Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
3 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Zaczerwienienie oka

07.02.2002
Evaline A. Alessandrini
Pediatric Annals, 2000; 29: 112-116
The case of the red eye
Evaline A. Alessandrini
Pediatric Annals, 2000; 29: 112-116

Opis przypadku

W ambulatorium oddziału pomocy doraźnej dobiegał końca kolejny wieczór intensywnej pracy. W trakcie dyżuru zgłosiło się bardzo wiele osób z różnymi chorobami infekcyjnymi, takimi jak zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie gardła, zapalenie ucha środkowego, ospa wietrzna czy wirusowe zapalenie spojówek. Musiał to być sezon zakażeń adenowirusowych. Ostatnią pacjentką tej nocy była 4-miesięczna dziewczynka, u której matka stwierdziła zaczerwienienie i wydzielinę z oka. Uznano to za kolejne zachorowanie w ramach trwającej epidemii.

Dziecko było niespokojne, a matce trudno było je ukoić. Matka stwierdziła, że lewe oko dziewczynki było zaczerwienione od około 2 dni. W tym czasie zaczęła się z niego wydobywać niewielka ilość przejrzystej płynnej wydzieliny. W tym samym dniu wydzielina pojawiła się również w prawym oku; nie była gęsta i nie miała ropnego charakteru. Chociaż u dziecka stwierdzono wyciek wydzieliny z nosa, nie odnotowano gorączki ani innych objawów ogólnych. Matka nie zauważyła niczego, co mogłoby wywołać zaczerwienie oka. Tylko ona sprawowała opiekę nad dzieckiem i twierdziła, że nie doszło do urazu ani narażenia na substancje chemiczne lub ciała obce, które mogłyby spowodować takie objawy. Było to jej pierwsze dziecko; niemowlę nie przebywało w żłobku.

Dziewczynka urodziła się o czasie, siłami natury, poród przebiegał prawidłowo, a urodzeniowa masa ciała dziecka wynosiła 3291,4 g (7 funtów i 4 uncje). Matka była objęta prawidłową opieką prenatalną i nie chorowała na choroby przenoszone drogą płciową ani w czasie ciąży, ani przedtem. Dziewczynce nie podawano żadnych leków ani kropli do oczu. Nie stwierdzono u niej objawów uczulenia na żadne leki, a pierwszą serię szczepień otrzymała zgodnie z kalendarzem (anatoksyna błonicza i tężcowa łącznie z bezkomórkową szczepionką przeciwko krztuścowi, inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis oraz szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b i WZW typu B). Wywiad rodzinny nie wskazywał na występowanie chorób oczu ani ślepoty.

Podczas badania fizykalnego niemowlę było niespokojne, ale udawało się je ukoić. Wydawało się, że dziewczynka poczuła się lepiej, gdy przed badaniem oczu przyciemniono światło. Nie stwierdzono gorączki, częstotliwość rytmu serca wynosiła 128/min, częstotliwość oddechów 32/min, a ciśnienie tętnicze – 86/52 mm Hg. W chwilach spokoju dziecko było czujne, koncentrowało wzrok na przedmiotach oraz wodziło obiema gałkami ocznymi. Chociaż oczy dziewczynki były duże, nie odnotowano obrzęku powiek ani ich zaczerwienienia. Stwierdzono mierną ilość przejrzystej, wodnistej wydzieliny w lewym oku i niewielką ilość takiej samej wydzieliny w prawym. Ruch gałek ocznych był możliwy w pełnym zakresie; nie stwierdzono oczopląsu. Obie źrenice miały średnicę 3 mm i prawidłowo reagowały na światło. W lewym oku stwierdzono łagodne, rozsiane przekrwienie spojówki gałkowej, najbardziej nasilone w okolicy rąbka spojówki. Spojówka powiekowa nie była zmieniona. W prawym oku nie stwierdzono przekrwienia spojówki. Po odwróceniu powiek nie stwierdzono ciała obcego. Rogówki ani twardówki nie wybarwiały się fluoresceiną. W trakcie wziernikowania bezpośredniego nie stwierdzono obecności krwi w przedniej komorze oka (krwistek [hyphema]). Obustronnie obecny był czerwony refleks w obrębie źrenic, ale samego dna oczu nie udało się uwidocznić. Pozostała część badania przedmiotowego była prawidłowa, z wyjątkiem niewielkiego wycieku przejrzystej wydzieliny z nosa.

