Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
19 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Stentowanie tętnic wieńcowych
Stanowisko American College of Cardiology

26.04.2002
wg ACC expert consensus document on coronary artery stents
Journal of the American College of Cardiology, 1998; 32: 1471–1482
Istnieją dwie grupy stentów donaczyniowych: 1) rozprężane na balonie (np. stenty Gianturco-Roubin i Palmaz-Schatz) i 2) samorozprężalne (np. Wallstent)

Stenty wszczepia się w celu: 1) zapobiegania restenozie; 2) optymalizacji doraźnego wyniku plastyki balonowej w przypadku zwężeń dużego ryzyka, ocenianego angiograficznie; 3) poprawienia wyniku konwencjonalnej plastyki balonowej (PTCA); 4) leczenia ostrego lub zagrażającego zamknięcia tętnicy, wikłającego PTCA.

Zapobieganie restenozie. Udowodniono bezspornie, że u wybranych chorych z ograniczonym zwężeniem własnej tętnicy wieńcowej wszczepienie stentu, z wykorzystaniem dodatkowej wysokociśnieniowej inflacji w obrębie stentu i uzupełniającego leczenia kwasem acetylosalicylowym i tiklopidyną (lub klopidogrelem – przyp. red.), zmniejsza częstość angiograficznej i klinicznej restenozy, w porównaniu z konwencjonalną plastyką balonową.

Przewlekłe całkowite zamknięcie tętnicy. Wszczepienie stentu w takich przypadkach może poprawić wyniki odległe i zmniejszyć częstość restenozy.

Zmiany w żylnych pomostach wieńcowych, prowadzące do zwężenia i zamknięcia, stanowią istotny problem, ze względu na ich rozlany charakter oraz zaawansowaną chorobę wieńcową. W wybranych przypadkach wszczepienie stentu może poprawić doraźny wynik i zwiększyć średnicę naczynia. Niemniej jednak częstość występowania restenozy i odległych powikłań jest większa w porównaniu ze stentowaniem własnych tętnic wieńcowych.

Świeży zawał serca. Wszczepienie stentu stwarza szansę poprawienia wyników pierwotnej angioplastyki w świeżym zawale serca i leczenia jej powikłań. Obecnie prowadzone badania mają ustalić, czy powinno się wszczepiać stenty tylko w przypadku suboptymalnego wyniku plastyki balonowej, czy też rutynowo u wszystkich chorych, u których wykonuje się przezskórną rewaskularyzację z powodu świeżego zawału serca.

Restenoza. U wybranych chorych, u których doszło do restenozy tętnicy wieńcowej (w wyniku zapadnięcia ściany naczynia, jej przebudowy lub rozrostu błony wewnętrznej) po konwencjonalnej plastyce balonowej, wszczepienie stentu daje korzystny efekt. Natomiast znaczenie ponownego stentowania w przypadku zwężenia w obrębie wcześniej wszczepionego stentu (w wyniku rozlanego rozrastania się błony wewnętrznej przez stent albo niewielkiej zmiany w obrębie stentu lub na jego brzegu [np. powstałej wskutek rozwarstwienia ściany naczynia przy wysokociśnieniowej inflacji balonu podczas wszczepiania stentu]) jest niepewne. Metoda ta mogłaby być przydatna w przypadku ograniczonego zwężenia, gdy konwencjonalne poszerzanie nie pozwala uzyskać bardzo dobrego wyniku angiograficznego. Dane na temat postępowania w przypadku rozlanej restenozy w stencie są na razie niewystarczające do wyciągania wniosków.

Zwężenie tętnicy wieńcowej o małej średnicy. Wszczepianie stentu do małych tętnic (o średnicy <3,0 mm) jest bezpieczne, ale nie daje lepszych wyników odległych w porównaniu z udaną konwencjonalną PTCA. Stenty są natomiast użyteczne, gdy po plastyce balonowej utrzymuje się istotne zwężenie naczynia.

Długie lub rozlane zwężenie tętnicy wieńcowej. Postępowanie w przypadkach długich lub rozlanych zwężeń tętnic nadal stanowi trudny problem. Wszczepienie długiego stentu lub kilku stentów może być korzystne, gdy wynik konwencjonalnej plastyki jest suboptymalny. Do restenozy dochodzi częściej niż po stentowaniu krótkich zwężeń, ale zapewne rzadziej niż po konwencjonalnej PTCA.

