Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
20 grudnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Przewodowy rak sutka in situ i naciekający rozwijający się w obrębie odpryskowca

Poleć:
Udostępnij:
13.06.2002
J. Mester, R.M. Simmons, M.F. Vazquez, R. Rosenblatt
American Journal of Roentgenology, 2000; 175: 64-66
Odpryskowiec (hamartoma) należy do rzadko spotykanych niezłośliwych nowotworów gruczołu piersiowego.[1] Są to dobrze ograniczone guzy, złożone z różnych ilości tkanki tłuszczowej, gruczołowej i włóknistej.[2] Opisujemy tutaj przypadek raka wewnątrzprzewodowego i przewodowego naciekającego, które rozwinęły się w obrębie odpryskowca w sutku.

Opis przypadku

59-letnia kobieta zgłosiła się do badania z powodu guza prawego sutka. Według chorej zmiana ta była obecna od co najmniej 20 lat. Pacjentka nie miała operacji sutka ani urazów i nie występowały przypadki raka sutka w rodzinie. Badanie fizykalne ujawniło w dolnym wewnętrznym kwadrancie prawego sutka obecność ruchomego, niebolesnego, elastycznego guza, o średnicy 10 cm, niepowodującego wciągnięcia brodawki ani zaciągnięcia skóry. W prawym dole pachowym badalny był twardy, ruchomy węzeł chłonny, wielkości 2 cm.
Mammografia obustronna uwidoczniła okrągłego guza, o budowie głównie tłuszczowej, o wymiarach 7 x 7 cm, w dolnym wewnętrznym kwadrancie prawego sutka (fot. 1A). W obrębie guza widoczne były liczne makro- i mikrozwapnienia, te ostatnie wykazywały polimorfizm (fot. 1B). W dole pachowym stwierdzono powiększony, silnie wysycony węzeł chłonny, o wymiarze około 2 cm, zawierający mikrozwapnienia (fot. 1C).

Fot. 1. Guz prawego sutka u 59-letniej kobiety.
A - zdjęcie skośne prawego sutka uwidacznia guza o budowie tłuszczowej i średnicy 7 cm, zawierającego zwapnienia, położonego w dolnej połowie gruczołu piersiowego. Silnie wysycony węzeł chłonny w dole pachowym (strzałka).
B - zdjęcie boczne prawego gruczołu piersiowego (powiększenie x 1,8) uwidacznia liczne makro- i mikrozwapnienia w guzie. Mikrozwapnienia są polimorficzne.
C - zdjęcie celowane prawego dołu pachowego (powiększenie x 1,8) uwidacznia silnie wysycony węzeł chłonny zawierający punkcikowate zwapnienia.

Materiał pobrany w czasie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą badania palpacyjnego (wykonanej poza naszym ośrodkiem) był niediagnostyczny. W naszym ośrodku wykonano operacyjne usunięcie guza z kwadrantu dolnego wewnętrznego sutka prawego oraz węzłów chłonnych z prawego dołu pachowego. Makroskopowo zmiana miała wymiary 7 x 6,4 x 5,2 cm (fot. 2A), była elastyczna, dobrze ograniczona i otoczona cienką torebką. Guz był tłusty i żółtawy, poprzecinany pasmami tkanki włóknistej, zawierającymi zwapnienia. W obrębie tkanki tłuszczowej widoczne były dwa mniejsze guzki o wymiarach 3,5 i 3 cm w osi długiej. Obydwa miały grudkowatą strukturę i posiadały drobne obszary martwicy.
Badanie mikroskopowe wykazało utkanie raka wewnątrzprzewodowego i przewodowego naciekającego, który rozwinął się w obrębie odpryskowca. Komponenta wewnątrzprzewodowa miała postać raka typu czopiastego z komórek o dużej atypii (nuclear high grade; fot. 2B). Część naciekająca była niskozróżnicowana i zawierała obszary martwicy (fot. 2C).

Fot. 2. Preparat operacyjny i badanie histologiczne guza usuniętego z prawego sutka 59-letniej kobiety
A - na przekroju materiału operacyjnego widoczny guz o średnicy 7 cm, o budowie tłuszczowej, poprzecinany pasmami tkanki włóknistej. Zwróć uwagę na krwotoczny, gruboziarnisty obszar o średnicy 3,5 cm (strzałka długa) w pobliżu górnego brzegu preparatu oraz gruboziarnisty obszar w części bocznej o średnicy 3 cm (strzałka krótka).
B - zdjęcie preparatu histologicznego guza prawego sutka ukazuje utkanie raka wewnątrzprzewodowego typu czopiastego (barwienie hematoksyliną i eozyną, powiększenie x 40).
C - zdjęcie preparatu histologicznego ukazuje utkanie niskozróżnicowanego przewodowego raka naciekającego (barwienie hematoksyliną i eozyną, powiększenie x 100).

Całkowity obszar zawierający utkanie raka miał wymiary do 7,5 cm. Gruboziarniste zwapnienia były widoczne głównie w zeszkliwiałej tkance włóknistej, ale także w obrębie raka in situ i raka naciekającego. W bezpośrednim sąsiedztwie górnego marginesu preparatu operacyjnego 0stwierdzono dodatkowo utkanie raka wewnątrzzrazikowego, tapetującego sąsiednie przewody. Obecność komórek raka w obrębie opisanego marginesu chirurgicznego potwierdzono badaniem cytologicznym wykonanych preparatów odciskowych. Piętnaście na 31 węzłów chłonnych zawierało przerzuty raka.
Chora jest obecnie leczona chemicznie, a następnie będzie uzupełniająco napromieniana.

Omówienie

Odpryskowce w sutku są łagodnymi zmianami złożonymi z różnej ilości tkanki tłuszczowej, włóknistej i gruczołowej.[2] Z tego powodu stosuje się również inne nazwy, takie jak: "gruczolakowłókniakotłuszczak", "tłuszczakowłókniakogruczolak" i "gruczolakotłuszczak", określające, jaki składnik przeważa w zmianie.[3]
W badaniu mammograficznym zmiana ta ma typowy wygląd w postaci dobrze ograniczonego guza, otoczonego cienką torebką rzekomą, składającego się z tkanki tłuszczowej i elementów tkanek miękkich.[3] Gęstość zmiany w mammografii zależy od stosunku ilości tkanki tłuszczowej do miąższu w jej obrębie. Jakkolwiek zmiany zawierające głównie tkankę tłuszczową mogą naśladować tłuszczaka, to zmiany o przewadze tkanki gruczołowej i włóknistej można pomylić z innymi guzami litymi.[4]
W badaniu makroskopowym odpryskowce mają postać dobrze ograniczonych guzów, o gładkiej, lśniącej powierzchni przekroju.[5] Histologicznie składają się z tkanki nabłonkowej i elementów podścieliska, zwykle zawierają prawidłowe przewody i zraziki, ale mogą zawierać również inne prawidłowe tkanki.[1,5] Zatem uważamy, że możliwy jest rozwój nowotworu złośliwego w obrębie odpryskowca w sutku, ponieważ guz ten zawiera tkankę gruczołową.
Rozwój raka zrazikowego in situ w obrębie odpryskowca w gruczole piersiowym był już wcześniej opisywany.[4,6] Dwie chore, których przypadki omawiają wyżej wymienione prace, miały guzy sutka widoczne w badaniu mammograficznym. Jedna z kobiet, zaniepokojona obecnością guza, zdecydowała się na wycięcie tłuszczowej, łagodnie wyglądającej zmiany. Natomiast u drugiej pacjentki widoczne były dodatkowo podejrzane zwapnienia, co skłoniło do wykonania biopsji. Badanie histologiczne pobranego materiału uwidoczniło ogniska atypowego rozrostu zrazikow i raka zrazikowego in situ oraz dwa ogniska mikroinwazyjnego raka zrazikowego.
Opisywano również złośliwą przemianę w obrębie odpryskowca sutka.[7,8] Anani i Hessler opisali dwa przypadki tego guza z naciekającym rakiem przewodowym.[7] Badanie kliniczne i wynik mammografii sugerowały nowotwór złośliwy u obu chorych, co spowodowało chirurgiczne usunięcie zmian. Badanie mammograficzne u pierwszej chorej wykazało obecność guzka z promienistymi wypustkami, a u drugiej - tłuszczowego guza zawierającego podejrzane mikozwapnienia, podobne jak w przypadku naszej chorej.
Zgodnie z naszą wiedzą, rak wewnątrzprzewodowy i rak przewodowy naciekający, rozwijające się w obrębie odpryskowca gruczołu piersiowego, nie były wcześniej opisywane. Nasza chora jest przykładem jak ważna jest dokładna interpretacja badania klinicznego i obrazu mammograficznego. Chociaż guz w sutku był obecny u chorej od wielu lat, to współistnienie tłuszczowego guza zawierającego polimorficzne mikrozwapnienia i badalnego papacyjnie, silnie wysyconego na obrazie mammograficznym pachowego węzła chłonnego było wskazaniem do wykonania biopsji. Co więcej, Coyne i wsp. sugerują, że usunięcie guza i właściwe wykonanie preparatów są konieczne do ustalenia prawidłowego rozpoznania histologicznego.[6] W tym przypadku biopsja aspiracyjna zmiany, wykonana poza naszym ośrodkiem, okazała się niediagnostyczna, ponieważ materiał pobrano z tłuszczowej części guza.
Zgadzamy się z opracowaniami Anani i Hesslera, które dowodzą, że zmiana ogniskowa wykazująca kliniczne i mammograficzne cechy klasycznego odpryskowca powinna być leczona zachowawczo.[7] Natomiast w przypadku zmian powiększających się lub posiadających cechy nietypowe dla tego guza konieczna jest weryfikacja histologiczna.


Case report: In situ and infiltrating ductal carcinoma arising in a breast hamartoma
Tłumaczyła lek. med. Joanna Anioł
Konsultował dr med. Janusz Ryś z Zakładu Patologii Nowotworów
Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Krakowie
Reprinted with kind permission of American Roentgen Ray Society


Piśmiennictwo

1. D'Orsi C.J., Feldhaus L., Sonnenfeld M.: Unusual lesions of the breast. Radiol. Clin. North Am., 1983; 21: 67-80

2. Arrigoni M.G., Dockerty M.B., Judd E.S.: The identification and treatment of mammary hamartoma. Surg. Gynecol. Obstet., 1971; 133: 577-582

3. Helvie M.A., Adler D.A., Rebner M., Oberman H.A.: Breast hamartomas: variable mammographic appearance Radiology, 1989; 170: 417-421

4. Mendiola H., Henrik-Nielsen R., Dyreborg U., Blichert-Toft M., Al-Hariri J.A.: Lobular carcinoma in situ occurring in adenolipoma of the breast. Acta Radiol Diagn., 1982; 23: 503-505

5. Fisher C.J., Hanby A.M., Robinson L., Millis R.R.: Mammary hamartoma: a review of 35 cases. Histopathology, 1992; 20: 99-106

6. Coyne J., Hobbs F.M., Boggis C., Harland R.: Lobular carcinoma in a mammary hamartoma. J. Clin. Pathol., 1992; 45: 936-937

7. Anani P.A., Hessler C.: Breast hamartoma with invasive ductal carcinoma: report of two cases and review of the literature. Pathol. Res. Pract., 1996; 192: 1187-1194

8. Rosen P.P., Romain K., Liberman L.: Mammary cystosarcoma with mature adipose stromal differentiation (lipophyllodes tumor) arising in a lipomatous hamartoma. Arch. Pathol. Lab. Med., 1994; 118: 91-94


Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna - Diagnostyka Obrazowa 02/2001

Poleć:
Udostępnij:

O tym się mówi

  • Neumann: Nie bójmy się zmian
    Ta reforma budzi emocje i obawy, ale wprowadzać ją będziemy spokojnie. Jeżeli znajdziemy jakieś miejsca, które należy poprawić, zostaną poprawione, ale zróbmy ten pierwszy krok, tak ważny dla pacjentów – zaapelował do lekarzy wiceminister zdrowia Sławomir Neumann
  • Krajewski: O co walczy PZ
    Lekarze POZ obawiają się wziąć odpowiedzialność za propagandowe, ministerialno-rządowe obietnice składane pacjentom ich kosztem. Restrykcyjne kontrakty z NFZ, w intencji ministra oparte na mafijnej zasadzie „propozycji nie do odrzucenia”, mogą jednak pozostać niepodpisane – pisze Jacek Krajewski.
  • Przejrzystość dobrowolna
    Prywatność jest dobrem, z którego nie powinniśmy rezygnować. Z drugiej strony w dyskusji o relacji lekarzy z przemysłem padają ważne argumenty przemawiające na rzecz większej przejrzystości – mówi dr hab. Romuald Krajewski, wiceprezes NRL.
  • Niepokój w małych szpitalach
    Na tle konfliktu między lekarzami rodzinnymi a Ministerstwem Zdrowia tli się jeszcze jeden spór: dyrektorzy szpitali powiatowych zastanawiają się, czy w ogóle podpisywać umowy na 2015 rok.