Rozpoznanie wstępne

Zaczerwienie oka (przekrwienie spojówek) jest zwykle skutkiem reakcji naczyń spojówki na różne czynniki zakaźne, alergiczne, urazowe lub zapalne. W chwili zgłoszenia się opisywanej pacjentki najbardziej prawdopodobnym z epidemiologicznego punktu widzenia rozpoznaniem było infekcyjne zapalenie spojówek. Zapalenie spojówek u niemowląt i dzieci występuje często, może być wywołane przez wiele różnych drobnoustrojów, niemal zawsze przebiega łagodnie i ustępuje samoistnie.

Wirusowe zapalenie spojówek jest najczęściej wywołane przez adenowirusy, chociaż czynnikiem etiologicznym może być także enterowirus. Wydzielina z oka w przebiegu wirusowego zapalenia spojówek opisywana jest na ogół jako śluzowa lub wodnista. Epidemiczne zapalenie spojówki i rogówki wywołane przez adenowirusy objawia się zaczerwienieniem oczu, któremu towarzyszy wydzielina i obrzęk spojówek; zwykle nie występuje znacząca gorączka ani objawy ze strony układu oddechowego. Wczesne zajęcie obu oczu zdarza się rzadziej niż w przebiegu bakteryjnego zapalenia spojówek. Enterowirusowemu zapaleniu spojówek często natomiast towarzyszy złe samopoczucie i inne ogólne objawy zakażenia wirusowego. W większości przypadków nagle pojawia się ból i świąd oczu, światłowstręt, łzawienie i obrzęk spojówek. U opisanego 4-miesięcznego niemowlęcia wstępnie rozpoznano wirusowe zapalenie spojówek, za którym przemawiało ich niewielkie przekrwienie i wodnista wydzielina stwierdzana w obydwu oczach. Zmniejszający się po zgaszeniu światła niepokój dziecka przypisano uczuciu obecności ciała obcego lub światłowstrętowi, które mogą występować w wirusowym zapaleniu spojówek i są skutkiem towarzyszącego zajęcia rogówki w postaci punktowej keratopatii.

Rozpoznanie różnicowe

Bakterie są czynnikiem etiologicznym w ponad 50% przypadków infekcyjnego zapalenia spojówek; najczęściej powodują je bezotoczkowe szczepy H. influenzae, a także Streptococcus pneumoniae. [1] Bakteryjne zapalenie spojówek charakteryzuje się ich zaczerwienieniem, śluzowo-ropną wydzieliną z oczu, a niekiedy także obrzękiem powiek. Charakterystyczne dla tej choroby jest wczesne (w 1. lub 2. dniu choroby) wystąpienie zmian w obu oczach, co odróżnia ją od zakażenia wirusowego. Ból i światłowstręt występują rzadko. U opisywanej pacjentki stwierdzono jedynie niewielkie zaczerwienienie spojówki gałkowej jednego oka, któremu nie towarzyszył obrzęk powieki, zmiany spojówki powiekowej ani śluzowo-ropna wydzielina. Na tej podstawie wykluczono bakteryjne zapalenie spojówek.

U opisywanej dziewczynki należy poważnie wziąć pod uwagę zapalenie spojówek wywołane wirusem opryszczki zwykłej (Herpes simplex – HSV). Opryszczkowe zapalenie rogówek i spojówek, występujące w pierwszej dekadzie życia, ma początkowo charakter jednostronnego, ostrego zapalenia spojówek, często z towarzyszącym odczynem zapalnym ze strony węzłów chłonnych i śluzową wydzieliną. Częstymi dolegliwościami są ból i uczucie ciała obcego w oku, natomiast typowe skupiska pęcherzyków, które wirus ten wywołuje na skórze, mogą nie występować. Zmiany w rogówce mogą doprowadzić do powstania blizn i upośledzenia ostrości wzroku, dlatego obowiązkowe jest dokładne badanie w kierunku charakterystycznych drzewkowatych owrzodzeń rogówki ujawniających się po jej wybarwieniu fluoresceiną. U opisywanej pacjentki nie stwierdzono wybarwiania rogówki fluoresceiną, powiększenia węzłów chłonnych przedusznych, wykwitów skórnych ani narażenia na kontakt z wirusem Herpes simplex, mimo to na liście rozpoznań różnicowych nadal uwzględniano zakażenie HSV.

Opisywana 4-miesięczna dziewczynka przekroczyła już 28. dzień życia, co czyniło mało prawdopodobnym rozpoznanie zapalenia spojówek noworodków (ophthalmia neonatorum), w tym również chemicznego zapalenia spojówek wywołanego profilaktycznym podaniem roztworu azotanu srebra (zabieg Credégo). Zakażenie Neisseria gonorrhoeae lub Chlamydia trachomatis pochodzącymi z dróg rodnych matki rzadko daje pierwsze objawy później niż w 1. miesiącu życia. Może jednak dojść do zakażenia z innego źródła. Zakażenia obydwoma drobnoustrojami powodują znaczne przekrwienie i zaczerwienienie spojówek powiekowych oraz gałkowych. Charakterystyczna dla rzeżączkowego zapalenia spojówek jest ropna wydzielina, która często występuje również w zakażeniach chlamydiami. Ponieważ nie stwierdzono takich objawów w wywiadzie epidemiologicznym i badaniu fizykalnym, bez wątpliwości wykluczono oba te rozpoznania.

Zapalenie spojówek u opisywanej pacjentki mogło być wywołane czynnikami alergicznymi lub chemicznymi. Alergeny obecne w środowisku (w tym w powietrzu) mogą być przyczyną alergicznego zapalenia spojówek, któremu towarzyszy intensywne obustronne łzawienie, świąd i światłowstręt. Powieki i spojówki powiekowe są przekrwione i obrzękłe. W tym przypadku takie rozpoznanie jest jednak mało prawdopodobne, nie stwierdzono bowiem narażenia na alergen, nagłego początku dolegliwości ani znacznego obrzęku spojówek.

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić również wiele charakterystycznych dla tej grupy wiekowej chorób oczu, niemających charakteru zapalenia spojówek. Zwężenie lub niedrożność przewodu nosowo-łzowego może występować nawet u 30% noworodków. [2] Objawia się łzawieniem i śluzową wydzieliną, które po raz pierwszy występują w 3.–5. tygodniu życia. Przydatną metodą diagnostyczną jest delikatne uciśnięcie woreczka łzowego, które powoduje cofnięcie się zgromadzonych w nim łez i śluzowej wydzieliny do worka spojówkowego. Zaburzenia dotyczące przewodu nosowo-łzowego są zwykle jednostronne i rzadko powodują zaczerwienienie oka. U opisywanej pacjentki zmiany chorobowe dotyczyły głównie jednego oka, ale pierwsze objawy wystąpiły tylko 2 dni przed zgłoszeniem się do lekarza, a po uciśnięciu woreczka łzowego nie stwierdzono cofania się łez.

Innym rozpoznaniem okulistycznym, które należy uwzględnić u niemowlęcia z zaczerwienionym, łzawiącym okiem, jest nieprawidłowy wzrost rzęs (trichiasis). W takim przypadku nieprawidłowo położone rzęsy drażnią rogówkę lub spojówkę. Może to być wynikiem podwinięcia powieki (entropion – podwinięcie powieki występujące od urodzenia, któremu towarzyszy poziome załamanie tarczki powiekowej) albo stanu zapalnego lub urazu.

Epiblepharon – wrodzony poziomy fałd skóry dolnej powieki, któremu towarzyszy pojedynczy rząd rzęs skierowanych w stronę gałki ocznej – stwierdza się zwykle w 1. roku życia. Tkanki twarzy zlokalizowane do przodu od powieki uciskają jej przyśrodkową ź części ku górze i powodują obrócenie miękkich rzęs w kierunku oka. Stan taki występuje najczęściej u dzieci pochodzenia azjatyckiego. Opisywana pacjentka była pochodzenia afroamerykańskiego, a dokładne badanie jej powiek nie wykazało nieprawidłowo skierowanych rzęs.

