Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
24 listopada 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Cz. 1

24.10.2001
Aktualne (2000) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)

Patrz także:
Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Cz. 2
Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Cz. 3
Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Cz. 4

Cukrzyca jest jedną z najczęściej występujących chorób przewlekłych u dzieci. Przedstawiamy Państwu aktualne (2000) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. ISPAD consensus guidelines for the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents In: Peter G.F. Swift, ed.: ISPAD Guidlines 2000. Zeist, The Netherland, Medforum, 2000: 11 – 111



Wprowadzenie

Definicja, epidemiologia, rozpoznawanie, klasyfikacja

Obraz kliniczny i fazy cukrzycy

Edukacja w cukrzycy

W Polsce dokument ten przyjęli:

Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii i medycyny szkolnej
prof. dr hab. med. Paweł Januszewicz

Konsultant Krajowy w dziedzinie diabetologii
prof. dr hab. med. Jan Tatoń

Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej
dr hab. med. Witold Lukas

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne
prof. dr hab. med. Czesław Wójcikowski, Prezes Zarządu Głównego

Sekcja Pediatryczna Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
prof. dr hab. med. Leszek Szewczyk, Przewodniczący

Polskie Towarzystwo Pediatryczne
prof. dr hab. med. Jacek Grygalewicz, Prezes Zarządu Głównego

Krajowy Związek Kas Chorych
dr med. Mieczysław Błaszczyk, Dyrektor

oraz: prof. dr hab. med. Jerzy Bodalski (Łódź), prof. dr hab. med. Anna Czech (Warszawa), Stanisław Czekalski (Poznań), prof. dr hab. med. Hanna Dziatkowiak (Kraków), prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel (Warszawa), prof. dr hab. med. Ida Kinalska (Białystok), prof. dr hab. med. Brygida Koehler (Katowice), prof. dr hab. med. Eugeniusz Korman (Poznań), prof. dr hab. med. Jerzy Łopatyński (Lublin), prof. dr hab. med. Elżbieta Piontek (Warszawa), dr hab. med. Barbara Rymkiewicz–Kluczyńska (Warszawa), prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki (Kraków), prof. dr hab. med. Mirosława Urban (Białystok), prof. dr hab. med. Renata Wąsikowa (Wrocław), prof. dr hab. med. Bogna Wierusz–Wysocka (Poznań), prof. dr hab. med. Jan Wilczyński (Łódź).

Tłumaczyły:
dr hab. med. Ewa Otto–Buczkowska,
dr med. Przemysława Jarosz–Chobot,

mgr Aleksandra Nowak

Prawa autorskie
Wytyczne ukazały się drukiem w Medycynie Praktycznej Pediatrii: Wydanie Specjalne 1/2001


Wprowadzenie

Przedmowa do wydania polskiego
Dr hab.med. Ewa Otto–Buczkowska Dr med. Przemysława Jarosz–Chobot

Przedmowa
Martin Silink (Prezydent ISPAD)

Wprowadzenie
Peter G.F. Swift (Redaktor naczelny "ISPAD Consensus Guidelines 2000") Rekomendacja Maria L. De Alva (Prezydent IFD)

Rekomendacja
Maria L. De Alva (Prezydent IFD)

.

Przedmowa do wydania polskiego

do góry

     International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), organizacja międzynarodowa założona w 1974 roku, zrzesza obecnie około 500 diabetologów dziecięcych z całego świata. ISPAD jest promotorem wielu międzynarodowych programów badawczych dotyczących diabetologii wieku rozwojowego, a także organizatorem lub współorganizatorem programów edukacyjnych dla personelu medycznego, młodocianych chorych oraz ich opiekunów, zwłaszcza w krajach rozwijających się.

     Jedną z agend ISPAD jest Komitet Edukacyjny, którego członkowie opracowali prezentowany „ISPAD Consensus Guidelines 2000”.

     Publikowany zbiór zaleceń został jednocześnie zarekomendowany przez światową organizację International Diabetes Federation (IDF), która skupia stowarzyszenia narodowe z ponad 100 krajów. Członkiem sekcji europejskiej Federacji (IDF–Euro) jest Polskie Towarzystwo Diabetologiczne oraz Polskie Stowarzyszenie Chorych na Cukrzycę. Federacja ta powstała w 1950 roku i zrzesza bardzo dużo osób niebędących profesjonalnymi pracownikami medycznymi – w tym chorych na cukrzycę oraz członków ich rodzin. Osoby te są nie tylko członkami Federacji, ale także sprawują stanowiska kierownicze; w roku 1994 na prezydenta–elekta IDF wybrano np. chorą na cukrzycę od dzieciństwa aktywną działaczkę Meksykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, panią Marię L. Alva z Meksyku, która w 1997 roku została prezydentem IDF. IDF jest ogólnoświatowym przedstawicielem chorych na cukrzycę, reprezentującym ich interesy na forum Światowej Organizacji Zdrowia, Banku Światowego oraz w innych gremiach międzynarodowych. Działalność Federacji opiera się na pracy Sekcji Konsultacyjnych. W przypadku niektórych spraw Federacja tworzy specjalne Grupy Robocze zajmujące się określonymi problemami.

     Początki edukacji pacjentów i  ich rodzin sięgają roku 1925, kiedy to po raz pierwszy zorganizowano w Detroit (USA) obóz rehabilitacyjno–edukacyjny dla dzieci chorych na cukrzycę. Ważnym krokiem w rozwoju edukacji chorych na cukrzycę było opracowanie w latach 50. przez znakomitego diabetologa dziecięcego, profesora H. Lestradeta z Paryża, zasad prowadzenia samokontroli cukrzycy z myślą o młodocianych chorych i ich opiekunach. Samokontrola ta polegała na wykrywaniu w moczu obecności cukru i acetonu. W Polsce zasady te wprowadzono już na przełomie lat 50. i 60. ubiegłego wieku. Zaproponowana samokontrola w istotny sposób zmniejszyła zagrożenie chorych wystąpieniem ostrych powikłań cukrzycy. Po kilkunastu latach okazało się, że tak prowadzona samokontrola pozwala wprawdzie na znaczne ograniczenie występowania ciężkich stanów hipoglikemicznych i ciężkich postaci kwasicy ketonowej, nie zapobiega jednak występowaniu przewlekłych powikłań cukrzycy. Kamieniem milowym w kontroli cukrzycy okazało się wprowadzenie w drugiej połowie lat 70. możliwości oznaczania stężenia glukozy we krwi przez chorego w domu. Monitorowanie stężenia glukozy we krwi pozwoliło na zaostrzenie kryteriów wyrównania cukrzycy, możliwe stało się utrzymywanie przez chorych „prawie normoglikemii”, to znaczy stężenia glukozy we krwi zbliżonego do wartości spotykanych u osób zdrowych bez ryzyka występowania ciężkich hipoglikemii, oraz wprowadzenie intensywnej terapii insulinowej. Prowadzenie takiej kontroli wyrównania metabolicznego odegrało ogromną rolę w profilaktyce przewlekłych powikłań cukrzycy.

     Myślą przewodnią niniejszego zbioru wytycznych było zaprezentowanie przyjętych przez ISPAD standardów podstawowej opieki diabetologicznej nad populacją w wieku rozwojowym. Powstały one w wyniku dyskusji, jakie toczono przez kilka lat w  szerokim, międzynarodowym gronie diabetologów dziecięcych na podstawie przyjętej w 1989 roku Deklaracji z St. Vincent oraz pochodzącej z roku 1993 Deklaracji z Kos. Czytelnikom pochodzącym z zamożnych krajów niektóre z umieszczonych w tym przewodniku zapisów mogą się wydać nazbyt oczywiste. Jeśli się jednak trochę zna realia bardzo wielu krajów rozwijających się, wiele z tych zapisów nabiera innego znaczenia, np. zapis o konieczności zapewnienia młodocianym chorym stałego, nieprzerwanego dostępu do insuliny czy strzykawek wielu z nas wydaje się zbędny, ale dla osób w wielu innych krajach jest on ogromnie ważny. Wystarczy zresztą przypomnieć sobie realia polskiej diabetologii dziecięcej sprzed kilkunastu lat, aby zrozumieć potrzebę takich zobowiązań.