Ostre lub zagrażające zamknięcie tętnicy wieńcowej. Wszczepienie stentu stanowi postępowanie z wyboru w przypadku ostrego lub zagrażającego zamknięcia tętnicy lub rozwarstwienia jej ściany, wikłającego PTCA. Celem stentowania jest przywrócenie pełnego przepływu. Niemniej jednak w niektórych przypadkach, takich jak rozwarstwienie ściany pnia lewej tętnicy wieńcowej lub miejsca ważnego podziału tętnicy, utrzymującego się zakrzepu, braku możliwości przeprowadzenia prowadnika przez miejsce zamknięcia lub wprowadzenia w uszkodzone miejsce stentu – konieczna jest pilna interwencja kardiochirurgiczna.

Zwężenia o niekorzystnej lokalizacji: w miejscu podziału tętnicy, w odejściu gałęzi bocznej oraz w pniu lewej tętnicy wieńcowej. Wszczepianie stentu w miejscu podziału tętnicy wieńcowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań wczesnych, obejmujących upośledzenie drożności naczynia głównego lub bocznego oraz restenozy, w następstwie suboptymalnego wyniku doraźnego. Ponadto może zostać utrudniony dostęp do gałęzi bocznej. Podejmując decyzję o wszczepieniu stentu w takim miejscu, należy wziąć pod uwagę wielkość gałęzi bocznej, charakter zmiany poddawanej stentowaniu, obecność i stopień zwężenia w początkowym odcinku gałęzi bocznej oraz kąt, pod jakim ona odchodzi. Specjalne stenty (np. rozwidlone lub w kształcie litery T) mogą poprawić wyniki.

Wyniki plastyki balonowej zwężenia w początkowym odcinku gałęzi bocznej są nie najlepsze, głównie z powodu niewystarczającego poszerzenia i obkurczenia naczynia wskutek działania sił sprężystych. W takich przypadkach wszczepienie stentu może zapewnić dobry efekt, ale musi być wykonane bardzo precyzyjnie.

Stosunkowo rzadko wszczepia się stent do pnia lewej tętnicy wieńcowej – głównie u chorych, u których wcześniej wykonano operacyjne pomostowanie tętnic wieńcowych.

Opracował dr hab. med. Tomasz Brzostek

Komentarze

I. Pierwsze próby implantacji plastykowych i stalowych protez wewnątrznaczyniowych podjął C. Dotter w 1969 roku. Stanowisko ekspertów American College of Cardiology (ACC), przedstawione w dużym skrócie powyżej, wykazuje, jak wiele się zmieniło w ciągu minionych 30 lat. Zmiany nastąpiły w wyniku osiągnięć techniki, postępu wiedzy na temat mechanizmów powikłań oraz gromadzenia doświadczeń lekarzy wykonujących te zabiegi. Obecnie opatentowanych jest 500 różnych typów stenów, jakkolwiek w praktyce stosuje się kilkanaście; w większości są to stenty rozprężane za pomocą balonu (Palmaz-Schatz, Gianturco-Roubin, Crown, Cross-Flex, NIR, Multi-Link, Wiktor, Strecker) oraz samorozprężalny Wallstent. Zmodyfikowaniu uległy także cewniki i balony, a w konsekwencji sama technika implantacji stentów. Zmniejszenie grubości ściany cewników prowadzących pozwoliło na ograniczenie zewnętrznego wymiaru do 6F i zmniejszenie traumatyzacji naczynia w miejscu wprowadzenia cewnika. Zastosowanie ultrasonografii wewnątrznaczyniowej umożliwiło lepsze zrozumienie mechanizmu okluzji i podostrej zakrzepicy w obrębie stentu. Dzięki dodatkowej inflacji wysokociśnieniowej w obrębie stentu uzyskuje się całkowite przyleganie szkieletu stentu do ściany naczynia, co ułatwia pełny przepływ krwi przez szerokie światło protezy i zmniejsza częstość podostrych zamknięć bez konieczności intensywnego leczenia przeciwzakrzepowego; wystarczająca okazała się dodatkowa terapia blokująca płytki krwi.

Wnioski zawarte w komentowanym Stanowisku ACC opierają się głównie na wynikach badań randomizowanych. Dzięki takiemu podejściu jasno zestawiono zalety stentowania tętnic wieńcowych: 1) zmniejszenie częstości restenozy i poprawa wyników odległych, 2) uzyskanie większego światła naczynia i poprawa wyników doraźnych, 3) uchronienie przed zamknięciem światła naczynia w przypadku rozległego rozwarstwienia jego ściany. Implantacja stentu może poprawić wyniki angioplastyki w przypadkach: 1) przewlekłych okluzji, 2) pomostów żylnych i 3) w świeżym zawale serca.

Na szczególne podkreślenie zasługuje zauważona przez ekspertów poprawa wyników zarówno implantacji stentów, jak i klasycznej plastyki balonowej. Równoległy postęp w obu dziedzinach umożliwił sformułowanie dwu sposobów podejścia do implantacji stentu: 1) u wszystkich pacjentów poddanych angioplastyce, jeśli tylko technicznie jest to możliwe; 2) u tych, u których wynik klasycznej plastyki balonowej nie jest optymalny. Pierwsze podejście rodzi możliwość implantacji stentu na wyrost. Postępowanie takie zmniejsza wprawdzie częstość restenozy, jest jednak droższe od konwencjonalnej plastyki balonowej. W razie nawrotu zwężenia w odcinku zaopatrzonym stentem stosuje się ponowną plastykę lub aterektomię, ale nie jest to jeszcze ostatecznie ustalone postępowanie.

Przy drugim podejściu dąży się do uzyskania jak najlepszego wyniku metodą klasycznej plastyki balonowej, a stent wszczepia wówczas, gdy wynik plastyki balonowej jest suboptymalny. W konsekwencji w 25–50% przypadków plastyki balonowej implantacja stentu nie jest konieczna.

Stanowisko ACC podkreśla znaczenie ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (intravascular ultrasonography – IVUS) w ocenie wyniku angioplastyki i implantacji stentu. Podjęcie decyzji o stentowaniu i stopniu rozwarcia stentu w oparciu o IVUS, a nie tylko angiografię, daje bardzo dobre wyniki, ponadto okazuje się korzystne z ekonomicznego punktu widzenia (cost-effectiveness).

Stanowisko ACC wskazuje, że nadal nierozwiązanym problemem są zmiany zlokalizowane w rozwidleniu naczyń, rozległe oraz w naczyniach o średnicy <3 mm.

dr hab. med. Tomasz Brzostek
z II Katedry Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum UJ w Krakowie

II. Podostra zakrzepica stentu (tzn. w okresie od 48 godzin do 1 miesiąca po zabiegu) stanowiła poważne ograniczenie użycia metalowych endoprotez w zabiegach przezskórnego poszerzania tętnic wieńcowych. Pomimo stosowania leczenia przeciwzakrzepowego (za pomocą heparyny, acenokumarolu, kwasu acetylosalicylowego, dekstranu, dipirydamolu) powikłanie to występowało z częstością około 5% i zwiększało ryzyko zgonu, zawału serca, konieczności powtórnej rewaskularyzacji oraz koszty leczenia. Przeprowadzone w latach 90. badania randomizowane[1,2,3,4] wykazały bezsporną przewagę skojarzonego leczenia heparyną, kwasem acetylosalicylowym i tiklopidyną nad leczeniem przeciwzakrzepowym ww. lekami; uzyskano zmniejszenie częstości występowania podostrej zakrzepicy stentu oraz nowych incydentów sercowych (tj. zgonu, zawału serca, powtórnej rewaskularyzacji) do 0,5%, co niewątpliwie się przyczyniło do szerokiego stosowania stentów w zabiegach interwencyjnych na tętnicach wieńcowych. Wprowadzony ostatnio do użytku klinicznego klopidogrel, antagonista płytkowego receptora dla ADP, będący, podobnie jak tiklopidyna, pochodną tienopirydyny, rzadziej niż tiklopidyna wywołuje działania niepożądane i w związku z tym bywa coraz częściej stosowany w okołozabiegowym leczeniu pacjentów, którym wszczepia się stenty do tętnic wieńcowych. Do korzyści ze stosowania klopidogrelu należy zaliczyć także szybkie (do 2 h) osiąganie działania antyagregacyjnego po podaniu jednorazowej dawki doustnej 300 mg, co umożliwia bezpieczne wykonanie zabiegu stentowania u chorych uprzednio nie leczonych przeciwpłytkowo. W badaniu CLASSICS wykazano, że klopidogrel odznacza się lepszym profilem bezpieczeństwa w porównaniu z tiklopidyną (aczkolwiek również może wywołać groźną małopłytkowość), ale skuteczność obu leków u pacjentów po implantacji stentów jest podobna.[5,6] Z uwagi na ten fakt, a także na wysoką cenę, wydaje się, że obecnie w Polsce klopidogrel będzie stosowany wyłącznie u pacjentów nietolerujących tiklopidyny oraz przy zabiegach stentowania wieńcowego w trybie nagłym u chorych nieleczonych uprzednio lekami przeciwpłytkowymi.

Leki blokujące glikoproteinowy receptor płytkowy IIb/IIIa uniemożliwiają przyłączenie fibrynogenu, "spinającego" płytki krwi ze sobą, i w ten sposób przerywają agregację płytek na końcowym etapie, wspólnym dla różnych dróg pobudzenia. Zastosowanie tych leków w czasie zabiegów przezskórnego poszerzania tętnic wieńcowych, w tym także z użyciem stentów, jednoznacznie poprawiło wyniki odległe interwencyjnego leczenia choroby niedokrwiennej serca, przede wszystkim u chorych z ostrą niewydolnością wieńcową (niestabilna choroba wieńcowa i zawał serca bez uniesienia odcinka ST w EKG). W 6 wieloośrodkowych badaniach randomizowanych leki te (abciksymab, tirofiban, eptifibat), podawane łącznie z heparyną i kwasem acetylosalicylowym, zmniejszały częstość występowania złożonego punktu końcowego (zgon, zawał serca i powtórna rewaskularyzacja) w 30-dniowej obserwacji.[7-12] W badaniu EPISTENT[13] to korzystne działanie utrzymywało się przez rok, a w badaniu EPIC[14] – przez 3 lata. Należy podkreślić, że częstość poważnych krwawień, w tym do ośrodkowego układu nerwowego, nie była istotnie większa przy zmniejszonym dawkowaniu heparyny, w porównaniu z grupą placebo.

Nawrót zwężenia (restenoza) pozostaje istotnym ograniczeniem zabiegów przezskórnego poszerzania tętnic wieńcowych, także implantacji stentów. Dotyczy to przede wszystkim zwężeń długich i zlokalizowanych w małych naczyniach. W niedawno opublikowanym badaniu ISAR-2 abciksymab zmniejszył częstość występowania złożonego punktu końcowego u chorych ze świeżym zawałem serca, leczonych inwazyjnie z wszczepieniem stentu, ale nie zapobiegał nawrotowi zwężenia w stencie.[15] Podobne wyniki uzyskali inni autorzy.[16]

Nadzieje się pokłada w miejscowym stosowaniu leków, które mogą być uwalniane ze stentu i hamować namnażanie oraz migrację komórek mięśni gładkich i fibroblastów, i w ten sposób ograniczać tworzenie neointimy. Stosowanie tej metody zapobiegania restenozie w praktyce jest trudne, dlatego badania prowadzi się przede wszystkim na zwierzętach. Stenty uwalniające miejscowo heparynę (badanie BENESTENT II) nie ograniczyły znacząco występowania restenozy, w porównaniu ze stentami konwencjonalnymi.[17] Większej skuteczności należy, być może, oczekiwać po stosowaniu pewnych leków doustnie lub ich miejscowym podawaniu za pomocą specjalnych baloników. Również brachyterapia, polegająca na wszczepianiu stentów pokrytych radioaktywnym izotopem, nie zmniejszyła częstości restenozy, przede wszystkim na skutek tzw. edge effect, czyli tworzenia neointimy na końcach stentu.[18] Natomiast brachyterapia z użyciem czasowo wprowadzonych do naczynia radioaktywnych źródeł promieni gamma i beta okazała się skuteczna, również w leczeniu restenozy w stencie.[19,20]

dr med. Adam Witkowski
z II Samodzielnej Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Warszawie

Piśmiennictwo

1. Bertrand M.E., Legrand V., Boland J. i wsp.: Randomized multicenter comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy in unplanned and elective coronary stenting. The full anticoagulation versus aspirin and ticlopidine (FANTASTIC) study. Circulation, 1998; 98: 1597–1603

2. Leon M.B., Baim D.S., Popma J.J. i wsp.: A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary artery stenting. N. Engl. J. Med., 1998; 339: 1665–1671

3. Schömig A., Neumann F.J., Kastrati A. i wsp.: A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N. Engl. J. Med., 1996; 334: 1084–1089

4. Urban P., Macaya C., Rupprecht H.J. i wsp.: Randomized evaluation of anticoagulation versus antiplatelet therapy after coronary stent implantation in high-risk patients: the multicenter aspirin and ticlopidine trial after intracoronary stenting (MATTIS). Circulation, 1998; 98: 2126–2132

5. Urban P., Gershlick A.H., Rupprecht H.J., Bertrand M.E.: Efficacy of ticlopidine and clopidogrel on the rate of cardiac events after stent implantation: evidence from CLASSICS. Circulation, 1999; 100: I-379

6. Bertrand M.E., Rupprecht H.J., Urban P., Gershlick A.H.: Comparative safety of ticlopidine and clopidogrel in coronary stent patients: data from CLASSICS. Circulation, 1999; 100: I-620

7. The EPIC Investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. N. Engl. J. Med., 1994; 330: 956–961

8. The EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization. N. Engl. J. Med., 1997; 336: 1689–1696

9. The CAPTURE Investigators. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE Study. Lancet, 1997; 349: 1429–1435

10. The EPISTENT Investigators. Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet, 1998; 352: 87–92

11. The RESTORE Investigators. Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Circulation, 1997; 96: 1445–1453

12. The IMPACT-II Investigators. Randomised placebo-controlled trial of effect of eptifibatide on complications of percutaneous coronary intervention: IMPACT-II. Lancet, 1997; 349: 1422–1428

13. Topol E.J., Mark D.B., Lincoff A.M. i wsp.: Outcomes at 1 year and economic implications of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade in patients undergoing coronary stenting: results from a multicentre randomised trial. Lancet, 1999; 354: 2019–2024

14. Topol E.J., Ferguson J.J., Weisman H.F. i wsp.: Long-term protection from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrin beta3 blockade with percutaneous coronary intervention. JAMA, 1997; 278: 479–484

15. Neumann F.J., Kastrati A., Schmitt C. i wsp.: Effect of glycoprotein IIb/IIIa blockade with abciximab on clinical and angiographic restenosis rate after the placement of coronary stents following acute myocardial infarction. J. Amer. Coll. Cardiol., 2000; 35: 915–921

16. The ERASER Investigators: Acute platelet inhibition with abciximab does not reduce in-stent restenosis (ERASER study). Circulation, 1999; 100: 799–806

17. Serruys P.W., van Hout B., Bonnier H. i wsp.: Randomised comparison of implantation of heparin-coated stents with balloon angioplasty in selected patients with coronary artery disease (Benestent II). Lancet, 1998; 352: 673–681

18. Albiero R., Adamian M., Kobayashi N. i wsp.: Short and intermediate-term results of (32)P radioactive beta-emitting stent implantation in patients with coronary artery disease. The Milan Dose-Response Study. Circulation, 2000; 101: 18–26

19. Teirstein P.S., Massullo V., Jani S. i wsp.: Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N. Engl. J. Med., 1997; 336: 1697–1703

20. Raizner A.E., Oesterle S.N., Waksman R. i wsp.: Inhibition of restenosis with beta-emitting radiation (32P): the final report of the PREVENT trial. Circulation, 1999; 100: I-75

O tym się mówi

  • 2,5 tys. rezydentur
    Resort zdrowia ogłosił wykaz rezydentur: 2,5 tys. młodych lekarzy rozpocznie jesienią naukę wybranej przez siebie specjalizacji za pieniądze z budżetu państwa.
  • Radźcie sobie sami
    Lekarze z małych szpitali nieraz całymi dniami wydzwaniają do specjalistycznych placówek z prośbą o przyjęcie ich pacjenta. Jeśli ryzyko śmierci jest duże albo leczenie drogie, odmawia im się ratunku pod byle pretekstem – alarmuje "Gazeta Wyborcza".
  • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
    1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
  • Leczy czy nie leczy?
    Zgodnie z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych kobiety, u których wykryto mutacje genów BRCA1BRCA2 mogą na koszt państwa poddać się profilaktycznej mastektomii. Jednak za zabieg nikt nie chce płacić.
  • REKLAMA
    Winpocetyna nie tylko w zaburzeniach krążenia mózgowego.

    Dzięki wielokierunkowemu mechanizmowi działania winpocetyna ma wiele zastosowań terapeutycznych. Może być stosowana w schorzeniach neurologicznych (takich jak: zaburzenia krążenia mózgowego, zaburzenia poznawcze, otępienie naczyniopochodne i udary mózgowe) oraz otolaryngologii i okulistyce. Winpocetyna wyróżnia się bardzo dobrą tolerancją i korzystnym profilem bezpieczeństwa – wywołuje niewiele działań niepożądanych.
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte