Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
24 listopada 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Badania diagnostyczne w przewlekłej niewydolności żylnej - część I

21.01.2002
Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement
A.N. Nicolaides
Circulation, 2000; 102: e126-e163

Reprinted with kind permission of the American Heart Association.
AHA takes no responsibility for the translation.

Nieprawidłowości czynnościowe i strukturalne żył, które stwierdza się w przewlekłej niewydolności żył kończyn dolnych (PNŻ), prowadzą do powstania nadciśnienia żylnego. Dolegliwości związane z nadciśnieniem żylnym to: ból, uczucie ciężkości i zmęczenia kończyn dolnych, bolesne kurcze mięśni, świąd i uczucie pieczenia, zespół niespokojnych nóg. W przebiegu nadciśnienia żylnego dochodzi do rozwoju teleangiektazji, żył siatkowatych i żylaków, obrzęku kończyny i zmian skórnych - przebarwień, wyprysku, zmian typu lipodermatosclerosis i owrzodzeń.

Najczęstszą przyczyną PNŻ są pierwotne nieprawidłowości ścian żył i zastawek oraz zmiany pozakrzepowe. W następstwie tych zmian dochodzi do powstania refluksu krwi i(lub) zamknięcia światła żył. Rzadką przyczyną PNŻ są wady wrodzone. Ponieważ wywiad i badanie fizykalne nie zawsze umożliwiają ustalenie etiologii i charakteru zmian (tj. zasięgu anatomicznego, rodzaju zmian patologicznych i ich przyczyny), opracowano szereg badań diagnostycznych służących do oceny sprawności pompy mięśniowej łydki, zasięgu anatomicznego i nasilenia zaburzeń czynnościowych - obturacji (zwężenia lub niedrożności) i refluksu. Trudności w wyborze najlepszego testu i ocenie wyników skłoniły do opracowania niniejszego dokumentu. Jego celem było opisanie badań diagnostycznych żył, podanie ich przydatności, ograniczeń i wskazań do wykonania oraz omówienie decyzji klinicznych, jakie można podjąć na ich podstawie.

Podstawowe tezy niniejszego dokumentu opracowano na posiedzeniu ekspertów zorganizowanym pod auspicjami American Venous Forum, Cardiovascular Disease Educational and Research Trust, European Society of Vascular Surgery, International Angiology Scientific Congress Organization, International Union of Angiology i Union Internationale de Phlebologie, które odbyło się w Abbaye des Vaux de Cernay we Francji w dniach 5-9 marca 1997 roku. Później uwzględniono uwagi zgłoszone przez dodatkowych ekspertów, włączonych do zespołu opracowującego ten dokument i uaktualniono go w 1998 i 1999 roku, tak by zawierał najnowsze dane na temat dostępnych metod badań stosowanych w diagnostyce PNŻ.

Skala problemu

PNŻ ma w krajach zachodnich istotne znaczenie społeczno-ekonomiczne z powodu częstego występowania, dużych kosztów diagnostyki i leczenia oraz absencji chorobowej. Żylaki są obecne u 25-33% kobiet i 10-20% mężczyzn. W badaniu Framingham roczna zapadalność wyniosła 2,6% u kobiet i 1,9% u mężczyzn. Obrzęk i zmiany skórne, takie jak przebarwienia i wyprysk, związane z PNŻ występują u 3-11% populacji.

W krajach zachodnich owrzodzenia żylne występują u około 0,3% osób dorosłych. łącznie z owrzodzeniami zagojonymi odsetek ten wynosi blisko 1. Gojenie owrzodzeń żylnych następuje wolniej u chorych o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, osób samotnych, szczególnie gdy w ich mieszkaniu nie ma centralnego ogrzewania.

Rokowanie w owrzodzeniach żylnych jest złe: jedynie 50% owrzodzeń goi się w ciągu 4 miesięcy, 20% jest niezagojonych po 2 latach od rozpoczęcia leczenia, a 8% - po 5 latach leczenia. Roczna częstość nawrotów owrzodzeń wynosi 6-15%. W jednym z badań 12,5% chorych z owrzodzeniami przedwcześnie rezygnowało z pracy zawodowej z powodu stałej niepełnosprawności. Według danych Brasilian Security System PNŻ jest pod względem częstości 14. przyczyną absencji chorobowej w pracy i 32. przyczyną stałej niezdolności do pracy i wypłacania renty.

Roczne koszty leczenia owrzodzeń żylnych w Wielkiej Brytanii szacuje się na 400-600 milionów funtów, a w USA na ponad 1 miliard dolarów. Całkowite (bezpośrednie i pośrednie) koszty społeczne PNŻ w każdym z trzech krajów - Niemczech, Francji i Wielkiej Brytanii - szacuje się na ponad miliard dolarów.

Patofizjologia przewlekłej niewydolności żylnej

Objawy podmiotowe i przedmiotowe PNŻ są spowodowane nadciśnieniem w żyłach pojawiającym się podczas chodzenia. Nadciśnienie powstaje w następstwie obturacji, refluksu żylnego albo obu tych przyczyn jednocześnie.

Zmiany w dużych żyłach

Żylaki są najczęstszym przejawem PNŻ. Uważa się, że są zazwyczaj wynikiem nadmiernej rozciągliwości tkanki łącznej w ścianie żyły. Pierwsze prace doświadczalne wskazywały, że żyły osób z żylakami łatwiej ulegają poszerzeniu niż żyły osób zdrowych, co przemawiałoby za układową etiologią żylaków. Żylaki rozpoczynają się najczęściej w miejscach, gdzie żyły powierzchowne łączą się z żyłami głębokimi - w ujściu żyły odpiszczelowej do żyły udowej, w ujściu żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej i na wysokości żył przeszywających, a przyczyną jest niewydolność zastawek żylnych. Żylaki pierwotne są spowodowane poszerzaniem się żył niepoprzedzonym zakrzepicą żylną. Żylaki wtórne są natomiast wynikiem uszkodzenia zastawek, do którego dochodzi w następstwie zakrzepicy żył głębokich i ich rekanalizacji, co prowadzi do refluksu krwi w układzie głębokim i w żyłach przeszywających.

Czasami żylaki kończyn dolnych powstają na podłożu żylaków sromu bez towarzyszącej niewydolności układu żyły odpiszczelowej, odstrzałkowej czy innych połączeń układu głębokiego z układem powierzchownym kończyny dolnej. W takim przypadku żylakom mogą towarzyszyć objawy przekrwienia miednicy - tyłozgięcie macicy i bolesność podczas stosunku płciowego (dyspareunia). Żylaki te występują częściej u kobiet po wielu ciążach, które miały guzki krwawnicze lub żylaki sromu podczas ciąży i po jej zakończeniu. Utrudnienie odpływu krwi żylnej i wywołane tym nadciśnienie żylne zwiększa ciśnienie przezścienne w naczyniach postkapilarnych i powoduje uszkodzenie włośniczek skóry, przesięki, obrzęk i niedożywienie skóry. Sprzyja to powstaniu zapalenia, zakażenia, zakrzepicy i martwicy tkanek oraz stanowi podłoże dla rozwoju owrzodzeń i zmian typu lipodermatosclerosis.

Refluks w żyłach głębokich jest zazwyczaj skutkiem przebytej zakrzepicy z następową rekanalizacją i zniszczeniem zastawek żylnych, ale spotyka się też refluks samoistny. Flebografia zstępująca kończyn dolnych, wykonywana w razie stwierdzenia badaniem duplex refluksu w układzie głębokim, w około 30% przypadków nie uwidacznia zmian pozakrzepowych w żyłach głębokich. U takich chorych refluks jest spowodowany nadmierną wiotkością zastawek albo zaburzeniami rozwojowymi - agenezją lub aplazją zastawek.

Utrudnienie odpływu krwi żylnej z kończyny może być spowodowane zakrzepicą układu głębokiego, po której nie doszło do dostatecznej rekanalizacji lub wykształcenia naczyń krążenia obocznego. Rzadziej przyczyną obturacji jest ucisk żyły z zewnątrz albo wrodzona agenezja czy hipoplazja żyły udowej lub biodrowej. Ucisk żyły biodrowej wspólnej lewej przez tętnicę biodrową wspólną prawą jest najczęstszą przyczyną zewnętrznego ucisku żył u osób młodych.

Prawie 30% złamań w obrębie kończyn dolnych jest powikłanych zakrzepicą żylną i jej następstwami. Podczas wojen nierzadko dochodzi do rozległych urazów głównych pni żylnych kończyn dolnych. Odległe następstwa zmian zakrzepowych ujawniają się dopiero po latach od takiego urazu.

Do rekanalizacji żył dochodzi u 50-80% chorych. Proces ten zazwyczaj trwa kilkanaście miesięcy, czasem kilka lat. Gdy rekanalizacja następuje szybko, szansa zachowania wydolności zastawek jest duża. Przewlekłe następstwa zakrzepicy układu głębokiego przypisuje się przede wszystkim refluksowi, a nie obturacji.

W licznych badaniach oceniano związek między ostrą zakrzepicą układu głębokiego, odległymi zaburzeniami hemodynamiki żylnej i częstością występowania zespołu pozakrzepowego. Częstość zespołu pozakrzepowego wynosiła - w zależności od rozległości zakrzepicy - 35-69% po 3 latach od zakrzepicy i 49-100% po 5 latach. Częstość zespołu pozakrzepowego i nasilenie zaburzeń hemodynamicznych wzrastały, gdy zakrzepica obejmowała żyłę podkolanową lub żyły leżące proksymalnie względem niej. Pacjenci, u których stwierdza się zarówno niedrożność pni żylnych, jak i refluks są najbardziej zagrożeni powstaniem zmian skórnych i owrzodzeń. Owrzodzenia są częstsze u chorych z nawracającą zakrzepicą układu głębokiego.

W ostatnio przeprowadzonych badaniach, w których u chorych z zakrzepicą żył proksymalnych stosowano odpowiednie leczenie przeciwkrzepliwe, wczesne uruchamianie i długotrwałą profilaktykę w formie elastycznych pończoch uciskowych zmiany skórne lub owrzodzenia stwierdzano u 4-8% pacjentów, w zależności od nasilenia zmian hemodynamicznych, czasu trwania obserwacji po zakrzepicy, stosowania skutecznej terapii kompresyjnej, miejscowej higieny i innych czynników.

Mikrokrążenie - końcowy efektor nadciśnienia żylnego

Wgląd w funkcje mikrokrążenia oraz ocenę nasilenia zmian w mikrokrążeniu skóry u chorych z PNŻ umożliwiają takie nieinwazyjne badania diagnostyczne, jak dopler laserowy, przezskórny pomiar prężności tlenu, pomiar ciśnienia płynu tkankowego, kapilaroskopia i mikrolimfografia.

W PNŻ dochodzi do znacznego upośledzenia funkcji mikrokrążenia w kończynach dolnych, co prowadzi do powstania zmian skórnych, wyprysku i owrzodzeń. W przypadkach łagodnej niewydolności żylnej zmiany w obrębie naczyń włosowatych skóry są niewielkie. U chorych z przebarwieniami skóry, z lipodermatosclerosis, z niewydolnością żył przeszywających lub układu głębokiego, włośniczki są znacznie poszerzone, wydłużone i mają kręty przebieg. W tej sytuacji przepływ krwi przez naczynia mikrokrążenia jest duży. Odległym następstwem jest tu zakrzepica włośniczek prowadząca do zmniejszenia liczby włośniczek odżywczych w skórze i spadku przezskórnej prężności tlenu, co sprzyja powstaniu owrzodzeń.

Uderzającym objawem obserwowanym w badaniu kapilaroskopowym skóry chorych z PNŻ jest obraz "halo" wokół poszerzonych włośniczek, związany z mikroobrzękiem i odkładaniem się włóknika. Przypuszczalnie zmiany te utrudniają prawidłowe odżywianie skóry i przyczyniają się do powstawania owrzodzeń.

Mikroangiopatia w zakresie naczyń limfatycznych odgrywa istotną rolę w patofizjologii zmian skórnych i owrzodzeń żylnych kończyn (p. "Kapilaroskopia"). W PNŻ stwierdza się także gromadzenie się leukocytów w obrębie kończyny po jej opuszczeniu. Istnieją dane pośrednio wskazujące, że zjawisko to może być spowodowane pobudzeniem leukocytów i ich przyleganiem do śródbłonka. Implikacje tych zjawisk dla zmniejszenia liczby włośniczek i powstawania owrzodzeń żylnych wymagają dalszych badań.

Towarzyszące zmiany hematologiczne

Od końca lat 70. w licznych badaniach u chorych z PNŻ stwierdzano postępujące zmiany stężenia fibrynogenu w osoczu i związanych z tym właściwości fizykochemicznych krwi, a także upośledzenie fibrynolizy. W ślad za doniesieniem o gromadzeniu się włóknika wokół włośniczek pokazały się publikacje, w których dokumentowano zwiększone stężenie fibrynogenu w osoczu u chorych z PNŻ. Zwiększone stężenie produktów rozpadu fibrynogenu, zwłaszcza u chorych z owrzodzeniami, świadczy o szybkiej przemianie tej makrocząsteczki. Skutkiem zwiększonego transportu fibrynogenu, spowodowanego nadciśnieniem żylnym, zwiększoną przepuszczalnością śródbłonka i ucieczką osocza do przestrzeni zewnątrznaczyniowej, jest większe stężenie fibrynogenu w chłonce u tych chorych, w porównaniu z osobami zdrowymi. Upośledzenie fibrynolizy prowadzi do hiperfibrynogenemii. Na koniec, chociaż hiperfibrynogenemię można tłumaczyć wiekiem pacjentów i czynnikami ryzyka chorób naczyniowych, to jest dość prawdopodobne, że PNŻ niezależnie wpływa na stężenie fibrynogenu.

Przypuszcza się, że zwiększenie stężenia fibrynogenu w osoczu jest odpowiedzialne za zmiany właściwości reologicznych krwi - wzrost lepkości i łatwiejsze zlepianie się krwinek czerwonych. Dotąd nie ustalono, czy to ostatnie zjawisko można uznać za dodatkowy czynnik w patogenezie PNŻ.

Upośledzenie fibrynolizy obserwowano we wszystkich grupach chorych z żylakami i chorobami żył z towarzyszącymi zmianami skórnymi lub bez takich zmian. W większości przypadków za defekt ten odpowiedzialne wydaje się zwiększenie aktywności inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1) ("poor responders" typ 1). Defekt tkankowego aktywatora plazminogenu ("poor responders" typ 2) zdarza się rzadko. PAI-1 jest wytwarzany przez śródbłonek, głównie w mikrokrążeniu, oraz przez mięśnie gładkie ścian naczyń mikrokrążenia. Uwalniany jest pod wpływem bodźca mechanicznego - nadciśnienia żylnego i w stanie niedotlenienia. Maksymalny efekt działania PAI-1 obserwuje się w lipodermatosclerosis, co przemawia za hipotezą, że odgrywa on istotną rolę w naczyniach mikrokrążenia skóry objętej tym procesem chorobowym. PAI-1 można więc uznać za marker uszkodzenia mikrokrążenia skóry.

Zaburzenia reologii krwi i fibrynolizy w PNŻ wykazują silną korelację, zwłaszcza poziom PAI-1 i rulonizacja krwinek czerwonych. Wskaźnik rulonizacji rośnie proporcjonalnie do nasilenia PNŻ. Hiperfibrynogenemia, zwiększenie zlepności krwinek czerwonych i upośledzenie fibrynolizy być może są ze sobą wzajemnie powiązane i wspólnie przyczyniają się do powstawania uszkodzeń skóry kończyn dolnych. Upośledzenie fibrynolizy sprzyja zakrzepicy u chorych z PNŻ, gdy poziom PAI-1 jest bardzo wysoki.

Pozostałe zaburzenia hematologiczne w PNŻ nie zostały jeszcze wystarczająco przebadane. U chorych z PNŻ stwierdza się nieprawidłowe poziomy czynnika tkankowego i spadek aktywności inhibitora zewnątrzpochodnej drogi krzepnięcia (TFPI), co sprzyja powstaniu zakrzepicy. Stężenie trombomoduliny w osoczu jest zwiększone, co świadczy o uszkodzeniu śródbłonka. Nasilenie PNŻ jest proporcjonalne do odpowiedzi zapalnej. TFPI ma właściwości przeciwzapalne. Obserwacje wstępne wskazują na zwiększoną ekspresję czynnika tkankowego, a to powoduje zwiększone zużycie TFPI.

U chorych z długotrwałym uszkodzeniem skóry (lipodermatosclerosis) badania immunohistochemiczne wykazały, że włośniczki splotu podbrodawkowego w skórze są otoczone naciekiem komórek zapalnych (makrofagów i limfocytów T) i mufkami z fibrynogenu. Nie wiadomo dokładnie, jaką rolę spełniają tam owe komórki, ale najprawdopodobniej mają istotne znaczenie w powstawaniu zmian skórnych.

Badania diagnostyczne

Szczegółowy wywiad i badanie fizykalne powinny ujawnić rodzaj dolegliwości, ich nasilenie oraz prawdopodobną przyczynę - patologię żył, układu mięśniowo-szkieletowego, tętnic lub układu nerwowego. W następnej kolejności wykonuje się badania nieinwazyjne, a w niektórych przypadkach również inwazyjne, jeśli są niezbędne do weryfikacji rozpoznania ustalonego na podstawie obrazu klinicznego.

Klasyczny test opaskowy dostarcza pewnych danych o miejscu refluksu z układu głębokiego do powierzchownego. Można się jednak natknąć na trudności interpretacyjne, jeśli żylaki nie są dobrze widoczne. Poza tym test opaskowy nie pozwala ocenić drożności żył głębokich i wydolności zastawek. Test ten uzupełniono badaniem doplerowskim metodą fali ciągłej. Okazało się, że wiele "nawrotów" żylaków jest wynikiem niepodejrzewanej wcześniej niewydolności żył przeszywających lub żyły odstrzałkowej.

Ponieważ ani wywiad, ani badanie kliniczne nie zawsze pozwalają ustalić przyczynę zmian chorobowych żył oraz ich zasięgu, opracowano kilka pomocniczych testów diagnostycznych. Umożliwiają one jakościową i ilościową ocenę patologii żył i dostarczają odpowiedzi na większość istotnych z klinicznego punktu widzenia pytań, pod warunkiem że są wykonywane i interpretowane przez lekarza lub technika mającego odpowiednią wiedzę i doświadczenie. Badania te mogą służyć do oceny sprawności pompy mięśniowej łydki, jak również do ustalenia rozległości i stopnia obturacji i refluksu. Trudności pojawiające się w wyborze badania optymalnego w danym przypadku oraz w jego interpretacji były impulsem do opracowania niniejszego dokumentu. Ma on na celu przedstawienie poszczególnych metod, ich zalet i ograniczeń oraz wskazanie, w jakich przypadkach powinno się je wykonywać i jakiego rodzaju decyzje kliniczne można podjąć w oparciu o uzyskane wyniki.

Metody badań

Badania oceniające anatomię naczyń

Flebografia wstępująca

Do niedawna flebografia wstępująca była badaniem z wyboru w ustalaniu drożności żył i ich anatomii oraz w rozróżnianiu żylaków pierwotnych i wtórnych, a także pomocnym w diagnostyce niewydolnych żył przeszywających. W dalszym ciągu uważa się flebografię za "złoty standard", względem którego ocenia się trafność diagnostyczną nowych metod badania żył w wykrywaniu choroby i określaniu jej rozległości. Rozwój nowych metod diagnostycznych, zwłaszcza badania duplex spowodował, że flebografia jest w większości przypadków zbędna. Obecnie zastosowanie flebografii wstępującej jest ograniczone do sytuacji, gdy badanie duplex jest niedostępne, nie można go w prawidłowy sposób wykonać lub interpretacja uzyskanych obrazów budzi wątpliwości.

Technika badania flebograficznego jest prosta: do żyły na grzbiecie stopy wstrzykuje się środek cieniujący. Na wysokości kostek zakłada się wcześniej opaskę uciskową, dzięki czemu środek cieniujący kieruje się do układu żył głębokich. Przepływ środka cieniującego w kierunku dosercowym zwalnia się, zakładając w połowie wysokości goleni opaskę uciskową lub ustawiając pacjenta w pozycji stojącej (uchylny stół, na którym spoczywa pacjent, stawia się prawie pionowo). W ten sposób można niemal u wszystkich pacjentów uwidocznić żyły głębokie kończyn dolnych - od poziomu zatok mięśniowych w obrębie goleni aż do wysokości żyły głównej dolnej; nie można jednak badać w ten sposób żył biodrowych wewnętrznych ani żył głębokich uda. Dobre zacieniowanie żył biodrowych i żyły głównej dolnej może wymagać dodatkowego wstrzyknięcia środka cieniującego do żyły udowej, połączonego z wykonaniem przez pacjenta próby Valsalvy.

Kryterium flebograficznym rozpoznania zakrzepicy żył głębokich, ustalonym przez DeWeesego i Rogoffa, jest obecność dobrze obrysowanego ubytku zacieniowania w obrębie żył, widocznego co najmniej na 2 radiogramach. Kryterium to dotyczy również przewlekłej niedrożności. Niemożność uwidocznienia jednej lub większej liczby żył głębokich goleni nie uważa się za pewny objaw zakrzepicy, ponieważ dość często w badaniu flebograficznym prawidłowych kończyn nie dochodzi do zacieniowania wszystkich żył głębokich goleni. Brak zacieniowania żyły goleni lub żyły leżącej w bliższym odcinku kończyny, z równoczesnym dobrym zacieniowaniem proksymalnej i dystalnej części żyły i obecnością krążenia obocznego, jest dowodem niedrożności spowodowanej zakrzepicą.

Balotująca skrzeplina ma wygląd cylindrycznego ubytku zacieniowania otoczonego cienką warstwą środka cieniującego. Brak tej cienkiej linii świadczy o złączeniu zakrzepu ze ścianą żyły. Zastosowanie wzmacniacza obrazu umożliwia uzyskanie obrazów tuż przed próbą Valsalvy i po jej wykonaniu, dzięki czemu pomaga odróżnić większość artefaktów od zakrzepicy. Świeża skrzeplina wypełnia niemal całe światło żyły i nie jest zrośnięta z jej ścianą. Stara skrzeplina ulegająca rekanalizacji ma obraz nieregularnego światła. Niewydolne żyły przeszywające można rozpoznać jako miejsca, w których środek cieniujący przepływa z układu głębokiego do powierzchownego.

Flebografię wstępującą uważa się za "złoty standard" w wykrywaniu PNŻ, jej lokalizacji i zasięgu anatomicznego, ale badanie to nie daje ilościowej oceny czynnościowej nasilenia zmian ani wydolności żył krążenia obocznego.

Flebografia zstępująca

Celem flebografii zstępującej jest wykazanie refluksu w układzie powierzchownym i głębokim oraz ustalenie miejsc przecieku: z miednicy do kończyn dolnych oraz z układu głębokiego do powierzchownego. Badanie służy także do obrazowania położenia i morfologii zastawek żylnych, oceny zasięgu refluksu, ustalenia anatomii naczyń w trudnych przypadkach oraz do odróżnienia zmian pierwotnych od wtórnych. Flebografia zstępująca była krytykowana jako badanie zjawiska niefizjologicznego, gdyż środek cieniujący jest cięższy od krwi, niemniej jednak wnioski wypływające z prawidłowo wykonanego badania są z klinicznego punktu widzenia wartościowe.

Flebografię zstępującą wykonuje się, wprowadzając kaniulę do żyły ramiennej, przeciwstronnej żyły udowej albo żyły udowej lub podkolanowej badanej kończyny i wstrzykując środek cieniujący. Podczas badania pacjent spoczywa na uchylnym stole ustawionym niemal pionowo. W celu wywołania zamknięcia zastawek pacjent wykonuje próbę Valsalvy. Jeśli żyły proksymalne mają wydolne zastawki, a podejrzewa się refluks w żyłach dystalnych, konieczne jest wstrzyknięcie środka cieniującego do żyły podkolanowej. Wstrzyknięcia powtarza się kilkakrotnie, a przepływ środka cieniującego monitoruje seryjnie lub w sposób ciągły. Ocenia się wydolność żył głębokich jak również połączeń układów głębokiego i powierzchownego pod kątem zasięgu i czasu trwania refluksu środka cieniującego w kierunku dystalnym. Opisano różne odmiany tej techniki badania.

Wyróżnia się 5 stopni refluksu (od 0 do 4):

  • stopień 0 - brak refluksu dystalnie do połączenia żyły udowej powierzchownej i żyły głębokiej uda (wg Nomina Anatomica są to v. femoralisv. profunda femoris - przyp. red.),
  • stopień 1 - refluks do żyły udowej powierzchownej, nie dalej niż do połowy długości uda,
  • stopień 2 - refluks w żyle udowej powierzchownej, ale bez refluksu w żyle podkolanowej, z uwidocznionymi prawidłowymi zastawkami w żyle podkolanowej,
  • stopień 3 - refluks do poziomu tuż poniżej kolana, będący wyrazem niewydolności zastawek żyły podkolanowej, ale z zachowaną czynnością zastawek żył osiowych goleni,
  • stopień 4 - refluks obejmujący żyły osiowe (udową, podkolanową i żyły goleni) do poziomu kostek.

Wykazano, że patologicznemu refluksowi w żyle podkolanowej mogą towarzyszyć objawy, ale związek refluksu z objawami nie jest pewny.

Niedogodnością flebografii zstępującej jest inwazyjność tego badania, wysoka cena i potencjalne powikłania. Do diagnostyki refluksu żylnego i oceny jego zasięgu zaczęto wykorzystywać badanie duplex, a to spowodowało zmniejszenie liczby wykonywanych flebografii zstępujących. Obecnie badanie to wykonuje się głównie przed zabiegami rekonstrukcyjnymi na żyłach głębokich i przed powtórnymi operacjami żylaków, gdy wynik badania duplex nie jest jednoznaczny.

Warikografia

Flebografia żylaków (warikografia) polega na bezpośrednim wstrzyknięciu środka cieniującego przez kaniulę do ocenianego odcinka żył układu powierzchownego. Jest to prosta i przydatna technika, która może stanowić uzupełnienie flebografii zstępującej, szczególnie w nawrotach żylaków. Służy do "mapowania" wszystkich połączeń żylnych, dzięki czemu znacznie ułatwia chirurgom operację. Ma mniejsze zastosowanie w badaniu żylaków pierwotnych. Wykonana na stole operacyjnym umożliwia ograniczenie liczby nacięć i precyzyjne preparowanie. Stosuje się ją także w celu określenia dróg nieprawidłowego drenażu żylnego u chorych z malformacjami żylnymi.

Flebografia przezmaciczna

Badanie to wykorzystuje się do uwidocznienia żył więzadeł szerokich, splotów jajnikowych i żył jajnikowych u chorych z podejrzeniem zespołu przekrwienia miednicy (pelvic congestion syndrome). Po wstrzyknięciu środka cieniującego bezpośrednio w dno macicy uciska się dół biodrowy, co powoduje przechodzenie środka cieniującego do przeciwległej żyły jajnikowej.