     Pewne novum tego poradnika stanowi stosunkowo obszerny rozdział poświęcony występowaniu w populacji w wieku rozwojowym cukrzycy niebędącej cukrzycą typu 1, a więc przede wszystkim wcześnie ujawniającej się cukrzycy typu 2 oraz cukrzycy powstałej w wyniku genetycznego defektu czynności komórek b, w tym najczęściej występującej cukrzycy typu MODY.

     Przyjęcie podstawowych standardów leczenia cukrzycy u młodocianych chorych wydaje się ważne także dla diabetologii polskiej, zwłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę tendencje do rozpraszania opieki specjalistycznej i przesuwania jej do szczebla podstawowego.

dr hab. med. Ewa Otto–Buczkowska,
dr med. Przemysława Jarosz–Chobot

 

Przedmowa

do góry

     Liczba zachorowań na cukrzycę wszystkich typów stale się zwiększa na całym świecie. Zmiany te dotyczą zarówno osób dorosłych, jak i dzieci oraz młodzieży. W wielu rejonach świata liczba zachorowań na cukrzycę typu 1 wśród dzieci wzrasta rocznie o 3–5%, a zachorowania na cukrzycę typu 2 są odnotowywane w coraz młodszych grupach wiekowych. Dzieci te mają przed sobą życie z cukrzycą, w którym pomocne mogą się okazać nowe wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD Consensus Guidelines). Dokument ten przygotowano w formie przewodnika, który ma dostarczyć pracownikom opieki zdrowotnej jasnych wskazówek pomocnych w leczeniu zarówno stanów ostrych, jak i przewlekłych.

     ISPAD to profesjonalna organizacja, której celem jest promocja badań (klinicznych i podstawowych), edukacja oraz doradzanie chorym na cukrzycę dzieciom i młodzieży. Siła ISPAD leży w naukowym, klinicznym doświadczeniu jej członków (550 osób z 70 krajów) w zakresie leczenia cukrzycy u dzieci i młodzieży. To międzynarodowe bogactwo doświadczeń znalazło odbicie w publikowanym zbiorze zaleceń, który może być przystosowany lub przyjęty w całości przez personel medyczny opiekujący się dziećmi i młodzieżą w każdym kraju. Zalecenia są więc uzgodnionym zbiorem najlepszych wytycznych praktyki klinicznej z całego świata i odzwierciedlają zarówno artyzm medycyny, jak i najnowsze informacje pochodzące z wiarygodnych publikacji medycznych (EBM).

     Wytyczne muszą żyć własnym życiem i odzwierciedlać zarówno zmiany w naturze choroby oraz praktyce klinicznej, jak i nową wiedzę. Prezentowany dokument jest obszernym rozwinięciem wytycznych ISPAD wydanych w 1995 roku (ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Insulin–Dependent [Type 1] Diabetes [IDDM] in Childhood and Adolescence). W nowej edycji omówiono pojawiający się problem cukrzycy typu 2 i zwrócono uwagę na wszystkie postaci cukrzycy, na jakie zapadają dzieci i młodzież.

     The International Diabetes Federation (IDF), która reprezentuje organizacje diabetologiczne z ponad 130 krajów ze wszystkich kontynentów, bardzo życzliwie poparła ten zbiór zaleceń. Wytyczne w formie drukowanej i elektronicznej (http://www.ispad.org) będą udostępnione wszystkim osobom, które profesjonalnie zajmują się leczeniem, zwłaszcza zainteresowanym cukrzycą u dzieci i młodzieży. Mamy nadzieję, że ten dokument zachęci poszczególne państwa do wdrażania odpowiednich standardów opieki nad chorymi na cukrzycę dziećmi i  młodzieżą, a w rezultacie poprawi jakość świadczonej opieki.

     Zadanie tak ważne, jak to, nie mogłoby być wykonane bez poświęcenia i ciężkiej pracy wielu osób. Pisząc tę przedmowę w imieniu ISPAD, pragnę podziękować wszystkim tym, którzy tak chętnie poświęcili swój czas i wiedzę. Szczególne podziękowania składam dr. Piotrowi Swiftowi za jego wybitny edytorski wysiłek wniesiony w zebranie wielu opracowań od poszczególnych współautorów i inspirowanie dyskusji zmierzających do osiągnięcia konsensusu. Za wysiłek redakcyjny oraz umieszczanie w stworzonej dla ISPAD witrynie internetowej roboczych wersji opracowań dziękuję również dr. Ragnarowi Hanasowi. Przygotowanie wytycznych wymagało także wsparcia przemysłu, pragnę więc w imieniu ISPAD podziękować firmie Novo Nordisk za jej finansowy wkład, globalną wizję oraz zaangażowanie w edukację dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę.

Martin Silink
Prezydent ISPAD

 

Wprowadzenie

do góry

     Jako specjaliści diabetologii dziecięcej jesteśmy przekonani, że potrzeby dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę oraz ich rodzin są bardzo specyficzne i różnią się od potrzeb dorosłych. Przekonanie to zostało zawarte zarówno w filozofii International Diabetes Federation, jak i w pierwszych wytycznych International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), opublikowanych w 1995 roku. Wydany w 1998 roku poradnik IDF dla dorosłych chorych na cukrzycę (IDF Type 1 Diabetes Desktop Guide; ISBN 0701700807) znacznie się różni od wytycznych przeznaczonych dla dzieci.

     Opublikowane w 1995 roku wytyczne ISPAD przetłumaczono na wiele języków i stały się one podstawą podręcznego poradnika wydanego w 1996 roku przez Australijską Grupę Pediatryczno–Endokrynologiczną (Australian Paediatric Endocrine Group – APEG), który wciąż pozostaje bogatym źródłem informacji i wskazówek.

     W publikacjach tych uwzględniono fakt, że chore dzieci i ich rodziny wymagają całościowego podejścia do leczenia. Niewątpliwie pomogły one w „wybrukowaniu drogi dla praktycznej, elastycznej i dostosowanej do wieku chorego opieki, której celem jest zapewnienie dobrego bytu dzieciom i młodzieży, tak aby mogli uczestniczyć w normalnym życiu rodziny, szkoły i w pracy zawodowej przy równoczesnym maksymalnym ograniczeniu występowania zaburzeń psychologicznych i powikłań przewlekłych” (Laron, ISPAD Consensus Guidelines, 1995).

     Ten zweryfikowany na potrzeby nowego wieku zbiór wytycznych jest obszerniejszy, zawiera nowe działy i umieszcza edukację w centralnym miejscu opieki klinicznej (rys.).

     Edukacja dostarcza nie tylko podstawowej wiedzy, lecz – jeżeli jest prowadzona w odpowiedni sposób (tzn. pacjent jest w centrum zainteresowania), stosownie do wieku, stopnia dojrzałości młodej osoby i nawyków kulturowych rodziny – staje się drogą do optymalizacji samoopieki, czyli kluczem do sukcesu.

      Wytyczne kliniczne są definiowane jako „systematycznie modyfikowane stanowiska, które mają pomóc lekarzom praktykom i pacjentom w podejmowaniu decyzji o najbardziej odpowiedniej opiece zdrowotnej w określonych warunkach klinicznych”. Cukrzyca dziecięca jest chorobą, w której wytyczne kliniczne są jak najbardziej pożądane, ponieważ istnieją:

  • znaczne różnice zarówno na świecie, jak i w obrębie poszczególnych państw w akceptacji cukrzycy, jako głównej przewlekłej choroby u  dzieci;
  • ogromne nierówności w dostarczaniu środków finansowych;
  • w dużym stopniu odmienne strategie postępowania w cukrzycy;
  • znaczne różnice w wynikach leczenia i stosunku kosztów do korzyści terapii.
  •      Niniejsze wytyczne wynikają z  szerokiego konsensusu praktyki klinicznej. Ich zarys określony został przez międzynarodowy zespół redakcyjny i zmodyfikowany przez ekspertów różnych specjalności z wielu krajów. Omawiano je na dorocznym spotkaniu ISPAD w 1999 roku, a recenzowali je członkowie ISPAD z wykorzystaniem internetu i witryny internetowej towarzystwa.

    Mamy więc nadzieję, że ten zbiór zaleceń będzie poradnikiem często używanym:

  • w celu uświadomienia krajowym, rządowym i lokalnym przedstawicielom systemu opieki zdrowotnej oraz opinii publicznej poważnych implikacji nieprawidłowego leczenia cukrzycy oraz dostarczenia informacji, jakie są podstawowe środki konieczne do optymalizacji terapii;
  • przez personel zajmujący się leczeniem dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę w celu postępowania w zdecydowany, bezpieczny, konsekwentny, właściwy i standardowy sposób, zgodnie z obowiązującymi poglądami przyjętymi przez ekspertów w tej dziedzinie.
  •      Odnośnie do spornej kwestii naukowych podstaw tworzenia wytycznych zgodzono się, że dokument nie powinien zawierać wykazu piśmiennictwa ani stopniowania wiarygodności oraz siły poszczególnych zaleceń, ponieważ:

  • ten zbiór zaleceń jest ściśle kliniczny i opiera się na uzgodnionych opiniach;
  • dane z wyższego poziomu wiarygodności (badań klinicznych z 
  • grupą kontrolną) nie istnieją lub nie można ich łatwo przystosować do wielu aspektów cukrzycy u dzieci i młodzieży.

         Mimo to, w celu poparcia zaleceń i opinii zawartych w tym opracowaniu zdecydowaliśmy się opublikować pełną listę piśmiennictwa najszybciej, jak to będzie możliwe.

         Niniejsze wytyczne nie są ścisłym protokołem ani ostateczną wersją – będą się zmieniały w miarę napływania nowych informacji. Będą oceniane z różnych punktów widzenia i interpretowane na różne sposoby, nie tylko w różnych krajach, ale też w różnych ośrodkach diabetologicznych w obrębie poszczególnych krajów.

         Mamy nadzieję, że zalecenia te sprawią, iż osoby, które mają przywilej leczenia dzieci i młodocianych chorych na cukrzycę, lepiej zrozumieją tę chorobę i poprawią kliniczne postępowanie.

    Peter G.F. Swift
    Redaktor naczelny „ISPAD Consensus Guidelines 2000”

     

    Rekomendacja

    do góry

         Cukrzyca jest poważną chorobą przewlekłą, a jej znaczenie często jest bagatelizowane, chociaż powikłania tej choroby mogą powodować duże szkody i zwiększać koszty opieki. Często powstają one z powodu niewiedzy o ich przyczynach i niewłaściwego leczenia.

         Cukrzyca jest także jedną z najczęściej występujących chorób u dzieci, która nie tylko wpływa na same dzieci, ale także na ich bezpośrednie otoczenie. Rodzice nie zawsze wiedzą, jak reagować i postępować, co wzmaga niepokój o przyszłość ich dzieci. Nauczyciele i przyjaciele często nie wiedzą, jak się zachować wobec dziecka chorującego na cukrzycę, w konsekwencji czego często czuje się ono izolowane i stygmatyzowane.

         Pierwsze wydanie wytycznych ISPAD dotyczących postępowania w cukrzycy u dzieci i młodzieży opublikowane w 1995 roku było bardzo wartościową publikacją. Z tym większą radością witamy uaktualnioną wersję wytycznych ISPAD, mając wielką nadzieję, że przyczynią się one do poprawy leczenia i warunków życia dzieci chorych na cukrzycę.

    Maria L. de Alva
    Prezydent IDF


    Definicja, epidemiologia, rozpoznanie i klasyfikacja

    Definicja

    Epidemiologia

    Rozpoznanie

    Klasyfikacja

    Cukrzyca typu 2 

    Genetyczne defekty czynności komórek b
    (podtypy MODY)

    Inne swoiste typy cukrzycy

     

    Definicja

    • Cukrzyca jest chorobą metaboliczną o wieloczynnikowej etiologii. Charakteryzuje się przewlekłą hiperglikemią, która rozwija się w wyniku defektu wydzielania lub działania insuliny bądź też obu tych zaburzeń.
    • Starożytne słowa diabetes mellitus znaczą „oddawanie słodkiego moczu” i związane są z charakterystycznymi objawami choroby: wielomoczem (z towarzyszącą polidypsją) i glukozurią, która potwierdza rozpoznanie.
    • U dzieci i młodzieży cukrzyca jest najczęściej skojarzona z  genetycznie uwarunkowaną predyspozycją, obecnością markerów autoimmunizacji, postępującą destrukcją komórek b wysp trzustki oraz ciężkim niedoborem insuliny i wymaga natychmiastowej substytucyjnej insulinoterapii ze względu na zagrożenie wystąpieniem kwasicy ketonowej.
    • Historycznie dla tego typu cukrzycy używano różnych terminów: cukrzyca młodzieńcza, cukrzyca ze skłonnością do ketozy, cukrzyca autoimmunizacyjna, cukrzyca insulinozależna (insulin–dependent diabetes mellitus – IDDM). Ostatnio wprowadzono akceptowane we wszystkich krajach określenie cukrzyca typu 1 (WHO, 1998).
    • Charakterystyczne cechy cukrzycy typu 1 w porównaniu z cukrzycą typu 2 przedstawione zostały w  tabeli 1.

    Tabela 1. Charakterystyczne cechy cukrzycy typu 1 i 2 u młodych chorych

    Charakterystyka Typ 1 Typ 2
    wiek okres dzieciństwa okres pokwitania (lub później)
    początek choroby najczęściej ostry, gwałtowny różny: od powolnego i łagodnego (często podstępnego) do prowadzącego do ciężkiego stanu
    insulinozależność stała, całkowita w niektórych przypadkach; insulina jest potrzebna, gdy doustne leki przeciwcukrzycowe nie są wystarczająco skuteczne
    wydzielanie insuliny brak lub śladowe zmienne
    wrażliwość na działanie insuliny prawidłowe zmniejszone
    uwarunkowania genetyczne poligeniczne poligeniczne
    uwarunkowania rasowe i etniczne we wszystkich grupach, lecz z różną częstością   szczególnie zwiększone ryzyko w niektórych grupach etnicznych
    częstość (wśród dzieci i młodocianych chorych na cukrzycę) zwykle >90% w większości krajów <10% (w Japonii ok. 80%)
    skojarzenie z:
       autoimmunizacją
       ketozą 
       otyłością
       rogowaceniem ciemnym
         (acanthosis nigricans)

    tak
    często
    nie
    nie
     

    nie
    rzadko
    bardzo często
    tak

     

    Epidemiologia

    do góry

    • W badaniach nad zachorowalnością za początek cukrzycy typu 1 przyjmuje się najczęściej datę pierwszego wstrzyknięcia insuliny, ponieważ czas pomiędzy wystąpieniem pierwszych objawów a ustaleniem rozpoznania choroby bywa różny.
    • Wskaźnik zapadalności na cukrzycę wykazuje duże różnice nie tylko w poszczególnych krajach, ale także w obrębie danego państwa oraz w różnych grupach etnicznych (rysunek 1.). W państwach o dużym wskaźniku zachorowań analiza wieku wystąpienia choroby wskazuje, że:
      • cukrzyca do 1. roku życia występuje bardzo rzadko;
      • liczba zachorowań zwiększa się z wiekiem;
      • niższy szczyt zachorowań przypada pomiędzy 4. a 6. rokiem życia;
      • wyższy szczyt występuje między 10. a 14. rokiem życia.
    • W wielu krajach zapadalność na cukrzycę typu 1 
      w populacji wykazuje tendencję wzrostową.
    • W niektórych krajach znamiennie zwiększyła się także zachorowalność u dzieci do 5. roku życia.
    • Model dziedziczenia cukrzycy u dzieci nie został wyjaśniony, chociaż występuje rodzinna zależność z powodu skojarzenia cukrzycy typu 1 z pewnymi markerami genetycznymi.
    • W krajach o dużym wskaźniku zachorowań ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 w rodzinie, w której jeden z jej członków jest chory, jest następujące:
      • ryzyko zachorowania dziecka/nastolatka, jeśli ojciec choruje na cukrzycę typu 1 – ok. 7%;
      • ryzyko zachorowania dziecka/nastolatka, jeśli matka choruje na cukrzycę typu 1 – ok. 2%;
      • ryzyko zachorowania bliźniaka jednojajowego dziecka chorego na cukrzycę typu 1 – ok. 35%;
      • ryzyko zachorowania rodzeństwa dziecka chorego na cukrzycę typu 1 – ok. 3–6%.

     

    Rozpoznanie

    do góry

    • U młodych pacjentów rozpoznanie cukrzycy typu 1 należy ustalić szybko, co w większości przypadków nie powinno sprawiać kłopotu.
      Takie objawy, jak pragnienie, wypijanie dużej ilości płynów i  wzmożona diureza, powinny skłaniać do niezwłocznego wykonania badań w kierunku:
      • masywnej glukozurii (>55 mmol/l [1,0 g/dl]);
      • ketonurii (często acetooctan >4 mmol/l [0,4 g/l]);
      • przygodnej hiperglikemii (SG we krwi >=11,1 mmol/l [200 mg/dl]).
    • W niektórych krajach i w pewnych okolicznościach cukrzyca rozwija się powoli i może sprawiać trudności diagnostyczne.
    • Niektóre postaci cukrzycy typu 2 mogą natomiast przebiegać ostro z kwasicą ketonową.
    • Jeśli rozpoznanie cukrzycy nie jest pewne, pomocne mogą być następujące badania:
      1. Powtórne oznaczenie przygodnego stężenia glukozy we krwi, glukozurii i odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c);
      2. Oznaczenie miana autoprzeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustki (tzw. markery autoimmunizacji – ICA, GAD, IA2 i IAA);
      3. Ocena czynników ryzyka (rodzinne obciążenie cukrzycą typu 1 lub typu 2; otyłość [cukrzyca typu 2]; autosomalny dominujący typ dziedziczenia sugerujący genetyczny defekt funkcji komórek b);
      4. Doustny test tolerancji glukozy (oral glucose tolerance test – OGTT)
        – na czczo – lecz tylko po wcześniejszym prawidłowym spożyciu węglowodanów; – podanie glukozy doustnie w dawce 1,75 g/kg (maks. 75 g).

    Kryteria diagnostyczne u dzieci są takie same, jak u dorosłych (tabela 2.; American Diabetes Association, 1997; WHO, 1998).

    Tabela 2. Kryteria diagnostyczne cukrzycy typu 1*

      Nieprawidłowa glikemia na czczo Cukrzyca
    stężenie glukozy w osoczu na czczo (mmol/l) >=6,1 do <7,0 >=7,0 (we krwi pełnej >=6,1)
    stężenie glukozy w osoczu (mmol/l) 2 h po doustnym obciążeniu glukozą >=11,1

    * Jeśli nie występują objawy kliniczne, rozpoznanie można ustalić tylko na podstawie stwierdzenia znamiennej hiperglikemii w co najmniej 2 niezależnych badaniach.

     

    Klasyfikacja

    do góry

    Chociaż w większości krajów u osób młodych naj–częściej występuje typ 1 cukrzycy, choroba ta jest heterogenna. Etiologiczną klasyfikację cukrzycy zalecaną przez American Diabetes Association (ADA, 1997) i Komitet Ekspertów ds. Klasyfikacji i Diagnostyki Cukrzycy WHO (1998) przedstawiono w tabeli 3.

    Tabela 3. Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy

    typ 1
    (zniszczenie komórek beta, zwykle prowadzące do bezwzględnego niedoboru insuliny)
    • autoimmunizacyjny
    • samoistny
    typ 2
    (zakres zaburzeń: od przewagi insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do przewagi defektu wydzielania z insulinoopornością)
    cukrzyca ciężarnych
    (ujawniona lub rozpoznana  w czasie ciąży nietolerancja glukozy)

    inne określone typy:

    defekty genetyczne czynności komórek beta

    • chromosom 12., HNF–1alfa (poprzednio MODY 3)
    • chromosom 7., glukokinaza (poprzednio MODY 2)
    • chromosom 20., HNF–4alfa (poprzednio MODY 1)
    • DNA mitochondrialny
    • inne

     

    defekty genetyczne działania insuliny

    • insulinooporność typu A
    • "krasnoludkowatość" (leprechaunizm)
    • zespół Rabsona i Mendenhalla
    • cukrzyca lipoatroficzna
    • inne

    choroby trzustki

    • zapalenie trzustki
    • uraz lub stan po wycięciu trzustki
    • (pankreatektomia)
    • mukowiscydoza
    • talasemia
    • hemochromatoza
    • pankreatopatia włóknisto–wapniejąca
    • nowotwór
    • inne

    endokrynopatie

    • akromegalia
    • zespół Cushinga
    • glucagonoma
    • guz chromochłonny
    • nadczynność tarczycy
    • aldosteronoma
    • inne

    zakażenia

    • różyczka wrodzona
    • wirus cytomegalii (CMV)
    • inne

    rzadkie postaci cukrzycy wywołane przez proces immunologiczny

    • zespół uogólnionej sztywności ("stiff–man" syndrome)
    • przeciwciała przeciwko receptorowi insuliny
    • inne

    leki lub inne substancje chemiczne

    • vacor
    • pentamidyna
    • kwas nikotynowy
    • glikokortykosteroidy
    • hormony tarczycy
    • diazoksyd
    • agoniści receptorów beta–adrenergicznych
    • tiazydy
    • fenytoina
    • interferon alfa
    • inne

    inne zespoły genetyczne czasem związane z cukrzycą

    • zespół Downa
    • zespół Klinefeltera
    • zespół Turnera
    • zespół Wolframa (DIDMOAD)
    • ataksja Friedreicha
    • pląsawica Huntingtona
    • zespół Laurence'a, Moona i Biedla
    • dystrofia miotoniczna
    • porfiria
    • zespół Pradera i Willego
    • inne


    DNA – kwas dezoksyrybonukleinowy; HNF (hepatocyte nuclear factor) – czynnik jądrowy hepatocytów; MODY (maturity–onset diabetes in the young) – cukrzyca typu 2 młodocianych

     

    Cukrzyca typu 2

    do góry

    • Poprzednio nazywana cukrzycą insulinoniezależną (NIDDM).
    • U dorosłych jest częstą i dominującą postacią cukrzycy.
    • U dzieci występuje rzadko, choć obecnie w wielu krajach coraz częściej obserwuje się ją w skojarzeniu ze zwiększeniem częstości występowania otyłości.
    • Znacznie częściej niż cukrzyca typu 1 występuje u dzieci w  Japonii i w niektórych grupach etnicznych o dużym ryzyku, takich jak: rdzenni mieszkańcy Ameryki i Kanady, Amerykanie pochodzenia latynoskiego oraz Afroamerykanie, południowoazjatyccy Hindusi mieszkający w Indiach i Europie, mieszkańcy Wysp Pacyfiku (Oceanii) oraz tubylcza ludność Australii (Aborygeni).

    Początek

    • W chwili rozpoznania cukrzycy u 80–90% chorych stwierdza się otyłość (jeśli otyłość nie występuje, należy rozważyć genetyczny defekt czynności komórek beta).
    • U większości dzieci i młodocianych chorych w chwili rozpoznania choroby nie stwierdza się objawów klinicznych lub są one bardzo słabo zaznaczone.
    • Rzadko może rozwijać się kwasica ketonowa w przebiegu zakażeń lub innego, większego stresu.

    Etiologia

    • Nie jest znana.
    • Ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne (poligeniczne [bliźnięta jednojajowe wykazują 100% predyspozycję do zachorowania na cukrzycę typu 2; rodzinne obciążenie cukrzycą jest szczególnie wyraźne po wykonaniu u rodziców testu doustnego obciążenia glukozą]).
    • Duże znaczenie może mieć styl życia, np. spożywanie nadmiernej ilości pokarmów („przejadanie się”) i mała aktywność fizyczna.
    • Poważne implikacje na całym świecie ma także sekwencja zdarzeń spowodowana ograniczeniem wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (tzw. oszczędny fenotyp lub zmienność genotypowa [mówi o tym hipoteza płodowego pochodzenia cukrzycy typu 2, wiążąca zachorowanie z  „zaprogramowaniem” metabolicznym w okresie płodowym – przyp. red.]), które jest przyczyną nadmiernego odżywiania po urodzeniu, a następnie –> otyłości –> hiperinsulinemii i insulinooporności –> cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i chorób układu sercowo–naczyniowego (zespół metaboliczny).

    Zasady leczenia

    • Celem leczenia jest zapobieganie wystąpieniu przewlekłych powikłań naczyniowych:
      • ograniczenie ilości spożywanej energii do wartości zalecanych do prawidłowej kontroli przyrostu masy ciała lub redukcji stopnia otyłości;
      • aktywność fizyczna i zdrowy styl życia;
      • doustne leki przeciwcukrzycowe, takie jak pochodne sulfonylomocznika i metformina (można rozważyć także zastosowanie pochodnych tiazolidynodionu i ewentualnie inhibitorów alfa–glukozydazy);
      • nie należy opóźniać rozpoczęcia leczenia insuliną, jeśli nie można uzyskać właściwej kontroli glikemii, szczególnie u rozwijającej się młodzieży.


    Badania przesiewowe

    • Rutynowe wykonywanie przesiewowsego badania w kierunku glukozurii w populacji większości krajów nie jest opłacalne.
    • Selektywne przesiewowe oznaczanie glukozy w moczu lub stężenia glukozy we krwi jest natomiast zalecane w populacjach i(lub) u  pacjentów z grupy dużego ryzyka zachorowania (np. u wszystkich japońskich dzieci w szkołach regularnie wykonywane są badania moczu ze względu na większy wskaźnik zachorowań na cukrzycę typu 2 w tym kraju).
    • W różnicowaniu cukrzycy typu 2 bez otyłości z cukrzycą typu 1 pomocne może być oznaczanie autoprzeciwciał przeciwko wyspom trzustki.

    Implikacje społeczne i zapobieganie

    • Zwiększanie się częstości występowania cukrzycy typu 2, które towarzyszy zwiększaniu się w pewnych populacjach odsetka ludzi otyłych, budzi poważny niepokój:
      • potrzebne są badania w celu zrozumienia biologii tego zjawiska;
      • pilnie potrzebne są również programy zapobiegania otyłości.

     

    Genetyczne defekty czynności komórek beta (podtypy MODY)

    do góry

    Genetyczne defekty czynności komórek b nazywano poprzednio cukrzycą typu dorosłych u młodocianych (maturity–onset diabetes in the young – MODY; tabela 4.).

    Tabela 4. Charakterystyka trzech najlepiej poznanych defektów genetycznych*

    Defekt genetyczny HNF–1a Glukokinaza
    ("glucose sensor" gene)
    HNF–4alfa
    lokalizacja na chromosomie 12.q 7.p 20.q
    mutacje mnogie mnogie mnogie
    częstość występowania 65% 10–15% 5%
    ujawnianie się hiperglikemii okres dojrzewania,  młodzi dorośli wewnątrzmacicznie,  od urodzenia   okres dojrzewania, młodzi dorośli
    nasilenie hiperglikemii narastająca, może być bardzo nasilona łagodna, stale utrzymująca się narastająca, może być  bardzo nasilona
    patofizjologia dysfunkcja komórek beta dysfunkcja komórek b, zmniejszenie wrażliwości na bodziec glukozowy dysfunkcja komórek beta
    powikłania naczyniowe często rzadko często

     

    * Inne podtypy MODY nie zostały jeszcze w pełni zbadane (15–20%). Wiadomo, że podtyp MODY 4 jest skojarzony z defektem w IPF–1 (insulin promoter factor–1), natomiast podtyp MODY 5 z defektem HNF–1beta (hepatocyte nuclear factor–1beta) –przyp. tłum.
    HNF (hepatocyte nuclear factor ) – czynnik jądrowy hepatocytów

    Charakterystyka

    • Wczesny początek, wystąpienie hiperglikemii przed 25. rokiem życia.
    • Jednogenowy, autosomalny, dominujący typ dziedziczenia – w dwóch, a zwykle w trzech pokoleniach uwidacznia się podobny fenotyp (jakkolwiek u starszych krewnych rozpoznanie mogło być ustalone dopiero w starszym wieku).
    • Nie ma potrzeby leczenia insuliną przez przynajmniej 5 lat po rozpoznaniu cukrzycy.
    • Zaburzenia wydzielania insuliny.
    • Nie występuje ciężka ketoza.
    • Niektórym postaciom defektów czynności komórek b mogą towarzyszyć ciężkie zaburzenia osmotyczne, których objawy mogą być błędnie rozpoznawane jako cukrzyca typu 1, lecz:
      • nie występuje ciężka ketoza;
      • stwierdza się rodzinne obciążenie cukrzycą (autosomalne, dominujące);
      • można uzyskać dobrą kontrolę metaboliczną małą dawką insuliny.

    Inne, rzadsze postaci

    • Do niedawna ustalenie pełnego genetycznego rozpoznania u 15–20% rodzin z defektem czynności komórek b było niemożliwe, jakkolwiek:
      • podtyp 4. jest skojarzony z defektem w IPF–1 (insulin promoter factor–1) – u homozygot występuje agenezja trzustki;
      • podtyp 5. jest skojarzony z mutacjami czynnika jądrowego hepatocytów (hepatocyte nuclear factor–1beta – HNF–1beta), które prowadzą do wystąpienia zaburzeń nerkowych, zwłaszcza wrodzonej torbielowatości nerek.

    Leczenie

    • Zależy od rodzaju genetycznego zaburzenia.
    • Dzieci i młodzież z mutacjami genu glukokinazy lub czynnika transkrypcji w celu uzyskania prawidłowej kontroli glikemii wymagają początkowo jedynie zalecenia prawidłowego odżywiania się.
    • Pogłębiające się zaburzenia czynności komórek beta u niektórych dzieci z mutacjami czynnika transkrypcji wymagają rozpoczęcia leczenia doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. W podtypie HNF–1a może występować wrażliwość już na małe dawki pochodnych sulfonylomocznika (ryzyko hipoglikemii).
    • Wśród chorych z mutacją HNF–1alfa 1/3 osób może wymagać leczenia insuliną, ale zwykle dopiero po osiągnięciu wieku dorosłego.

     

    Inne swoiste typy cukrzycy

    do góry

    Choroby trzustki prowadzące do zaburzeń wewnątrzwydzielniczych

    Cukrzyca związana z mukowiscydozą

    • Dłuższe przeżycie chorych na mukowiscydozę powoduje, że u 10–30% z nich w wieku 15–25 lat ujawnia się cukrzyca.
    • Zaleca się, aby jednym z elementów corocznej kontroli chorych na mukowiscydozę były badania przesiewowe w kierunku hiperglikemii, glukozurii i(lub) oznaczenie odsetka HbA1c, szczególnie jeśli pacjenci są leczeni kortykosteroidami.
    • Leczenie insuliną poprawia kontrolę glikemii i ułatwia zapobieganie katabolicznemu zmniejszeniu masy ciała chorych na mukowiscydozę, zwłaszcza w czasie nawracających zakażeń.
    • Zalecane jest spożywanie bogatoenergetycznych posiłków z dużą zawartością tłuszczu i węglowodanów złożonych.

    Talasemia

    • Uważa się, że przeładowanie żelazem wpływające na czynność komórek b trzustki oraz osłabienie wrażliwości na działanie insuliny w  okresie pokwitania przyczyniają się do zwiększenia ryzyka ujawnienia się cukrzycy u młodocianych chorych na talasemię.
    • Wyniki niektórych badań sugerują, że gdy utrzymuje się duże stężenie żelaza, konieczne jest leczenie dużymi dawkami insuliny.

    Włóknisto–wapniejąca pankreatopatia i inne postaci cukrzycy występujące w krajach rozwijających się

    • Jest to nietypowa cukrzyca u młodych osób, występująca w niektórych krajach rozwijających się.
    • Wcześniej nazywano ją cukrzycą z niedożywienia (malnutrition–related diabetes mellitus – MRDM) – charakteryzuje się niedoborem masy ciała, względną opornością na występowanie ketozy i znacznego stopnia niedożywieniem.
    • Mogą jej towarzyszyć zwapnienia trzustki lub cukrzyca trzustkowa z niedoboru białka.
    • „Oporność” na ketozę może odzwierciedlać późno ujawniającą się i łagodniej przebiegającą cukrzycę typu 1 u dzieci, które przeżyły dostatecznie długo, aby zwrócić uwagę lekarza.

    Inne zespoły genetyczne skojarzone z cukrzycą

    Zespół DIDMOAD (zespół Wolframa)

    • Moczówka prosta, cukrzyca, zanik nerwu wzrokowego, głuchota (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deafness – zespół DIDMOAD).
    • Insulinozależna cukrzyca zwykle ujawnia się w pierwszej dekadzie życia.
    • Podstępny początek moczówki prostej, głuchoty i zaburzeń wzroku.
    • Uwarunkowany genetycznie zespół niespowodowany zaburzeniami autoimmunizacyjnymi, zwykle dziedziczony autosomalnie, recesywnie.
    • Potencjalnie postępujące pogarszanie się czynności neurologicznych z atrofią mózgu i zaburzeniami psychogennymi w trzeciej lub czwartej dekadzie życia.
    • Lokalizacja genu na chromosomie 4p.

    Zespół Pradera i Willego

    • Znacznego stopnia otyłość skojarzona jest z częstym występowaniem cukrzycy wtórnej w drugiej dekadzie życia.
    • Zmniejszenie masy ciała jest niezwykle trudne
    • Cukrzyca spełnia kryteria typu 2, źle reaguje na doustne leki hipoglikemizujące, a większość chorych wymaga leczenia insuliną.


    Obraz kliniczny i fazy cukrzycy

     Cukrzyca typu 1 u dzieci i młodzieży charakteryzuje się występowaniem następujących faz:

    Stan przedcukrzycowy (prediabetes)

    Ujawnienie się cukrzycy

    Faza częściowej remisji („miesiąc miodowy”)

    Stała insulinozależność

        

    Stan przedcukrzycowy (prediabetes)

    do góry

    Definicja

         Jest to stan poprzedzający kliniczne ujawnienie cukrzycy, może trwać miesiące, a nawet lata. Charakteryzuje się obecnością przeciwciał przeciwko różnym antygenom komórek wysp trzustki, które często (chociaż nie zawsze) zapowiadają wystąpienie cukrzycy typu 1. Tych autoprzeciwciał można użyć jako markerów w  celu identyfikacji osób zagrożonych rozwojem cukrzycy typu 1.

    Markery immunologiczne

    • Duże miano (>20 j. JDF) autoprzeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustki (islet cell auto–antibodies – ICA) świadczy o 40–60% ryzyku zachorowania na cukrzycę typu 1 w ciągu 5–7 lat.
    • Kiedy obecne są różne autoprzeciwciała, ryzyko to znacznie się zwiększa; np. wykrycie przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (izoenzym 65 kD GAD) i przeciwciał IA2 świadczy, że ryzyko zachorowania na cukrzycę w ciągu 5 lat wynosi >70%. Duże miano przeciwciał przeciwko insulinie (insulin autoantibodies – IAA) także może świadczyć o zwiększeniu ryzyka.

    Markery genetyczne

    • Niektóre markery HLA (szczególnie kiedy są identyczne ze stwierdzonymi u bliskiego krewnego chorego na cukrzycę) wskazują na zwiększone ryzyko zachorowania np.:
      • HLA DR3–DQA1*0501–DQB1*0201
      • HLA DR4–DQA1*0301–DQB1*0302
    • Niektóre markery genetyczne świadczą o zmniejszonym ryzyku zachorowania na cukrzycę (np. HLA DR2–DQA1*0102–DQB1*0602).

    Wydzielanie insuliny

    • W okresie prediabetes, przed klinicznym ujawnieniem się cukrzycy, postępuje destrukcja komórek b i zmniejsza się wydzielanie insuliny. W badaniach przeprowadzonych zgodnie ze standardowym protokołem ICARUS wydzielanie insuliny badano podczas testu dożylnego obciążenia glukozą. Znaczne zaburzenia pierwszej fazy wydzielania świadczyły o 100% ryzyku zachorowania na cukrzycę typu 1 w ciągu 5 lat.

     

    Ujawnienie się cukrzycy

    do góry

    • Cukrzyca u osób młodych ma najczęściej nagły i ostry początek z wielomoczem, polidypsją i ketozą.
    • U niewielu młodych osób choroba ujawnia się powoli, a objawy rozwijają się przez kilka miesięcy.

    Dodatkowe objawy kliniczne

    • Pojawienie lub utrzymywanie się moczenia.
    • Ból brzucha, któremu mogą towarzyszyć wymioty.
    • Kandydoza pochwy.
    • Upośledzenie przyrostu lub zmniejszenie masy ciała.
    • Zmęczenie, rozdrażnienie, pogorszenie wyników w nauce.
    • Nawracające zakażenia skóry.

    Trudności diagnostyczne na początku choroby

    • Małe niemowlęta ze skrytymi objawami.
    • Hiperwentylacja błędnie interpretowana jako objaw zapalenia płuc.
    • Ból brzucha lub wymioty błędnie rozpoznawane jako migrena brzuszna lub zapalenie wyrostka robaczkowego.
    • Moczenie lub wielomocz błędnie interpretowane jako objawy zakażenia układu moczowego.
    • Polidypsja błędnie rozpoznawana jako nawykowe lub psychogenne przyjmowanie płynów.
    Zalecenie. Zmniejszenie masy ciała lub nadmierne pragnienie u dzieci i młodzieży powinno zawsze skłaniać do niezwłoczego badania co najmniej w kierunku obecności glukozy w moczu w celu wykluczenia cukrzycy.

     

    Faza częściowej remisji

    do góry

    Definicja

         Okres po rozpoznaniu cukrzycy typu 1, podczas którego może utrzymywać się skuteczne wydzielanie insuliny endogennej:

    • często nazywany „miesiącem miodowym”, kiedy kontrola glikemii wydaje się pozornie łatwa;
    • w przeszłości rozpoznawano go, gdy dawka insuliny konieczna do utrzymania doskonałej kontroli metabolicznej wynosiła <0,5 j./kg;
    • prawie 30–60% dzieci i młodzieży wykazuje częściową remisję zwykle w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po rozpoczęciu leczenia insuliną;
    • istnieją rozbieżne opinie, czy w tej fazie należy czasowo przerwać leczenie insuliną;
    • obecnie nie ma pewnych dowodów, że jakaś metoda leczenia znamiennie wydłuża fazę częściowej remisji (są pewne sugestie, że utrzymywanie prawidłowego stężenia glukozy we krwi za pomocą wstrzyknięć insuliny ochrania czynność komórek wysp trzustki);
    • czynność komórek b prawie całkowicie ustaje u większości dzieci w ciągu 1–2 lat po rozpoznaniu cukrzycy.

    Stała insulinozależność

    do góry

         Kiedy czynność komórek b ustaje, chory staje się całkowicie zależny od wstrzyknięć insuliny egzogennej.
         Całkowity niedobór insuliny endogennej jest jedną z przyczyn chwiejności glikemii, występującej u wielu młodych osób chorych na cukrzycę.


    Edukacja w cukrzycy

    Edukacja jest podstawą w opiece diabetologicznej i leczeniu cukrzycy.
    Badanie Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dostarczyło pewnych dowodów, że:

    • skuteczna intensyfikacja leczenia cukrzycy zmniejsza ryzyko wystąpienia mikroangiopatii;
    • intensyfikacja leczenia wymaga skutecznej samokontroli cukrzycy;
    • skuteczna samokontrola wymaga częstego poszerzania wiedzy i  nieustającego wsparcia.

    Zasady uniwersalne

    Program edukacji

    Edukacja i grupy wiekowe

    Metody edukacji i zasoby szkoleniowe

    Wakacje i obozy szkoleniowe

     

     

    Zasady uniwersalne

    do góry

    • Każda osoba chora na cukrzycę ma prawo do kompleksowej i  stojącej na wysokim poziomie edukacji.
    • Dzieci i młodzież, ich rodzice oraz wszyscy opiekunowie powinni mieć dostęp i brać udział w procesie edukacyjnym.
    • Wiedza powinna być przekazywana przez odpowiednio wykształconych pracowników opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem ciągle zmieniających się potrzeb młodych ludzi i ich rodzin w miarę ich dorastania.
    • Edukatorzy (lekarze, pielęgniarki, dietetycy oraz inny personel opieki zdrowotnej) powinni mieć dostęp do cyklicznych specjalistycznych szkoleń w zakresie edukacji diabetologicznej i nowych metod kształcenia. Powinno być to priorytetowym obowiązkiem każdego państwa.
    • Priorytety personelu medycznego i innych specjalistów biorących udział w edukacji czasami mogą się nie pokrywać z priorytetami dzieci i ich rodzin, dlatego nauczanie powinno zależeć od stosunku chorego lub jego opiekuna do nauki, stylu uczenia się, zdolności i posiadanej już wiedzy oraz celów, jakie te osoby mają osiągnąć.
    • Nauczanie powinno być dostosowywane do wieku osób uczących się, stadium zaawansowania ich cukrzycy, dojrzałości, stylu życia, kultury i potrzeb.
    • Szkolenie na temat cukrzycy, aby było skuteczne, powinno być procesem cyklicznym.
    • Edukacja w diabetologii jest połączeniem wiedzy naukowej i  praktyki klinicznej. Zespół diabetologiczny powinien ją zaplanować, dobrze udokumentować, monitorować i poddawać krytycznej ocenie.
    • Badania dotyczące metod edukacyjnych stosowanych w szkoleniu diabetologicznym odgrywają ważną rolę w udoskonalaniu praktyki klinicznej.

     

    Program edukacji

    do góry

    Tempo realizacji i zawartość programu szkolenia determinowana jest przez system opieki medycznej (np. opieka ambulatoryjna vs szpitalna), dlatego poniższe wytyczne dotyczące „umiejętności przeżycia z cukrzycą” i szkolenia ustawicznego należy traktować, wyłącznie jako wzór do opracowania szczegółowych protokołów postępowania.
    Praktyczne i uproszczone streszczenie większości rozdziałów tego dokumentu (tzn. wytycznych ISPAD) powinno stanowić podstawę programu edukacyjnego.

    Rozpoznanie cukrzycy – umiejętność przeżycia”

    1. Wyjaśnić, jak ustalono rozpoznanie i jakie są przyczyny objawów choroby.
    2. Prosto omówić niewyjaśnioną do końca etiologię cukrzycy. Wytłumaczyć, że nikt nie jest winny wystąpieniu cukrzycy.
    3. Uzmysłowić potrzebę natychmiastowego podania insuliny i wyjaśnić mechanizm jej działania.
    4. Omówić, czym jest glukoza, oraz przedstawić prawidłowe stężenie glukozy we krwi i proponowany zakres glikemii podczas leczenia.
    5. Umiejętności praktyczne: wstrzyknięcia insuliny, wykonywania oznaczeń stężenia glukozy we krwi i(lub) moczu (uzasadnić potrzebę monitorowania).
    6. Podstawowe porady dietetyczne.
    7. Przystępne omówienie hipoglikemii (zwrócić uwagę na konieczność stałego dostępu do glukozy lub sacharozy).
    8. Cukrzyca podczas innych dodatkowych chorób (nie przerywać podawania insuliny).
    9. Cukrzyca w domu i szkole, w tym wpływ wysiłku fizycznego.
    10. Identyfikatory, bransoletki, naszyjniki i inne oznaczenia.
    11. Przynależność do Stowarzyszeń Chorych na Cukrzycę i inne pomocnicze grupy wsparcia.
    12. Psychologiczne wsparcie umożliwiające zaakceptowanie choroby.
    13. Informacje o telefonach alarmowych.

    Program szkolenia ustawicznego

    • W większości przypadków edukacja kontynuowana będzie w warunkach ambulatoryjnych (w poradni, miejscach użyteczności publicznej, domu). Jeżeli nie pozwalają na to braki kadrowe, niedoświadczenie personelu lub inne okoliczności, szkolenie możne być kontynuowane w szpitalu, indywidualnie lub w grupach.
    • Program edukacyjny należy skupić na interaktywnych metodach skierowanych do chorego. Przez chorego rozumiemy tutaj wszystkie osoby biorące udział w leczeniu młodocianych chorych.

    Stały program

    1. Patofizjologia, epidemiologia, klasyfikacja i metabolizm.
    2. Wydzielanie, działanie i fizjologia insuliny.
    3. Wstrzykiwacze insuliny; typy, wchłanianie i profile działania insuliny; zmienność i dostosowywanie dawki insuliny.
    4. Żywienie – plan posiłków; lokalne metody kalkulacji węglowodanów, tłuszczu, białka i błonnika; problem uroczystości i jedzenia poza domem; prawidłowy wzrost i przyrost masy ciała; żywność dla diabetyków”; słodziki; napoje, wysiłek fizyczny a posiłki itd.
    5. Monitorowanie, w tym hemoglobina glikowana, oraz cele kontroli.
    6. Hipoglikemia i jej zapobieganie, rozpoznanie i leczenie, w  tym glukagon.
    7. Choroby towarzyszące, hiperglikemia, ketoza oraz zapobieganie kwasicy ketonowej.
    8. Mikro– i makroangiopatia –zapobieganie i potrzeba regularnych badań kontrolnych.
    9. Wysiłek fizyczny, planowanie wakacji i podróży, w tym wakacje edukacyjne i obozy.
    10. Rozwiązywanie problemów i prezentacja prowadzenia leczenia w życiu codziennym (połączenie ćwiczeń fizycznych, dawkowania insuliny i planowania posiłków).
    11. Palenie papierosów, alkohol i narkotyki.
    12. Szkoła, uniwersytet, praca zawodowa oraz prowadzenie pojazdów samochodowych.
    13. Seksualność, ciąża, poród i antykoncepcja.

     

    Edukacja i grupy wiekowe

    do góry

    Niemowlęta, dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym

    • Uwzględnienie całkowitej zależności od rodziców i opiekunów, jeżeli chodzi o wstrzyknięcia, jedzenie i kontrolę.
    • Porady dotyczące nieregularnego jedzenia, które trudno przewidzieć, i zmiennego poziomu aktywności.
    • Uświadomienie, że hipoglikemia w tej grupie wiekowej nie tylko występuje częściej, ale także może ciężej przebiegać, dlatego podstawowe znaczenie ma szkolenie dotyczące zapobiegania, rozpoznawania i leczenia tego stanu.

    Dzieci w wieku szkolnym

    • Nauka wstrzyknięć insuliny i samokontroli cukrzycy.
      n Rozpoznawanie objawów hipoglikemii i zrozumienie zasad samokontroli.
    • Cukrzyca a program nauki szkolnej, posiłki w szkole, ćwiczenia fizyczne i sport.
    • Porady dla rodziców na temat stałego rozwoju niezależności dziecka oraz stopniowego przekazywania mu odpowiedzialności za samego siebie.

    Młodzież

    • Promowanie odpowiedzialnej samokontroli odpowiedniej do poziomu dojrzałości i możliwości zrozumienia.
    • Dyskusja na temat konfliktów uczuciowych oraz w grupach rówieśniczych.
    • Nauczanie strategii radzenia sobie z nieprzestrzeganiem odpowiedniej diety, dodatkowymi chorobami, hipoglikemią, uprawianiem sportu itd.
    • Negocjacja celów, zadań i priorytetów oraz upewnienie się, że młodociany chory zrozumiał i zaakceptował zadania, których się podjął.
    • Rozwój strategii wspomagających przejście do poradni dla dorosłych chorych.
    • Wiedza o cukrzycy niekoniecznie pozwala na dobrą kontrolę mataboliczną. Skuteczna edukacja ma nie tylko ugruntować wiedzę, lecz musi również być źródłem siły i motywacji dla młodej osoby, aby wykorzystywała ją wraz z praktycznymi umiejętnościami w rozwiązywaniu problemów i samokontroli.

     

    Metody edukacji i zasoby szkoleniowe

    do góry

    • Metody edukacji i wykorzystanie zasobów szkoleniowych zależą od doświadczenia i warunków lokalnych. Na początku będą one zdominowane przez nauczanie indywidualne – w większości krajów wsparte przewodnikami, broszurami i innymi środkami pomocniczymi, które powinny być dostosowane do wieku dziecka.
    • W materiałach dla rodziców należy używać odpowiedniego stylu i języka, aby były łatwo przyswajalne – sugeruje się poziom lokalnych gazet.
    • Jeżeli jest to możliwe, można wykorzystywać filmy wideo, gry komputerowe itd., a zajęcia powinny być koordynowane przez zespół diabetologiczny.
    • Do innych metod nauczania należą: nauczanie grupowe młodych ludzi z ich rodzicami lub opiekunami, nauka za pomocą środków audiowizualnych (TV, radio, magnetofon), grupy szkolnych przyjaciół, spotkania organizowane przez stowarzyszenia chorych na cukrzycę, a szczególnie – możliwość uczestniczenia w wakacjach lub obozach szkoleniowych.

     

    Wakacje i obozy szkoleniowe

    do góry

    • Przez wiele lat wakacje i obozy szkoleniowe dla młodzieży chorej na cukrzycę były ważnym elementem opieki nad chorymi na cukrzycę w wielu krajach.
    • Na początku obozy miały pomagać dzieciom z biednych rodzin, lecz w krótkim czasie zaczęły przynosić korzyści wszystkim dzieciom i dorosłym; korzyści te polegały na udoskonaleniu umiejętności samokontroli, zwiększeniu pewności siebie i niezależności chorych.
    • Nie udało się jednak ustalić, jakie długoterminowe korzyści przynoszą takie obozy.

    Główne cele

    • Zapewnienie przyjemnych wakacji dzieciom chorym na cukrzycę w bezpiecznym środowisku.
    • Zapewnienie młodym ludziom ciekawych zajęć, aby zademonstrować ich zdolność do działania pomimo choroby.

    Cele drugorzędne

    • Eksperymentalny sposób nauki umiejętności socjalnych i praktycznych.
    • Zdobycie pewności siebie i niezależności; zmniejszenie uczucia izolacji.
    • Lepsza samokontrola cukrzycy.
    • Wymiana doświadczeń z innymi młodymi ludźmi z różnych środowisk.
    • Chwila oddechu” dla rodziców.
    • Wartość edukacyjna dla samych organizatorów i zespołów iabetologicznych.

    Organizacja i planowanie

    • Wakacje dla chorych na cukrzycę organizowane są w różny sposób i mają wyznaczone różne cele, począwszy od edukacyjnych, a kończąc na sportowych (np. obozy pływackie, narciarskie itd.), dietetycznych, tematycznych (garncarstwo, malarstwo) i innych.
    • Obozy mogą być dostosowane do różnych grup wiekowych i kulturalno–środowiskowych (lokalne, narodowe, międzynarodowe). Mogą to być rodzinne obozy weekendowe, szczególnie przydatne dla dzieci z niedawno rozpoznaną cukrzycą.
    • Wszystkie obozy muszą być starannie zaplanowane i gwarantować bezpieczeństwo. Konieczne są również pisemne wytyczne oraz opieka specjalisty i doświadczonego personelu, a także prowadzenie starannej dokumentacji dotyczącej nie tylko leczenia cukrzycy (np. zmniejszenie dawek insuliny, zwiększenie ilości węglowodanów w dni o większej aktywności fizycznej i kontroli glikemii), ale także niespodziewanych problemów organizacyjnych.
    • Pod koniec obozu uważna wymiana opinii z rodzicami i miejscowym personelem medycznym pozwoli na podkreślenie sukcesów i porażek danego obozu, tak że młoda osoba chora na cukrzycę będzie mogła wynieść z niego maksymalne korzyści.


    Peter G.F. Swift, ed.: ISPAD Guidelines 2000. Zeist, The Netherland, Medforum, 2000 (ISBN: 90–5698–029–7)

    ©2000, International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
    ©2001, Medycyna Praktyczna

    Prawa autorskie i kopiowanie

    Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji, za wyjątkiem krótkich cytatów zawartych w istotnych artykułach i  komentarzach, nie może być przedrukowana w żadnej formie bez zezwolenia właściciela praw autorskich. ISPAD z przychylnością odniesie się do inicjatywy lokalnego przedruku wytycznych i ich podsumowania przez organizacje rządowe, organizacje charytatywne lub organizacje „non–profit” zajmujące się opieką zdrowotną. Zatwierdzone nieanglojęzyczne wersje wytycznych są przygotowywane pod kontrolą członków ISPAD. Zmiany w wytycznych mające na celu ich dostosowanie do lokalnych warunków muszą być wyraźnie uwidocznione w tekście. Organizacje komercyjne pragnące wykorzystać wytyczne powinny skontaktować się z sekretariatem ISPAD. Nie będą wydawane żadne zezwolenia no przedruk związany z ręki a m q komercyjnych produktów.

    Podziękowanie

    ISPAD pragnie podziękować firmie Novo Nordisk A/S za ufundowanie nieograniczonego grantu edukacyjnego, który pozwolił na opracowanie tego zbioru wytycznych.
    Wydawnictwo Medycyna Praktyczna dziękuje firmie Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. za pomoc w wydaniu polskiej wersji wytycznych ISPAD.

    Tłumaczenie na język polski: dr hab. med. Ewa Otto–Buczkowska i dr med. Przemysława Jarosz–Chobot przy współpracy mgr Aleksandry Nowak

    Praktyczne uwagi redakcyjne

    • Często używane w tekście określenie „dziecko” lub „dzieci” obejmuje swoim znaczeniem także młodzież.
    • Słowo „rodzice” odnosi się również do wszystkich opiekunów dziecka.
    • SG – stężenie glukozy w pełnej krwi.
    • Jednostka stężenia glukozy we krwi – mmol/l (1 mmol/1 = 18 mg/100 ml lub 18mg/dl).
    • HbA1c oznacza frakcję „c” hemoglobiny glikowanej HbA1.

    Kup kasę fiskalną z MP

    • Kasa fiskalna Nano E Med taniej niż u producenta. Sprawdź!

    O tym się mówi

    • Przełom w sprawie refundacji leków?
      Narodowy Fundusz Zdrowia nie może żądać od lekarza zwrotu pieniędzy za leki przepisane na błędnie wypełnionej recepcie, jeśli pacjentowi naprawdę były potrzebne - orzekł Sąd Najwyższy.
    • Nieodrobiona lekcja refundacyjna
      Nawet jeśli MZ zdąży z wydaniem rozporządzeń, a NFZ - zarządzeń do pakietu onkologicznego, świadczeniodawcy nie będą mieć szans zapoznania się z nowymi przepisami z odpowiednim wyprzedzeniem i zaplanowania działań w zmienionej rzeczywistości prawnej.
    • Negocjacje trwają
      Lekarze dowodzą, że na podstawową opiekę zdrowotną potrzeba ok. 300 mln zł więcej, niż zamierza dać resort zdrowia. Jeśli nie dojdzie do porozumienia, są gotowi nie podpisywać umów.
    • Współpraca lekarza i firmy bez ryzyka
      Relacje firm i lekarzy są ściśle uregulowane, nie ma tu żadnego obszaru, który budziłby wątpliwości. Ważne jest, by tę przejrzystość pokazywać opinii publicznej – mówi Ewa Grenda, prezes INFARMY i dyrektor generalna firmy Roche.
    • REKLAMA
      Łagodne zaburzenia poznawcze - piracetam czy winpocetyna?

      Termin łagodne zaburzenia poznawcze (MCI) oznacza osłabienie pamięci i innych funkcji poznawczych o większym nasileniu niż przewiduje norma dla wieku i poziomu wykształcenia, ale nieosiągające poziomu spełniającego kryteria otępienia. Jakie leki należy stosować w leczeniu MCI i rozwiniętego otępienia? Jakie należy przyjąć postępowanie w przypadku osób z MCI? Dlaczego warto również sięgnąć po metody niefarmakologiczne? Dowiedz się więcej.
      Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte