Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
21 sierpnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Obraz tętnic kręgowych w czasie rotacji głowy, w badaniu USG z zastosowaniem doplera kolorowego i impulsowego

09.09.2001
M.J. Haynes, N. Milne
Journal of Clinical Ultrasound, 2001; 29: 14-24
Wprowadzenie: Wyniki różnych badań sugerują, że rotacja głowy może powodować poważne ograniczenie przepływu w tętnicach kręgowych. Opisywano pojedyncze przypadki uszkodzenia tętnic kręgowych (będące przyczyną udaru) w trakcie zabiegów fizykoterapeutycznych na kręgosłupie szyjnym. Niezależnym czynnikiem ryzyka udaru przy skręcaniu głowy jest obecność zwężenia tętnicy po stronie przeciwnej. Z tych względów cześć autorów zaleca kontrolne badanie prędkości przepływu w tętnicach kręgowych metodą doplera przed zabiegami fizykoterapeutycznymi w obrębie szyi, w celu określenia ryzyka uszkodzenia naczynia i następczego udaru. Niniejsze badanie jest pierwszym oceniającym za pomocą doplera kolorowego i impulsowego wpływ ruchów głowy na przepływ w tętnicach kręgowych.

Cel badania: Ustalenie, czy prędkość przepływu krwi w tętnicach kręgowych zmienia się w czasie rotacji głowy w stronę przeciwną; określenie, jaki stopień skręcenia powoduje zmianę prędkości przepływu, a także poszukiwanie bezpośrednich objawów ucisku lub rozciągnięcia tętnic kręgowych w czasie ruchów głowy.

Materiał i metoda: Do badania zakwalifikowano 20 pacjentów (11 kobiet, 9 mężczyzn), wybranych ze 148 chorych, u których przeprowadzono kontrolne badanie prędkości przepływu w tętnicach kręgowych "ślepym" doplerem, przed planowanymi zabiegami na kręgosłupie szyjnym. Średnia wieku wynosiła 39 ±4,2 lata (M ±SD; 20–52 lat). U 5 z 20 zakwalifikowanych chorych stwierdzano zmiany sygnału w badaniu "ślepym" doplerem, w 7 tętnicach – w czasie skręcania głowy. Tak wysoki odsetek przypadków dodatnich włączonych do badania wynikał stąd, że badanie doplerem kolorowym i impulsowym służyło również ocenie wiarygodności pomiarów prędkości "ślepym" doplerem. U pozostałych 15 chorych nie stwierdzano za pomocą "ślepego" doplera zaburzeń przepływu w tętnicach kręgowych. Do kryteriów wykluczających zaliczano objawy niewydolności kręgowo–podstawnej oraz poważne ograniczenie ruchomości szyi. Średnia wartość maksymalnej rotacji głowy w stopniach dla całej grupy badanej wynosiła: 67,7 ±12,6° przy skręcie w prawo; 69,0 ±10,6° przy skręcie w lewo. Ciśnienie tętnicze było prawidłowe u 19 z 20 chorych (średnia dla mężczyzn 123/81 mm Hg, dla kobiet 113/69 mm Hg). U jednej osoby ciśnienie było zwiększone.
Badanie duplex i doplerem kolorowym przeprowadzano za pomocą aparatu Ultramark 9 (Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA), z rozdzielczością przestrzenną 0,1 mm. Używano głowic liniowych (obrazy uzyskiwano z zastosowaniem częstotliwości 7,5 MHz, widmo przepływu – 5 MHz). Do pomiaru kąta skręcenia głowy używano przyrządu wyposażonego w igłę kompasu oraz namagnesowanego okręgu, który otaczał szyję pacjenta (Performance Attainment Associates, St Paul, MN).
Wszystkie tętnice kręgowe badano doplerem kolorowym i impulsowym u chorych siedzących. W pierwszej kolejności mierzono prędkości przepływu w tętnicach kręgowych na poziomie C3–C4, przy kącie insonacji =<60°. Następnie na poziomie C2–C3, przy minimalnym kącie wiązki ultradźwięków w stosunku do kierunku przepływu, w miejscu, w którym naczynie, wychodząc z wyrostka poprzecznego C2, kieruje się w stronę głowicy. Mierzono szczytową prędkość skurczową, końcoworozkurczową oraz średnicę naczynia. Na poziomie C3–C4 rozpoczynano pomiary przy pośrednim ułożeniu głowy, a następnie kolejno co 10°, aż do maksymalnego skręcenia głowy. Na poziomie C1–C2 badano tętnice kręgowe w dwóch pozycjach: pośredniej i maksymalnego skręcenia głowy. Średnice tętnic mierzono na obrazach w płaszczyźnie podłużnej.

Analiza statystyczna: Na podstawie uzyskanych pomiarów określono średnie wartości szczytowej prędkości skurczowej i końcoworozkurczowej dla prawej i lewej strony, dla każdej pozycji (przy skręcaniu głowy o kolejne 10°). Oznaczono wskaźniki oporowe oraz stosunki prędkości skurczowych do rozkurczowych. Do określenia wpływu rotacji głowy na średnie wartości przepływu krwi na poziomie C3–C4 zastosowano analizę wariancji dla trzech pozycji (pośredniej, skręt o 40° oraz maksymalnej rotacji). Analizę średnich wartości prędkości na poziomie C2 przeprowadzono za pomocą testu t dla prób powiązanych. Poziom istotności ustalono na poziomie p <0,05.

Wyniki: Zbadano 40 tętnic kręgowych u 20 chorych. Pomiary prędkości przepływu wykonano w 39 przypadkach. Nie udało się uzyskać pomiarów jednej tętnicy. Dla całej populacji badanej, jak również, rozpatrując osobno tętnice prawe i lewe, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic średnich wartości szczytowych prędkości skurczowych zarówno na poziomie C3–C4 (przy stopniowym skręcaniu głowy), jak i na poziomie C2 (w ułożeniu pośrednim i maksymalnego skręcenia). Jednakże w 7 poszczególnych tętnicach kręgowych zauważono znaczne zmiany prędkości.
W 5 tętnicach na poziomie C3–C4 stwierdzono znaczne ograniczenie prędkości przepływu (>=34%) w pozycji zbliżonej do maksymalnej rotacji głowy. Wartość szczytowych prędkości skurczowych w tych naczyniach zmniejszyła się poniżej 35 cm/s (przy średniej prędkości w pozycji pośredniej 45 cm/s). Prędkości przepływu w tych naczyniach zmniejszyły się również na poziomie C2. W dwóch tętnicach kręgowych (u jednej osoby) stwierdzono znaczny wzrost szczytowej prędkości skurczowej na poziomie C2 przy zmianie ułożenia głowy z pozycji pośredniej do maksymalnego skręcenia (z 64,2 cm/s do 110,2 cm/s oraz z 66,3 cm/s do 150,3 cm/s). W 32 tętnicach (82%; 95% przedział ufności [CI]: 67–90%) nie stwierdzono znaczących zmian prędkości przepływu w tętnicach kręgowych.
Średnia wartość średnicy wszystkich 40 tętnic kręgowych wynosiła 3,2 mm. Nie stwierdzono znaczących różnic między prawą i lewą stroną (odpowiednio: 3,3 ±0,37 mm, 3,0 ±0,30 mm; M ±SD). Asymetria >1 mm była obecna w 4 przypadkach (przy różnicy średnicy >1,5 mm w 2 przypadkach stwierdzono również asymetrię przepływu). Nie stwierdzono znaczących zmian średnicy tętnic kręgowych (świadczących o rozciągnięciu naczynia) w czasie skręcania głowy. U 1 chorego uwidoczniono miejscowy ucisk obu tętnic kręgowych, na poziomie powyżej C2, przy maksymalnym skręcie głowy.

Wniosek: Ruchy głowy przeważnie nie wpływają na przepływ krwi w tętnicach kręgowych. Zmiany prędkości przepływu mogą się pojawić przy maksymalnym skręcie głowy, ale są to przypadki rzadkie. Badanie doplerem kolorowym i impulsowym pozwala na pośrednią ocenę narażenia mechanicznego ściany naczynia, a przez to na określenie ryzyka jego uszkodzenia.


Opracował lek. med. Paweł Czaja



Komentarz

Artykuł dotyka niezmiernie istotnego problemu zastosowania ultrasonografii doplerowskiej w czynnościowej ocenie przepływów kręgowych. Z uwagi na to, że obserwacji poddano niewielką i wysoce wyselekcjonowaną grupę chorych, nie sposób uogólnić płynących z niej wniosków. W oparciu o przedstawione dane nie można nawet powiedzieć, czy badanie umożliwia prawidłowe zakwalifikowanie pacjentów do zabiegów fizykoterapii kręgosłupa szyjnego. Nie wiadomo, czy zaburzenia przepływu pojawiające się przy skrętach głowy istotnie zwiększają ryzyko powikłań takiego leczenia, a brak zaburzeń przepływu w badaniu USG świadczy, że terapię taką można bezpiecznie stosować. Praca przede wszystkim poszerza naszą wiedzę na temat zachowania się tętnic kręgowych przy skrętach głowy.
W praktyce znacznie częściej spotykamy się z próbą zastosowania ultrasonografii doplerowskiej w diagnostyce różnicowej niewydolności kręgowo–podstawnej (chorzy z podejrzeniem tej choroby byli wyeliminowani z badania w prezentowanym artykule). Wynik badania doplerowskiego tętnic kręgowych, wykonanego u chorych z objawami niewydolności kręgowo–podstawnej metodą standardową – u pacjenta leżącego z głową w pozycji neutralnej, jest praktycznie zawsze ujemny. Dość często rozpoznaje się wprawdzie asymetrię szerokości tętnic kręgowych, której zazwyczaj towarzyszy wyższa impedancja przepływu w tętnicy węższej, ale – jak się zdaje – asymetrię taką stwierdza się równie często u osób bez cech niewydolności kręgowo–podstawnej. Natomiast ocena czynnościowa przepływów kręgowych jest niezmiernie kłopotliwa: utrzymanie czytelnego obrazu i zapisu prędkości w tętnicy kręgowej podczas skrętów, zginania i prostowania głowy wymaga niemałej wprawy i cierpliwości, sprzętu wysokiej jakości oraz dobrej współpracy chorego. Nie dysponujemy sprawdzonym schematem takiego badania, trudno też mówić o diagnostycznym "złotym standardzie". Z uwagi na wagę problemu warto byłoby poświęcić temu zagadnieniu więcej uwagi, tak by ostatecznie określić miejsce ultrasonografii doplerowskiej w czynnościowej ocenie przepływów kręgowych.


dr med. Marek Krzanowski
z II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie




O tym się mówi

  • Bukiel: Cynizm, pokaz siły?
    Zgodnie z logiką zaprezentowaną przez Trybunał Konstytucyjny to, do czego Naczelna Rada Lekarska jest upoważniona z mocy ustawy, nie mieści się w zakresie jej działania! – pisze Krzysztof Bukiel.
  • Dwugłos o darmowych lekach dla emerytów
    Oszczędności NFZ są coraz większe, a Platforma nie chce darmowych leków dla ubogich seniorów – oskarża Zbigniew Kuźmiuk (PiS). - To ja zabrałem te leki emerytom – ogłasza Jan Filip Libicki (PO).
  • Opieka koordynowana - jednak nie lekarz rodzinny?
    Lekarz rodzinny niekoniecznie ma chęć i kompetencje do zbierania danych, zarządzania strumieniem pieniędzy i kontrolowania jakości leczenia - mówi Robert Mołdach, prezes Instytutu Zdrowia i Demokracji.
  • Aborcja logicznego myślenia
    Od kilku tygodni obserwuję – jak wiele innych osób – sprawę prof. Bogdana Chazana. Patrzę na nią jednak z nieco innej perspektywy. Przez blisko 10 lat miałem okazję pełnić funkcję rzecznika praw pacjenta w kilku łódzkich szpitalach. I to właśnie temat uprawnień osoby leczonej był dla mnie szczególnie istotny w toczącej się debacie.
  • REKLAMA
    Twój pacjent ma kłopoty z koncentracją i zapamiętywaniem informacji?

    WW badaniu przedmiotowym stwierdzono kłopoty z koncentracją i przyswajaniem nowych informacji, trudności ze skupieniem uwagi podczas wykonywania podstawowych czynności. Wywiad rodzinny w kierunku chorób otępiennych był negatywny. Zastanawiasz się jakie podjąć leczenie?
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte