Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
23 sierpnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Podstawy chirurgii plastycznej - cz. XVIII

14.10.2002
dr med. Marek Trybus z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum UJ w Krakowie
(Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Danuta Karcz)
ilustrowała Dorota Pietrzyk

Korekcje blizn i przykurczów bliznowatych

Niektóre blizny powstałe po zagojeniu ran urazowych, a także część blizn pooperacyjnych może wymagać wtórnej korekcji ze względów estetycznych lub funkcjonalnych. Operacje korekcyjne ze wskazań estetycznych wykonuje się zwykle co najmniej 6 miesięcy od czasu zagojenia rany, po ostatecznym zakończeniu procesów naprawy i braku lub wyczerpaniu możliwości zachowawczego poprawienia wyglądu blizny. Najczęściej wykorzystywanymi w tym celu technikami operacyjnymi są: proste wycięcie blizny i ponowne zszycie brzegów rany, plastyka Z i plastyka W. W razie braku postępu ćwiczeń usprawniających, operacje ze wskazań czynnościowych (ograniczenie zakresu ruchów w stawach) wykonuje się zwykle wcześniej. W ich zakres wchodzi najczęściej plastyka Z lub wycięcie blizny, odprowadzenie istniejącego przykurczu i pokrycie powstałego ubytku (zwykle znacznie większego niż przewidywany) przeszczepem skóry (najkorzystniej - pełnej grubości) albo którymś z miejscowych lub odległych płatów tkankowych, opisanych w poprzednich częściach niniejszego cyklu. Należy podkreślić, że nie istnieje możliwość całkowitego usunięcia (likwidacji) blizny, a jedynie poprawy jej wyglądu, o czym bezwzględnie należy poinformować chorego podczas kwalifikacji do operacji.

Proste wycięcie

Proste wycięcie stosuje się w przypadku blizn o linijnym lub podłużnym kształcie, bez tendencji do przykurczu, przebiegających zwykle wzdłuż linii zmniejszonego napięcia skóry (rys. 1-7; p. Podstawy chirurgii plastycznej - cz. I). Po wycięciu blizny i podpreparowaniu brzegów powstałej rany (rys. 3; p. Podstawy chirurgii plastycznej - cz. IV), często zamyka się ją warstwowo za pomocą podskórnych szwów wchłanialnych wiązanych do wnętrza rany ( p. rys. 1B; Podstawy chirurgii plastycznej - cz. III) i szwu śródskórnego ( p. rys. 8; Podstawy chirurgii plastycznej - cz. III).

Plastyka Z

Plastyka Z polega na wzajemnym przemieszczeniu dwóch odpowiednio zaplanowanych, naciętych i odwarstwionych trójkątnych płatów, dzięki czemu wydłuża się tkanki w osi powstałej litery Z oraz zmienia przebieg tej osi na prostopadły do pierwotnego (rys. 1). Wszystkie trzy ramiona zaplanowanej plastyki Z mają mieć taką samą długość, a ramiona boczne powinny przebiegać wzdłuż linii zmniejszonego napięcia skóry (rys. 2).

Rys. 1

Rys. 2

Zwiększenie kątów w szczytach przemieszczanych trójkątów powoduje zwiększenie przyrostu długości na wybranej osi (rys. 3).

Rys. 3

Teoretycznie największy przyrost długości można uzyskać przez wzajemne przemieszczenie dwóch trójkątów prostokątnych, lecz - ze względu na istniejące naprężenia w obrębie skóry - nie jest to wykonalne. Za optymalny przyjmuje się kąt 60°. Szeroka podstawa trójkątów umożliwia też zwykle zadowalające ukrwienie ich szczytów, aczkolwiek niekiedy (podczas wykonywania plastyki Z w obrębie rozległej blizny pooparzeniowej) korzystne jest zaokrąglenie obydwu bocznych ramion litery Z w celu dodatkowego usprawnienia krążenia w obrębie przemieszczanych płatów (rys. 4A, B). Zwiększanie długości ramion przemieszczanych trójkątów powoduje wprost proporcjonalne wydłużenie tkanek na wybranej osi (rys. 5).

Rys. 4

Rys. 5

Jedna duża plastyka Z pozwala bardziej wydłużyć tkanki, aniżeli kilka mniejszych. Ten ostatni sposób jest jednak często wykorzystywany przez wzgląd na wynik estetyczny zabiegu. Kolejny rysunek (rys. 6) przedstawia możliwość uzyskania przyrostu długości w żądanej osi przez zastosowanie typowej plastyki Z (rys. 6A), a także dodatkowe zwiększenie tego przyrostu dzięki poszerzeniu szczytów przemieszczanych trójkątów (rys. 6B) lub wydłużeniu ich ramion (rys. 6C).

Rys. 6

Planując wykonanie plastyki Z w celu uwolnienia przykurczu bliznowatego, trzeba pamiętać, że ma ona zastosowanie przede wszystkim w przypadku przykurczów linijnych lub tzw. płetwiastych. Centralny odcinek litery Z nacina się zawsze wzdłuż przebiegu przykurczającej blizny. Cięcie to może obejmować część lub całą bliznę. Wszystkie cięcia powinno się prowadzić do głębokości powięzi. Zwykle nacina się najpierw jedno z ramion litery Z, a po oznaczeniu miejsca zasięgu szczytu pierwszego podpreparowanego i przemieszczonego trójkąta, nacina się drugie ramię. Po założeniu stabilizujących szwów w szczytach obydwu przemieszczonych trójkątów, wycina się nadmiar tkanki bliznowatej i zszywa warstwowo powstałą ranę o zygzakowatym przebiegu.
Niekiedy celowe jest wykonanie plastyki Z o nierównej długości ramionach bocznych. Dotyczy to szczególnie sytuacji, w których konieczne jest uwolnienie przykurczającej płetwy bliznowatej na granicy rozległego, sztywnego zbliznowacenia (najczęściej pooparzeniowego) i zdrowych tkanek (rys. 7A). Przedłużenie bocznego ramienia litery Z w obrębie bliznowatych tkanek ułatwia przemieszczenie naciętego płata trójkątnego w kierunku tkanek zdrowych (rys. 7B), których elastyczność umożliwia z kolei uzupełnienie powstałego rozleglejszego ubytku (rys. 7C).

Rys. 7

Kliniczne przykłady zastosowania pojedynczych plastyk Z w celu uwolnienia przykurczów bliznowatych przedstawiają kolejne rysunki (rys. 8-9).

Rys. 8

Rys. 9

Aby uwolnić rozległe przykurcze bliznowate często stosuje się metody plastyki Z - połączone ze sobą (rys. 10A, B), albo w pewnym od siebie oddaleniu (rys. 10C, D).

Rys. 10

Daje to możliwość skutecznego odprowadzenia przykurczu bez konieczności szerokiego preparowania rozległych, pojedynczych płatów trójkątnych, co niekiedy jest technicznie niewykonalne lub trudne do zaakceptowania ze względów estetycznych.
Kliniczne przykłady takiego postępowania przedstawiono na rysunkach (rys. 11-15).

Rys. 11

Rys. 12

Rys. 13

Rys. 14

Rys. 15

Dwie, odwrócone względem siebie (lustrzane odbicie) plastyki Z (rys. 16A, B) wykonuje się niekiedy w celu uwolnienia przykurczów bliznowatych w I przestrzeni międzypalcowej (rys. 17A, B); jest to także jedna z metod likwidacji tzw. fałdów nakątnych powiek (rys. 18A, B).

Rys. 16

Rys. 17

Rys. 18

Alternatywną dla przedstawionej powyżej techniki wykorzystania dwóch odwróconych względem siebie plastyk Z jest tzw. plastyka Z czteropłatowa. Przede wszystkim znalazła ona zastosowanie w uwalnianiu przywiedzeniowych przykurczów bliznowatych w obrębie przestrzeni międzypalcowych, lecz wykorzystywana jest także w innych okolicach ciała. Wzdłuż przebiegu blizny zaznacza się centralny odcinek litery Z, zaś ramiona boczne - pod kątem prostym do odcinka centralnego. Powstałe w ten sposób dwa płaty trójkątne o szczytowym kącie prostym dzieli się następnie na dwie równe części. Ostatecznie więc uzyskuje się cztery płaty trójkątne o kątach szczytowych około 45° (rys. 19A). W wyniku podwójnego przemieszczenia odpreparowanych płatów trójkątnych uzyskuje się wydłużenie na osi blizny większe, aniżeli po typowej pojedynczej plastyce Z (rys. 19B).

Rys. 19

W niektórych przypadkach istnieją warunki miejscowe do zaplanowania plastyki Z o pierwotnych kątach sięgających nawet 120°. Ich podział na połowy umożliwia uniesienie czterech płatów trójkątnych o szczytowych kątach 60°, co (zgodnie z podanymi powyżej zasadami) powoduje proporcjonalnie większe wydłużenie tkanek w wybranej osi. Kliniczne przykłady zastosowania plastyki Z czteropłatowej przedstawiają rysunki (rys. 20, 21).

Rys. 20

Rys. 21

Plastyka W

Plastyka W jest znacznie rzadziej stosowana w korekcji blizn aniżeli plastyka Z. Zadaniem plastyki W jest przede wszystkim zmiana kształtu blizny z linijnego na zygzakowaty, co ma zapobiegać jej wtórnemu przykurczowi, nie zaś wydłużanie tkanek na wybranej osi (rys. 22). Podczas jej wykonywania usuwa się także niezmienione bliznowato trójkątne fragmenty skóry przylegających do korygowanej blizny (rys. 22). W okresie pooperacyjnym może to prowadzić do dodatkowego (oprócz ubytku powstałego po wycięciu samej blizny) poprzecznego zwiększenia napięcia tkanek, o czym zawsze należy pamiętać, planując wykorzystanie tej techniki operacyjnej. Plastyka W stosowana jest najczęściej do korekcji blizn w obrębie twarzy (rys. 23).

Rys. 22

Rys. 23

Przeszczepy skóry

Przeszczepy skóry mają zastosowanie w usuwaniu przykurczów bliznowatych zarówno jako samodzielna technika operacyjna, jak i uzupełnienie plastyki Z. Najbardziej wartościowe są przeszczepy skóry pełnej grubości, gdyż po wgojeniu się w miejsce ubytku nie ulegają one wtórnemu obkurczeniu ( p. charakterystyka przeszczepów - tab.; Podstawy chirurgii plastycznej - cz. VI). Ze względu jednak na to, że powierzchnia możliwych do pobrania przeszczepów skóry pełnej grubości jest ograniczona (p. wyżej), można również wykorzystać w tym celu grube przeszczepy skóry pośredniej grubości. Sposób ich pobierania i wszywania w miejsce ubytku przedstawiono powyżej. W przypadku pokrywania ubytków powstałych po uwolnieniu przykurczów okolic stawowych niezmiernie ważne jest unieruchomienie tych okolic w pełnym wyproście stawu na czas całkowitego wgojenia przeszczepu (do 14 dni). Jeśli natomiast zastosowano w tym celu przeszczep skóry niepełnej grubości, unieruchomienie to należy utrzymać do 2-3 miesięcy. Oczywiście, w tym czasie obowiązuje typowa pielęgnacja przeszczepu polegająca na natłuszczaniu i rozmasowywaniu wgojonych jego brzegów.

O tym się mówi

  • Bukiel: Cynizm, pokaz siły?
    Zgodnie z logiką zaprezentowaną przez Trybunał Konstytucyjny to, do czego Naczelna Rada Lekarska jest upoważniona z mocy ustawy, nie mieści się w zakresie jej działania! – pisze Krzysztof Bukiel.
  • Dwugłos o darmowych lekach dla emerytów
    Oszczędności NFZ są coraz większe, a Platforma nie chce darmowych leków dla ubogich seniorów – oskarża Zbigniew Kuźmiuk (PiS). - To ja zabrałem te leki emerytom – ogłasza Jan Filip Libicki (PO).
  • Opieka koordynowana - jednak nie lekarz rodzinny?
    Lekarz rodzinny niekoniecznie ma chęć i kompetencje do zbierania danych, zarządzania strumieniem pieniędzy i kontrolowania jakości leczenia - mówi Robert Mołdach, prezes Instytutu Zdrowia i Demokracji.
  • Aborcja logicznego myślenia
    Od kilku tygodni obserwuję – jak wiele innych osób – sprawę prof. Bogdana Chazana. Patrzę na nią jednak z nieco innej perspektywy. Przez blisko 10 lat miałem okazję pełnić funkcję rzecznika praw pacjenta w kilku łódzkich szpitalach. I to właśnie temat uprawnień osoby leczonej był dla mnie szczególnie istotny w toczącej się debacie.
  • REKLAMA
    Jakie są nowo-zdefiniowane czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu?

    Zwiększone ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu może być związane z takimi czynnikami ryzyka, jak np.: podwyższone stężenie fibrynogenu, E-selektyny, proteiny-10 indukowanej interferonem gamma, rezystyny oraz stężenie całkowitej adiponektyny. Czy prowadzone będą kolejne badania, dzięki którym E-selektyna i rezystyna będą wykorzystywane w codziennej praktyce klinicznej?
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte