów emitujących energię termiczną), jest to, że w czasie zabiegu otrzymuje się materiał tkankowy do badania histologicznego, a jego wynik stanowi podstawę do ustalenia ostatecznego rozpoznania, a przede wszystkim umożliwia wykluczenie procesu złośliwego.


dr hab. med. Beata Śpiewankiewicz
z Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii
II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie



Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo, 1/2000


O tym się mówi

  • Los rezydenta
    Jesteśmy traktowani jak tania siła robocza zarówno przez dyrekcje szpitali, jak i starszych kolegów – skarżą się rezydenci.
  • Rektor ŚUM broni studiów z homeopatii
    Autorytet uczelni buduje się poprzez otwartość na myśli i poglądy - napisał rektor Śląskiego Uniwersytu Medycznego prof. Przemysław Jałowiecki.
  • Główny problem to brak lekarzy
    Są w dużej części nieprecyzyjne i widać, że pisane w pośpiechu. Część rozwiązań ma charakter techniczny i nie dotyka istoty sprawy - tak projekty "pakietu antykolejkowego" ocenia była prezes NFZ Agnieszka Pachciarz.
  • MZ planuje zmiany w zakresie przepisywania leków
    Ministerstwo Zdrowia przedstawiło 8 kwietnia do konsultacji projekty, które wspólnie tworzą „pakiet antykolejkowy” zapowiedziany przez Bartosza Arłukowicza. Jakie zmiany dotyczą kwestii wypisywania recept?

Wideo

Konferencje MP