Wybiórcza flebografia żyły jajnikowej i żyły biodrowej wewnętrznej

Badania te wykonuje się u pacjentek z żylakami kończyn dolnych wypełniającymi się przez połączenia z żyłami sromu, u których się podejrzewa niewydolność żył jajnikowych i refluks krwi do żył sromowych przez żyły biodrowe wewnętrzne. U takich chorych obustronny refluks do żył jajnikowych zazwyczaj przebiega z zespołem przekrwienia miednicy.

Żyły jajnikowe bada się po ich wybiórczym zacewnikowaniu poprzez kaniulację żyły odłokciowej, żyły udowej prawej lub żyły szyjnej wewnętrznej. Po wstrzyknięciu środka cieniującego refluks się uwidacznia, gdy pacjentka wykona próbę Valsalvy lub gdy stół, na którym leży, ustawi się pionowo. Środek cieniujący przechodzi z żyły jajnikowej do dużych żylaków w obu więzadłach szerokich macicy, a następnie przepływa przez żyły zasłonowe i sromowe wewnętrzne; następuje zacieniowanie żylaków uda, a nawet żył goleni. Niekiedy środek cieniujący wstrzyknięty do jednej żyły jajnikowej przechodzi do żylaków obu kończyn dolnych. Po ustawieniu stołu w pozycji poziomej środek cieniujący może ponownie napłynąć do żylaków miednicy i żył jajnikowych. W trakcie badania można zacewnikować również żyły biodrowe wewnętrzne i zbadać wydolność zastawek. Dzięki opisaniu okien akustycznych służących do oceny żył brzucha i miednicy badanie duplex stało się alternatywną metodą badania tych naczyń.

Do powikłań wszystkich rodzajów flebografii należą: ból w miejscu wstrzyknięcia, wynaczynienie środka cieniującego, upośledzenie czynności nerek, miejscowe zakażenie, reakcje nadwrażliwości i zakrzepica żylna. Ból można złagodzić, podając lek przeciwbólowy i wolno wstrzykując środek cieniujący. Ból, tkliwość i obrzęk widoczne w dzień po badaniu rzadko mają duże nasilenie i zwykle ustępują po kilku dniach. Częstość występowania zakrzepicy żylnej wywołanej badaniem flebograficznym jest mniejsza, gdy żyły się "przepłukuje" pod koniec badania roztworem 0,9% NaCl z dodatkiem heparyny. W celu zmniejszenia częstości opisanych powikłań należy stosować niejonowe środki cieniujące.

Badanie duplex

Badanie duplex wykorzystuje się w diagnostyce zakrzepicy żył głębokich od początku lat 80. Obecnie jest ono używane również do wykrywania i oceny zasięgu niedrożności i refluksu żylnego w PNŻ. Użycie doplera kolorowego zapewnia natychmiastowe uwidacznianie i określenie kierunku przepływu krwi, skraca czas badania i zwiększa trafność rozpoznań. Zazwyczaj przepływ w kierunku dosercowym kodowany jest kolorem niebieskim, a w kierunku odsercowym - kolorem czerwonym.

Badanie wykonuje się głowicami o częstotliwościach 4-7 MHz. Najpierw ocenia się okolicę ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej; podczas badania pacjent stoi przodem do badającego, trzyma się poręczy i przenosi większość ciężaru ciała na kończynę niebadaną. Trzymanie się poręczy zapewnia stabilność i zapobiega skurczom mięśni kończyny, które mogą zaburzać pomiar prędkości przepływu krwi. Metodą alternatywną jest badanie chorego w odwrotnej pozycji Trendelenburga (pod kątem 15-) i ocena refluksu w żyłach uda przy próbie Valsalvy. Wynik uzyskany w ten sposób jest zbliżony do tego, który można otrzymać, zakładając na kończynę poniżej miejsca ocenianego mankiet sfigmomanometru. W tej ostatniej metodzie refluks ocenia się u pacjenta stojącego, po gwałtownym wypuszczeniu powietrza z mankietu. Zaletą metody z użyciem próby Valsalvy jest łatwość wykonania badania i komfort pacjenta, a wadą - zależność wyników od umiejętności wykonania przez pacjenta próby Valsalvy oraz jego współpracy z osobą badającą.

Głowicę ultrasonograficzną przykłada się w pachwinie wzdłuż żyły udowej i uwidacznia poszerzoną żyłę udową, żyłę odpiszczelową oraz ich połączenie. W przypadku trudności można zacząć od uwidocznienia tych naczyń na przekroju poprzecznym, a następnie uzyskać ich przekrój podłużny. Prawidłowo w świetle żyły widoczne jest samoistne kontrastowanie, spowodowane rulonizacją erytrocytów w wolno płynącej krwi, oraz ruchy zastawek żylnych zgodne z fazą oddychania. Obrysy żył są gładkie. Uciśnięcie głowicą powoduje zapadnięcie żyły i pełne przyleganie jej przedniej i tylnej ściany. Silne echa z wnętrza żyły, nieregularne obrysy ścian i niemożność uzyskania pełnego zbliżenia ścian żyły przy zewnętrznym ucisku świadczą o zakrzepicy z rekanalizacją lub bez.

Ocena anatomii i uwidocznienie zmian patologicznych jest łatwiejsze, gdy stosuje się obrazowanie doplerem kolorowym. W prawidłowych żyłach fazowy przepływ krwi w kierunku dogłowowym jest zazwyczaj kodowany kolorem niebieskim. Przepływ się zwiększa pod wpływem ucisku dystalnej części uda lub goleni. Po zwolnieniu ucisku może się pokazać refluks (przepływ kodowany kolorem czerwonym) trwający ponad 0,5 sekundy. Jeśli nie ma refluksu, wnętrze żyły jest czarne. W przypadku starej skrzepliny z rekanalizacją w obrazie ultrasonograficznym po uciśnięciu obwodowej części kończyny widoczny będzie przepływ "niebieski" pomiędzy echogenicznymi skrzeplinami, a po zwolnieniu ucisku pokaże się przepływ "czerwony". Zasięg zmian w żyłach można ocenić, powtarzając te manewry na całym przebiegu naczyń kończyny. W przypadku zamknięcia przez zakrzepy żył biodrowych można uwidocznić naczynia krążenia obocznego w pachwinie i przepływ krwi na stronę przeciwną przez żyły okolicy łonowej.

Żyłę odstrzałkową i podkolanową ocenia się u pacjenta stojącego tyłem do osoby badającej, trzymającego się poręczy. Pacjent może też siedzieć na brzegu łóżka, trzymając stopę na stołku. W tej pozycji wygodnej dla pacjenta i osoby badającej można ocenić zarówno żyłę podkolanową, jak i żyły goleni. Głowicę ultrasonograficzną przykłada się w dole podkolanowym wzdłuż przebiegu leżącej głębiej tętnicy podkolanowej i ocenia żyłę podkolanową (zazwyczaj pojedynczą; rzadziej naczynie to jest zdwojone) biegnącą równolegle do tętnicy i płycej od niej. Najbardziej powierzchownie leży żyła odstrzałkowa. Główne pnie żylne odprowadzające krew z mięśnia brzuchatego łydki - boczny i przyśrodkowy - widoczne są w obrębie mięśnia, pomiędzy żyłą odstrzałkową i żyłą podkolanową. Uwidacznia się miejsca połączeń tych naczyń, a jeśli planuje się leczenie operacyjne - miejsca te zaznacza się na skórze kończyny. Ponieważ anatomia dołu podkolanowego jest zmienna, badanie ultrasonograficzne jest bardzo pomocne przy planowaniu operacji. Cechy prawidłowego obrazu, przewlekłej niedrożności (z rekanalizacją lub bez) oraz refluksu są identyczne, jak w przypadku żył opisanych powyżej.

Również żyły piszczelowe tylne i strzałkowe bada się pod kątem refluksu, w projekcjach przednio-bocznej i tylno-przyśrodkowej. Są to zazwyczaj naczynia parzyste, leżące symetrycznie wzdłuż jednoimiennej tętnicy. W celu uwidocznienia przepływu w kierunku dogłowowym i refluksu wykonuje się energiczne uciśnięcia i zwolnienia ucisku stopy pacjenta.

Lokalizuje się także niewydolne żyły przeszywające, przesuwając głowicę wzdłuż kończyny na przebiegu żylaków i uwidaczniając je na przekrojach poprzecznych. Żyła przeszywająca jest naczyniem łączącym badaną żyłę powierzchowną z żyłą układu głębokiego. Po uwidocznieniu takiego naczynia głowicę się zatrzymuje, uruchamia obrazowanie przepływu kolorem i uciska dystalną część kończyny. Pojawienie się jednego koloru (np. niebieskiego) przy ucisku i drugiego (czerwonego) po zwolnieniu ucisku oznacza refluks. Refluks się rozpoznaje, gdy przepływ z układu głębokiego do powierzchownego utrzymuje się ponad 0,5 sekundy. Chociaż badanie duplex z powodzeniem wskazuje położenie niewydolnych żył przeszywających, przydatność ultrasonografii w ocenie istotności hemodynamicznej refluksu budzi kontrowersje.

Wyniki badań duplex w dużym stopniu zależą od umiejętności osób je wykonujących. W niektórych sytuacjach, zwłaszcza w badaniach żył powyżej więzadła pachwinowego, u osób otyłych i przy obrzęku kończyny, ultrasonograficzna ocena żył jest trudna. W takich przypadkach lepiej wykonać flebografię.

Nowe zastosowania badania duplex

Badanie duplex w ocenie naturalnej ewolucji zakrzepów. Ostatnio wykazano, że ultrasonografia doplerowska jest optymalną metodą seryjnego badania zakrzepów w celu monitorowania ich ewolucji i pojawiania się refluksu w następstwie zakrzepicy żył głębokich. Badania te wskazują, że im więcej czasu upłynęło od zakrzepicy, tym częściej występuje refluks, oraz że nawet całkowicie niedrożne żyły mogą ulegać częściowej rekanalizacji i ponownemu zamknięciu, aż w końcu dojdzie do pełnej rekanalizacji. Czynniki odpowiedzialne za to, że refluks rozwija się tylko u części chorych, są niejasne.

Przypuszcza się, że śledzenie procesu organizacji zakrzepów i jego tempa może znaleźć zastosowanie w wyróżnieniu grupy chorych najbardziej zagrożonych rozwojem późnych powikłań zakrzepicy. Analiza echogeniczności zakrzepów in vivo wskazuje na znaczne różnice w organizacji zakrzepów i szybkości fibrynolizy między chorymi. Rozpuszczanie skrzeplin może mieć trojaki przebieg:

1) szybka, samoistna tromboliza, dzięki której nie dochodzi do uszkodzenia układu zastawkowego i żyła powraca do wyglądu sprzed zakrzepicy;

2) narastanie echogeniczności będącej wyrazem włóknienia zakrzepów, które zamykają światło żyły, czemu może towarzyszyć rozwój naczyń krążenia obocznego, a po roku od zakrzepicy mogą być obecne objawy uszkodzenia żył głębokich;

3) wolna rekanalizacja prowadząca do zniszczenia zastawek, co powoduje refluks i wczesny rozwój zespołu pozakrzepowego.

Związek między zasięgiem refluksu a nasileniem PNŻ. Badanie duplex jest bardzo czułą metodą diagnostyczną. Pozwala wykazać, czy refluks jest obecny w układzie głębokim, powierzchownym, w żyłach przeszywających, czy łącznie w jakiejś kombinacji tych układów. Uwidacznia refluks w izolowanych odcinkach żył, który często stwierdza się u "zdrowych" ludzi, niemających objawów chorobowych. Wskazuje, czy refluks ogranicza się do żyły powyżej lub poniżej kolana, czy też obejmuje całą kończynę dolną.

Gdy układ głęboki jest drożny, a refluks dotyczy wyłącznie żył proksymalnych (powyżej kolana), zmiany skórne i owrzodzenia powstają bardzo rzadko. Natomiast nawet wówczas, gdy układ głęboki jest prawidłowy, objawy podmiotowe i przedmiotowe PNŻ występują dość często, jeśli żyła odpiszczelowa jest niewydolna na całym przebiegu lub gdy niewydolna jest żyła odpiszczelowa i odstrzałkowa. Refluks w wielu segmentach układu żylnego spotyka się znacznie częściej w kończynach z owrzodzeniami niż w kończynach bez owrzodzeń (75% vs 22%). U ponad 2/3 chorych ze zmianami skórnymi lub owrzodzeniami zmiany dotyczą co najmniej 2 układów żylnych (powierzchownego i głębokiego, powierzchownego i żył przeszywających lub powierzchownego, głębokiego i żył przeszywających).

Dostępne dane wskazują, że między nasileniem PNŻ a lokalizacją anatomiczną i zasięgiem refluksu żylnego istnieje silny związek. Obserwacje te, choć liczne, gromadzono różnymi sposobami, używając odmiennych klasyfikacji i sposobów opisu wyników. Dlatego w celu ostatecznego ustalenia, czy taki związek rzeczywiście istnieje, konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań z zastosowaniem ujednoliconych kryteriów, które powiązałyby dane anatomiczne uzyskane metodą duplex z pomiarami ciśnień lub z pletyzmograficznymi badaniami ilościowymi.

Znaczenie refluksu żylnego w mięśniu brzuchatym łydki zauważyli Dodd oraz May i Nissl, ale dopiero niedawno uznano powszechnie, że to zjawisko jest przyczyną pierwotnej niewydolności żylnej i - co ważniejsze - częstą przyczyną nawrotów.

Jeśli się podejrzewa niewydolność zastawek żył odprowadzających krew z mięśnia brzuchatego łydki do żyły podkolanowej, konieczne jest zbadanie tych naczyń metodą duplex, ponieważ refluks można zlikwidować, podwiązując te naczynia.

Termografia ciekłokrystaliczna

Badanie termograficzne wykonane bezpośrednio po ćwiczeniu polegającym na kilkakrotnym stawaniu na palcach i opadaniu na pięty wskazuje niewydolne żyły przeszywające jako "punkty gorące". Na podstawie wyniku badania śródoperacyjnego i flebograficznego czułość termografii oceniono na 94%, a swoistość na 98%. Wprowadzenie do użytku w ostatnim czasie płyt ciekłokrystalicznych uprościło to badanie, i można je obecnie stosować jako metodę przesiewową w lokalizacji niewydolnych żył przeszywających. Termograficzne płyty ciekłokrystaliczne przykłada się bezpośrednio do uda i goleni po 20-krotnym stanięciu na palcach. Niewydolne żyły przeszywające widać wówczas jako wyraźne gorące punkty. Wartość predykcyjna dodatniego wyniku tego badania, w odniesieniu do wyników badania duplex, wynosi 91%. Termografia ciekłokrystaliczna jest prostą, dokładną, stosunkowo tanią i szybką metodą przedoperacyjnej lokalizacji żył przeszywających, pozwalającą zrezygnować z badania duplex.

Badania dostarczające danych hemodynamicznych

Ciśnienie marszowe

Pomiar ciśnień marszowych (ambulatory venous pressure - AVP) uzupełnia dane anatomiczne, których dostarcza flebografia. Test oparty jest na poczynionej w latach 40. obserwacji, że ciśnienie żylne w stopie maleje w czasie marszu, a po zatrzymaniu się stopniowo powraca do normy. Pomiar AVP jest szeroko wykorzystywany w krajach skandynawskich do oceny patofizjologii żył. W latach 70. i 80. stał się hemodynamicznym badaniem referencyjnym ("złotym standardem") dla opracowywanych nieiwazyjnych metod przesiewowych i diagnostycznych.

Ciśnienie żylne mierzy się po wprowadzeniu do żyły na grzbiecie stopy kaniuli połączonej drenem z przetwornikiem ciśnienia, wzmacniaczem i rejestratorem graficznym. Sądzi się, że jeśli w kaniulowanej żyle znajduje się wydolna zastawka, to wyniki pomiarów mogą być zafałszowane i z tego względu powinno się raczej kaniulować żyłę w obwodowym odcinku goleni.

Podczas pomiaru spoczynkowego pacjent stoi i trzyma się poręczy, aby uniknąć skurczu mięśni goleni, który spowodowałby artefakty pomiaru ciśnienia spoczynkowego i bezpośrednio po zakończeniu wysiłku. Pacjent wykonuje standardowy wysiłek - 10-krotnie staje na palcach i opada na pięty lub robi 10 przysiadów, w tempie 1/s, synchronicznie z metronomem. Trudniej wykonać próbę wysiłkową na bieżni ruchomej, ale można ją traktować jako wysiłkowy test referencyjny. Wykazano, że metoda alternatywna - 10 uciśnięć goleni przez osobę wykonującą badanie - daje bardziej powtarzalne wyniki niż klasyczna metoda stawania na palcach.

Po zakończeniu wysiłku pacjent stoi w bezruchu, a w tym czasie rejestrowany jest czas powrotu ciśnienia w żyłach stopy do wartości spoczynkowej (refilling time - RT). Następnie wysiłek powtarza się po założeniu na wysokości kostek mankietu sfigmomanometrycznego szerokości 2,5 cm i wypełnieniu go powietrzem lub po ręcznym zaciśnięciu żył powierzchownych. Szerokość mankietu ma zasadnicze znaczenie, ponieważ szerszy mankiet może zacisnąć żyły zarówno układu powierzchownego, jak i głębokiego. Prawdopodobne miejsca przecieku krwi z układu głębokiego do powierzchownego ocenia się, powtarzając badanie z mankietem założonym poniżej kolana, w dolnej i - na koniec - w górnej części uda. Zastąpienie mankietu opaską uciskową nie daje możliwości wiarygodnego zróżnicowania refluksu w układzie głębokim i powierzchownym.

Pomiar AVP jest najlepszą metodą oceny nadciśnienia żylnego. Najbardziej przydatne są: ciśnienie w spoczynku (P0), średnie ciśnienie zarejestrowane w końcowej fazie wysiłku (po 10-krotnym stanięciu na palcach - P10), różnica tych ciśnień oraz czas powrotu ciśnienia na stopie do wartości wyjściowej (RT). Ponieważ krzywa powrotu ciśnienia ma charakter wykładniczy, znacznie łatwiejszy i dokładniejszy jest pomiar 50% RT (t/2) lub 90% RT niż 100% RT. Rozrzut wyników u osób zdrowych jest dość szeroki. Zaobserwowano też, że wyniki uzyskane u osób z zespołem pozakrzepowym i z pierwotnymi żylakami częściowo się pokrywają (tab. 1).

Tabela 1. AVP P10 i zmiana ciśnienia po 10-krotnym stanięciu na palcach w różnych grupach chorych

Kriessmann, 1975 Nachbur, 1971 Nicolaides i wsp., 1993 Partsch, 1978 De Marees i wsp., 1978
zdrowi
P10 ... 24 +/-1 15-30 ... 24 +/-11
P0-P10 58 +/-10 54 +/-6 ... 66 +/-9 44 +/-7
żylaki pierwotne
P10 ... 36 +/-15 25-70 ... 64 +/-10
P0-P10 20 +/-10 38 +/-17 ... 52 +/-12 23 +/-6
zespół pozakrzepowy
P10 ... 69 +/-19 25-85 ... ...
P0-P10 7 +/-6 36 +/-5 ... 18 +/-9 ...

AVP (ambulatory venous pressure - ciśnienie żylne marszowe
wartości średnie +/- odchylenie standardowe lub przedział, w mm Hg

P10 uważa się za wyznacznik nasilenia nadciśnienia żylnego - wartość ta rośnie niezależnie od tego, czy przyczyną nadciśnienia jest obturacja i refluks w układzie głębokim, powierzchownym, czy w obu układach jednocześnie. Wartości P10 stwierdzane w różnych stanach patologicznych i w różnych lokalizacjach anatomicznych zmian przedstawiono w tabeli 2., związek między P10 a częstością występowania owrzodzeń - w tabeli 3., a zakres wartości 90% RT u chorych z różnymi typami patologii rozpoznanej na podstawie flebografii - w tabeli 4.

Tabela 2. Wartości AVP P10

Stan kończyny Bez mankietu na wysokości kostek Wypełniony mankiet na wysokości kostek
prawidłowa 15-30 15-30
żylaki pierwotne i wydolne zastawki żył przeszywających 25-40 13-30
żylaki i niewydolne zastawki żył przeszywających 40-70 25-60
niewydolność zastawek układu głębokiego i niedrożność żył proksymalnych 55-85 50-80
niedrożność żył proksymalnych i wydolne zastawki żyły podkolanowej 25-60 10-60

wartości w mm Hg (przedział 95%)
z: Nicolaides A.N., Zukowski A.J.: The value of dynamic venous pressure measurements. World J. Surg., 1986; 10:919-924

Tabela 3. Częstość owrzodzeń (czynnych lub zagojonych) a AVP (P10) w 251 konczynach

Liczba kończyn P10 (mm Hg) Częstość owrzodzeń (%)
34 <30 0
44 31-40 12
51 41-50 22
45 51-60 38
34 61-70 57
28 71-80 68
15 >80 73

z: Nicolaides A. N., Hussein M.K., Szendro G., et al.: The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurements. J. Vasc. Surg., 1993; 17: 414-419

Tabela 4. Czas powrotu ciśnienia żylnego do 90% wartości wyjściowej (RT90)

Stan kończyny Bez mankietu na wysokości kostek Z wypełnionym mankietem na wysokości kostek
prawidłowa 18-40 18-40
żylaki pierwotne i wydolne zastawki żył przeszywających 10-18 18-35
żylaki i niewydolne zastawki żył przeszywających 5-15 8-30
niewydolne zastawki żył głębokich 3-15 5-15

wartości w sekundach (przedział 95%)
z: Nicolaides A.N., Zukowski A.J.: The value of dynamic venous pressure measurements. World J. Surg., 1986; 10; 919-924

W przypadku znacznej obturacji żył odprowadzających krew z kończyny i nasilonego refluksu w układzie głębokim obejmującego zasięgiem również żyłę podkolanową, zwiększony przepływ krwi i objętość krwi żylnej w kończynie wywołane przekrwieniem wysiłkowym mogą spowodować, że wartość P10 przewyższy P0. Objaw ten spotyka się typowo u chorych skarżących się na rozrywający ból, który pojawia się podczas chodzenia (chromanie żylne). Natomiast u innych chorych, z obturacją żył i z wydolnymi zastawkami w żyle podkolanowej, ciśnienie w żyłach stopy może podczas wysiłku osiągnąć wartości prawidłowe, ponieważ wydolne zastawki chronią przed powstaniem nadciśnienia w dystalnej części kończyny, chociaż w żyłach uda ciśnienie może być bardzo wysokie.

Pomiar AVP jest badaniem inwazyjnym i nie można go często powtarzać ani wykorzystywać do celów przesiewowych. W rutynowej diagnostyce częściej stosuje się metody nieinwazyjne - fotopletyzmografię (PPG), ultrasonografię doplerowską, pletyzmografię pneumatyczną i wolumetrię stopy. Pomiar AVP pozostaje jednak "złotym standardem" całościowego pomiaru czynności hemodynamicznej i badaniem referencyjnym dla metod nieinwazyjnych. W badaniach naukowych AVP mierzy się w celu hemodynamicznej oceny efektów chirurgicznych rekonstrukcji żył głębokich, dzięki czemu będzie można opracować kryteria dla lepszej kwalifikacji chorych do takich zabiegów.

Próbowano korelować AVP z nasileniem refluksu we flebografii zstępującej u chorych ze zmianami skórnymi lub owrzodzeniami. Gdy zastawki żyły podkolanowej były wydolne (stopień 0-2), AVP mieściło się w przedziale 32-68 (śr. 48) mm Hg, a założenie mankietu sfigmomanometrycznego na wysokości kostek w celu wyeliminowania refluksu w układzie głębokim spowodowało we wszystkich przypadkach spadek AVP poniżej 45 mm Hg. Jeśli jednak zastawki żyły podkolanowej są niewydolne (stopień refluksu 3 lub 4), AVP mieściło się w przedziale 50-95 (śr. 72) mm Hg, a założenie mankietu sfigmomanometrycznego na wysokości kostek nie wpływało w istotny sposób na wynik pomiaru.

Pomiar ciśnienia w żyle udowej

Metodę tę stosuje się w celu oceny stopnia obturacji na poziomie żył biodrowych i żyły głównej dolnej. Do żyły udowej wkłuwa się igłę lub wprowadza kaniulę i mierzy ciśnienie w tym naczyniu u pacjenta leżącego na plecach i półleżącego, w spoczynku i po wysiłku. Wysiłek ten polega na wykonaniu przez niego 10 czynnych zgięć grzbietowych stopy lub 20 skurczów mięśni goleni. Wzrost ciśnienia po wysiłku jest miarą utrudnienia odpływu krwi z kończyny. Nie podano dotąd wartości referencyjnych dla ciśnień w żyle udowej.

Obserwacje poczynione w początkach stosowania tej techniki wskazywały, że różnica między ośrodkowym ciśnieniem żylnym a ciśnieniem w żyle udowej w spoczynku wynosząca 2 mm Hg i jej zwiększenie >3 mm Hg po wysiłku jest wyrazem istotnego utrudnienia odpływu krwi. Trzykrotny wzrost ciśnienia w żyle udowej po wysiłku świadczył o niewyrównanej obturacji żył proksymalnych. W późniejszych badaniach stwierdzono, że różnica między ciśnieniem ośrodkowym a ciśnieniem w żyle udowej w spoczynku u pacjenta leżącego na plecach wynosząca 5 mm Hg jest wyznacznikiem znaczącej obturacji żył proksymalnych wymagającego korekty operacyjnej.

Różnica ciśnienia żylnego w stopie i w ramieniu

Różnica ciśnienia żylnego w stopie i w ramieniu (Dp) jest miarą ograniczenia odpływu krwi z kończyny dolnej oraz stopnia rekanalizacji żył lub wydolności krążenia obocznego. Ciśnienie mierzy się jednocześnie w żyle stopy i w żyle ręki u pacjenta leżącego, a następnie pomiar powtarza się w trakcie reaktywnego przekrwienia lub po wstrzyknięciu papaweryny. Na podstawie uzyskanego wyniku określa się stopień ograniczenia odpływu krwi w skali I-IV (tab. 5).

Tabela 5. Różnica ciśnień na ramieniu i na stopie w kończynach z obturacją odpływu żylnego

Stopień nasilenia Dp w spoczynku (mm Hg) Przyrost ciśnienia w trakcie przekrwienia (mm Hg)
I: całkowicie wyrównane <4 <6
II: częściowo wyrównane <4 >6
III: częściowo niewyrównane >4 >6 (często 10-15)
IV: całkowicie niewyrównane >4 (często 15-26) brak dalszego przyrostu

z: Raju S., Fredericks R.: Venous obstruction: ana analysis of one hundred thirty-seven cases with hemodynamic, venographic and clinical correlations. J. Vasc. Surg., 1991; 14: 305-313

Im bardziej proksymalnie położona jest przeszkoda, tym gorsze wyrównanie i wyższy stopień utrudnienia odpływu. Badanie to umożliwia całościową ocenę hemodynamiczną utrudnienia odpływu krwi spowodowanego zamknięciem światła co najmniej jednej żyły. W 75% przypadków niedrożność dotyczy więcej niż jednego segmentu anatomicznego żył i dlatego w celu bardziej szczegółowej oceny konieczne bywa uzupełnienie pomiaru różnicy ciśnienia żylnego w stopie i w ramieniu bezpośrednim pomiarem ciśnienia w żyle udowej.

Wadą pomiaru różnicy ciśnienia żylnego w stopie i w ramieniu jest jego inwazyjność i konieczność wykonania 2 wkłuć. Porównując tę metodę z pomiarem oporności i frakcji odpływu, uzyskano w dwóch badaniach sprzeczne wyniki.

Wartość tej metody w praktyce klinicznej polega głównie na tym, że pomaga ustalić, u których chorych wskazana jest chirurgiczna rekonstrukcja żył. Nie ma wskazań do wykonania żylnych zespoleń omijających, jeśli różnica ciśnienia żylnego w stopie i w ramieniu jest mniejsza niż stopnia 3. lub 4.

Fotopletyzmografia, reografia refleksu świetlnego i cyfrowa fotopletyzmografia ilościowa

Fotopletyzmografia (PPG) i reografia refleksu świetlnego są metodami nieinwazyjnymi, które rejestrują miejscowe zmiany zawartości krwi w tkankach. Ich głównym zastosowaniem jest ocena przepływu krwi i zmian objętości krwi w skórze. Sondę ze źródłem światła i diodą rejestrującą natężenie światła przykłada się do skóry. Skóra w zasadzie jest nieprzezierna, ale przepuszcza w ograniczonym zakresie światło widzialne i podczerwone; światło przenika skórę, ulega odbiciu i trafia do diody. Natężenie światła odbitego zależy od liczby krwinek czerwonych w skórze właściwej. Pochłanianie światła przez krwinki czerwone jest maksymalne wówczas, gdy pacjent siedzi lub stoi, ciśnienie jest wysokie i żyły są rozdęte. Gdy ciśnienie w żyłach się obniża w trakcie wysiłku fizycznego, sploty żylne się opróżniają i absorpcja światła się zmniejsza.

Fotopletyzmograficzna ocena refluksu i pojemności wyrzutowej pompy mięśniowej goleni. Sondę fotopletyzmograficzną przykleja się przezroczystą taśmą samoprzylepną do skóry kilka centymetrów powyżej kostki przyśrodkowej albo na grzbiecie stopy. Po uzyskaniu stabilnego zapisu sygnał jest zerowany, a następnie pacjent wykonuje rytmiczne zgięcia grzbietowe i podeszwowe stopy, w wyniku czego opróżniają się sploty żylne skóry. Większość badaczy wykonuje ten test u pacjentów siedzących na kozetce, z goleniami w położeniu pionowym. Rzadziej jest on wykonywany w pozycji stojącej, po 10-krotnym stanięciu na palcach. W takim przypadku pacjent powinien się trzymać poręczy lub opierać na stole, by uniknąć artefaktów spowodowanych skurczami mięśni w czasie wypełniania się żył po zakończeniu wysiłku. Gdy badanie wykonywano u tych samych pacjentów na siedząco i na stojąco, pozycja stojąca zapewniała lepsze zróżnicowanie poszczególnych grup (rys. 1).

Rys. 1. Czas powrotu oceniany za pomocą fotopletyzmografii (PPG RT) w prawidłowych kończynach dolnych, konczynach z niewydolnością żył układu powierzchownego (SVI) i niewydolnością układu głębokiego (DVI), mierzony w pozycji siedzącej i stojącej (mediana i przedział 90%).
Przedruk za zgodą z: Nicolaides A.N., Sumner D.S., eds: Investigation of patients with deep vein thrombosis and chronic venous insufficiency. London, UK, Med-Orion, 1991: 39-43

Zastosowanie fotopletyzmografii w badaniach ilościowych było w latach 80. ograniczone brakiem możliwości wykalibrowania sygnału oraz tym, że sygnał po zakończeniu pomiaru nie powracał do wartości wyjściowej. Powtarzalne były jedynie pomiary czasu powrotu. W 4 badaniach stwierdzono, że pomiędzy czasem powrotu mierzonym równocześnie metodą fotopletyzmograficzną i pomiarem ciśnień zachodzi bardzo dobra liniowa zależność (r = 0,93, 0,96, 0,98 i 0,88), ale w piątym badaniu współczynnik korelacji wyniósł tylko 0,41.

W praktyce fotopletyzmografię wykonuje się zgodnie ze schematem przedstawionym na rysunku 2., gdy podejrzewa się niewydolność zastawkową. Jeśli żylny czas powrotu (venous RT - VRT) jest nieprawidłowo krótki (<20 s u pacjenta w pozycji siedzącej, <25 s lub 18 s u pacjenta stojącego), badanie należy powtórzyć po założeniu na wysokości kostek mankietu sfigmomanometrycznego zamykającego żyły powierzchowne. Jeśli założenie mankietu nie spowodowało normalizacji czasu powrotu, to niewydolne są zastawki żył głębokich lub przeszywających. Normalizacja czasu powrotu po zamknięciu żył powierzchownych świadczy o tym, że żyły głębokie mają wydolne zastawki.

Rys. 2. Algorytm ukazujący przydatność diagnostyczną pomiarów czasu powrotu (RT) i zmiany czasu powrotu po założeniu opaski uciskowej.
Przedruk za zgodą z: Nicolaides A.N., Sumner D.S., eds: Investigation of patients with deep vein thrombosis and chronic venous insufficiency. London, UK, Med-Orion, 1991: 39-43

Czas powrotu mierzony fotopletyzmograficznie z zaciskaniem lub bez zaciskania żył powierzchownych pozwala odróżnić osoby zdrowe od chorych oraz niewydolność żył powierzchownych od niewydolności żył głębokich, ale nie informuje o nasileniu niewydolności żył głębokich. Ponieważ czas powrotu zależy od wielu czynników, w tym od średnicy żyły z niewydolnym aparatem zastawkowym i objętości rezerwuaru napełniającego się wstecznie w następstwie refluksu, skrócony czas powrotu do 2-10 sekund można stwierdzać przy dowolnej wartości AVP w przedziale 45-100 mm Hg (rys. 3).

Rys. 3. Zależność czasu powrotu ocenianego za pomocą fotopletyzmografii (PPG RT) i średniego ciśnienia marszowego (AVP) mierzonego w pozycji stojącej.
(kółko wypełnione - kończyny prawidłowe, trójkąt - kończyny z niewydolnością zastawek układu powierzchownego, kółko puste - kończyny z niewydolnością układu głębokiego).
Przedruk za zgodą z: Nicolaides A.N., Sumner D.S., eds: Investigation of patients with deep vein thrombosis and chronic venous insufficiency. London, UK, Med-Orion, 1991: 39-43

Jeśli refluks odbywa się przez drobne żyły, to chociaż przepływ wsteczny jest niewielki, czas powrotu może być długi. Przeciwnie, gdy przepływ wsteczny występuje w dużych żyłach i szybko wypełnia rezerwuar, czas powrotu może być bardzo krótki. Czas powrotu oceniany fotopletyzmograficznie w większym stopniu odzwierciedla miejscową aniżeli całkowitą hemodynamikę żylną kończyny. Parametr ten w większym stopniu odnosi się do niewydolności układu powierzchownego niż głębokiego. Nieprawidłowo krótki czas powrotu, bez refluksu w głównych pniach żył powierzchownych i w żyłach głębokich w badaniu duplex, wskazuje na refluks w żyłach miednicy i sromu. Trudno się więc dziwić, że czas powrotu oceniany fotopletyzmograficznie słabo koreluje z innymi metodami diagnostycznymi.

Fotopletyzmografia może być stosowana jako badanie przesiewowe w kierunku PNŻ, a także w celu całościowej oceny czynności układu żylnego kończyny dolnej, gdy chce się uniknąć bardziej inwazyjnych i kosztownych badań diagnostycznych. Jeśli na podstawie krótkiego czasu powrotu podejrzewa się refluks, należy to podejrzenie zweryfikować, wykonując badanie doplerem fali ciągłej lub lepiej badanie duplex. Nie powinno się polegać na fotopletyzmografii w ocenie lokalizacji zmian w żyłach.

Ilościowa fotopletyzmografia cyfrowa jest techniką opierającą się na standardowej fotopletyzmografii. Wykorzystuje ona nowoczesną technikę komputerową zapewniającą automatyczną standaryzację pomiaru, przez co można mierzyć nie tylko parametry czasowe, ale również amplitudę wychyleń od wartości zerowej. Ostatnio przeprowadzone badania wykazały, że pod względem ilościowym pomiary te lepiej korelują z objawami, niż wyniki konwencjonalnej fotopletyzmografii lub reografia refleksu świetlnego (rys. 4). Ponadto metoda ta pozwala oceniać wydolność pompy mięśniowej goleni i monitorować krążenie żylne w długofalowej obserwacji chorych.

Rys. 4. Średnie wartości To i Vo u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną (CVI).
Stadium I - nie ma powikłań skórnych; stadium II - zmiany skórne obecne, ale nie ma owrzodzeń; stadium III - owrzodzenia obecne lub przebyte.
Przedruk za zgodą z: Schultz-Ehrenburg U., Blazek V.: New possibilities for photopletysmography. Phlebol Dig., 1993; 5: 5-11

Fotopletyzmograficzny test okluzyjny - ocena dynamiki odpływu krwi żylnej. Badanie to służy do oceny odpływu żylnego (venous outflow - VO) przy rozluźnionych mięśniach kończyny. Zastosowanie fotopletyzmografu do tego celu stało się możliwe dzięki kalibracji sygnału. W trakcie badania pacjent leży z kończynami uniesionymi. Czujnik fotopletyzmograficzny przymocowuje się na skórze wewnętrznej lub zewnętrznej powierzchni kończyny dolnej, a cały pomiar jest prowadzony w sposób zautomatyzowany przez cyfrowy aparat fotopletyzmograficzny. Odpływ żylny zostaje na 2 minuty zatrzymany po napełnieniu szerokiego mankietu sfigmomanometrycznego założonego na udo (szerokość mankietu 15 cm, ciśnienie napełnienia 80 mm Hg).

Dodatkowo napełnia się wąski mankiet (2,5 cm, 80 mm Hg) założony poniżej kolana. Zatrzymanie odpływu krwi powoduje zmianę właściwości optycznych skóry, gdyż zwiększa się objętość krwi w kończynie, a tym samym i w naczyniach skóry. Z zarejestrowanej krzywej fotopletyzmograficznej można odczytać między innymi pojemność żylną (wyrażoną w odsetkowej zmianie sygnału - PPG%) i VO (w PPG%/min). W fazie opróżniania żył przez 30 sekund mierzy się kinetykę odpływu krwi z kończyny. VO wyraża zmianę sygnału PPG między pierwszą a drugą sekundą po zwolnieniu stazy żylnej. U osób zdrowych zmiana ta przekracza 30%/min. Fotopletyzmografię stosuje się głównie w niewydolności żył powierzchownych, ale można tą metodą zmierzyć też dynamikę odpływu żylnego w żyłach głębokich, gdy założy się dodatkowy wąski mankiet wymuszający odpływ krwi do układu głębokiego. W przypadku hemodynamicznie istotnej zakrzepicy żył głębokich lub ucisku przez guz położony w sąsiedztwie żyły odpływ się zmniejsza.

Pletyzmografia marszowa strain gauge

Zmiany objętości goleni pojawiające się podczas wysiłku fizycznego można monitorować za pomocą pletyzmografii strain gauge. Porównanie fotopletyzmografii strain gauge z AVP przeprowadzili w 1974 roku Holm i wsp. Początkowo czujniki zakładano w połowie długości goleni, a wysiłkiem było 5-krotne stanięcie na palcach; później zwiększono tę liczbę do 10. Inni badacze wykonywali próbę wysiłkową na bieżni ruchomej albo polecali siedzącemu pacjentowi grzbietowe zginanie stopy. Dzięki zmianie rodzaju wysiłku na przysiady, zastosowaniu podwójnych czujników w plastykowych łańcuchach (strain gauge Gutmanna) oraz rejestracji w okolicy nadkostkowej - uzyskano zmniejszenie współczynnika zmienności wyników w powtarzanych pomiarach wykonywanych w ciągu tego samego dnia i w różnych dniach z 40% do 12%.

Pletyzmografia marszowa strain gauge (ambulatory strain gauge plethysmography - ASGP) umożliwia pomiar zmian objętości goleni na stojąco, bez potrzeby zmiany pozycji pacjenta z leżącej na plecach na stojącą. Unika się w ten sposób aktywacji odruchu żylno-tętniczkowego, który powoduje skurcz arterioli przedwłośniczkowych i może wpłynąć na czas powrotu żylnego. Czujniki strain gauge zakłada się na obie kończyny dolne powyżej kostek, przez co unika się artefaktów związanych ze skurczami mięśni goleni. Czujniki są elektrycznie wykalibrowane in situ i mierzą odsetkową zmianę objętości (ml/100 ml).

Preferowanym rodzajem wysiłku jest 20 przysiadów (zgięcie w kolanie do 60° w tempie 30/min). Po wysiłku pacjent musi stać całkowicie nieruchomo aż do pełnego powrotu objętości kończyny do wyjściowej, co u osoby zdrowej trwa 1-2 minut. Z krzywej pletyzmograficznej można obliczyć czas powrotu (RT) i objętość wypompowanego płynu (expelled volume - EV). W drugiej części badania na goleń poniżej kolana zakłada się mankiet sfigmomanometru szerokości 2,5 cm, który napompowuje się do ciśnienia 70 mm Hg. U chorych z izolowanym refluksem w układzie powierzchownym ucisk spowoduje normalizację czasu powrotu. Wartości referencyjne dla osób zdrowych wynoszą 42-96 sekund dla RT i 0,7-3,1 ml/100 ml dla EV.

Powtarzalność ASGP obliczono za pomocą analizy wariancji ANOVA. Dla pomiarów powtarzanych współczynnik zmienności dla RT wyniósł 4,7% w zdrowych kończynach i 8,8% w kończynach z PNŻ, a dla EV - odpowiednio 11,3% i 13,1%. Współczynniki zmienności z dnia na dzień wyniosły 7,8% dla RT i 11,5% dla EV. Wartość predykcyjna wyniku dodatniego w wykrywaniu PNŻ wyniosła 100% zarówno dla RT, jak i EV, a wartość predykcyjna wyniku ujemnego dla braku niewydolności zastawkowej - 94% dla RT i 75% dla EV. Tak więc ASGP nadaje się do badań przesiewowych mających na celu wykluczenie choroby żył.

ASGP jest badaniem referencyjnym dla metod wolumetrycznych. W grupie 41 chorych i 8 osób zdrowych współczynnik korelacji AVP i ASGP wyniósł 0,91 (p <0,001) dla RT i 0,41 dla EV (p <0,05). Słabą korelację EV i AVP można wyjaśnić prawdopodobną zmiennością podatności żył i tkanek, która determinuje kształt krzywej ciśnienie-objętość. Poza tym niewielkie zmiany EV odzwierciedlają duże zmiany całkowitej objętości krwi w kończynie.

ASGP wykorzystuje się do ilościowej oceny sprawności pompy mięśniowej goleni pod kątem refluksu żylnego i objętości wypompowanego płynu. Metoda ta umożliwia odróżnienie refluksu w układzie powierzchownym od refluksu w układzie głębokim, ale nie pozwala precyzyjnie zlokalizować źródła i określić zasięgu refluksu lub obturacji w każdym z tych układów. W tym celu konieczne jest badanie duplex z kolorowym obrazowaniem przepływu. Wykazano, że objawy PNŻ, takie jak ból, świąd, obrzęk kończyn, przebarwienia, uczucie "ciężkich" nóg i zmiany skórne, korelują z parametrami oceny pompy mięśniowej goleni mierzonymi metodą ASGP. Najniższe wartości RT i EV rejestruje się u chorych z owrzodzeniami żylnymi.

ASGP może służyć jako badanie przesiewowe lub oceniające ilościowo PNŻ. Metodę tę wykorzystuje się również do oceny chromania żylnego, a także do różnicowania PNŻ i obrzęku limfatycznego. Badanie duplex doskonale się nadaje do wykrywania refluksu żylnego i jego lokalizacji, a w celu ilościowej oceny refluksu wykonuje się ASGP. ASGP znajduje też zastosowanie w ocenie efektów operacji na układzie żylnym oraz leczenia kompresyjnego. W jednym z badań ASGP zastosowano do monitorowania wydolności układu żylnego w ciąży. Wykazano, że w czasie ciąży wydolność ta stopniowo się pogarsza, ale powraca do normy w ciągu 3 miesięcy po porodzie.

Kup kasę fiskalną z MP

  • Kasa fiskalna Nano E Med taniej niż u producenta. Sprawdź!

O tym się mówi

  • Przełom w sprawie refundacji leków?
    Narodowy Fundusz Zdrowia nie może żądać od lekarza zwrotu pieniędzy za leki przepisane na błędnie wypełnionej recepcie, jeśli pacjentowi naprawdę były potrzebne - orzekł Sąd Najwyższy.
  • Nieodrobiona lekcja refundacyjna
    Nawet jeśli MZ zdąży z wydaniem rozporządzeń, a NFZ - zarządzeń do pakietu onkologicznego, świadczeniodawcy nie będą mieć szans zapoznania się z nowymi przepisami z odpowiednim wyprzedzeniem i zaplanowania działań w zmienionej rzeczywistości prawnej.
  • Negocjacje trwają
    Lekarze dowodzą, że na podstawową opiekę zdrowotną potrzeba ok. 300 mln zł więcej, niż zamierza dać resort zdrowia. Jeśli nie dojdzie do porozumienia, są gotowi nie podpisywać umów.
  • Współpraca lekarza i firmy bez ryzyka
    Relacje firm i lekarzy są ściśle uregulowane, nie ma tu żadnego obszaru, który budziłby wątpliwości. Ważne jest, by tę przejrzystość pokazywać opinii publicznej – mówi Ewa Grenda, prezes INFARMY i dyrektor generalna firmy Roche.
  • REKLAMA
    Łagodne zaburzenia poznawcze - piracetam czy winpocetyna?

    Termin łagodne zaburzenia poznawcze (MCI) oznacza osłabienie pamięci i innych funkcji poznawczych o większym nasileniu niż przewiduje norma dla wieku i poziomu wykształcenia, ale nieosiągające poziomu spełniającego kryteria otępienia. Jakie leki należy stosować w leczeniu MCI i rozwiniętego otępienia? Jakie należy przyjąć postępowanie w przypadku osób z MCI? Dlaczego warto również sięgnąć po metody niefarmakologiczne? Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte