Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
30 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Endokrynologia - cz. II - postępy 2000

18.10.2001
prof. dr hab. med. Maria Rybakowa
Choroby kory nadnerczy. W piśmiennictwie obcojęzycznym pojawia się coraz więcej publikacji na temat wyników wieloośrodkowych badań dotyczących długofalowych obserwacji chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy (WPN). Choroba ta, uwarunkowana genetycznie, jest dziedziczona autosomalnie recesywnie, a jej przyczyną jest niedobór 21-hydroksylazy steroidowej (21-OHD). Chorobę wywołuje mutacja kodującego białko enzymatyczne genu CYP 21, położonego na krótkim ramieniu chromosomu 6. Opisano już bardzo wiele mutacji oraz kilka zależnych od nich postaci klinicznych choroby. W wyniku błędu enzymatycznego w ustroju występuje niedobór kortyzolu, któremu często towarzyszy niedobór mineralokortykoidów oraz - wskutek nadmiernego wyrzutu ACTH - zwiększenie stężenia androgenów we krwi. Klasyczna metoda leczenia polega na uzupełnianiu hormonów nadnerczy (gliko- i mineralokortykoidów nadnerczy), w wyniku czego dochodzi do zahamowania wyrzutu ACTH i ograniczenia wydzielania androgenów z nadnerczy.

Coraz powszechniej stosowane metody genetyki molekularnej pozwalają na bardziej szczegółowe rozpoznawanie anomalii genetycznych u pacjentów z WPN, co jednocześnie umożliwia analizowanie zależności pomiędzy mutacjami a obrazem klinicznym choroby. Wieloletnie obserwacje pozwalają ponadto ocenić nie tylko doraźne, ale także odległe wyniki terapii, wykryć działania niepożądane stosowanych hormonów i podejmować próby wprowadzania nowych, ulepszonych schematów leczenia. Wieloletnie obserwacje dają też podstawy do oceny korzyści z wprowadzania badań przesiewowych noworodków, a także prenatalnego rozpoznawania i leczenia WPN. Tym problemom poświęcono w 2000 roku doniesienia w piśmiennictwie zarówno obcojęzycznym, jak i polskim.

W większości badań potwierdziły się przypuszczenia, że nieklasyczna postać WPN, o późnym ujawnianiu się (late onset), jest jedną z najczęstszych enzymopatii występujących w procesie steroidogenezy nadnerczowej. Balsamo i wsp. [1] u 20 spośród 61 pacjentów z potwierdzonym niedoborem 21-OHD rozpoznali zespół WPN z utratą soli, u 9 WPN z czystą wirylizacją, a u 32 (23%) - nieklasyczny niedobór 21-OHD. Według danych zgromadzonych przez Bachega i wsp. [2] rozpoznanie nieklasycznej postaci WPN dotychczas ustalano na podstawie oznaczeń biochemicznych. I tak, stężenie 17-hydro-ksyprogesteronu (17-OHP) we krwi >15 nmol/l, a po stymulacji ACTH - >30 nmol/l sugerowały nieklasyczny zespół WPN. Badania molekularne pozwalają obecnie znacznie precyzyjniej rozpoznać i określić genotyp chorych z WPN, który - jak wynika z badań - koreluje z ciężkością przebiegu klinicznego choroby (tj. fenotypem).

U podłoża określonej postaci choroby leżą różne mutacje genu strukturalnego, które wyznaczają poziom aktywności enzymu. Autorzy brazylijscy podzielili mutacje genu CYP 21 na trzy kategorie: A, B i C; najcięższe zaburzenia aktywności (całkowity niedobór) - warunkują mutacje A, umiarkowane - B, a najlżejsze - C. W nieklasycznej postaci WPN w genotypie występuje różniąca się w obu allelach (matczynym i ojca) kombinacja kilku mutacji, np. w jednym allelu stwierdza się typ B, a w drugim A, B lub C. Możliwe są różne kombinacje, z których wielu zapewne jeszcze nie rozpoznano. Ponieważ genotyp wpływa nie tylko na fenotyp, ale też na stężenie 17-OHP we krwi, Autorzy kontynuują badania molekularne niezbędne do określenia podstawowych i stymulowanych wartości 17-OHP we krwi, które mogłyby stanowić wartość graniczną w rozpoznawaniu nieklasycznej postaci WPN.

Marcolli i wsp. [3] uważają, że o nieklasycznej postaci WPN należy myśleć w każdym przypadku przedwczesnego wystąpienia pubarche (tzn. u dziewcząt przed 8., a u chłopców przed 9. rż.). Ich zdaniem nie dotyczy to błędu 11-hydroksylazy i dehydrogenazy 3b-hydroksysteroidowej (3b-HSD), a jedynie 21-OHD.

W celu uzyskania bardziej szczegółowej analizy genotypu niedoboru 21-OHD Mornet i Gibrat [4] wprowadzili trójwymiarowy (3D) model ludzkiego P450c21. W ten sposób określili zmutowane regiony na cząsteczce, które były odpowiedzialne za ciężką lub umiarkowaną postać kliniczną enzymopatii. Autorzy wykazali silną korelację miedzy strukturą 3D, danymi klinicznymi a doświadczalną mutagenezą. Ich zdaniem model 3D jest modelem wzorcowym dla dalszych badań nad mutacjami odpowiedzialnymi za 21-OHD.

Ostatnio stwierdzono, że przydatność i stosunek kosztów do korzyści masowych badań przesiewowych noworodków w kierunku WPN przemawia za ich wprowadzeniem do praktyki. Badania takie są już prowadzone w większości krajów europejskich i USA. W fazie początkowej podstawą programu przesiewowego było oznaczanie profilu steroidów w moczu metodą chromatografii gazowej/spektrometrii masowej (GC-MS), obecnie zaś za najlepszą, najszybszą, nieinwazyjną metodę laboratoryjną uważa się oznaczanie 17-OHP w kropli krwi metodą ID-GC-MS (isotope dilution GC-MS). [5]

Balsamo i wsp. [1] uważają, że stwierdzenie nawet nieco zwiększonego stężenia 17-OHP w kropli krwi wymaga genotypowania noworodka. Badania molekularne stosowane w badaniach przesiewowych noworodków odgrywają ważną rolę w praktyce, ponieważ pozwalają nie tylko na potwierdzenie rozpoznania WPN, ale także na różnicowanie genotypu A-C według przyjętej klasyfikacji niedoboru 21-OHD. Od określenia stopnia ciężkości uszkodzenia (tj. wystąpienia postaci klasycznej lub nieklasycznej) zależy nie tylko rozpoznanie, ale też rokowanie co do rozwoju dziecka w okresie dojrzewania oraz jego wzrostu końcowego.

Jest to istotne zwłaszcza dla płci męskiej, u której wciąż zbyt późno ustala się trafne rozpoznanie, co - jak podkreśla wielu Autorów [6] - pogarsza rokowanie dotyczące prognozowanego wzrostu końcowego, a także (z powodu nie zawsze skutecznie hamowanego hiperandrogenizmu) jest przyczyną zaburzeń metabolicznych i zachowania. Stwierdzenie umiarkowanego zwiększenia stężenia 17-OHP we krwi noworodka, potwierdzone genotypowaniem, pozwala na wczesne rozpoznanie nieklasycznych postaci WPN.

Autorzy francuscy z Lyonu, najlepszej szkoły europejskiej zajmującej się WPN, [7] przedstawili wyniki badań przesiewowych w kierunku WPN u noworodków, które prowadzono w latach 1985-1997 metodą oznaczenia 17-OHP w kropli krwi, uzupełnianą w razie potrzeby genotypowaniem. W 1992 roku Autorzy ci uznali wartość 58 mmol/l za graniczne stężenie 17-OHP we krwi, a większe stężenia interpretowali jako potwierdzenie rozpoznania klasycznej postaci WPN (97% chorych). Z punktu widzenia codziennej praktyki wartość taka była wystarczająco czuła do rozpoznania zespołu utraty soli, jednak nie umożliwiała rozpoznania nieklasycznej postaci WPN.

Interesujące wyniki badań populacyjnych nad częstością występowania WPN w populacji chińskiej przedstawili Autorzy taiwańscy. [8] Na podstawie przesiewu populacyjnego metodą genotypowania stwierdzili oni, że częstość występowania WPN w Chinach wynosi 1/28 000, częstość heterozygot 12/1000, a częstość występowania genu w populacji - 0,006. W 9 przypadkach rodzin obciążonych WPN rozpoznanie ustalono prenatalnie - u 3 stwierdzono ciężką postać choroby, 4 dzieci określono jako heterozygoty (nosiciele mutacji); 2 dzieci było zdrowych.

Nordenstrom i wsp. [9] badając związki genotypu z fenotypem u dziewcząt z WPN i objawami wirylizacji behawioralnej, stwierdzili umiarkowaną dodatnią korelację (r = 0,54) między ich skłonnością do zabaw typu chłopięcego a ciężkością mutacji CYP 21. Stwierdzili zależny od dawki związek pomiędzy prenatalnym narażeniem mózgu płodu na działanie androgenów a nasileniem zachowań charakterystycznych dla płci męskiej u dziewcząt z WPN. Wyniki te potwierdził Berenbaum, [10] uznając równocześnie, że po urodzeniu wpływ androgenów na zachowanie pacjentek jest znacznie mniejszy.

Badania molekularne wykonywane u chorych z WPN pozwalają też na wykrycie innych mutacji genowych, np. HSD3B2 charakterystycznej dla rozpoznania niedoboru dehydrogenazy 3beta-hydroksysteroidowej. [11] Ten typ enzymopatii cechuje się bardzo ciężkim przebiegiem klinicznym z zespołem utraty soli i niepełną maskulinizacją. Choroba może występować u obu płci, a szczegółowe rozpoznanie genotypowe umożliwia odległe rokowanie i przewidywanie przebiegu dojrzewania płciowego, a nawet przyszłych zdolności rozrodczych. Dzięki temu można wprowadzać ukierunkowane leczenie substytucyjne, a także stosować właściwą korekcję chirurgiczną. Za najlepszy okres na wykonanie waginoplastyki uważa się obecnie początek pokwitania,12 ponieważ większe stężenie estrogenów w tym okresie zapobiega pokorekcyjnemu zwężeniu pochwy.

Ogólnie przyjęte metody leczenia klasycznej postaci WPN polegają na hamowaniu wydzielania ACTH i androgenizacji za pomocą glikokortykosteroidów nadnerczy, a w przypadku niedoboru aldosteronu - mineralokortykoidów. W ciągu pierwszych 2 lat życia efekty tego leczenia nie są jednak satysfakcjonujące. Przewlekle podawane glikokortykosteroidy w dawce hamującej androgenizację zmniejszają tempo wzrastania. Van der Kamp i wsp. [13] ze szkoły belgijskiej na podstawie 20-letniej obserwacji pacjentów z WPN dokonali analizy wzrastania i pokwitania w grupie chorych z zespołem utraty soli lub czystej wirylizacji. W obu grupach chorych wzrost końcowy był średnio o 1 odchylenie standardowe (SD) mniejszy niż prognozowany, przy czym wolniejsze tempo wzrastania obserwowano w okresie pokwitania. W grupie pacjentów z utratą soli niedobór wzrostu był nieco większy, głównie z powodu zbyt późnego ustalenia rozpoznania. Podobne dane przedstawili Autorzy z Europy Środkowej. [14]

Rashid i wsp. [15] stwierdzili, że u dzieci z WPN i czystą wirylizacją tempo wzrastania było większe, gdy stężenie 17-OHP oraz androstendionu podczas leczenia utrzymywało się na wyższym poziomie niż konieczny do opanowania objawów zespołu utraty soli. Po próbie zwiększenia dawki hydrokortyzonu w celu utrzymania stężenia 17-OHP w "normie", obserwowano zmniejszenie tempa wzrastania. Stosowane dotychczas metody leczenia gliko- i mineralokortykoidami nadnerczy nie dają więc zadowalających rezultatów. Podczas realizacji przedstawionego powyżej tzw. klasycznego schematu leczenia istnieje ryzyko wystąpienia zarówno hiperandrogenemii, jak i hiperkortyzolemii. Długotrwałe podawanie kortykosteroidów może także wywoływać zaburzenia przemiany lipidowej.

Botero i wsp. [16] wykryli u chorych leczonych przewlekle hydrokortyzonem zwiększenie stężenia triglicerydów we krwi. Niektórzy autorzy (np. Merke i wsp. [17]) proponują więc wprowadzenie nowego schematu leczenia, dodając do hydrokortyzonu (w zmniejszonej dawce) i mineralokortykoidów lek antyandrogenny (flutamid) oraz inhibitor konwersji androgenów do estrogenów (testolakton). Porównując dwie grupy dzieci leczonych (1) klasycznie oraz (2) według nowego schematu, wykazano, że mimo nieco zwiększonych stężeń 17-OHP, androstendionu, DHEA, DHEAS i testosteronu we krwi, wzrost i wiek kostny pacjentów leczonych czterema lekami był prawidłowy. [17] Po 2 latach obserwacji nie stwierdzono żadnych działań niepożądanych związanych z terapią.

Razzaghy-Azar i wsp. [18] zaproponowali zmianę schematu dawkowania hydrokortyzonu, który zazwyczaj podaje się 3 razy na dobę (największą dawkę rano). Po zastosowaniu tego leku w 2 dawkach na dobę u 67 chorych, przy czym większą dawkę podawano w godzinach nocnych, Autorzy badania stwierdzili, że nie dochodzi do zmniejszenia tempa wzrastania podczas leczenia, a pacjenci skrupulatniej przestrzegają zasad terapii, gdy lek jest podawany 2 razy dziennie.

U dziewcząt z WPN przewlekle leczonych kortykosteroidami zachodzą zmiany o charakterze degeneracji policystowatej jajników, przypominającej zespół policystycznych jajników (ZPJ). Stikkelbroeck i wsp. [19] zmiany takie stwierdzili u 3 (23%) z 13 pacjentek z WPN, które były prawidłowo leczone. U chorych nieodpowiednio leczonych obserwowano natomiast nieregularne miesiączki lub ich brak z towarzyszącym zwiększonym stężeniem progesteronu w ślinie. U chłopców z WPN zwiększa się z kolei ryzyko wystąpienia nowotworów jąder. Zdaniem Autorów japońskich [20], niedostateczne leczenie WPN może się manifestować obustronnym guzowatym przerostem jąder. Badanie histologiczne tych gonad uwidacznia zwykle nacieki eozynofilów i komórki wielokątne z obfitą ziarnistą cytoplazmą, ale bez kryształów Reinkego. Niewiele jednak takich przypadków opisano w piśmiennictwie.

Niewątpliwie z roku na rok schematy leczenia WPN są coraz doskonalsze, a kolejne kraje wprowadzają badania przesiewowe noworodków, które ogólnie już uznano za opłacalne. Zapobieganie odległym skutkom choroby przynosi coraz lepsze efekty zarówno u płci żeńskiej, jak i męskiej, dobrze kontrolowane pacjentki coraz częściej wchodzą bez przeszkód w okres rozrodczy i rodzą zdrowe dzieci, o czym świadczą doniesienia nie tylko z ośrodków zagranicznych, ale i polskich (5 dzieci urodzonych przez kobiety z WPN, w tym 2 z zespołem utraty soli). [21]

Choroby tarczycy. W publikacjach dotyczących chorób tarczycy, które pojawiły się w 2000 roku w czasopismach zagranicznych i polskich, dużo miejsca zajmują autoimmunizacyjne choroby tarczycy. Z doniesień tych wynika, że w wielu krajach - zwłaszcza tych, w których wprowadzono profilaktykę jodową - zwiększa się częstość występowania limfocytowego zapalenia tarczycy (choroby Hashimoto).

Riano i wsp. [22] podają, że zwiększenie spożycia jodu w związku z wprowadzeniem programu eliminacji chorób z niedoboru jodu spowodowało u dzieci szkolnych w Hiszpanii zwiększenie częstości wykrywania przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) o 5,6%. Na podstawie wyników tego badania Autorzy przewidują zwiększenie się zapadalności na autoimmunizacyjne choroby tarczycy. Według Aghini-Lombardi23 nie zgromadzono jeszcze wystarczających epidemiologicznych, metabolicznych i klinicznych dowodów na niekorzystne konsekwencje społeczne suplementacji jodu.

Nie udowodniono również, że zwiększone spożycie jodu jest przyczyną limfocytowego zapalenia tarczycy u osób bez dziedzicznej skłonności do zachorowania na tę chorobę. Autoprzeciwciała tarczycowe występujące w chorobie Hashimoto są raczej jej markerem, a nie czynnikiem wywołującym zmiany patologiczne w tarczycy (tzn. są skutkiem, a nie przyczyną powiększenia się gruczołu).

Badacze niemieccy [24] stwierdzili, że w latach 1995-1998 zapadalność na autoimmunizacyjne zapalenia tarczycy zwiększyła się 3-krotne. Ponieważ choroba rozwija się powoli i jest skąpoobjawowa, rozpoznanie zwykle ustala się późno, co jednocześnie opóźnia rozpoczęcie właściwego leczenia. Autorzy podkreślają wartość USG tarczycy w diagnostyce choroby Hashimoto. Charakterystyczną cechą autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy jest według Pedersena i wsp., którzy szczegółowo opisali wyniki ultrasonograficznej oceny tarczycy, uogólniona zmniejszona echogenność miąższu gruczołu. [25] Taki obraz bardzo pomaga w ustaleniu trafnego rozpoznania, tym bardziej że przebieg kliniczny nie zawsze jest typowy.

Znaczenie wczesnego rozpoczęcia leczenia zastępczego L-tyroksyną chorych na limfocytowe zapalenie tarczycy jeszcze w okresie przedklinicznym niedoczynności tarczycy podkreślają Siafarokos i wsp., [26] choć nie wszyscy Autorzy popierają ich opinię. Marinovic i wsp. [27] przywiązują dużą wagę do leczenia przewlekłego, pamiętając zwłaszcza o konieczności dobrej kontroli leczenia u kobiet w ciąży, w celu zabezpieczenia optymalnego dostarczania hormonów tarczycy do płodu w okresie jego rozwoju i wzrastania wewnątrzłonowego. p> W latach 90. minionego stulecia Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zapoczątkowała program "Zdrowie dla wszystkich w 2000 roku", a jednym z jego celów była likwidacja chorób z niedoboru jodu (IDD). Polska była jednym ze 140 krajów, które program ten podpisały. Powołano wówczas Polską Komisję Kontroli Zaburzeń z Niedoboru Jodu (PCC IDD), która rozpoczęła intensywny, wielodyscyplinarny program powszechnej profilaktyki jodowej; w 2000 roku dokonano oceny realizacji tego programu. Okazało się, że nie tylko opanowano zaburzenia z niedoboru jodu u noworodków, ale także znacznie zmniejszyła się częstość występowania wola u dzieci w wieku szkolnym. [28,29]

Polska jest więc jednym z nielicznych krajów, które w 2000 roku spełniły warunki programu jodowego WHO. Rozpoczęto także rejestrację ewentualnych działań niepożądanych zwiększonego spożycia jodu przez dzieci w wieku szkolnym i młodzież, do których zaliczono nadczynność tarczycy typu jod-Basedow oraz choroby z autoimmunizacji (zwłaszcza chorobę Hashimoto). Lewiński i wsp. [30] stwierdzili cechy limfocytowego zapalenia tarczycy u 5 (4,8%) ze 103 dzieci badanych w latach 1993- -1995 na podstawie badań cytologicznych punktatów tarczycy u chorych z powiększoną tarczycą. W latach 1996-1998 - po wprowadzeniu powszechnego jodowania soli spożywczej w Polsce - zmiany takie zaobserwowano u 13 (13,8%) z 95 badanych dzieci.

Mechanizm powstawania autoimmunizacyjnych chorób tarczycy nie jest jeszcze w pełni poznany, ale coraz więcej badań dostarcza nowych informacji na ten temat. Autorzy japońscy [31] w badaniach doświadczalnych in vitro wykazali, że autokrynna interakcja białek Fas i FasL (cytokin z grupy TNF) określa stopień apoptozy tyreocytów i wyzwala bądź przerost tych komórek (hamowanie apoptozy), w wyniku czego dochodzi do choroby Gravesa i Basedowa, bądź destrukcję tkanki gruczołowej (zwiększenie apoptozy) i limfocytowe zapalenie tarczycy z postępującą niedoczynnością hormonalną. Praktyczne znaczenie tych odkryć polega - jak się wydaje - na ukazaniu możliwości leczenia przyczynowego limfocytowego zapalenia tarczycy za pomocą przeniesienia genu kodującego FasL i zahamowaniu destrukcji tkanki gruczołowej. [32]

Grupa naukowców polskich [33] wykazała znaczenie interleukiny-6 i cząstki adhezyjnej ICAM-1 w przebiegu procesów autoimmunizacyjnych w chorobie Gravesa i Basedowa oraz Hashimoto. Oznaczanie tych czynników może być więc pomocne w ocenie dynamiki procesu autoimmunizacyjnego.

Badania nad wrodzoną niedoczynnością tarczycy przyniosły w roku 2000 odkrycie kilku nowych wariantów mutacji genowych. [34] Sertedaki i wsp. [35] opisali mutację genu podjednostki b tyrotropiny (TSH), współistniejącą z wrodzoną niedoczynnością tarczycy. Zwracali oni uwagę na możliwe w tych przypadkach opóźnione rozpoznanie choroby, gdyż z powodu małego stężenia TSH zaburzenia nie można wykryć w badaniach przesiewowych noworodków w kierunku niedoczynności tarczycy (polegają one na oznaczaniu TSH w kropli krwi).

Moreno i wsp. [36] przedstawili nową metodę SAGO (serial analysis of gene expression), która jest pomocna podczas poszukiwania nowych genów swoistych dla tarczycy, mogących mieć znaczenie w patomechanizmie wrodzonej niedoczynności tego gruczołu o łagodnym przebiegu. Przypuszczalnie niektóre z tych genów są związane z generacją H2O2 w tarczycy. Autorzy wiążą z tą metodą duże nadzieje na wyjaśnienie nieznanych dotąd zależności genetycznych we wrodzonej niedoczynności tarczycy.

Malenkovic i wsp. [37] zajęli się w swych badaniach poszukiwaniem czynników, które mogłyby być przyczyną hipertyrotropinemii, utrzymującej się u niektórych chorych leczonych tyroksyną , mimo wyrównania stężenia T4 we krwi. Ich zdaniem stopień zmniejszania się stężenia TSH we krwi w czasie leczenia nie zależy ani od przyczyny niedoczynności tarczycy lub metody terapii, ani od początkowego stężenia TSH. Przypuszczalnie u podłoża tego zjawiska leży niedojrzałość ośrodków podwzgórza i przysadki. [38]

Często poruszanym tematem przez naukowców w całej Europie są odległe skutki awarii reaktora atomowego w Czarnobylu. Blackburn i wsp. [39] w Belgii stwierdzili, że od wybuchu w Czarnobylu w 1986 roku do dzisiaj zapadalność na raka brodawkowatego tarczycy zwiększyła się w większym stopniu u dzieci niż dorosłych (5/100 przypadków u dorosłych i 3/17 u dzieci). Autorzy uważają, że spostrzeżenie to wymaga dalszych wyjaśnień.

Vykowanets i wsp. [40] przez 8-10 lat obserwowali 290 dzieci w wieku 6-14 lat, pochodzących z terenu skażonego substancjami radioaktywnymi po awarii w Czarnobylu. Zauważyli oni, że dzieci te znacznie częściej zapadały na nawracające zakażenia dróg oddechowych w porównaniu z dziećmi zamieszkującymi te rejony przed awarią. W badaniach składu limfocytów krwi obwodowej u dzieci zdrowych w porównaniu z grupą narażoną na promieniowanie i częste zakażenia dróg oddechowych wykazywano wyraźne różnice, które korelowały z dawką radiacji 131I, a także z przewlekłą ekspozycją na 137Cs po awarii w Czarnobylu.

Ciekawe doniesienia na temat tzw. dozymetrii tarczycowej, czyli oceny wielkości tarczycy, wychwytu jodu i okresu biologicznego półtrwania tego izotopu, pochodzą z przeprowadzonych w 22 krajach Europy badań autorów irlandzkich. [41] Okazuje się, że wcześniej wykonane badania dotyczące ryzyka wystąpienia raka tarczycy w populacji europejskiej były 2-krotnie zaniżone. Po aktualizacji dokonanej przez naukowców irlandzkich liczba ta zwiększyła się ze 149 przypadków do 310 (badania NEA), a według UNSCEAR z 180 do 380.

Naukowcy włoscy [42] przebadali 422 dzieci z Białorusi, Ukrainy i Rosji, w tym 24 z miejscowości Prypeć, położonej najbliżej reaktora jądrowego w Czarnobylu. U wszystkich badanych dzieci stwierdzono wykrywalne ilości radioizotopów cezu, nie wykazano natomiast uszkodzeń związanych z promieniami jonizującymi. W badaniach cytogenetycznych wykonanych u najbardziej zagrożonych dzieci, wykryto jedynie drobne, acentryczne fragmenty. Dzieci te wykazywały ponadto niewielkie zmiany w układzie immunologicznym, a także w zakresie wskaźników tarczycowych. W badaniach prowadzonych na Litwie w latach 1980-1994 (13 lat po awarii w Czarnobylu) [43] nie wykazano zwiększenia częstości występowania raka tarczycy u dzieci, mimo nieznacznie zwiększonej radioaktywności w środowisku.

Niedziela i wsp. [44] badając występowanie choroby guzkowej tarczycy u dzieci z terenu Wielkopolski w okresie 1996-1999, u 29 z 129 operowanych dzieci wykryli raka tarczycy. Jest to znacznie większy odsetek raka niż opisywany w innych regionach Polski. Autorzy zastanawiają się, czy zjawisko to można wiązać z awarią w Czarnobylu. Badając morfologię guzów tarczycy u dzieci w wieku 10-15 lat, pochodzących z okolic Czarnobyla, Santoro i wsp. [45] stwierdzili, że dominującym u nich typem jest rak brodawkowaty. U 106 chorych wykonano badania molekularne; u 44% wykryto przegrupowania w onkogenie RET, w dwóch przypadkach stwierdzono zmiany w następstwie inwersji chromosomu 10. (PTC1 i PTC3).


Piśmiennictwo

1. Balsamo A., Cacciari E., Baldazzi L. i wsp.: CYP21 analysis and phenotype/genotype relatioship in the screened population of the Italian Emilia-Romagna region. Clin. Endocrinol., 2000; 53: 117-125

2. Bachega T.A., Billerbech A.E., Marcondes J.A. i wsp.: Influence of different genotypes on 17-hydrovyprogesterone levels in patients with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Clin. Endocrinol., 2000; 52: 601-607

3. Mascolli M.A., Dichtchekenian V., Damiani D., Setian N.: Non-classical form of congenital adrenal hyperplasia detected as precocious pubarche. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000; 52: P3-263

4. Mornet E., Gibrat J.F.: A 3D model of human P450c21: study of the putative effects of steroid 21-hydroxylase gene mutations. Hum. Genet., 2000; 106: 330-339

5. Wudy S.A., Hartmann M., Homder J.: Hormonal diagnosis of 21--hydroxylase deficiency in plasma and urine of neonates using benchtop gas chromatography-mass spectrometry. J. Endocrinol., 2000; 165: 679-683

6. Kovacs J., Votava F., Heinze G. i wsp.: Lessons from congenital adrenal hyperplasia. management in middle Europe during the last 30 years. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000: P3-260

7. Tardy V., Toublanc J.E., Nivelon J.L.: Genotyping of 150 patients detected by French neonatal screening of 21 OHD (1985-1997): more than 97 % have a classic form. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000; 52: P3-258

8. Lee H.H., Kuo J.M., Chao H.T. i wsp.: Carrier analysis and prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia caused by 21-hydroxylase deficiency in Chinese. Clin. Endocrinol. Metab., 2000; 85: 597-600

9. Nordenstrdm A., Servin A., Bohlin G. i wsp. Sex-typed play behavior correlates with the degree of fetal androgen exposure. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000; 52: OR6-48

10. Berenbaum S.A., Duck S.C., Bryk K.: Behavioral effects of prenatal versus postnatal androgen excess in children with 21-hydroxylase-deficient congenital adrenal hyperplasia. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000; 85: 727-733

11. Alos N., Moisan A.M., Ward L. i wsp.: A novel A10E homozygous mutation in the HSD3B2 gene causing severe salt-wasting 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency in 46,XX and 46,XY French-Canadians: evaluation of gonadal function after puberty. J. Endocrinol. Metab., 2000; 85: 1968-1974

12. Krege S., Walz K.H., Hauffa B.P. i wsp.: Long-term follow-up of female patients with congenital adrenal hyperplasia from 21-hydroxylase deficiency, with special emphasis on the results of vaginoplasty. BJU Int., 2000; 86: 253-258 (discussion 258-259)

13. Van der Kamp V., Otten J.B., De Muinc-Keizer-Schrama S.M.: Longitudinal analysis of growth and puberty in 21-OHD patients in the Netherlands during the last 2 decades. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000: OR6-47

14. Hargital G., Slyom J., Battelino T. i wsp.: Growth pattern and final height in C.A.H. Results of a multicenter study. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000, PI-199

15. Rashid R., Unir T., Wallace A.M., Donaldson M.: Capillary 17-hydroxyprogesterone and androstenedione levels associated with optimal height velocity are higher in simple virilisers than Salt Wasters in 21-hydroxylase deficiency. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000; 52: P2-250

16. Botero D., Arango A., Danon M., Lifshitz F.: Lipid profile in congenital adrenal hyperplasia. Metabolism, 2000; 49:790-793

17 Merke D.P., Keil M.F., Jones J.V. i wsp.: Flutamide, testolactone, and reduced hydrocortisone dose maintain normal growth velocity and bone maturation despite elevated androgen levels in children with congenital adrenal hyperplasia. J. Clin. Endocrinol. Metabol., 2000; 85: 1114-1120

18. Razzaghy-Azar M., Baghai J.: Comparison of 2 different ways of hydrocortisone administration in patients with C.A.H. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000: P1-25

19. Stikkelbroeck N., Schouten D., Breaat D.D. i wsp.: Ovarian imaging qnd function in femals with C.A.H.: Horm. Res. European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000; 52: P2-240

20. Tsurukawa H., Iuchi H., Tokumitsu M. i wsp.: A case of bilateral testicular tumors with congenital adrenal hyperplasia. Hinyokika Kiyo, 2000; 46:311-313 (article in Japanese)

25. Pedersen O.M., Aardal N.P., Larssen T.B. i wsp.: The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease. Thyroid, 2000; 10: 251-259

26. Siafarikas S.A., Schmuzler R., Hesse V.: Evaluation of 26 patients with autoimmune thyroiditis (AIT) over a 10 year period. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela 2000: R-23

27. Marinovic O., Leger J., Czernichow P.: Juvenile chronic autoimmune thyroiditis: follow-up study in adolescents. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000: P2-366

28. Tylek-Lemańska D., Ratajczak R., Szczepaniak B. i wsp.: Mass screening program for congenital hypothyroidism in south-eastern Poland. J. Pediat. Endocrinol. Metab., 1999; 12: 653-657

29. Szybinski Z., Delange F., Lewinski A., Rybakowa M. i wsp.: A programme of iodine supplementation using exclusively iodised household salt is efficient - the case of Poland. Eur. J. Endocrinol., 2001; 44: 1-7

30. Lewinski A., Slowihska-Klencka D., Klencki M. i wsp.: Fine needle aspiration biopsy (FNAB) of the thyroid in children in condition of changing iodine supplementation . Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000: P3-374

31. Kawakami A., Matsuaoka N., Tauboi M. i wsp.: CD4+ T-cell- -mediated cytotoxicity toward thyreocytes: the importance of Fas/Fas ligand interaction inducing apoptosis of thyreocytes and the inhibitory effect of thyroid-stimulating hormone. Laboratory Investigation, 2000; 80 (4): 471-484

32. Bona G., Chiorboi E.: Acquired thyroid disease in childhood. Acta Med. Auxologica, 2000; 32: 77-81



Prof. dr hab. med. Maria Rybakowa
emer. Kierownik Kliniki Endokrynologii Dzieci i Młodzieży
Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii
Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie



Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna - Pediatria, 2/2001

O tym się mówi