Objawy stwierdzane u opisywanego dziecka mogły być również skutkiem urazu. Takie stany, jak otarcia rogówki, ciała obce, krwistek czy pourazowe zapalenie tęczówki, mogą być przyczyną zaczerwienienia i łzawienia oka, któremu zwykle towarzyszy ból. Otarcie (abrasio) rogówki to najczęstsze uszkodzenie oka, z którym chorzy zgłaszają się na oddział pomocy doraźnej lub do szpitalnej izby przyjęć. [3] U małego dziecka najbardziej prawdopodobną przyczyną takiego uszkodzenia jest uraz wywołany palcem przez samo dziecko. Uszkodzenia rogówki są bolesne – niemowlę może płakać lub jest niespokojne, a starsze dziecko skarży się na ból i uczucie ciała obcego w oku, które nasila się podczas mrugania. Może też występować światłowstręt, często stwierdza się również przekrwienie spojówki i nasilone łzawienie. Otarciu rogówki może towarzyszyć nastrzyk rzęskowy gałki (ciliary flush), który charakteryzuje się obecnością czerwonej obwódki wokół rąbka rogówki. Rozpoznanie otarcia rogówki można potwierdzić w badaniu z zastosowaniem fluoresceiny. Badanie oka w niebieskim świetle lampy kobaltowej po podaniu fluoresceiny ujawnia jasno fluoryzujące ubytki nabłonka w rogówce.

Objawy towarzyszące obecności ciała obcego w oku są niemal identyczne, jak w przypadku otarcia rogówki. Większość ciał obcych powoduje jedynie powierzchowne uszkodzenia, ponieważ są małe i uderzają w oko z niewielką prędkością. [4] Stwierdzenie niepokoju lub otarcia rogówki u niemowlęcia z zaczerwienionym okiem zobowiązuje do poszukiwania ciała obcego. Na obecność ciała obcego wskazują liczne pionowe linijne ubytki nabłonka rogówki. Mimo że opisywana dziewczynka była niespokojna i występowało u niej znaczne przekrwienie spojówki, przypominające przekrwienie rzęskowe, po podaniu fluoresceiny nie stwierdzono otarcia rogówki ani twardówki, a po odwróceniu powiek nie wykryto ciała obcego.

Tępy uraz oka może wywołać krwistek lub pourazowe zapalenie tęczówki. U opisywanej pacjentki w wywiadzie nie stwierdzono urazu oka, ale należy pamiętać, że urazy wynikające z maltretowania dziecka mogą być pomijane w wywiadzie przez jego opiekunów. Krwistek (krew w przedniej komorze oka) może początkowo objawiać się jej zmętnieniem. W tym stadium dochodzi do upośledzenia ostrości wzroku. W miarę opadania krwi może się utworzyć menisk krwi i można zaobserwować granicę między krwią a cieczą wodnistą w dolnej części przedniej komory oka. Tak jak w przypadku większości urazów oka, chory odczuwa ból i często występuje u niego zaczerwienienie oka i łzawienie. Pourazowe zapalenie tęczówki jest najczęstszą zmianą pourazową tęczówki. [4] W większości przypadków u chorego występuje ból i światłowstręt. Objawy zapalenia tęczówki obejmują zwężenie źrenicy, łzawienie i przekrwienie rzęskowe. U opisywanej pacjentki w badaniu fizykalnym nie stwierdzono objawów krwistka. U dziecka, które samodzielnie nie przyjmuje pozycji pionowej, może nie dojść do powstania menisku. Młody wiek dziecka uniemożliwiał także badanie w lampie szczelinowej, które pozwala uwidocznić krew w komorze przedniej oka (co potwierdza rozpoznanie krwistka) lub stwierdzić tyndalizację i obecność komórek w cieczy wodnistej (potwierdzających rozpoznanie zapalenia tęczówki). Oba rozpoznania należy pozostawić na liście rozpoznań różnicowych, jakkolwiek niestwierdzenie urazu w wywiadzie czyni je mało prawdopodobnymi.

Przyczyną zaczerwienienia oka może być również wiele chorób układowych. Zalicza się do nich zespół Stevensa i Johnsona, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, gruźlicę, chorobę Kawasakiego, choroby wywołane toksynami paciorkowcowymi lub gronkowcowymi, a także szereg chorób układowych tkanki łącznej, takich jak toczeń rumieniowaty układowy i nieswoiste zapalenia jelit. Chociaż większość z nich stanowi zagrożenie dla życia, w związku z czym nie wolno ich pominąć w diagnostyce różnicowej, można je jednak wykluczyć na podstawie wywiadu oraz braku charakterystycznych objawów w badaniu fizykalnym.

Jaskra jest stosunkowo rzadką przyczyną zaczerwienienia oka u dzieci. Jeżeli jednak nie rozpozna się jej i szybko nie rozpocznie leczenia, może dojść do upośledzenia wzroku. Objawy podmiotowe i przedmiotowe jaskry obejmują światłowstręt, łzawienie i nasilony kurcz powiek przypisywany podrażnieniu rogówki wskutek podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Naczynia krwionośne spojówki mogą być nadmiernie wypełnione krwią. Średnica rogówki jest często zwiększona, może też występować zmętnienie rogówki wynikające z obrzęku jej nabłonka. W badaniu dna oka stwierdza się zwiększony stosunek średnicy zagłębienia tarczy do średnicy całej tarczy nerwu wzrokowego. Podstawą rozpoznania jaskry jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Rozpoznanie ostateczne

W większości przypadków przyczyną zaczerwienienia oka jest zakażenie (np. zapalenie spojówek), alergia lub uraz (np. otarcie rogówki lub ciało obce). Choroby te zwykle ustępują samoistnie, a rokowanie jest dobre. Zaczerwienienie oka może być jednak pierwszym objawem poważniejszych chorób, zagrażających upośledzeniem wzroku. Ich wykluczenie wymaga dokładnego zebrania wywiadu i przeprowadzenia badania fizykalnego. Dokładne badanie opisywanej pacjentki spowodowało zmianę wstępnego rozpoznania wirusowego zapalenia spojówek i postawienie ostatecznej diagnozy jaskry dziecięcej. Konsultacja okulisty (tego samego wieczora na oddziale pomocy doraźnej) potwierdziła to rozpoznanie.

Jaskra dziecięca definiowana jest jako jaskra występująca w pierwszych 3 latach życia. Często określa się ją mianem jaskry wrodzonej. Określenie to jest prawdopodobnie słuszne, jeśli chodzi o patogenezę choroby, jakkolwiek w chwili urodzenia rozpoznanie ustala się tylko u 25% chorych, a w 1. roku życia u 80%. [5] Preferuje się więc określenie jaskra dziecięca. Choroba może być pierwotna lub wtórna. Pierwotna jaskra dziecięca jest wynikiem embrionalnego defektu rozwoju beleczkowania, które stanowi obszar filtracyjny cieczy wodnistej w oku. Występuje przeciętnie u 1/12 500 żywo urodzonych dzieci. [2] Niemal u 80% chorych dzieci pierwotna jaskra dziecięca obejmuje obie gałki oczne, a wśród starszych niemowląt choroba dwa razy częściej dotyczy chłopców niż dziewczynek. [5] Jaskra wtórna związana jest z innymi chorobami oczu lub chorobami ogólnymi.

Klasyczna triada objawów klinicznych jaskry dziecięcej obejmuje nadmierne łzawienie (epiphora), światłowstręt i odruchowy kurcz powiek (blepharospasmus). W chwili rozpoznania występuje jednak tylko u około 1/3 chorych dzieci. [5] U opisywanej pacjentki występowało nadmierne łzawienie i światłowstręt – objawy stwierdzane jako pierwsze u 50% chorych dzieci. [5] Odruchowy kurcz powiek może być trudny do oceny u niespokojnego dziecka – u opisywanej dziewczynki nie stwierdziła go ani matka, ani lekarz prowadzący badanie. Chociaż większość dzieci zostaje przywiezionych do lekarza przez rodziców, którzy zauważają przymglenie rogówki (spowodowane obrzękiem rogówki), klasyczna triada objawów jaskry dziecięcej może występować już wcześniej. Tak było w przypadku opisywanej pacjentki, w makroskopowym badaniu oka nie stwierdzono bowiem przymglenia rogówki. Obrzęk może wywołać nieregularne odbicie światła z rogówki lub przyćmienie czerwonego refleksu w źrenicy. Okulista zauważył, że u dziewczynki czerwony refleks w źrenicy lewego oka był matowy lub nieco przymglony w porównaniu z okiem prawym. Jest to objaw wczesnej fazy obrzęku rogówki.

U ponad 90% dzieci chorych na jaskrę dziecięcą w chwili pierwszego zgłoszenia się do lekarza występuje powiększenie rogówki, zmętnienie rogówki lub oba te objawy. [5] Do powiększenia gałki ocznej (wskutek podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego) dochodzi z powodu rozciągliwości gałek ocznych dziecka wywołanej niedojrzałością kolagenu w twardówce i rogówce. Powiększenie rogówki typowo występuje u dzieci chorych na jaskrę dziecięcą do 3. ro-ku życia. U opisywanej pacjentki zmętnienie rogówki było niewielkie, ale powiększenie rogówek występowało obustronnie. Ustalenie rozpoznania ułatwia pomiar poziomej średnicy rogówki. Przy urodzeniu wynosi ona średnio 10 mm. Średnica rogówki większa niż 12 mm sugeruje jaskrę dziecięcą. [5] U opisywanej pacjentki średnica rogówki oka prawego i lewego wynosiła odpowiednio 13 i 14 mm, co stanowiło kolejne potwierdzenie podejrzenia jaskry dziecięcej. U dzieci, u których występuje symetryczne obustronne powiększenie rogówek, zwłaszcza bez ich zmętnienia, można przeoczyć rozpoznanie jaskry.

Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe w przebiegu jaskry prowadzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego i ubytków w polu widzenia. U dzieci, które z racji młodego wieku nie są zdolne do współpracy wystarczającej do oceny pola widzenia, lekarz musi się opierać na ocenie zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego jako wskaźniku uszkodzenia tego nerwu. U dzieci prawidłowy stosunek średnicy zagłębienia nerwu wzrokowego do średnicy całej tarczy w linii poziomej jest mniejszy niż 0,3. Dodatkowo tylko u niespełna 10% zdrowych niemowląt występuje asymetria tego stosunku w obu gałkach ocznych, różnice jego wielkości w obu oczach są więc kolejnym objawem pomagającym rozpoznać jaskrę dziecięcą. [5] Chociaż u opisywanego dziecka nie udało się zbadać dna oczu, okulista uzyskał bardzo krótkotrwały obraz dna oka prawego, w którym stosunek średnicy zagłębienia nerwu wzrokowego do średnicy całej tarczy wynosił 0,5.

Stwierdzenie podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego potwierdziło rozpoznanie obustronnej jaskry dziecięcej. Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe u niemowląt wynosi 10–20 mm Hg. Ciśnienie wyższe niż 25 mm Hg wskazuje na jaskrę. U opisywanej pacjentki ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 29 mm Hg w oku lewym i 25 mm Hg w prawym. Dokładny pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego u dzieci jest trudny. U opisywanej dziewczynki po miejscowym podaniu leku znieczulającego okulista zastosował ręczny tonometr SchiØtza. Dokładny pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego wymaga niekiedy znieczulenia ogólnego, a niektóre leki znieczulające ogólnie mogą z kolei zmieniać ciśnienie wewnątrzgałkowe. Szacunkowej oceny ciśnienia wewnątrzgałkowego można dokonać, delikatnie badając dotykiem gałki oczne przez zamknięte powieki. Metoda ta nie jest precyzyjna, jednak w badaniu palpacyjnym stwierdzono, że gałki oczne opisywanego dziecka były znacznie twardsze niż gałki oczne jego matki, co sugerowało podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Rutynową metodą leczenia jaskry dziecięcej jest chirurgiczne ułatwienie odpływu cieczy wodnistej z oka. Często w celu odpowiedniej kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego konieczne jest wykonanie więcej niż jednego zabiegu operacyjnego. Przed leczeniem chirurgicznym można przez pewien czas stosować leczenie zachowawcze, aby zwiększyć przejrzystość rogówki i poprawić wynik późniejszej operacji; leczenie takie stosuje się też po zabiegu, aby utrzymać prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe. Podstawą leczenia zachowawczego są b-blokery, leki zwężające źrenicę i inhibitory dehydratazy węglanowej. Opisywaną pacjentkę wypisano z zaleceniem stosowania maleinianu tymololu w postaci kropli do oczu i acetazolamidu podawanego doustnie. 2 dni później wykonano u niej zabieg operacyjny, po którym ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 15–17 mm Hg.

Rokowanie w jaskrze dziecięcej zależy od wieku, w którym wystąpiły pierwsze objawy. U dzieci, u których objawy jaskry wystąpiły bezpośrednio po urodzeniu, rokowanie jest najgorsze – w ponad 50% przypadków zmiany chorobowe w oczach po pewnym czasie prowadzą do pełnej ślepoty (w rozumieniu orzeczniczym). [5] U dzieci, u których objawy wystąpiły później, rokowanie jest nieco lepsze – ślepotę (w rozumieniu orzeczniczym) stwierdza się u około 20% dzieci ze zmianami chorobowymi oczu. [5] Nierozpoznana i nieleczona jaskra dziecięca postępuje, nieuchronnie prowadząc do ślepoty.

Podsumowanie

Nawet podczas epidemii zachorowań na wirusowe zapalenia spojówek nie każdy przypadek zaczerwienienia oka z wydzieliną związany jest z tą chorobą. U opisywanej pacjentki do rozpoznania jaskry przyczyniło się wiele stwierdzonych objawów. Po pierwsze, przekrwienie spojówek było minimalne i ograniczone do spojówki gałkowej; nie stwierdzono zmian powiek ani obrzęku spojówek. Po drugie, wydzielina z oka miała charakter czystych łez. Nawet po 2 dniach występowania objawów nie stwierdzono treści śluzowej. Po trzecie, dziewczynka znacznie się uspokoiła po zgaszeniu światła, co wskazywało na światłowstręt. Tak wyraźny objaw powinien dodatkowo zwiększyć podejrzenie jaskry lub zapalenia tęczówki. Po czwarte, średnica rogówek była znacznie większa od prawidłowej, jakkolwiek objaw ten był nieco mniej zauważalny, ponieważ występował obustronnie. U pacjenta z zaczerwienionym okiem, u którego rozpoznanie nie jest jednoznaczne, należy ocenić średnicę rogówek w linii poziomej. Ponadto, chociaż zmętnienie rogówek może być niewidoczne podczas badania makroskopowego, inne objawy (takie jak przyćmienie czerwonego refleksu w źrenicy) mogą wskazywać na obrzęk rogówki i sugerować jaskrę dziecięcą. Co najważniejsze, chorobę można rozpoznać jeszcze przed pomiarem ciśnienia wewnątrzgałkowego czy badaniem dna oczu. Chociaż jaskra dziecięca występuje rzadko, jej skuteczne leczenie zapobiegające rozwojowi ślepoty zależy od wczesnego wykrycia pierwszych objawów podmiotowych i przedmiotowych.

Piśmiennictwo

1. Fisher M.C.: Conjunctivitis in children. Pediat. Clin. N. Amer., 1987; 34: 1447–1456

2. Cheng K.P., Biglan A.W., Hiles D.A.: Pediatric ophthalmology. In: Zitelli B.J., Davis H.W., eds: Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 2nd ed., New York, Gower Medical Publishing, 1992; 19: 1–39

3. Tingley D.H.: Eye trauma: corneal abrasions. Pediat. Rev., 1999; 20: 320–322

4. Levin A.V.: Eye: red. In: Fleisher G.R., Ludwig S., Henretig F.M., Ruddy R.M., Silverman B.K., eds: Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4th ed., Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 231–235

5. Wagner R.S.: Glaucoma in children. Pediat. Clin. N. Amer., 1993; 40: 855–867

Tłumaczył lek. Wojciech Strojny
Konsultował prof. dr hab. med. Marek Prost
Reprinted with permission of Slack, Inc.

Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna - Pediatria 5/2001

O tym się mówi

  • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
    1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
  • Leczy czy nie leczy?
    Zgodnie z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych kobiety, u których wykryto mutacje genów BRCA1BRCA2 mogą na koszt państwa poddać się profilaktycznej mastektomii. Jednak za zabieg nikt nie chce płacić.
  • Sprawiedliwość i biznes
    Jakiś czas temu odebrałam telefon. Dzwoniła pani z kancelarii prawnej X. Z pytaniem, czy przez przypadek nie podupadłam na zdrowiu po pobycie w szpitalu. Bo gdybym podupadła, to oni chętnie zajmą się tym, bym uzyskała należne mi odszkodowanie.
  • Bukiel: Cynizm, pokaz siły?
    Zgodnie z logiką zaprezentowaną przez Trybunał Konstytucyjny to, do czego Naczelna Rada Lekarska jest upoważniona z mocy ustawy, nie mieści się w zakresie jej działania! – pisze Krzysztof Bukiel.
  • REKLAMA
    Tajemnice mózgu - czy taniec towarzyski wpływa na funkcje poznawcze mózgu?

    Jednym z rozwiązań, którego celem jest zmniejszenia ryzyka wystąpienia upadków u osób starszych jest wprowadzanie różnorodnych programów ćwiczeń fizycznych. Alternatywą dla klasycznych programów ćwiczeń poprawiających ogólne zdolności ruchowe u osób starszych są programy tańca towarzyskiego. Wpływ tańca na funkcje poznawcze mózgu zainteresował badaczy z całego świata.
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte