Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
26 listopada 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Postępowanie w udarze mózgu - aktualne (2002) zalecenia European Stroke Initiative

05.12.2002
European Stroke Initiative recommendations for stroke management Updated version of the EUSI Recommendations 2002
W. Hacke, M. Kaste, T. Skyhoj Olsen, J.-M. Orgogozo, J. Bogousslavsky, for the European Stroke Initiative Executive Committee
http://www.eusi-stroke.com/recommendations/rc_overview.shtml (cyt. 7.05.2002)
Organizacja opieki nad chorymi z udarem mózgu - edukacja, system kierowania chorych, doraźna pomoc medyczna i specjalistyczne oddziały leczenia udaru

Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn chorobowości i umieralności na świecie. W krajach uprzemysłowionych więcej zgonów niż udar mózgu powodują tylko choroby układu sercowo-naczyniowego i nowotwory.
Bezwzględna częstość zgonów spowodowanych udarem wynosi w Europie od 63,5 (mężczyźni, Szwajcaria, 1992 r.) do 273,4 (kobiety, Rosja, 1991 r.) w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców. W Europie udar mózgu jest także najważniejszą przyczyną chorobowości i długotrwałej niesprawności, przez co stanowi ogromne obciążenie ekonomiczne. W Wielkiej Brytanii leczenie chorych z udarem mózgu pochłania niemal 5% wydatków National Health Service; w Finlandii na ten cel przeznacza się 6% budżetu służby zdrowia.[1,2] W roku 1990 przeciętny koszt leczenia chorego, który przeżył udar mózgu, wynosił w Wielkiej Brytanii 7500 funtów.[3] Trzeba jednak pamiętać, że w wielu innych krajach europejskich koszt ten jest znacznie większy. W Szwecji wyliczono, że bezpośredni koszt leczenia chorego od wystąpienia pierwszego udaru do zgonu wynosi 79 000 dolarów amerykańskich.[4] Niestety wyniki leczenia udaru są nadal niezadowalające. W ostatnich dziesięcioleciach coraz powszechniejsze stało się przekonanie, że udar mózgu jest stanem naglącym. Wykazano, że rokowanie u chorych z udarem niedokrwiennym znacznie poprawia hospitalizacja w specjalistycznych oddziałach leczenia udaru i rehabilitacji poudarowej oraz leczenie trombolityczne.
W minionych latach opublikowano kilka dokumentów, zawierających wytyczne lub przedstawiających uzgodnione stanowiska ekspertów na temat postępowania u chorych z udarem mózgu.[5-14] Nowe zalecenia przedstawione w tym artykule zostały opracowane przez European Stroke Initiative (EUSI), organizację skupiającą trzy główne europejskie towarzystwa naukowe neurologów i specjalistów zajmujących się problemami udaru mózgu: European Neurological Society (ENS), European Federation of Neurological Societies (EFNS) i European Stroke Council (ESC), reprezentujący także European Stroke Conference. Autorzy zaleceń uwzględnili w nich nie tylko znane i powszechnie stosowane sposoby postępowania leczniczego, ale także metody nowe, rozwijające się, ale jeszcze nie w pełni sprawdzone.

W tabeli 1. przedstawiono definicje stopni wiarygodności danych naukowych i opracowanych na ich podstawie zaleceń (zgodnie z zasadami evidence based medicine).

Tabela 1. Klasyfikacja wiarygodności danych*

poziom I: największa wiarygodność danych

źródło
a) główny punkt końcowy w badaniach z randomizacją przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby i obejmujących odpowiednio liczną grupę chorych
b) właściwie przeprowadzona metaanaliza odpowiedniej jakości badań klinicznych z randomizacją

poziom II: pośrednia wiarygodność danych

źródło
a) badania z randomizacją przeprowadzone bez ślepej próby
b) badania z randomizacją obejmujące małe grupy chorych
c) zdefiniowane na początku badania dodatkowe punkty końcowe w badaniach z randomizacją obejmujących duże grupy chorych

poziom III: mała wiarygodność danych

źródło
prospektywne opisy serii przypadków z równoległą lub historyczną grupą kontrolną

poziom IV: nieokreślona wiarygodność danych

źródło
a) opisy serii nielicznych przypadków bez grupy kontrolnej, opisy pojedynczych przypadków lub analizy post hoc
b) zgodna opinia ekspertów pomimo braku danych z badań klinicznych z randomizacją

* na podstawie 7. pozycji piśmiennictwa, zmodyfikowane

Edukacja

Udar mózgu jako stan naglący

Podstawą skutecznego leczenia udaru mózgu jest uznanie tej choroby za stan naglący, podobnie jak zawał serca lub masywny zator tętnicy płucnej. Specjaliści zajmujący się leczeniem udaru mózgu zgadzają się, że najlepszym sposobem postępowania we wczesnym okresie po wystąpieniu udaru jest jak najszybsze wezwanie zespołu ratownictwa medycznego i niezwłoczne przetransportowanie chorego do takiego szpitala, który może zapewnić odpowiednią opiekę poudarową. Organizacja ratownictwa medycznego jest niestety bardzo zróżnicowana w poszczególnych krajach, a czasem nawet w różnych rejonach jednego kraju. Należy dążyć do stworzenia jednorodnego systemu zgłaszania nagłych zachorowań, takiego jak telefon 911 w USA, oraz coraz lepszego szkolenia ratowników medycznych.
Udar mózgu cechuje się częstymi powikłaniami i dużą śmiertelnością, jednak wielu chorych i ich bliskich nie potrafi rozpoznać objawów ostrego udaru mózgu i nie zdaje sobie sprawy, że stan ten wymaga pilnego leczenia. Chory często trafia do szpitala z opóźnieniem z wielu różnych powodów, takich jak niewiedza chorego i jego rodziny, brak przekonania o konieczności uzyskania natychmiastowej pomocy medycznej, błędna ocena stanu chorego przez osoby udzielające pierwszej pomocy oraz traktowanie udaru przez lekarzy, w tym lekarzy rodzinnych, jako stanu niewymagającego pilnej interwencji. Przytoczone fakty świadczą o konieczności ciągłej edukacji. Szukanie pierwszej pomocy u lekarza rodzinnego może zaprzepaścić szanse na wczesne rozpoczęcie skutecznego leczenia.[15] Jednym z najważniejszych zadań powszechnej edukacji zdrowotnej jest kształcenie społeczeństwa w zakresie rozpoznawania objawów udaru.
Spośród pracowników służby zdrowia szczególnie dużą wiedzę na temat leczenia udaru powinni mieć neurolodzy, interniści, geriatrzy, lekarze rodzinni, lekarze ratownictwa medycznego, inni specjaliści, do których trafiają chorzy z udarem, pielęgniarki, lekarze ogólni i ratownicy medyczni. Kształcenie pracowników służby zdrowia powinno uwzględniać rozpoznawanie ostrych objawów udaru niedokrwiennego i zasady postępowania we wczesnych powikłaniach udaru. Członków zespołów ratownictwa medycznego powinno się szkolić w przeprowadzaniu ukierunkowanego badania neurologicznego, obejmującego ocenę stanu świadomości oraz wykrywanie ogniskowych niedowładów, aktywności drgawkowej, afazji i innych zaburzeń czynności poznawczych. Szczególnie duże znaczenie ma przekonanie członków tych zespołów, że są ważnymi i równorzędnymi partnerami w sprawowaniu opieki nad chorym ze świeżym udarem mózgu.

System kierowania chorych

Chorych z udarem mózgu powinno się kierować do ośrodków specjalistycznych, takich jak oddziały leczenia udaru.[16] Minimalne wymagania, jakie muszą spełniać takie ośrodki, obejmują: stałą dostępność neurologów lub innych lekarzy doświadczonych w leczeniu udaru, możliwość wykonania tomografii komputerowej przez całą dobę, zatrudnienie wyspecjalizowanego personelu medycznego oraz przestrzeganie ustalonych zasad postępowania. Utworzenie specjalistycznych ośrodków i oddziałów leczenia udaru nie jest jednak wystarczające. Mogą one działać optymalnie jedynie w warunkach prawidłowo funkcjonującego systemu kierowania chorych ze świeżym udarem oraz ich rehabilitacji po wypisie ze specjalistycznego oddziału. Duże znaczenie ma również współpraca z lekarzami pierwszego kontaktu w zakresie pierwotnej i wtórnej profilaktyki udaru mózgu.
Podstawowe znaczenie dla skutecznego leczenia świeżego udaru mózgu ma jak najszybsze przewiezienie chorego do odpowiednio wyposażonego szpitala, zapewniającego możliwie najlepsze leczenie udaru. Trzeba pamiętać, że nie zawsze jest to najbliższy szpital. Chociaż hospitalizacja w specjalistycznym oddziale udarowym jest korzystna dla wszystkich chorych z udarem mózgu,[17] to niektórzy z nich mogą uzyskać skuteczniejsze leczenie na oddziale intensywnej terapii[8]. Przed podjęciem decyzji o przyjęciu chorego na określony oddział konieczne bywa przeprowadzenie selekcji; takie postępowanie jest zalecane przez Stroke Council AHA (American Heart Association), American College of Physicians oraz European Ad Hoc Consensus Group.[7,8,11]

Oddziały leczenia udaru

Opieka nad chorymi ze świeżym udarem mózgu powinna być sprawowana w ramach specjalistycznego oddziału leczenia udaru. Metaanaliza przeprowadzona przez Stroke Unit Trialists' Collaboration wy,kazała,[17] że wśród chorych hospitalizowanych w oddziałach udarowych, w porównaniu z chorymi leczonymi w ogólnych oddziałach internistycznych, śmiertelność była mniejsza o 18%, częstość zgonów lub pełnej zależności od osób trzecich - o 29%, a częstość zgonów lub konieczności dalszej opieki w placówkach opiekuńczych - o 25% (wiarygodność danych - I). W dużym badaniu z randomizacją przeprowadzonym w Norwegii śmiertelność chorych hospitalizowanych na oddziałach leczenia udaru była o 46% mniejsza niż u chorych leczonych na ogólnych oddziałach internistycznych.[18]
Oddział leczenia udaru, będący osobnym oddziałem szpitalnym lub jego wydzieloną częścią, zajmuje się wyłącznie lub prawie wyłącznie opieką nad chorymi z udarem mózgu. Na oddziale tym pracuje odpowiednio wyszkolony personel, a postępowanie lecznicze i opieka nad chorymi ma charakter wielodyscyplinarny i obejmuje leczenie farmakologiczne, opiekę pielęgniarską, fizjoterapię, terapię zajęciową, terapię mowy czynnej i biernej oraz pomoc socjalną. Dotychczas nie ustalono jeszcze optymalnej liczby łóżek na oddziale leczenia udaru. Potwierdzono, że skuteczne postępowanie zapewniają oddziały posiadające zaledwie 6 łóżek.
Wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez Stroke Unit Trialists' Collaboration wskazują, że leczenie i rehabilitacja w specjalistycznym oddziale leczenia udaru są korzystne dla każdej grupy chorych z udarem: kobiet i mężczyzn, chorych w młodym i starszym wieku oraz dla chorych z łagodnym, umiarkowanym i ciężkim udarem.[16]

    Istnieją różne rodzaje oddziałów leczenia udaru:

  1. oddział leczenia świeżego udaru, przyjmujący chorych bezpośrednio po udarze i prowadzący leczenie przez kilka dni, zazwyczaj krócej niż 1 tydzień;
  2. oddział leczenia świeżego udaru i rehabilitacji poudarowej, przyjmujący chorych bezpośrednio po udarze i w zależności od potrzeb prowadzący leczenie i rehabilitację przez kilka tygodni lub miesięcy;
  3. oddział rehabilitacji poudarowej, przyjmujący chorych 1-2 tygodnie po udarze, zależności od potrzeb prowadzący leczenie i rehabilitację przez kilka tygodni lub miesięcy;
  4. ruchomy zespół leczenia udaru, zapewniający opiekę nad chorymi z udarem i odpowiednie leczenie w obrębie różnych oddziałów szpitalnych; takie zespoły zazwyczaj są organizowane w szpitalach, w których nie ma specjalistycznych oddziałów udarowych.

Z wymienionych 4 oddziałów skuteczność, wyrażającą się zmniejszeniem śmiertelności i stopnia niesprawności, potwierdzono tylko w przypadku oddziału leczenia świeżego udaru i rehabilitacji poudarowej oraz oddziału rehabilitacji poudarowej.[19]

Zalecenia

  1. Chorych z udarem mózgu powinno się hospitalizować w specjalistycznych oddziałach leczenia udaru (wiarygodność danych - I).
  2. Udar mózgu musi być powszechnie uznany za stan naglący, co wymaga edukacji społeczeństwa, stworzenia odpowiedniego systemu kierowania i leczenia chorych oraz zapewnienia szybkiego dostępu do skutecznej terapii.
  3. Do chorego, który doznał udaru mózgu, należy natychmiast wezwać zespół ratownictwa medycznego. Zespół taki powinien niezwłocznie przewieźć chorego do specjalistycznego ośrodka leczenia udaru.

Postępowanie w izbie przyjęć

Postępowanie z chorym ze świeżym udarem mózgu wymaga wykonywania wielu różnych działań naraz. Trzeba szybko ocenić stan neurologiczny i czynności życiowe, a jednocześnie rozpocząć leczenie ostrych i zagrażających życiu zaburzeń. Ponieważ okno terapeutyczne u chorego może być bardzo wąskie, szczególnie ważnym czynnikiem jest czas. Chorego ze świeżym udarem, nawet przebiegającym z łagodnymi objawami, należy traktować jako wymagającego pilnego leczenia.[7,20-22] Zasadnicze znaczenie ma wczesna ocena typu udaru na podstawie wyników badania przedmiotowego, zwłaszcza neurologicznego, oraz właściwa interpretacja wyników prawidłowo zaplanowanych badań diagnostycznych.[23] Do czynników opóźniających skuteczne leczenie w szpitalu należą:
1) przepisy regulujące hospitalizację, wymagające przyjęcia chorego na ogólny oddział internistyczny,
2) niemożność wykonania badań neuroobrazowych we wczesnym okresie po wystąpieniu udaru,
3) traktowanie udaru przez personel medyczny szpitala jako stanu niewymagającego pilnej interwencji,
4) brak wyposażenia umożliwiającego skuteczne leczenie udaru oraz
5) nieobecność w izbie przyjęć neurologa lub innego lekarza doświadczonego w leczeniu udaru.
W celu zapewnienia jednolitej opieki muszą być dostępne pisemne protokoły postępowania z chorymi ze świeżym udarem mózgu. Indywidualnie dla każdego chorego należy ustalić graniczne wartości parametrów fizjologicznych (np. stężenia glukozy we krwi, utlenowania krwi, ciśnienia tętniczego), określając warunki, w których należy podjąć interwencję leczniczą.
Wstępne badanie chorego obejmuje ocenę oddychania, ciśnienia tętniczego i częstotliwości rytmu serca oraz, o ile jest to możliwe, monitorowanie wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru. Równocześnie należy pobrać krew do badań biochemicznych, oceny morfologii krwi i układu krzepnięcia oraz zapewnić dostęp dożylny. Po wstępnej ocenie czynności życiowych, którą częściowo może wykonać pielęgniarka lub inna osoba pracująca w izbie przyjęć, ukierunkowane badanie neurologiczne powinien przeprowadzić neurolog.

Badania diagnostyczne w izbie przyjęć

Badania diagnostyczne wykonuje się w celu: zróżnicowania przyczyn udaru (np. udar niedokrwienny, krwotok śródmózgowy, krwawienie podpajęczynówkowe), wykluczenia innych chorób mózgu, ustalenia prawdopodobnej wyjściowej przyczyny niedokrwienia mózgu, uzyskania wyjściowych wartości parametrów dla dalszego monitorowania stanu chorego oraz wykrycia współistniejących chorób lub powikłań, które mogą mieć wpływ na rokowanie.

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa (TK) pozwala w wiarygodny sposób odróżnić udar krwotoczny od niedokrwiennego. Wczesne objawy niedokrwienia mózgu można wykryć za pomocą TK już w 2 godziny po udarze,[24] chociaż mogą się one pojawić także po dłuższym czasie. Rozległe wczesne objawy zawału mózgu widoczne w pierwszych godzinach po udarze świadczą o bardzo ciężkim niedokrwieniu, wiążącym się z dużym ryzykiem wtórnego ukrwotocznienia lub powstania dużego obrzęku. Krwawienie śródmózgowe można wykryć niemal od razu, trzeba jednak pamiętać, że w pierwszych godzinach może się ono jeszcze powiększać, i może być konieczne powtórzenie badania. TK pozwala w większości przypadków wykryć krew w przestrzeni podpajęczynówkowej u chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym. Za pomocą TK zazwyczaj udaje się wykryć krwawienie podnamiotowe lub zawał móżdżku, natomiast można przeoczyć mniejsze ogniska zawałowe w obrębie pnia mózgu. TK pomaga również rozpoznać inne choroby układu nerwowego, które można błędnie rozpoznać jako udar mózgu.

Tomografia rezonansu magnetycznego

Tomografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance - MR) cechuje się większą czułością w porównaniu z TK, ale w większości ośrodków nie jest jeszcze badaniem standardowym. Nowoczesne techniki MR, takie jak angiografia MR, dyfuzyjne i perfuzyjne badanie MR tkanki mózgowej, wymagają dużych środków finansowych i w większości ośrodków nie są jeszcze dostępne.

Inne badania w izbie przyjęć

U wszystkich chorych z udarem należy wykonać elektrokardiogram (EKG) ze względu na częsty związek udaru mózgu z chorobami serca. Świeży zawał serca i udar mózgu mogą wystąpić równocześnie. Udar półkuli mózgu może być przyczyną zaburzeń rytmu serca, zawału podwsierdziowego i niewydolności serca. Zaburzenia rytmu serca są częstą przyczyną udaru zatorowego.
Badania ultrasonograficzne są często wykonywane w ośrodkach leczenia udaru w Europie. Obejmują one nie tylko badanie zewnątrzczaszkowych odcinków tętnic szyjnych doplerem fali ciągłej lub techniką duplex, ale także doplerowskie badanie przezczaszkowe. Wykonuje się je w celu wykrycia niedrożności tętnicy, oceny krążenia obocznego lub potwierdzenia rekanalizacji. Inne badania ultrasonograficzne, takie jak echokardiografia przez ścianę klatki piersiowej i echokardiografia przezprzełykowa, służą do wykrywania zatorów kardiogennych. Chociaż rzadko wykonuje się je na oddziale leczenia stanów nagłych, to możliwość ich wykonania w pierwszej dobie po udarze jest bardzo pożądana.
Badania laboratoryjne obejmują ocenę morfologii krwi i układu krzepnięcia oraz oznaczenie stężeń elektrolitów, biochemicznych wskaźników czynności wątroby i nerek oraz podstawowych markerów zakażenia.

Zalecenia

  1. TK głowy jest najważniejszą metodą diagnostyczną u chorych z podejrzeniem udaru mózgu.
  2. Postępowanie z chorym ze świeżym udarem mózgu wymaga jak najszybszej oceny czynności życiowych i stanu układu sercowo-naczyniowego oraz wykonania podstawowych badań biochemicznych i hematologicznych; zaleca się także wykonanie EKG, pulsoksymetrii i radiogramu klatki piersiowej.
  3. We wczesnym okresie po udarze wskazane jest wykonanie badań ultrasonograficznych naczyń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych, neuroobrazowania za pomocą nowoczesnych technik MR oraz specjalistycznych badań hematologicznych i serologicznych w celu wykluczenia rzadkich przyczyn udaru. Wykonanie tych badań nie może jednak opóźnić rozpoczęcia leczenia ogólnego lub swoistego.

Leczenie świeżego udaru mózgu

Wyróżnia się 3 podstawowe składowe leczenia świeżego udaru. Pierwsza, określana zwykle jako "leczenie ogólne", to działania mające na celu normalizację podstawowych czynności fizjologicznych, które muszą być optymalnie dostosowane do stanu chorego ze świeżym udarem. Druga to leczenie swoiste, ukierunkowane na patomechanizmy udaru i mające na celu udrożnienie zatkanego naczynia lub ochrona neuronów przed uszkodzeniem w następstwie różnych procesów wywołanych niedokrwieniem mózgu (neuroprotekcja). Trzecią składową jest leczenie powikłań neurologicznych (wtórne krwawienie, obrzęk powodujący ucisk sąsiadujących struktur mózgowych, drgawki) i układowych (zakażenia, odleżyny, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna).

Leczenie ogólne udaru mózgu

Monitorowanie stanu neurologicznego i podstawowych czynności życiowych w specjalistycznym oddziale udarowym lub w ogólnym oddziale internistycznym

U wszystkich chorych z udarem mózgu należy monitorować, w sposób ciągły lub okresowo, stan neurologiczny i podstawowe czynności życiowe (ciśnienie tętnicze, tętno, utlenowanie krwi i temperaturę ciała). Monitorowanie stanu neurologicznego najlepiej prowadzić za pomocą sprawdzonych skal neurologicznych, takich jak NIH Stroke Scale, Scandinavian Stroke Scale, Glasgow Coma Scale i inne. U chorych z chorobą serca, zaburzeniami rytmu serca lub wahaniami ciśnienia tętniczego w wywiadzie wskazane jest monitorowanie EKG. Elektrody służące do monitorowania czynności serca można również wykorzystać do monitorowania oddychania. Jeżeli nie stosuje się ciągłego monitorowania, czynność oddechową należy oceniać klinicznie. Ciśnienie krwi można sprawdzać okresowo, używając automatycznego sfigmomanometru lub przenośnego urządzenia do 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego. W większości przypadków wystarcza monitorowanie ciśnienia tętniczego za pomocą tradycyjnych aparatów. Do ciągłego monitorowania czynności życiowych na oddziałach leczenia udaru często wykorzystuje się pulsoksymetrię. Metoda ta dostarcza wiarygodnych informacji na temat czynności układu oddechowego. Chorzy, którzy doznali ciężkiego udaru i są hospitalizowani w oddziałach specjalistycznych, mogą wymagać wprowadzenia cewnika do żyły głównej, a niekiedy także monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego. Za pomocą cewnika umieszczonego w żyle głównej można pośrednio oceniać wypełnienie łożyska naczyniowego, wydolność serca i podatność układu żylnego.
Chociaż u większości chorych z udarem mózgu ostre objawy neurologiczne dominują w obrazie klinicznym, to sposób leczenia i rokowanie zależą także od wyjściowych lub towarzyszących chorób układowych, które prawie zawsze udaje się wykryć. "Leczenie ogólne" oznacza działania zmierzające do normalizacji czynności fizjologicznych w celu stworzenia optymalnych warunków funkcjonowania ustroju, niezbędnych do zastosowania swoistych metod terapeutycznych. Panuje przekonanie, że skuteczne leczenie zaburzeń ogólnoustrojowych jest podstawą terapii udaru.[7,8,14,22] Leczenie ogólne chorych z udarem obejmuje opanowywanie zaburzeń czynności układu oddechowego i układu sercowo-naczyniowego, wyrównywanie zaburzeń płynowych i metabolicznych, kontrolę ciśnienia tętniczego, zwalczanie zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, a także leczenie drgawek oraz profilaktykę zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, zachłystowego zapalenia płuc, innych zakażeń oraz odleżyn.
Większość autorów uważa, że prawidłowe leczenie mające na celu normalizację podstawowych czynności życiowych jest warunkiem skuteczności jakichkolwiek działań terapeutycznych podejmowanych u chorych z udarem, zarówno na specjalistycznym oddziale leczenia udaru, jak i ogólnym oddziale internistycznym. Trzeba jednak pamiętać, że proponowane zasady leczenia nadciśnienia tętniczego i hiperglikemii u chorych z udarem mózgu nie zostały jak dotąd zweryfikowane w badaniach prospektywnych.

Czynność płuc i zabezpieczenie dróg oddechowych

Chociaż odpowiednie utlenowanie krwi i prawidłowa czynność układu oddechowego są uznawane za warunek skutecznego leczenia udaru, nie ma przekonujących danych pochodzących z prospektywnych badań klinicznych, świadczących, że podawanie małych dawek tlenu jest przydatne w leczeniu zawału mózgu u ludzi. Właściwe utlenowanie krwi może być ważne dla podtrzymania prawidłowych czynności metabolicznych w zewnętrznej strefie zawału (penumbra). Utlenowanie krwi można poprawić, podając tlen w ilości 2-4 litrów na minutę przez cewniki donosowe (tzw. wąsy tlenowe).
Zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych może wystąpić u chorych z zawałem pnia mózgu, zaburzeniami przytomności, krwawieniem śródmózgowym lub drgawkami w następstwie udaru półkuli mózgu. Zaburzenia oddychania ujawniają się niekiedy w postaci niewielkiego nasilenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Wentylacja może być szczególnie upośledzona w czasie snu.
Wczesne wykonanie intubacji dotchawiczej jest wskazane u chorego nieprzytomnego, obciążonego dużym ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc, oraz w przypadku patologicznego rytmu oddechowego, występującego najczęściej u chorych z rozległym zawałem w obrębie półkuli mózgu lub w obszarze unaczynienia tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej, a także u chorych z dużym krwotokiem wewnątrzczaszkowym. Podejmując decyzję o intubacji, należy wziąć pod uwagę ogólne rokowanie, współistniejące choroby zagrażające życiu oraz domniemaną wolę chorego i jego rodziny. Rokowanie po intubacji u chorych z udarem nie jest aż tak złe, jak się przypuszcza; prawie 1/3 tych chorych przeżywa 1 rok.[25,26]

Czynność układu sercowo-naczyniowego

Zaburzenia rytmu serca wywołane udarem mózgu nie należą do rzadkości. W ostrym okresie udaru w EKG mogą się pojawić istotne zaburzenia odcinka ST i załamka T, przypominające zawał podwsierdziowy.[27] Po wystąpieniu udaru mózgu może się zwiększyć aktywność (lub stężenie) enzymów sercowych w surowicy.[28] U każdego chorego we wczesnym okresie po udarze należy wykonać EKG. Nie należy jednak traktować wszystkich zaburzeń czynności układu sercowo-naczyniowego jako następstw niedokrwienia mózgu. Z niedokrwieniem mózgu może na przykład współistnieć zawał serca, chociaż niekiedy trudno go rozpoznać.[29]
Zasadnicze znaczenie dla skuteczności leczenia udaru mózgu ma osiągnięcie optymalnej pojemności minutowej serca, utrzymanie ciśnienia tętniczego na górnej granicy normy i zachowanie prawidłowej częstotliwości rytmu serca. Ośrodkowe ciśnienie żylne, które należy utrzymywać w przedziale 8-10 cm H2O, jest rzadko monitorowane na oddziałach internistycznych, a jego zmiany mogą być wczesnym objawem hipo- lub hiperwolemii, mających niekorzystny wpływ na perfuzję naczyń mózgowych. Konieczne jest utrzymywanie stałej objętości wewnątrznaczyniowej. Wśród leków inotropowych zaletą dobutaminy jest to, że zwiększa pojemność minutową serca bez istotnego wpływu na częstotliwość rytmu lub ciśnienie tętnicze. Dopamina może być szczególnie przydatna u chorych z niedociśnieniem tętniczym lub niewydolnością nerek. Zwiększenie pojemności minutowej serca może poprawić perfuzję w tych obszarach mózgu, które utraciły zdolność autoregulacji w następstwie ostrego niedokrwienia.
Działania mające na celu przywrócenie prawidłowego rytmu serca za pomocą leków, kardiowersji lub stymulacji elektrycznej powinny być prowadzone we współpracy z internistami lub kardiologami.

Ciśnienie tętnicze

Monitorowanie i utrzymywanie pożądanego ciśnienia tętniczego mają istotne znaczenie w leczeniu udaru mózgu. Wielu chorych ze świeżym zawałem mózgu ma podwyższone ciśnienie tętnicze. Ponieważ autoregulacja mózgowego przepływu krwi w obszarze rozwijającego się udaru może być zaburzona, przepływ krwi w możliwej do uratowania przed martwicą zewnętrznej strefie zawału zależy od średniego ciśnienia tętniczego. Warunkiem zachowania odpowiedniego mózgowego ciśnienia perfuzji jest unikanie zbyt niskiego ciśnienia tętniczego. U pacjentów, którzy chorowali na nadciśnienie tętnicze jeszcze przed wystąpieniem udaru, ciśnienie skurczowe należy utrzymywać na poziomie 180 mm Hg, a ciśnienie rozkurczowe w przedziale 100-105 mm Hg. Utrzymywanie umiarkowanego nadciśnienia (160-180/90-100 mm Hg) jest korzystne także u pozostałych chorych z udarem. Oczywiście bardzo wysokie ciśnienie tętnicze wymaga leczenia. W niektórych ośrodkach, zwłaszcza w Ameryce Północnej, dopuszcza się ciśnienie skurczowe sięgające nawet 240 mm Hg, a rozkurczowe 130 mm Hg, jednak jako wskazanie do leczenia hipotensyjnego należy traktować ciśnienie skurczowe >220 mm Hg lub rozkurczowe >120 mm Hg. Obniżanie ciśnienia tętniczego nie może być zbyt gwałtowne, nawet w przypadku dużego nadciśnienia. W tabeli 2. przedstawiono leki hipotensyjne najczęściej stosowane u chorych z udarem mózgu.

Tabela 2. Proponowane leczenie hipotensyjne u chorych z udarem niedokrwiennym w ciągu pierwszych 24-48 godzin* (niektóre leki nie są dostępne we wszystkich krajach)

ciśnienie skurczowe 180-220 mm Hg i(lub)
ciśnienie rozkurczowe 105-120 mm Hg

chory nie wymaga leczenia hipotensyjnego

ciśnienie skurczowe w kolejnych pomiarach >220 mm Hg i(lub)
ciśnienie rozkurczowe 120-140 mm Hg

doustnie: kaptopryl 6,25-12,5 mg
pozajelitowo:
  labetalol 5-20 mg i.v.**
  urapidyl 10-50 mg i.v., następnie 4-8 mg/h i.v.#
  klonidyna 0,15-0,3 mg i.v. lub s.c.
  dihydralazyna 5 mg i.v. + metoprolol 10 mg i.v.

ciśnienie rozkurczowe >140 mm Hg
nitrogliceryna 5 mg i.v., następnie 1-4 mg/h i.v.
nitroprusydek sodu 1-2 mg (rzadko stosowany)

* na podstawie 21. i 93. pozycji piśmiennictwa, zmodyfikowane
** Należy unikać stosowania labetalolu u chorych na astmę, a także w przypadku niewydolności serca, ciężkich zaburzeń przewodzenia i bradykardii.
# Chorym, których stan kliniczny jest niestabilny, a ciśnienie tętnicze gwałtownie się zmienia, można naprzemiennie podawać urapidyl i arterenol.

Inne wskazania do rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego w pierwszej godzinie po wystąpieniu ostrego udaru mózgu są nieliczne. Leczenie to może być wskazane u chorych z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego (chociaż znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego jest niekorzystne również dla chorych z zawałem serca), niewydolnością serca, ostrą niewydolnością nerek lub ostrą encefalopatią nadciśnieniową. Leczenie hipotensyjne można rozpocząć także wtedy, gdy TK potwierdzi inną niż niedokrwienie przyczynę udaru (np. krwawienie podpajęczynówkowe lub krwotok śródmózgowy).
Działanie nadal często stosowanej w Europie nifedypiny po podaniu doustnym bywa szybkie i zbyt silne, dlatego nie zaleca się stosowania tego leku. Choremu można natomiast podać kaptopryl w dawce 6,25-12,5 mg. W Ameryce Północnej i niektórych krajach europejskich często stosuje się labetalol wstrzykiwany dożylnie w dawce 10 mg. W tych samych przypadkach coraz częściej stosuje się dożylnie urapidyl. Pomimo poważnych działań niepożądanych, takich jak odruchowa tachykardia i niedokrwienie mięśnia sercowego, niekiedy zaleca się podanie nitroprusydku sodu.

Metabolizm glukozy

Wielu chorych z udarem mózgu ma cukrzycę. Niekiedy rozpoznaje się ją dopiero po wystąpieniu niedokrwiennego zawału mózgu. Istniejące wcześniej zaburzenia gospodarki węglowodanowej mogą się gwałtownie nasilić w ostrej fazie udaru, wymagając nieraz okresowego leczenia insuliną. Utrzymywanie się dużej glikemii u chorych z udarem nie jest korzystne.[30] Stężenie glukozy we krwi większe niż 10 mmol/l wymaga natychmiastowego rozpoczęcia insulinoterapii. Jeżeli stężenie glukozy we krwi nie jest znane, choremu z udarem nie należy podawać płynów zawierających glukozę. Objawy hipoglikemii sporadycznie przypominają świeży zawał niedokrwienny mózgu. Leczenie hipoglikemii polega na wlewie dożylnym 10-20% roztworu glukozy, najlepiej przez cewnik wprowadzony do żyły głównej.

Temperatura ciała

Gorączka niekorzystnie wpływa na rokowanie w zakresie funkcji neurologicznych po udarze.[31,32] Zakażenie jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu, a u wielu chorych rozwija się po wystąpieniu udaru.[33] Wyniki badań doświadczalnych wskazują, że gorączka zwiększa obszar zawału mózgu. Chociaż nie przeprowadzono dotychczas prawidłowo zaplanowanych badań klinicznych poświęconych temu zagadnieniu, obniżanie podwyższonej temperatury ciała u chorych z udarem wydaje się uzasadnione. Zwykle zaleca się stosowanie leków przeciwgorączkowych, takich jak paracetamol, oraz wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii w razie pojawienia się objawów jednoznacznie świadczących o zakażeniu bakteryjnym. Mimo braku odpowiednich danych z badań prospektywnych można zalecać podawanie środków przeciwgorączkowych, gdy temperatura ciała przekroczy 37,5oC.

Podaż płynów i elektrolitów

Poważne zaburzenia elektrolitowe rzadko występują u chorych z udarem mózgu. Zdarzają się one często w przypadkach rozległego krwawienia śródmózgowego lub krwawienia podpajęczynówkowego.[34] U chorych z udarem gospodarka wodno-elektrolitowa powinna pozostawać w stanie równowagi. Nie można dopuścić do zmniejszenia objętości osocza, wzrostu hematokrytu lub zaburzeń właściwości reologicznych krwi. Stężenia elektrolitów powinno się sprawdzać codziennie, a wszelkie odchylenia od normy odpowiednio korygować. Podaż zbyt dużej objętości płynów może spowodować obrzęk płuc i niewydolność serca, a także przyczynić się do zwiększenia obrzęku mózgu. W celu przetaczania płynów i pobierania krwi do badań konieczne jest uzyskanie stałego dostępu dożylnego. Jeżeli chory wymaga przetaczania dużej ilości płynów lub roztworów o dużej osmolalności, zaleca się wprowadzenie cewnika do żyły głównej.

Zalecenia

  1. Należy monitorować podstawowe czynności życiowe i stan neurologiczny chorego z udarem mózgu.
  2. Należy monitorować stężenie glukozy we krwi i temperaturę ciała; w razie stwierdzenia hiper- lub hipoglikemii albo gorączki należy zastosować odpowiednie leczenie (wiarygodność danych - III).
  3. Wskazane jest monitorowanie stężeń elektrolitów i korygowanie ewentualnych zaburzeń.
  4. U chorych, którzy doznali ciężkiego udaru mózgu, należy zabezpieczyć drożność dróg oddechowych i zapewnić suplementację tlenu (wiarygodność danych - III).
  5. Nie należy leczyć nadciśnienia tętniczego u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu, jeżeli ciśnienie nie jest skrajnie podwyższone (wiarygodność danych - III).

Leczenie swoiste

Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu (recombinant tissue plasminogen activator - rtPA), podawanym w dawce 0,9 mg/kg masy ciała nie później niż 3 godziny po wystąpieniu udaru niedokrwiennego, znacząco poprawia rokowanie u chorych z udarem.[35] W przeciwieństwie do USA - leczenie trombolityczne udaru mózgu nie jest oficjalnie zatwierdzone do stosowania w Europie; jedynym wyjątkiem są Niemcy. Istnieją dane świadczące o tym, że u niektórych starannie wybranych chorych leczenie trombolityczne może być skuteczne nawet po 6 godzinach od wystąpienia udaru.[36] W Europie wielu specjalistów nadal wyznaje pogląd, że ryzyko związane z leczeniem trombolitycznym jest większe niż potencjalne korzyści. Tłumaczy to, dlaczego niektóre ośrodki nie decydują się na wdrożenie tego sposobu leczenia do schematu postępowania w świeżym udarze mózgu. Zaleca się ostrożność w stosowaniu rtPA w przypadku ciężkiego udaru (wynik w skali NIH Stroke Scale >22) oraz u chorych z cechami tworzącego się dużego ogniska niedokrwiennego w TK.[24] Leczenie trombolityczne można zastosować tylko u chorego, u którego rozpoznanie udaru ustalił lekarz mający odpowiednie doświadczenie w tej dziedzinie, a obraz TK mózgu ocenił specjalista neuroradiolog, potrafiący wykryć wczesne objawy rozległego zawału, mogące być przeciwwskazaniem do dożylnego leczenia trombolitycznego.
Ponieważ stosowanie leków trombolitycznych wiąże się z ryzykiem poważnego krwotoku, przed rozpoczęciem leczenia rtPA należy omówić z chorym i jego krewnymi możliwe powikłania i spodziewane korzyści. Podstawowe znaczenie ma wykrycie wczesnym objawów zawału i ścisłe przestrzeganie kryteriów wykluczających zastosowanie leku trombolitycznego.
Dożylne podawanie streptokinazy jest zdecydowanie przeciwwskazane, wykazano bowiem, że wiąże się z niedopuszczalnie dużym ryzykiem wtórnych krwotoków i zgonu.[37,38] Niedawno opublikowane wyniki badania z randomizacją wskazują, że prowadzone z użyciem prourokinazy dotętnicze leczenie trombolityczne niedrożności zlokalizowanych w bliższym odcinku tętnicy mózgu środkowej znacząco poprawia rokowanie u chorych z udarem. Terapia ta jest bezpieczna i skuteczna do 6 godzin od wystąpienia udaru, wymaga jednak wykonania wybiórczej angiografii szyjnej i jest dostępna w nielicznych ośrodkach.[39]
W leczeniu ostrej niedrożności tętnicy podstawnej w niektórych ośrodkach podaje się dotętniczo urokinazę lub rtPA. Terapii tej nie oceniano jednak w badaniach klinicznych z randomizacją.[40,41]

Enzymy trawiące fibrynogen

Wykazano, że ankrod, lek trawiący fibrynogen, poprawia rokowanie u chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym mózgu, pod warunkiem że leczenie zostanie rozpoczęte nie później niż 3 godziny od wystąpienia udaru i będzie prowadzone przez 5 dni.[42] Europejskie badanie kliniczne, oceniające skuteczność ankrodu podawanego chorym do 6 godzin po wystąpieniu udaru, zostało przedwcześnie zakończone.

Zalecenia dla ośrodków, w których stosuje się leczenie trombolityczne

  1. U chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym mózgu zaleca się dożylne podanie rtPA w dawce 0,9 mg/kg masy ciała (maks. 90 mg), jeżeli od wystąpienia udaru upłynęły nie więcej niż 3 godziny; 10% wyliczonej dawki należy podać we wstrzyknięciu (bolus), a pozostałą część we wlewie dożylnym trwającym 60 minut (wiarygodność danych - I).
  2. Zastosowanie wlewów dożylnych rtPA później niż 3 godziny od wystąpienia objawów świeżego udaru niedokrwiennego mózgu przynosi mniejsze korzyści terapeutyczne, ale może być polecane u niektórych chorych (wiarygodność danych - I).
  3. Nie zaleca się stosowania dożylnego leczenia z użyciem rtPA, jeżeli nie można jednoznacznie ustalić, kiedy doszło do wystąpienia udaru. Uwaga ta dotyczy między innymi chorych, u których udar rozpoznano po przebudzeniu (wiarygodność danych - III).
  4. Dożylne podawanie streptokinazy poza ścisłymi warunkami badania klinicznego jest niebezpieczne i przeciwwskazane w leczeniu chorych z udarem niedokrwiennym mózgu (wiarygodność danych - I).
  5. Nie można obecnie sformułować zaleceń dotyczących stosowania innych dożylnych leków trombolitycznych z powodu braku wiarygodnych danych na temat ich skuteczności i bezpieczeństwa.
  6. Dotętnicze podanie prourokinazy w leczeniu ostrej niedrożności tętnicy środkowej mózgu w ciągu 6 godzin od wystąpienia udaru wiąże się ze znacznie lepszym rokowaniem (wiarygodność danych - I).
  7. W wybranych ośrodkach klinicznych ostrą niedrożność tętnicy podstawnej można leczyć, podając lek trombolityczny dotętniczo (wiarygodność danych - IV).
  8. Zastosowanie ankrodu nie później niż 3 godziny od wystąpienia udaru mózgu znacząco poprawia rokowanie u chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym (wiarygodność danych - I).

Leki przeciwpłytkowe

Wyniki dwóch badań z randomizacją, obejmujących bardzo duże grupy chorych, ale przeprowadzonych bez ślepej próby, wykazały, że kwas acetylosalicylowy (ASA) podany w ciągu 48 godzin od wystąpienia udaru mózgu zmniejsza śmiertelność i częstość nawrotów udaru. Efekt ten jest jednak bardzo niewielki, chociaż istotny statystycznie[43] (streszcz. p. Med. Prakt. 10/97, s. 30 i 31 - przyp. red.). Nie wiadomo, czy niewielki korzystny wpływ wcześnie rozpoczętego leczenia z użyciem ASA zależy od bezpośredniego działania leku na zawał mózgu, czy polega raczej na zapobieganiu nawrotom udaru.

Wczesne leczenie przeciwkrzepliwe

W terapii świeżego udaru niedokrwiennego mózgu często stosuje się wczesne leczenie przeciwkrzepliwe. Niestety żadne z przeprowadzonych w ostatnich latach badań nie potwierdziło korzystnego wpływu wcześnie rozpoczętego leczenia heparyną na rokowanie w udarze niedokrwiennym ani nawet na częstość nawrotów udaru.[45] Chociaż obserwowano niewielką poprawę rokowania i zmniejszenie częstości nawrotów udaru, prawie zawsze towarzyszyło temu zwiększenie ryzyka powikłań krwotocznych. Obecnie większość badaczy uważa, że heparyna nie jest i nigdy nie będzie standardowym sposobem leczenia wszystkich postaci udaru. Chorzy obciążeni dużym ryzykiem udaru (np. tacy, u których udar jest związany z migotaniem przedsionków) powinni być włączani do osobnych badań klinicznych.[46] W tabeli 3. wymieniono niektóre z aktualnych wskazań do dożylnego stosowania heparyny w pełnej dawce. Przeciwwskazania do leczenia heparyną stanowią duży zawał niedokrwienny (np. obejmujący ponad 50% obszaru unaczynienia tętnicy mózgu środkowej), niestabilne nadciśnienie tętnicze i zaawansowane zaburzenia mikrokrążenia mózgowego.

Tabela 3. Utrzymane wskazania do leczenia heparyną u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu

  • udar spowodowany materiałem zatorowym pochodzącym z serca, w przypadku dużego ryzyka wystąpienia kolejnego zatoru (sztuczne zastawki serca, migotanie przedsionków, zawał serca ze skrzepliną przyścienną, zakrzep w lewym przedsionku)

  • koagulopatie, takie jak niedobór białka C, niedobór białka S i oporność na aktywowane białko C

  • objawowe rozwarstwienie tętnicy zewnątrzczaszkowej

  • objawowe zwężenie tętnicy zewnątrz- lub wewnątrzczaszkowej

  • objawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej przed zabiegiem operacyjnym

  • zwiększająca się częstość napadów przemijającego niedokrwienia lub rozwijający się udar mózgu

  • zakrzepica zatoki żylnej
  • Hemodylucja

    Przydatność kliniczna hemodylucji nie została ustalona; nie wykluczono też, że może się przyczyniać do zwiększenia obrzęku mózgu.[47-50]

    Neuroprotekcja

    Nie stwierdzono, by którykolwiek z badanych leków o działaniu neuroprotekcyjnym wpływał na rokowanie u chorych z udarem mózgu. Obecnie nie ma żadnych wskazań do stosowania leków neuroprotekcyjnych u chorych z udarem niedokrwiennym.

    Zalecenia

    1. Nie ma wskazań do rutynowego stosowania heparyny niefrakcjonowanej, heparyn drobnocząsteczkowych lub heparynoidów u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu (wiarygodność danych - I).
    2. Leczenie heparyną w pełnej dawce można zastosować w niektórych przypadkach, takich jak współistniejące migotanie przedsionków, inne choroby serca związane z dużym ryzykiem powtórnego zatoru, rozwarstwienie tętnicy lub duże zwężenie tętnicy (wiarygodność danych - IV).
    3. ASA w dawce 100-300 mg/d można stosować u wszystkich chorych z niedokrwiennym uda- rem mózgu, nawet bez wykonania TK (wiarygodność danych - I).
    4. Obecnie nie zaleca się stosowania hemodylucji u chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym mózgu (wiarygodność danych - I).
    5. Obecnie nie ma żadnych wskazań do stosowania leków neuroprotekcyjnych u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu (wiarygodność danych - I).

    Zapobieganie i leczenie powikłań udaru

    Zachłystowe zapalenie płuc

    Jednym z najpoważniejszych powikłań we wczesnym okresie udaru jest zachłystowe zapalenie płuc. Bakteryjne zapalenie płuc jest przyczyną 15-25% zgonów chorych z udarem. Większość przypadków zapalenia płuc ma charakter zachłystowy.[51] Do zachłyśnięcia często dochodzi u chorych z zaburzeniami świadomości. Przyczyną zachłyśnięcia mogą być także zaburzenia odruchu wymiotnego lub połykania, występujące nie tylko u chorych z udarem pnia mózgu. Przed podaniem choremu do jedzenia pokarmów stałych lub płynnych należy sprawdzić, czy może je sprawnie połykać. Odżywianie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy może zmniejszyć ryzyko zachłystowego zapalenia płuc, chociaż całkowicie przed nim nie chroni. Po stwierdzeniu zachłyśnięcia należy rozważyć zastosowanie antybiotyków. Przyczyną zapalenia płuc może być także zaleganie wydzieliny w dolnych częściach płuc, związane z osłabieniem odruchu kaszlowego i unieruchomieniem. Tej postaci zapalenia płuc można zapobiec, często zmieniając pozycję chorego w łóżku i stosując rehabilitację oddechową.

    Zakażenie układu moczowego

    Najczęstszym powikłaniem ostrego zawału mózgu jest zakażenie układu moczowego. We wczesnym okresie udaru często występuje zatrzymanie moczu. Większość zakażeń układu moczowego nabytych w szpitalu jest związana z wprowadzeniem na stałe cewnika do pęcherza moczowego. U chorych z ciężkim udarem okresowe cewnikowanie pęcherza nie zawsze jest jednak możliwe, a poza tym może się ono przyczynić do powstania odleżyn. Uważa się, że ryzyko zakażenia jest mniejsze w przypadku nadłonowego wprowadzenia cewnika. Zmniejszeniu ryzyka zakażenia sprzyja zwiększenie kwasowości moczu. Nie stwierdzono natomiast, by okresowe cewnikowanie wiązało się z mniejszym ryzykiem zakażenia. Rozpoznawszy zakażenie układu moczowego, należy zlecić odpowiednie antybiotyki. Nie ma potrzeby profilaktycznego stosowania antybiotyków.

    Zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich

    Ocenia się, że zatorowość płucna jest przyczyną około 5% zgonów chorych z zawałem niedokrwiennym mózgu. Powikłanie bywa przyczyną śmierci także tych chorych, u których rokowanie pod innymi względami było bardzo dobre. Do zmniejszenia ryzyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej przyczynia się wczesne uruchamianie chorych i stosowanie we wstrzyknięciach podskórnych heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej. Ten korzystny efekt kliniczny wiąże się jednak ze zwiększeniem częstości powikłań krwotocznych. Mimo to zaleca się podskórne podawanie chorym unieruchomionym w łóżku heparyny niefrakcjonowanej w małej dawce (5000-7500 j.m. co 12 h) lub heparyny drobnocząsteczkowej. Przyspieszenie oddechu i ból są czułymi objawami zatorowości płucnej (i zapalenia płuc). W celu wykrycia zakrzepicy żył głębokich należy codziennie badać kończyny dolne. Można zastosować także fizykoterapię i pończochy uciskowe. (P. "Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej" Med. Prakt. 5/2002, supl., s. 10 - przyp. red.)

    Odleżyny

    Odleżynom skutecznie zapobiega częste zmienianie pozycji ciała chorego niemogącego się samodzielnie poruszać. Należy również dbać, by skóra chorego z nietrzymaniem moczu i stolca była sucha. Chorzy szczególnie zagrożeni powstaniem odleżyn powinni leżeć na specjalnych materacach wypełnionych powietrzem lub płynem. Jeżeli odleżyny nie goją się pod wpływem leczenia zachowawczego, uzasadniona bywa antybiotykoterapia, a następnie wycięcie martwiczych tkanek.

    Drgawki

    W ostrym okresie udaru niedokrwiennego mogą wystąpić drgawki częściowe (ogniskowe) lub wtórnie uogólnione. Leczenie z wyboru polega na dożylnym podaniu klonazepamu w dawce 2 mg lub diazepamu w dawce 10-20 mg. Leczenie przeciwdrgawkowe kontynuuje się, stosując doustnie lub dożylnie fenytoinę lub fosfenytoinę (jeśli dożylne preparaty fenytoiny nie są dostępne) albo doustnie karbamazepinę.

    Zalecenia

    1. W celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej zaleca się stosowanie u chorych unieruchomionych w łóżku heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej. Leczenie to wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem krwawienia śródczaszkowego (wiarygodność danych - I).
    2. Zakażenia rozwijające się u chorych z udarem należy leczyć odpowiednimi antybiotykami. Zachłystowemu zapaleniu płuc można zapobiec, stosując odżywianie przez cewnik nosowo-żołądkowy i oceniając sprawność połykania przed rozpoczęciem karmienia doustnego (wiarygodność danych - IV).
    3. Wczesne uruchamianie chorych z udarem mózgu jest korzystne, ponieważ zapobiega wielu powikłaniom, takim jak zachłystowe zapalenie płuc, zakrzepica żył głębokich i odleżyny (wiarygodność danych - III).
    4. W celu zapobiegania nawrotom drgawek zdecydowanie zaleca się stosowanie leków przeciwdrgawkowych (wiarygodność danych - III).
    5. Nie zaleca się profilaktycznego podawania leków przeciwdrgawkowych chorym ze świeżym udarem mózgu, u których nie wystąpiły drgawki (wiarygodność danych - IV).

    Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i obrzęk mózgu

    Niedokrwienny obrzęk mózgu rozwija się w ciągu 24-48 godzin od wystąpienia zawału niedokrwiennego. U młodszych chorych z zawałem obejmującym cały obszar unaczynienia tętnicy mózgu środkowej obrzęk mózgu i zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego mogą stanowić najpoważniejsze powikłanie, prowadzące do wgłobienia i zgonu.[52] U tych chorych zazwyczaj następuje szybkie pogarszanie się świadomości, a po upływie 2-4 dni od wystąpienia udaru pojawiają się objawy wgłobienia. W większości przypadków rokowanie jest złe; przy stosowaniu standardowego leczenia śmiertelność wynosi około 80%.[52-53]

    Leczenie farmakologiczne

    Podstawowe leczenie zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego u chorych z udarem mózgu obejmuje uniesienie głowy pod kątem nie większym niż 30-, unikanie szkodliwych bodźców, zwalczanie bólu, właściwe natlenowanie i utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała. W razie pojawienia się objawów obrzęku mózgu, powodującego ucisk struktur mózgowych, należy rozpocząć leczenie farmakologiczne, polegające na podaniu (zwykle dożylnym) środków czynnych osmotycznie, takich jak 10% roztwór glicerolu (4 x 250 ml 10% glicerolu we wlewie i.v. trwającym 30-60 min) lub mannitol (25-50 g i.v. co 3-6 h). Należy unikać podawania roztworów hipotonicznych lub płynów zawierających glukozę. Deksametazon i inne kortykosteroidy są nieskuteczne w leczeniu obrzęku mózgu u chorych z udarem. Krótko działające barbiturany, takie jak tiopental podany w bolusie, mogą szybko i znacząco zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe. Efekt terapeutyczny jest krótkotrwały i pozwala na opanowanie ostrego przełomu, na przykład w okresie poprzedzającym zabieg chirurgiczny. Stosowanie barbituranów wymaga monitorowania ciśnienia śródczaszkowego i elektroencefalogramu (EEG), a także ścisłego monitorowania parametrów hemodynamicznych ze względu na możliwe znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego. Zamiast glicerolu lub mannitolu można zastosować roztwór buforu Tris-(hydroksymetylo)-aminometanowego lub hipertoniczny roztwór NaCl.

    Hipotermia

    Schwab i wsp. wykazali niedawno, że stosowanie umiarkowanej hipotermii, polegającej na utrzymywaniu temperatury mózgu w przedziale 33-35oC, jest bezpieczne i zmniejsza śmiertelność w tej grupie chorych.[54] Liczba tak leczonych chorych jest jeszcze zbyt mała, by dało się wyciągnąć jednoznaczne wnioski na temat skuteczności hipotermii. Ten sposób leczenia jest jednak możliwy do wykorzystania i będzie oceniany w badaniach prospektywnych prowadzonych w wielu ośrodkach.

    Chirurgiczne leczenie odbarczające

    Złośliwy zawał w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu. Celem chirurgicznego zabiegu odbarczającego jest umożliwienie swobodnego powiększania się obrzękniętej tkanki i dzięki temu obniżenie ciśnienia śródczaszkowego, zwiększenie ciśnienia perfuzji oraz podtrzymanie krążenia mózgowego przez zapobieganie dalszemu uciskowi naczyń krążenia obocznego. Wstępne wyniki prospektywnych badań serii przypadków wskazują, że chirurgiczne leczenie odbarczające stosowane u chorych z zawałem półkuli mózgu przebiegającym z obrzękiem, który powoduje ucisk struktur mózgowych, zmniejsza śmiertelność z 80% do 30%, a przy tym nie zwiększa odsetka chorych o ciężkim i trwałym upośledzeniu sprawności życiowej. Wczesny zabieg odbarczający (wykonany w ciągu 24 h od wystąpienia udaru) może zmniejszyć śmiertelność w jeszcze większym stopniu.[53,54] Obecnie prowadzone są wieloośrodkowe badania prospektywne.

    Zawał móżdżku

    W przypadku zawału móżdżku przebiegającego z obrzękiem, który powoduje ucisk tkanki mózgowej, leczenie obejmuje wentrykulostomię, która zapobiega wodogłowiu, oraz odbarczający zabieg chirurgiczny. Takie postępowanie uważa się za leczenie z wyboru, chociaż jego uzasadnienie naukowe nie jest mocniejsze niż dla leczenia chirurgicznego złośliwego obrzęku mózgu. Śmiertelność wśród chorych z zawałem móżdżku przebiegającym z obrzękiem, który powoduje ucisk tkanki mózgowej, będących w stanie śpiączki i leczonych zachowawczo wynosi około 80%. Wykonywanie chirurgicznych zabiegów odbarczających pozwala zmniejszyć tę dużą śmiertelność do mniej niż 30%.[55,56] Podobnie jak w przypadku powodujących ucisk zawałów nadnamiotowych zabieg operacyjny należy wykonać, zanim pojawią się objawy wgłobienia. Rokowanie u chorych, którzy przeżyli, jest bardzo dobre, nawet jeżeli przed zabiegiem operacyjnym byli w stanie śpiączki. Należy jednak podkreślić, że przedstawione wyniki pochodzą z badań przeprowadzonych metodą otwartej próby, obejmujących serie nielicznych lub umiarkowanie licznych przypadków. Tylko jedno z tych badań było prospektywne,[56] pozostałe zaś w większości były retrospektywne. Nie ma wystarczających danych pochodzących z odpowiednio zaplanowanych badań klinicznych z randomizacją.

    Zalecenia

    1. Terapia za pomocą środków osmotycznie czynnych jest wskazana u chorych, których stan się pogarsza w wyniku wzrostu ciśnienia śródczaszkowego; dotyczy to także chorych z wgłobieniem (wiarygodność danych - III).
    2. Uzasadnione jest wykonanie wentrykulostomii lub chirurgicznego zabiegu odbarczającego w przypadku dużego zawału móżdżku, który wskutek obrzęku uciska pień mózgu (wiarygodność danych - III).
    3. Chirurgiczne odbarczenie w przypadku dużego zawału półkuli mózgu może być zabiegiem ratującym życie. Chorzy, którzy przeżyją, mogą mieć trwałe ubytki neurologiczne, nieprzeszkadzające jednak w prowadzeniu samodzielnego życia (wiarygodność danych - III).

    Rehabilitacja po udarze

    Co najmniej połowa chorych z udarem mózgu ma duże zaburzenia neurologiczne, znacznie ograniczające ich samodzielność, a 20% chorych jest całkowicie zależnych od opieki innych osób. Rehabilitacja może zmniejszyć liczbę chorych, którzy w następstwie udaru są niezdolni do samodzielnego życia.

    Wczesna rehabilitacja

    Aktywnej rehabilitacji wymaga około 40% chorych z udarem. Rehabilitację chorego z udarem należy rozpocząć możliwie jak najszybciej. Chory powinien zostać natychmiast przewieziony do specjalistycznego oddziału nie tylko z powodu ostrych zaburzeń neurologicznych w celu wdrożenia odpowiedniego leczenia, ale także w celu rozpoczęcia wczesnej rehabilitacji. Intensywność rehabilitacji zależy od stanu chorego i stopnia niesprawności. Jeżeli chory jest nieprzytomny, należy prowadzić rehabilitację bierną, zapobiegającą przykurczom i bolesności stawów; dzięki temu oszczędzi się choremu problemów, kiedy po okresie unieruchomienia zacznie wykonywać ruchy czynne. Rehabilitacja bierna zmniejsza również ryzyko powstania odleżyn i zachłystowego zapalenia płuc. Kilka (co najmniej 3-4 razy) razy dziennie należy wykonywać pełen zakres ruchu w każdym stawie po porażonej stronie. Chory rzadko wymaga unieruchomienia w łóżku dłużej niż 1-2 dni po udarze niedokrwiennym, jeśli jego świadomość nie jest istotnie ograniczona. Przedłużone unieruchomienie w przypadku niedowładu połowiczego wiąże się z ryzykiem wystąpienia zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Po upływie 2-3 dni większość chorych, którzy są przytomni, może bezpiecznie wstawać z łóżka i spędzać dużą część dnia w wózku inwalidzkim lub fotelu.

    Programy rehabilitacyjne

    Kiedy minie wczesny okres udaru, należy wnikliwie ocenić stopień niesprawności chorego i opracować szczegółowy program rehabilitacji. Ocena sprawności chorego musi uwzględniać stan czynności intelektualnych (w tym zaburzenia poznawcze, takie jak afazja, agnozja, apraksja, zaburzenia nastroju i motywacji), nasilenie niedowładów, zaburzenia czucia i niedowidzenie. Na skuteczność rehabilitacji mają wpływ koszty leczenia, szanse powrotu do pracy i dotychczasowej aktywności życiowej, możliwość prowadzenia samodzielnego życia, odzyskanie czynności seksualnych i stopień uzależnienia od opieki innych osób.
    Właściwą rehabilitację chorych z udarem może zapewnić zespół specjalistów różnych dziedzin, wśród których powinny się znaleźć następujące osoby: 1) lekarz będący specjalistą w zakresie leczenia udaru mózgu, 2) pielęgniarki doświadczone w opiece nad chorymi z udarem, 3) fizjoterapeuta przeszkolony w rehabilitacji poudarowej, 4) specjalista terapii zajęciowej doświadczony w postępowaniu z chorymi z udarem, 5) specjalista terapii zaburzeń mowy, znający problemy osób z udarem, 6) neuropsycholog doświadczony w rehabilitacji poudarowej i 7) pracownik socjalny mający doświadczenie w rozwiązywaniu problemów osób z udarem.
    Oczywiście większość szpitali zajmujących się leczeniem chorych z udarem mózgu nie dysponuje wszystkimi wymienionymi specjalistami. Przeważnie zespół leczenia udaru składa się jednak co najmniej z trojga podstawowych specjalistów - lekarza, pielęgniarki i fizjoterapeuty. Nawet taki mały zespół może zapewnić skuteczną rehabilitację, jeżeli wszyscy jego członkowie będą wykonywać swoją pracę z pełnym zaangażowaniem.
    Sprawność chorego powinni oceniać codziennie różni członkowie zespołu rehabilitacyjnego. Sam chory i jego krewni również muszą być członkami zespołu leczenia udaru i powinni poznać zasady rehabilitacji poudarowej. Krewnych chorego należy pouczyć, kiedy nie powinni wyręczać go w czynnościach życia codziennego, pozwalając mu osiągnąć jak największe korzyści z realizowanego programu rehabilitacyjnego. W celu ułatwienia choremu powrotu ze szpitala do domu i zwiększenia jego motywacji do wykonywania ćwiczeń rehabilitacyjnych, kiedy tylko pozwoli na to jego stan, należy umożliwić mu odwiedzenie własnego mieszkania. Chory wymagający dłuższej rehabilitacji powinien zostać przeniesiony do specjalistycznego szpitala rehabilitacyjnego, jeżeli taka placówka jest dostępna. Bardzo duże znaczenie ma w tym przypadku przekazanie pełnej dokumentacji zebranej przez wszystkich członków zespołu leczenia udaru na temat postępów rehabilitacji chorego członkom zespołu opieki poudarowej specjalistycznego ośrodka rehabilitacyjnego. Po wypisaniu ze szpitala, a także w przypadku gdy chory nie wymaga rehabilitacji w warunkach szpitalnych, powinien on pozostawać pod opieką specjalistycznej przychodni rehabilitacyjnej, jeżeli taka istnieje w miejscu jego zamieszkania.
    Poprawa neurologiczna następuje najszybciej w ciągu pierwszych 3 miesięcy po udarze. W tym czasie rehabilitacja daje największe efekty. Aktywną rehabilitację należy jednak prowadzić dopóty, dopóki obserwuje się obiektywną poprawę czynności neurologicznych.
    Kiedy kontynuowanie ćwiczeń nie przynosi już dalszej znaczącej poprawy neurologicznej i program aktywnej rehabilitacji zostaje zakończony, należy opracować program długotrwałej rehabilitacji, który powinien obejmować dwie serie 15-20 sesji fizjoterapeutycznych rocznie. Realizacja tego programu zapewnia utrzymanie stopnia sprawności uzyskanego w toku wczesnej rehabilitacji. Jeżeli sprawność chorego się zmniejsza, konieczne jest zastosowanie aktywnego i bardziej całościowego programu rehabilitacji. Niekiedy wskazana bywa powtórna hospitalizacja w celu zapewnienia intensywniejszej rehabilitacji. Rehabilitacja nie zmniejsza uszkodzeń układu nerwowego, ale przywraca wielu chorym zdolność samodzielnego poruszania i niezależnego funkcjonowania. Jeszcze większe znaczenie ma fakt, że dzięki rehabilitacji większość chorych może wrócić do własnego domu i nie wymaga umieszczenia w zakładzie opiekuńczym. Poprawa ich sprawności po przebytym udarze jest pożądana nie tylko ze względów społecznych, ale także ekonomicznych. Przydatność systematycznie prowadzonej rehabilitacji potwierdzają wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez Stroke Unit Trialists' Collaboration oraz metaanaliz dotyczących skuteczności terapii w specjalistycznych oddziałach leczenia udaru.

    Zalecenia

    1. Rehabilitację należy rozpocząć jak najwcześniej po wystąpieniu niedokrwiennego udaru mózgu (wiarygodność danych - I).
    2. Każdy chory wymaga indywidualnej oceny jego potrzeb rehabilitacyjnych (wiarygodność danych - III).
    3. Rehabilitację powinien prowadzić zespół różnych specjalistów (wiarygodność danych - III).

    Profilaktyka pierwotna

    Stwierdzono, że czynnikami ryzyka udaru mózgu jest wiele stanów patologicznych i cech stylu życia, takich jak nadciśnienie tętnicze, zawał serca, migotanie przedsionków, cukrzyca, zwiększone stężenie cholesterolu we krwi, choroba tętnic szyjnych, palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu. Profilaktyka pierwotna polega na zmniejszaniu ryzyka udaru u osób, które dotychczas udaru nie przebyły. Zalecenia dla chorych z przemijającymi napadami niedokrwienia mózgu i chorobą wieńcową składają się na profilaktykę wtórną udaru. Jak wyżej wspomniano, modyfikacja czynników ryzyka prowadzi do zmniejszenia częstości występowania udaru u osób bezobjawowych.

    Nadciśnienie tętnicze

    Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym czynnikiem ryzyka udaru, poddającym się jednak modyfikacji, ponieważ leczenie hipotensyjne znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru. Metaanaliza 14 badań klinicznych z randomizacją wykazała, że obniżenie ciśnienia rozkurczowego zaledwie o 5-6 mm Hg powoduje zmniejszenie częstości występowania udaru o 42%.[57] Wyniki badania SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) wykazały, że leczenie izolowanego nadciśnienia skurczowego (>160 mm Hg) u chorych po 60. roku życia zmniejsza całkowitą częstość występowania udaru o 36%.[58] Oznacza to, że stosowane leczenie pozwoliło uniknąć 30 udarów na 1000 uczestników badania w ciągu 5 lat. Nie wiadomo, jakie ciśnienie tętnicze należy uznać za optymalne. Istnieją obawy, że nadmierne obniżanie ciśnienia tętniczego może być przyczyną częstszego występowania powikłań sercowo-naczyniowych (hipoteza krzywej J). Należy zaznaczyć, że przedstawione wyniki dotyczą leków hipotensyjnych z grupy leków moczopędnych, beta-blokerów oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny[59,60] (badania HOPE i PROGRESS [streszcz. p. Med. Prakt. 1-2/2000, s. 53 i 3/2002, s. 136 - przyp. red.]). Jak dotąd nie ma danych dotyczących innych klas leków hipotensyjnych, takich jak antagoniści receptora angiotensynowego, klonidyna i beta-blokery. Wydaje się jednak bardzo prawdopodobne, że stosowanie nowszych leków hipotensyjnych równie korzystnie wpływa na ryzyko udaru mózgu.

    Cukrzyca

    Cukrzyca jest uznawana za niezależny czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego, nie wiadomo jednak, czy ścisła kontrola glikemii skutecznie zapobiega wystąpieniu udaru. W badaniu UKPDS (streszcz. p. Med. Prakt. 11/98, s. 60 - przyp. red.) wykazano, że intensywne leczenie chorych na cukrzycę typu 2 pochodnymi sulfonylomocznika i(lub) insuliną prowadzi do zmniejszenia częstości powikłań narządowych związanych z mikroangiopatią, nie wpływa natomiast na częstość takich powikłań jak udar mózgu, które zależą od zmian w dużych naczyniach.[61]

    Hipercholesterolemia

    Związek zwiększonego stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy z chorobą wieńcową jest dobrze udokumentowany, natomiast nie potwierdzono jednoznacznie, czy hipercholesterolemia zwiększa ryzyko udaru mózgu. W przeprowadzonej niedawno metaanalizie nie stwierdzono silnego związku między stężeniem cholesterolu w surowicy a ryzykiem udaru.[62] Wyniki dwóch zakrojonych na szeroką skalę badań klinicznych wykazały, że leczenie prawastatyną zmniejsza ryzyko udaru u chorych na chorobę wieńcową.[63] U chorych otrzymujących prawastatynę względne zmniejszenie ryzyka udaru w badaniu CARE wyniosło 32% (streszcz. p. Med. Prakt. 6/99, s. 72 - przyp. red.), a w badaniu LIPID 19% (streszcz. p. Med. Prakt. 11/98, s. 53 - przyp. red.).[64,65] Wyniki przeprowadzonej niedawno metaanalizy, obejmującej oba wymienione badania, potwierdziły zmniejszenie częstości udaru o 31%. Efekt ten był podobny do wpływu na ryzyko choroby wieńcowej. Nie stwierdzono jednak zmniejszenia częstości udarów kończących się zgonem.[66] Wyniki innej metaanalizy, obejmującej 16 badań klinicznych, wykazały, że wśród chorych leczonych statynami częstość występowania udaru była mniejsza o 29%, a śmiertelność o 28%.

    Palenie papierosów

    Badania kohortowe wykazały, że palenie papierosów jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego zarówno u mężczyzn,[67] jak i u kobiet[68]. Ryzyko zależy od liczby wypalanych papierosów i może być nawet 6 razy większe niż u osób niepalących. W obu badaniach zaprzestanie palenia papierosów wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka udaru o około 50%.[68]

    Alkohol

    Związek między spożywaniem alkoholu a występowaniem udaru mózgu nie jest liniowy. Wyniki przeprowadzonego niedawno badania kliniczno-kontrolnego wskazują, że umiarkowane spożycie alkoholu (nie więcej niż 2 kieliszki wódki, 2 puszki piwa lub 2 lampki wina dziennie, tj. 20-30 g alkoholu etylowego) zmniejsza ryzyko udaru niedokrwiennego. Spożywanie dużych ilości alkoholu wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem zarówno udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego.[69-71]

    Ograniczona aktywność fizyczna

    Wydaje się, że poziom aktywności fizycznej wykazuje odwrotną korelację z ryzykiem udaru mózgu. Przeprowadzone niedawno prospektywne badanie kohortowe, obejmujące mężczyzn uczestniczących w badaniu Physician Health Study, wykazało, że intensywna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko udaru.[72] Wyniki tego badania wskazują, że zaobserwowana zależność wynikała z korzystnego wpływu wysiłku fizycznego na masę ciała, ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu w surowicy i tolerancję glukozy; poza wymienionymi efektami aktywność fizyczna nie miała jednak wpływu na częstość występowania udaru.

    Leczenie przeciwzakrzepowe

    Badania przeprowadzone w ostatnich dziesięcioleciach potwierdziły jednoznacznie, że ASA zmniejsza częstość nawrotów incydentów sercowo-naczyniowych. Ocenie skuteczności ASA w zapobieganiu incydentom naczyniowym poświęcono wiele badań klinicznych, obejmujących dużą liczbę chorych. W badaniu British Male Doctor Study, przeprowadzonym bez ślepej próby, 5139 lekarzy przydzielono losowo do grupy otrzymującej lub nieotrzymującej ASA w dawce 500 mg dziennie. Nie stwierdzono różnicy w częstości występowania zawału serca, natomiast przypadki udaru mózgu powodującego niesprawność były częstsze wśród otrzymujących ASA.[73] Dane na temat charakteru udaru (zakrzepowy lub krwotoczny) były niepełne, można jednak przypuszczać, że większa częstość udaru w grupie otrzymującej ASA była związana z częstszym występowaniem udaru krwotocznego.
    W badaniu Physician's Health Study, przeprowadzonym z randomizacją, podwójnie ślepą próbą i z użyciem placebo, uczestniczyło 22 071 mężczyzn lekarzy, którzy otrzymywali co drugi dzień ASA w dawce 325 mg lub placebo.[74] W badaniu tym przyjmowanie ASA zmniejszyło o 44% ryzyko zawału serca i nieznamiennie zwiększyło ryzyko udaru mózgu. W podgrupie chorych z udarami krwotocznymi przyjmowanie ASA wiązało się ze zwiększonym ryzykiem udaru, ale związek ten był na granicy istotności statystycznej.
    W badaniu kohortowym Nurses' Health Study, w którym rejestrowano przypadki udaru mózgu u kobiet przyjmujących ASA, stwierdzono zmniejszenie ryzyka zawału serca (ryzyko względne 0,68) wśród kobiet przyjmujących ten lek, natomiast nie zaobserwowano wpływu ASA na ryzyko udaru.[75]

    Zalecenia

    1. Pomiar ciśnienia tętniczego powinien być nieodłączną częścią okresowych badań lekarskich. Podwyższone ciśnienie tętnicze należy obniżyć do wartości prawidłowych (135/85 mm Hg) poprzez zmiany stylu życia i(lub) zastosowanie leczenia farmakologicznego (wiarygodność danych - I).
    2. Chociaż dotychczas nie potwierdzono, by ścisła kontrola glikemii u chorych na cukrzycę lub leczenie hipercholesterolemii wiązały się ze zmniejszonym ryzykiem udaru mózgu, to takie postępowanie jest wskazane ze względu na korzystny wpływ na inne choroby (wiarygodność danych - III).
    3. Leczenie chorych na chorobę wieńcową simwastatyną lub prawastatyną zdecydowanie zmniejsza ryzyko udaru (wiarygodność danych - II); statyny należy stosować u chorych na chorobę wieńcową, u których stwierdzono znacznie lub umiarkowanie zwiększone stężenie cholesterolu. Przypuszczalnie statyny działają korzystnie także chorych z udarem mózgu i dużym stężeniem cholesterolu.
    4. Należy zachęcać do zaprzestania palenia tytoniu wszystkich palaczy (wiarygodność danych - II).
    5. Nadużywanie alkoholu jest szkodliwe, dopuszczalne jest jednak umiarkowane spożywanie alkoholu (wiarygodność danych - II).
    6. Zalecana jest regularna aktywność fizyczna (wiarygodność danych - II).
    7. Nie ma podstaw naukowych do stosowania ASA w celu zmniejszenia ryzyka udaru mózgu u osób bezobjawowych (wiarygodność danych - I); przyjmowanie ASA może u nich jednak zmniejszyć ryzyko zawału serca.

    Leczenie przeciwzakrzepowe - migotanie przedsionków

    W opublikowanym niedawno artykule przeglądowym podano, że średnia roczna zapadalność na udar mózgu wśród osób uczestniczących w badaniach oceniających skuteczność profilaktyki pierwotnej wynosi 5%, z klinicznie istotnym zróżnicowaniem zapadalności w poszczególnych podgrupach chorych z migotaniem przedsionków (0,5-12% rocznie). Zbiorcza analiza kilku badań klinicznych (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA i SPINAF) wskazuje, że doustne leczenie przeciwzakrzepowe antagonistą witaminy K - warfaryną (doustnym antykoagulantem dostępnym w Polsce jest acenokumarol - przyp. red.) zmniejsza częstość występowania udaru niedokrwiennego o 70% w porównaniu z nieleczoną grupą kontrolną.[76] Ocena optymalnej intensywności antykoagulacji, przeprowadzona w ramach badania EAFT, wykazała, że utrzymywanie INR w przedziale 2,0-2,9 zmniejsza o 80% łączne ryzyko udaru niedokrwiennego i udaru krwotocznego w porównaniu z INR <2,0.[77] Przy wartościach INR >5,0 pojawiały się niedopuszczalne powikłania krwotoczne, gdy zaś INR wynosił <2,0, nie obserwowano znaczącego zmniejszenia częstości incydentów zakrzepowo-zatorowych.
    Skuteczność ASA oceniano w 4 badaniach klinicznych z randomizacją i stwierdzono sumaryczne zmniejszenie ryzyka o 21% w porównaniu z placebo.[78] W 2 z tych badań leczenie ASA była znamiennie mniej skuteczne niż leczenie warfaryną.
    U chorych z migotaniem przedsionków, którzy nie mają innych chorób układu sercowo-naczyniowego i są w wieku do 65 lat, ryzyko udaru mózgu jest niewielkie; można im podawać ASA lub nie stosować żadnego leczenia przeciwzakrzepowego. Chorzy mający ponad 65 lat bez innych czynników ryzyka cechują się umiarkowanym ryzykiem udaru. U tych chorych można zastosować doustny antykoagulant lub ASA. Dawka ASA powinna wynosić 300 mg dziennie; potwierdzono, że taka dawka jest skuteczna u chorych z migotaniem przedsionków.
    W przypadku chorych w wieku ponad 75 lat za docelową przyjmuje się mniejszą wartość INR równą 2,0 (1,6-2,5), aby ograniczyć ryzyko powikłań krwotocznych. Nie potwierdzono jednak, czy stosowanie doustnego antykoagulantu w mniejszej dawce jest dla tych chorych korzystne. Niektórzy specjaliści nie uwzględniają wieku i u wszystkich chorych za docelową wartość INR przyjmują 2,5.

    Zalecenia

    1. Przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem (docelowa wartość INR 2,5; przedział 2,0-3,0) należy rozważyć u wszystkich chorych z migotaniem przedsionków obciążonych dużym ryzykiem udaru mózgu (wiarygodność danych - I).
    2. U chorych w wieku do 65 lat, bez innych chorób układu sercowo-naczyniowego, oraz u chorych, którzy nie mogą przyjmować leków przeciwkrzepliwych, należy rozważyć stosowanie ASA w dawce 300 mg dziennie (wiarygodność danych - I).
    3. Chociaż zalecenie to nie jest jeszcze poparte wynikami badań klinicznych z randomizacją, u chorych w wieku ponad 65 lat, bez innych czynników ryzyka udaru, należy rozważyć stosowanie doustnego antykoagulantu lub ASA w dawce 300 mg dziennie (wiarygodność danych - III).
    4. Chociaż zalecenie to nie jest jeszcze poparte wynikami badań klinicznych z randomizacją, u chorych w wieku ponad 75 lat można stosować doustny antykoagulant w mniejszej dawce, przyjmując mniejsze docelowe wartości INR (2,0; przedział 1,6-2,5) w celu zmniejszenia ryzyka powikłań krwotocznych (wiarygodność danych - III).

    (P. także aktualne zalecenia American Heart Association, American College of Cardiology i European Society of Cardiology - Med. Prakt. 6/2002, s. 49-52 - przyp. red.)

    Zabieg operacyjny na tętnicy szyjnej w przypadku zwężenia bezobjawowego

    Interpretacja wyników badań oceniających skuteczność endarterektomii tętnicy szyjnej u chorych bezobjawowych wciąż budzi kontrowersje. W największym z tych badań (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study - ACAS) stwierdzono, że wykonanie endarterektomii w przypadku bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wynoszącego ponad 60% wiązało się ze względnym zmniejszeniem 5-letniego ryzyka udaru po stronie operowanej tętnicy o 53%.[79] Trzeba jednak podkreślić, że bezwzględne zmniejszenie ryzyka było małe (5,9% w ciągu 5 lat), a częstość występowania udaru po stronie zwężonej tętnicy u chorych leczonych farmakologicznie również była niewielka (11% w ciągu 5 lat, tzn. 2,3% rocznie). Przedstawione wyniki uzyskano przy bardzo małej częstości powikłań okołooperacyjnych (udar mózgu lub zgon), wynoszącej 2,3%. Postulowana skuteczność leczenia jest mało wiarygodna, ponieważ wyniki 5-letnie uzyskano poprzez ekstrapolację odległych wyników 2 badań.

    Zalecenia

    1. Nie zaleca się rutynowego wykonywania endarterektomii w przypadku bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej (wiarygodność danych - II). Zabieg ten można jednak rozważyć indywidualnie w każdym przypadku znacznego zwężenia tętnicy szyjnej.

    Profilaktyka wtórna

    Leki przeciwzakrzepowe

    Kwas acetylosalicylowy. Stosowanie ASA jest najlepiej zbadaną metodą profilaktyki udaru mózgu. W ramach Antiplatelet Trialists' Collaboration przeprowadzono metaanalizę 145 badań klinicznych, obejmujących 51 144 pacjentów otrzymujących leki przeciwpłytkowe. Wśród przyjmujących ASA stwierdzono zmniejszenie ryzyka udaru o 25%.[80] Nadal istnieją sprzeczne opinie na temat optymalnej dawki ASA. Dzięki częściowemu zachowaniu syntezy prostacykliny przez ścianę naczyniową małe dawki ASA (<160 mg) mogą być skuteczniejsze niż dawki średnie (160-325 mg) i duże (500-1500 mg).[81] W badaniach porównujących bezpośrednio wpływ różnych dawek ASA na częstość nawrotów udaru nie stwierdzono jednak żadnych różnic między małymi i średnimi dawkami[82] ani między średnimi i dużymi[83]. Zgodnie z danymi Antiplatelet Trialists' Collaboration w badaniach klinicznych ASA w leczeniu przeciwpłytkowym stosuje się najczęściej w dawkach 160-325 mg; prawdopodobnie jest to najkorzystniejsze dawkowanie tego leku. Istnieją jednak dane wskazujące, że skuteczna może być również dawka 50 mg dziennie.[84]

    Klopidogrel jest nową pochodną tienopirydyny o podobnej do tiklopidyny budowie chemicznej. W badaniu CAPRIE porównywano u 19 185 pacjentów wpływ klopidogrelu i ASA na częstość występowania złożonego punktu końcowego, obejmującego udar niedokrwienny, zawał serca i zgon spowodowany chorobą naczyń. Oba leki podawano raz dziennie - klopidogrel w dawce 75 mg, a ASA w dawce 325 mg. Stwierdzono znamienne bezwzględne zmniejszenie ryzyka o 0,5% i względne zmniejszenie ryzyka o 8,7% na korzyść klopidogrelu.[85] Klopidogrel jest nieznacznie, ale statystycznie istotnie skuteczniejszy niż ASA stosowany w średnich dawkach. Klopidogrel jest lekiem z wyboru u chorych, u których stosowanie ASA jest przeciwwskazane lub wiąże się z działaniami niepożądanymi. Istnieją dane wskazujące, że klopidogrel jest skuteczniejszy u chorych obciążonych większym ryzykiem udaru, a także u tych, którzy przebyli zabieg operacyjny na tętnicach wieńcowych[86] (streszcz. p. Med. Prakt. 3/2001, s. 193 - przyp. red.).

    Dipirydamol w skojarzeniu z ASA. W badaniu European Stroke Prevention Study (ESPS II) porównywano skuteczność stosowania samego ASA (50 mg/d), samego dipirydamolu (400 mg/d), ASA z dipirydamolem oraz placebo we wtórnej profilaktyce udaru mózgu.84 Zmniejszenie ryzyka udaru w grupie otrzymującej ASA i dipirydamol (37%) było znamiennie większe niż wśród otrzymujących sam ASA (18,1%) lub sam dipirydamol (16,3%). Wyniki tego badania spotkały się z pewną krytyką, ponieważ we wcześniej przeprowadzonych badaniach klinicznych, obejmujących małe grupy chorych, nie stwierdzono korzyści terapeutycznych skojarzonego leczenia dipirydamolem i ASA. Niemniej jednak badanie to miało odpowiednią moc statystyczną, aby wykazać ewentualną przewagę leczenia skojarzonego nad monoterapią ASA.

    Zalecenia

    1. Jako leczenie pierwszego wyboru w celu zmniejszenia ryzyka ponownych udarów należy stosować ASA w małej lub średniej dawce (50-325 mg/d) (wiarygodność danych - I). Jako leczenie pierwszego wyboru można również zastosować ASA (25 mg) wraz z dipirydamolem (200 mg) 2 razy dziennie (wiarygodność danych - I).
    2. W porównaniu z ASA klopidogrel nieco skuteczniej zapobiega incydentom zakrzepowozatorowym związanym z miażdżycą (wiarygodność danych - I). Klopidogrel można stosować jako lek pierwszego wyboru w przypadkach, gdy ASA jest źle tolerowany lub nieskuteczny, oraz w niektórych szczególnych okolicznościach, takich jak duże ryzyko udaru lub poważne działanie niepożądane ASA w wywiadzie (wiarygodność danych - III).
    3. U chorych wymagających leczenia pochodnymi tienopirydyny należy zamiast tiklopidyny stosować mający mniej działań niepożądanych klopidogrel (wiarygodność danych - I). Nie należy odstawiać tiklopidyny u chorych, którzy ją od dawna przyjmują, ponieważ jej najpoważniejsze działania niepożądane (neutropenia i osutka) występują na początku leczenia.
    4. U chorych, którzy nie tolerują ani ASA, ani klopidogrelu, można zastosować dipirydamol w postaci o przedłużonym uwalnianiu w dawce 200 mg 2 razy dziennie (wiarygodność danych - I).

    Leczenie przeciwkrzepliwe po udarze spowodowanym zatorem kardiogennym

    Stosowanie doustnego antykoagulantu (INR 2,0-3,0) zmniejsza ryzyko nawrotów udaru u chorych z migotaniem przedsionków i świeżym udarem niedokrwiennym.[77] Istnieje wiele innych potencjalnych przyczyn zatoru, które również mogą wymagać doustnego leczenia przeciwkrzepliwego. Przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem stosuje się rutynowo u chorych z mechaniczną protezą zastawki serca, mimo że nie oceniono jak dotąd skuteczności takiej terapii w badaniach klinicznych z randomizacją. Zaleca się, by u tych chorych przyjąć większą docelową wartość INR (3,0-4,0).[87] Długotrwałe leczenie doustnym antykoagulantem, utrzymujące wartość INR w przedziale 2,0-3,0, może być wskazane u chorych z zawałem serca, niewydolnością serca, kardiomiopatią, zaburzeniami rytmu serca innymi niż migotanie przedsionków, przetrwałym otworem owalnym lub uszkodzeniem zastawek serca w przebiegu choroby reumatycznej.

    Zalecenia

    1. Stosowanie doustnego antykoagulantu (INR 2,0-3,0) jest wskazane u chorych z udarem mózgu mających migotanie przedsionków (wiarygodność danych - I).
    2. U chorych z mechaniczną protezą zastawki serca należy stosować przewlekle doustny antykoagulant, przyjmując docelową wartość INR w przedziale 3,0-4,0 (wiarygodność danych - III).
    3. Jeżeli udar mózgu został spowodowany zatorem pochodzącym z serca, a ryzyko powtórnego udaru jest duże, należy stosować doustny antykoagulant, przyjmując docelową wartość INR w przedziale 2,0-3,0 (wiarygodność danych - III).

    Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych po udarze mózgu

    Wyniki opublikowanego niedawno badania PROGRESS (2001 r.) świadczą o tym, że leczenie hipotensyjne perindoprylem, należącym do inhibitorów konwertazy angiotensyny, stosowanym w monoterapii lub w skojarzeniu z indapamidem, zmniejsza częstość ponownych udarów o 28% (szczegółowe omówienie tego badania - p. Med. Prakt. 3/2002, s. 136 - przyp. red.). Korzystny efekt stwierdzono nie tylko u chorych na nadciśnienie tętnicze, ale także u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem krwi. Korzystny wpływ leczenia hipotensyjnego u chorych po udarze stwierdzono także w badaniu HOPE (2000 r. [szczegółowe omówienie tego badania - p. Med. Prakt. 1-2/2000, s. 53 - przyp. red.]).

    Leczenie operacyjne

    Endarterektomia tętnicy szyjnej. Wyniki badań NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaboration)[88] i ECST (European Carotid Surgery Trial)[89] potwierdziły skuteczność operacyjnego leczenia zwężenia tętnicy szyjnej o ponad 70% i wywołującego objawy neurologiczne po tej samej stronie. W każdym z tych badań zastosowano inną metodę pomiaru zwężenia tętnicy szyjnej; obie metody pozwalają jednak na wyliczenie stopnia zwężenia naczynia w procentach i cechują się podobną zdolnością oceny ryzyka wystąpienia udaru po tej samej stronie.
    W badaniu NASCET wykonanie endarterektomii tętnicy szyjnej wiązało się z bezwzględnym zmniejszeniem ryzyka udaru po stronie operowanego naczynia o 17% w ciągu 2 lat. Autorzy tego badania podkreślają, że korzyści terapeutyczne leczenia operacyjnego zależą od częstości powikłań okołooperacyjnych. Korzystny efekt leczniczy zmniejszy się, jeżeli częstość powikłań przekroczy 2,1%, a zniknie zupełnie, kiedy częstość powikłań zbliży się do 10%. Chociaż w badaniu ECST powikłania obserwowano częściej (7,5% chorych zmarło lub doznało udaru powodującego ciężką niesprawność lub wywołującego zaburzenia neurologiczne utrzymujące się dłużej niż 7 dni), w grupie chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego bezwzględne zmniejszenie ryzyka udaru po stronie operowanej tętnicy było znamienne i wyniosło 6,5%; względne zmniejszenie ryzyka wyniosło 39%.
    Przeprowadzona niedawno w ramach badania NASCET analiza wyników endarterektomii wykonywanej u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej o mniej niż 70% wykazała bezwzględne zmniejszenie ryzyka udaru o 6,5% i względne zmniejszenie ryzyka o 29% w grupie chorych zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego, u których zwężenie naczynia wynosiło 50-69%.[90]

    Angioplastyka

    Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa jest techniką o potencjalnie dużej przydatności klinicznej. W porównaniu z endarterektomią ma wiele zalet - wiąże się z krótszą hospitalizacją, nie wymaga znieczulenia ogólnego ani nacięcia chirurgicznego i może być wykorzystana w przypadkach zmian w naczyniach niedostępnych leczeniu operacyjnemu, na przykład w tętnicy szyjnej wewnętrznej w jej górnym odcinku szyjnym. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa tętnicy szyjnej połączona z wszczepieniem stentu jest być może najskuteczniejszym sposobem leczenia powtórnego zwężenia naczynia po endarterektomii.[91] Najpoważniejszym problemem dotyczącym przezskórnej angioplastyki naczyniowej jest to, że nie ma danych odległych, bezpośrednio porównujących tę metodę z endarterektomią. Badanie CAVATAS wykazało podobną skuteczność endarterektomii i przezskórnej angioplastyki wewnątrznaczyniowej. Więcej danych przyniosą realizowane obecnie badania kliniczne z randomizacją (CREST, SPACE, ICSS i EVA-2S).
    Zanim zostaną one zakończone, przezskórną angioplastykę wewnątrznaczyniową należy traktować jako metodę eksperymentalną, alternatywną wobec endarterektomii. Wyniki badania CAVATAS, pierwszego badania klinicznego z randomizacją porównującego skuteczność angioplastyki i endarterektomii, były przedstawiane na wielu konferencjach, ale nie zostały jeszcze w całości opublikowane. Dotychczas ujawnione wyniki świadczą, że obie metody są obciążone podobnym ryzykiem powikłań.[92]

    Zalecenia

    1. Endarterektomia jest wskazana u wszystkich chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wynoszącym 70-99%. Zalecenie to dotyczy tylko ośrodków, w których częstość powikłań okołooperacyjnych (każdy rodzaj udaru lub zgon) jest mniejsza niż 6% (wiarygodność danych - I).
    2. Endarterektomia może być wskazana u niektórych chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wynoszącym 50-69%, bez poważnych zaburzeń neurologicznych. Zalecenie to dotyczy tylko ośrodków, w których częstość powikłań okołooperacyjnych (każdy rodzaj udaru lub zgon) jest mniejsza niż 6%. Korzystne efekty zabiegu operacyjnego są najbardziej prawdopodobne u mężczyzn ze świeżymi objawami udaru półkuli mózgu (wiarygodność danych - I).
    3. Endarterektomia nie jest zalecana u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej mniejszym niż 50% (wiarygodność danych - I).
    4. Endarterektomię powinny wykonywać tylko te ośrodki, które są w stanie zapewnić tak małą częstość powikłań, jaką osiągnięto w badaniach NASCET i ECST.
    5. Endarterektomia może być wskazana u niektórych chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej, wynoszącym 60-99%. Korzystne efekty terapeutyczne zabiegu są możliwe do osiągnięcia tylko u chorych, których oczekiwana długość życia wynosi co najmniej 5 lat, a ryzyko operacyjne nie przekracza 3% (wiarygodność danych - II).
    6. W przypadku przeciwwskazań do endarterektomii można wykonać przezskórną angioplastykę wewnątrznaczyniową tętnicy szyjnej; angioplastykę można połączyć ze wszczepieniem stentu (wiarygodność danych - IV).
    7. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa, także w połączeniu z wszczepieniem stentu, może być wskazana u chorych, u których zwężony odcinek naczynia jest niedostępny dla leczenia operacyjnego (wiarygodność danych - IV).
    8. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa tętnicy szyjnej może być wskazana u chorych, u których po endarterektomii powtórnie doszło do zwężenia (wiarygodność danych - IV).

    Dodatek

    Członkowie European Stroke Initiative (EUSI): Markku Kaste (Helsinki, Finlandia), przewodniczący, delegowany przez ESC; Julien Bogousslavsky (Lozanna, Szwajcaria), reprezentujący ENS; Otto Busse (Minden, Niemcy), reprezentujący ESC; Michael Brainin (Maria Gugging, Austria), reprezentujący EFNS; Hubert Kwieciński (Warszawa, Polska), reprezentujący ENS; Tom Skyhoj Olsen (Kopenhaga, Dania), reprezentujący EFNS; Jean-Marc Orgogozo (Bordeaux, Francja), reprezentujący ESC; Werner Hacke (Heidelberg, Niemcy), sekretarz.
    Dokument ten został przyjęty przez: European Federation of Neurological Societies (EFNS), European Neurological Society (ENS) i European Stroke Council (ESC).

    Tłumaczył dr med. Marek Bodzioch
    Konsultował prof. dr hab. med. Hubert Kwieciński


    Komentarz

    Zamieszczony w tym numerze "Medycyny Praktycznej" artykuł jest tłumaczeniem tzw. skróconej wersji Zaleceń Europejskiej Inicjatywy Udarowej (European Stroke Initiative - EUSI) i dotyczy postępowania w udarze niedokrwiennym mózgu. Zalecenia te, wydane po raz pierwszy w 2000 roku, zostały jednocześnie opublikowane w 3 czasopismach naukowych: "Cerebrovascular Diseases", "Journal of Neurology" oraz "European Journal of Neurology". Należy podkreślić, że obecne polskie tłumaczenie jest pierwszą w Europie drukowaną wersją uaktualnionych Rekomendacji EUSI 2002, które dotychczas były dostępne jedynie na stronie internetowej www.eusi-stroke.com. Można oczekiwać, że artykuł ten powinien zadowolić wielu lekarzy w Polsce (nie tylko neurologów), którzy z jednej strony mają poczucie, że wyszli już z okresu prawie pełnego nihilizmu terapeutycznego w udarach mózgu, z drugiej zaś - nie chcieliby w wyniku silnych wpływów przemysłu farmaceutycznego zbyt szybko przejść do polipragmazji w stosowaniu środków leczniczych o nieudowodnionej skuteczności. Wydanie uaktualnionych Rekomendacji EUSI (2002 r.) zbiegało się również w czasie z interesującą debatą, jaka od kilku miesięcy toczy się na łamach "British Medical Journal", w którym po raz kolejny powrócono do bardzo kontrowersyjnej kwestii leczenia trombolitycznego w ostrym udarze niedokrwiennym.[1] W ramach wspomnianej debaty jeden z jej uczestników, prof. Charles Warlow z Edynburga, postawił retoryczne pytanie: "kto opłaca autorów piszących zalecenia ?"[2] Przykładem, którym posłużono się w dyskusji, było jedno z zaleceń American Heart Association (AHA) sugerujące, że dożylnie podawany tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) jest lekiem "ratującym życie" chorym z ostrym udarem niedokrwiennym. Tymczasem, zgodnie z zasadami evidence based medicine (EBM), wykazano, że stwierdzenie takie ma niewystarczającą wiarygodność naukową.[94] Jednocześnie ujawniono, że AHA, która jest organizacją nieprzynoszącą dochodów (non-profit organization), otrzymała donację w wysokości 11 mln USD na wspieranie jej działalności od firmy farmaceutycznej produkującej tPA.[95] Po publicznym skojarzeniu tych dwóch faktów AHA zdecydowała się zmodyfikować swoje niefortunne sformułowanie dotyczące przydatności leku trombolitycznego w leczeniu udaru niedokrwiennego. Po przytoczeniu tych interesujących faktów czuję się w obowiązku ujawnić (jako członek EUSI), że EUSI podobnie jak AHA jest również organizacją non-profit, której działalność pośrednio wspiera przemysł farmaceutyczny. Należy przy tym jednoznacznie podkreślić, że żaden z członków komitetu naukowego EUSI (do których się zaliczam) nie otrzymuje żadnych honorariów od firm farmaceutycznych w związku z działalnością EUSI. Szkoda, że w obecnym wydaniu Rekomendacji EUSI nie ma jeszcze ze strony autorów formalnej deklaracji o braku tzw. potencjalnego konfliktu interesów. Można również oczekiwać, że polscy autorzy opracowujący podobne wytyczne (jak np. wytyczne dotyczące choroby zakrzepowo-zatorowej) będą w przyszłości w publikowanych dokumentach ujawniać także swoje ewentualne związki finansowe z przemysłem.
    Inicjatywa EUSI jest wspólną inicjatywą podjętą kilka lat temu przez 3 europejskie organizacje naukowo-medyczne zajmujące się problematyką udaru mózgu: European Stroke Council (ESC), European Neurological Society (ENS) oraz European Federation of Neurological Societies (EFNS). Głównym zadaniem EUSI jest m.in. opracowywanie zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w udarach mózgu. Podobne zalecenia opracowywane są także w poszczególnych krajach. W niektórych krajach europejskich (Niemcy, Austria, Francja, Hiszpania, Włochy, Finlandia) zalecenia "krajowe" oparte są prawie w całości na istniejących rekomendacjach EUSI. W Polsce, działająca w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udarów Mózgu, grupa ekspertów opracowała raport dotyczący postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym, który opublikowano w 1999 roku.[96] W przygotowaniu są dwa kolejne ważne dokumenty na temat rehabilitacji poudarowej oraz prewencji udarów. Wyrażam nadzieję, że w polskich wytycznych znajdzie się również obszerne miejsce do cytowania zaleceń EUSI.
    Zalecenia EUSI, podobnie jak inne rekomendacje tego typu, muszą być często aktualizowane gdyż poglądy na temat leczenia i diagnostyki udarów stale zmieniają się pod wpływem nowych wyników badań klinicznych przeprowadzonych z randomizacją. W aktualnym wydaniu zaleceń EUSI nie ma jeszcze wniosków z kilku ważnych prób klinicznych, które można streścić w następujący sposób:

    1. Badanie PFO/ASA, w którym uczestniczyła m.in. nasza Klinika, wykazało, że kwas acetylosalicylowy (ASA) w dawce 300 mg/d skutecznie zapobiega nawrotom udaru u chorych z drożnym otworem owalnym (PFO). Obecność samego PFO nie jest związana z dużym ryzykiem udaru.[97]
    2. Badanie WARSS wykazało, że przewlekłe podawanie doustnego antykoagulantu (warfaryna) nie jest skuteczniejsze niż stosowanie ASA (325 mg/d) w prewencji wtórnej udarów niedokrwiennych o etiologii niezatorowej[98] (streszcz. p. Med. Prakt. 3/2002, s. 180 - przyp. red.).
    3. Według ostatniej metaanalizy Antithrombotic Trialists' Collaboration, ASA jest skutecznym lekiem w prewencji udarów niedokrwiennych, jeśli jest stosowany przewlekle w małych dawkach (75-150 mg/d).[99]
    4. Wyniki badania HPS sugerują, że podawana przewlekle simwastatyna w dawce 40 mg/d zmniejsza ryzyko udarów o dodatkowe 25% u osób już leczonych innymi lekami z powodu miażdżycy i cukrzycy.[100]

    Wyniki wszystkich wymienionych, a także aktualnie prowadzonych badań zostaną z pewnością uwzględnione w kolejnym wydaniu Rekomendacji EUSI, które powinno się ukazać w przyszłym roku.

    prof. dr hab. med. Hubert Kwieciński
    Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii AM w Warszawie Członek Komitetu Wykonawczego EUSI

    Piśmiennictwo

    1. Fogelholm R., Rissanen A., Nenonen: Direct and indirect costs incurred by cerebrovascular diseases in Finland. Fin. Med. J., 2001; 56: 3563-3567

    2. Isard P., Forbes J.: The cost of stroke to the National Health Service in Scottland. Cerebrovasc. Dis., 1992; 2: 47-50

    3. Forbes J.: Cost of stroke. Scott. Med. J., 1993; 38 (suppl.): 1-4

    4. Asplund K., Marké L.-A., Terént A., Gustafsson C., Wester P.: Costs and gains in stroke prevention: European perspective. Cerebrovasc. Dis., 1993; 3: 34-42

    5. Brainin M., for the European Federation of Neurological Societies Task Force: Neurological acute stroke care: the role of European neurology. European Journal of Neurology, 1997; 4: 435-441

    6. Aboderin I., Venables G., for the PAN European Consensus Meeting on Stroke Management. Stroke management in Europe. J. Intern. Med., 1996; 240: 173-180

    7. Adams H., Brott T., Crowell R., et al.: Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 1994; 25: 1901-1914

    8. European Ad Hoc Consensus Group: European strategies for early intervention in stroke. Cerebrovasc. Dis., 1996; 6: 315-324

    9. Biller J., Feinberg W., Castaldo J., Whittemore A., Harbaugh R., Dempsey R., Caplan L., et al.: Guidelines for carotid endarterectomy. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 1998; 97: 501-509

    10. Einhäupl K., Diener C., Hacke W., Hennerici M., Ringelstein B.: Behandlung des akuten ischämischen Insults. Dt. Ärzteblatt, 1999; 325: 1123-1130

    11. Feinberg W., Albers G., Barnett H., Biller J., Caplan L., Carter L., et al.: Guidelines for the management of transient ischemic attacks. From the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks of the American Heart Association. Stroke, 1994; 89: 2950-2965

    12. Gorelick P., Sacco R., Smith D., Alberts M., Mustone-Alexander L., Rader D., et al.: Prevention of first stroke. A review of guidelines and a multidisciplinary consensus statement from the National Stroke Association. JAMA, 1999; 281: 1112-1120

    13. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management. Helsingborg, Sweden, 8-10 November 1995. Neurol. Neurochir. Pol., 1997; 31 (1 suppl. 1): 1-40 (abstracts)

    14. WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorders: Recommendations on stroke prevention, diagnosis, and therapy. Report of the WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorders. Stroke, 1989; 20: 1407-1431

    15. Kothari R., Hall K., Brott T., Broderick J.: Early stroke recognition. Developing an out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad. Emerg. Med., 1997; 4: 986-990

    16. Stroke Units Trialists' Collaboration: A systematic review of the randomised trials of organised impatient (stroke unit) care after stroke. BMJ, 1997; 314: 1151-1159

    17. Langhorne P., Williams B., Gilcrist B.: Do stroke units safe lifes- Lancet, 1993; 342: 395-398

    18. Ronnig O., Guldvog B.: Stroke units versus general medical wards. I. Twelve and eighteen-month survival. A randomized, controlled trial. Stroke, 1998; 29: 58-62

    19. Indredavik B., Slordahl S., Bakke F., Roksetz R., Haheim L.: Stroke unit treatment: long-term effects. Stroke, 1997; 28: 1861-1866

    20. Hacke W., Stingele R., Steiner T., Schuchardt V., Schwab S.: Critical care of acute ischemic stroke. Intensive Care Med., 1995; 21: 856-862

    21. Brott T., Fieschi C., Hacke W.: General therapy of acute ischemic stroke. In: Hacke W., Hanley D.F., Einhäup K., Bleck T.P., eds: General therapy of acute ischemic stroke neurocritical care. Berlin, Springer, 1994: 553-577

    22. Brott T., Reed R.L.: Intensive care for acute stroke in the community hospital setting. Stroke, 1989; 20: 694-697

    23. Saito I., Segawa H., Shiokawa Y., Taniguch M., Tsutsumi K.: Middle cerebral artery occlusion. Correlation of computed tomography and angiography with clinical outcome. Stroke, 1987; 18: 863-868

    24. von Kummer R., Allen K., Holle R., Bozzao L., Bastianello S., Manelfe C., Bluhmki E., et al.: Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy. Radiology, 1997; 205: 327-333

    25. Grotta J., Pasteur W., Khwaja G., Hamel T., Hamel T., Fisher M., Ramirez A.: Elective intubation for neurologic deterioration after stroke. Neurology, 1995; 45: 640-644

    26. Steiner T., Mendoza G., De Georgia M., Schellinger P., Holle R., Hacke W.: Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical care unit. Stroke, 1997; 28: 711-715

    27. Norris J.: Effects of cerebrovascular lesions on the heart. Neurol. Clin., 1983; 1: 87-101

    28. Kaste M., Somer H., Konttinen A.: Heart type creatine kinase isoenzyme (CK MB) in acute cerebral disorders. British Heart Journal, 1978; 40: 802-805

    29. Furlan A.: The heart and stroke. New York, Springer, 1987

    30. Pulsinelli W., Levy D., Sigsbee B., Scherer P., Plum F.: Increased damage after ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without established diabetes mellitus. Am. J. Med., 1983; 74: 540-544

    31. Castillo J., Dávalos A., Marrugat J., Noya M.: Timing for fever-related brain damage in acute ischemic stroke. Stroke, 1998; 29: 2455-2460

    32. Reith J., Jorgensen H., Pedersen P., Nakayama H., Raaschou H., Jeppesen L., Olsen T.: Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality and outcome. Lancet, 1996; 347: 422-425

    33. Grau A., Buggle F., Heindl S., Steichen-Wiehn C., Banerjee T., Maiwald M., Rohlfs M., et al.: Recent infection as a risk factor for cerebrovascular ischemia. Stroke, 1995; 26: 373-379

    34. Diringer M., Ladenson P., Stern B., Schleimer J., Hanley D.: Plasma atrial natriuretic factor and subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1998; 19: 1119-1124

    35. National Institute of Neurolocial Disorders and Stroke: rt-PA Stroke Study Group (NINDS). Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 1581-1587

    36. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., von Kummer R., Davalos A., Meier D., Larrue V., et al.: Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet, 1998; 352: 1245-1251

    37. Multicenter Acute Stroke Trial - Italy (MAST-I) Group: Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute ischaemic stroke. Lancet, 1995; 46: 1509-1514

    38. Muticenter Acute Stroke Trial - Europe Study Group: Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischaemic stroke. N. Engl. J. Med., 1996; 335: 145-150

    39. Furlan A., Higashida R., Wechsler L., Schulz G., PROACT II: Recombinant prourokinase (r-ProUK) in acute cerebral thromboembolism. Initial trial results The PROACT II Investigators. Stroke, 1999; 30: 234

    40. Hacke W., Zeumer H., Ferbert A., Brückmann H., Del Zoppo G.: Intra-arterial thrombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke, 1988; 19: 1216-1222

    41. Brandt T., von Kummer R., Müller-Küppers M., Hacke W.: Thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion: variables affecting recanalization and outcome. Stroke, 1996; 27: 875-881

    42. Sherman D., for the STAT Writers Group: Defibrinogenation with ViprinexTM (Ancrod) for the treatment of acute, ischemic stroke. Stroke, 1999; 30: 234

    43. International Stroke Trial Collaborative Group: The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet, 1997; 349: 1569-1581

    44. CAST: Randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST Chinese Acute Stroke Trial. Collaborative Group. Lancet, 1997; 349: 1641-1649

    45. Swanson R.: Intravenous heparin for acute stroke. What can we learn from the megatrials- Neurology, 1999; 52: 1746-1750

    46. Chamorro A., Vila N., Asaco C., Blanc R.: Heparin in stroke with atrial fibrillation. Arch. Neurol., 1999; 56: 1098-1102

    47. Strand T.: Evaluation of long-term outcome and safety after hemodilution therapy in acute ischemic stroke. Stroke, 1992; 23: 657-662

    48. Italian Acute Stroke Study Group: Haemodilution in acute stroke. Results of the Italian haemodilution trial. Lancet, 1988; 8581: 318-321

    49. Scandinavian Stroke Study Group: Multicenter trial of hemodilution in acute ischemic stroke I. Results in the total patient population. Stroke, 1987; 18: 691-699

    50. The Hemodilution in Stroke Study Group: Hypervolemic hemodilution treatment of acute stroke. Results of a randomized multicenter trial using pentastarch. Stroke, 1989; 20: 317-323

    51. Horner J., Massey E.W.: Silent aspiration following stroke. Neurology, 1988; 38: 317-319

    52. Hacke W., Schwab S., Horn M., Spranger M., DeGeorgia M., von Kummer R.: Malignant middle cerebral artery territory infarction. Clinical course and prognostic signs. Arch. Neurol., 1996; 53: 309-315

    53. Rieke K., Schwab S., Krieger D., von Kummer R., Aschoff A., Schuchardt V., Hacke W.: Decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction. Results of an open, prospective trial. Crit. Care Med., 1995; 23(9): 1576-1587

    54. Schwab S., Schwarz S., Spranger M., Keller E., Bertram M., Hacke W.: Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke, 1998; 29: 2461-2466

    55. Heros R.: Surgical treatment of cerebrellar infarction. Stroke, 1992; 23: 937-938

    56. Rieke K., Krieger D., Adams H.-P., Aschoff A., Meyding-Lamade U., Hacke W.: Therapeutic strategies in space-occupying cerebellar infarction based on clinical, neuroradiological and neurophysiological data. Cerebrovasc. Dis., 1993; 3: 45-55

    57. Collins R., Peto P., MacMahon S., Herbert P., Fiebach N., Eberlein K.: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease, part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet, 1990; 335: 827-838

    58. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA, 1991; 365: 3255-3264

    59. The HOPE Investigators: Effects of an ACE inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 145-153

    60. PROGRESS Collaborative Group: Randomized trial of a perindobril-based blood pressure lowering regiment among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 2001; 358: 1033-1041

    61. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998; 352: 837-853

    62. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure and stroke 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts. Lancet, 1995; 346: 1647-1653

    63. Shepherd J., Cobbe S., Ford I., Isles C., Lorimer A., Macfarlane P., et al.: Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 1301-1307

    64. Plehn J., Davis B., Sacks F., Rouleau J., Pfeffer M., Bernstein V., et al.: Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin. The cholesterol and recurrent events (CARE) study. Circulation, 1999; 99: 216-233

    65. The long-term intervention with paravastatin in ischemic disease (LIPID) Study Group, Prevention of cardiovascular events and death with paravastatin in patients with coronary heart disense and a broad range of initial cholesterol levels. N. Engl. J. Med., 1999; 339: 1349-1357

    66. Blaw G., Lagaay A., Smelt A., Westendorp R.: Stroke, statins and cholesterol: a meta-analysis of randomized, placebocontrolled, double-blind trials with HMG-CoA reductase inhibitors. Stroke, 1997; 28: 946-950

    67. Abbott R., Yin Y., Reed D., Yano K.: Risk of stroke in male cigarette smokers. N. Engl. J. Med., 1986; 315: 717-720

    68. Colditz G., Bonita R., Stampfer M., Willett W., Rosner B., Speizer F., et al.: Cigarette smoking and risk of stroke in middle-aged woman. N. Engl. J. Med., 1988; 318: 937-941

    69. Hillbom M., Kaste M.: Does ethanol intoxication promote brain infarction in young adults- Lancet, 1978; 2: 1181-1183

    70. Hillbom M., Kaste M.: Alcohol intoxication: a risk factor for primary subarachnoid hemorrhage. Neurology, 1982; 32: 706-711

    71. Sacco R., Elkind M., Boden-Albala B., Lin I., Kargmann D., Hauser W., et al.: The protective effect of moderate alcohol consumption on ischemic stroke. JAMA, 1999; 281: 53-60

    72. Lee I., Hennekens C., Berger K., Buring J., Manson J.: Exercise and risk of stroke in male physicians. Stroke, 1999; 30: 1-6

    73. Peto R., Gray R., Collins R., Wheatley K., Hennekens C., Jamrozik K., et al.: Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. BMJ, 1988; 296: 313-316

    74. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group: Final report of the ongoing Physicians Health Study. N. Engl. J. Med., 1989; 321: 129-135

    75. Manson J., Stampfer M., Colditz G., Willett W., Rosner B., Speizer F., et al.: A prospective study of aspirin use and primary prevention of cardiovascular disease in women. JAMA, 1991; 266: 521-527

    76. Laupacis A., Albers G., Dalen J., Dunn M., Jacobson A., Singer D.: Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest, 1998; 114: 579-589

    77. European Atrial Fibrillation Study Group: Optimal oral anticoagulation therapy with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 5-10

    78. Hart R., Sherman D., Easton D., Cairns J.: Prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: views and reviews. Neurology, 1998; 51: 674-681

    79. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS): Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995; 273: 1421-1428

    80. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy I: prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ, 1994; 308: 81-106

    81. SALT Collaborative Group: Swedish aspirin low-dose trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. Lancet, 1991; 228: 13455-1349

    82. Dutch TIA Trial Study Group: A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack or a minor ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 1991; 325: 1261-1266

    83. UK-TIA Study Group: The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1991; 54: 1044-1054

    84. Diener H., Cunha L., Forbes C., Silvenius J., Smets P., Lowenthal A.: European Stroke Prevention Study 2, dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J. Neurol. Sci., 1996; 143: 1-13

    85. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of dopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996; 348: 1329-1339

    86. Bhatt D., Chew D., Hirsch A., Ringleb P., Hacke W., et al.: Superiority of clipidogrel versus aspirin in patients with prior cardiac surgery. Circulation, 2001; 103: 363-368

    87. Cannegieter S., Rosendaal F., Witzen A., Van Der Meer F., Vandenbroucke J., BriŰt E.: Optimal oral anticoagulation therapy in patients with mechanical heart valves. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 11-17

    88. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (NASCET). Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. N. Engl. J. Med., 1991; 325: 445-453

    89. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group MRC European Carotid Surgery Trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet, 1991; 337: 1235-1243

    90. Barnett H., Taylor W., Eliasziw M., et al.: Benefit of endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N. Engl. J. Med., 1998; 339: 1415-1425

    91. Yadav J., Roubin G., King P., Iyer S., Vitek J.: Angioplasty and stenting for restenosis after carotid endarterectomy, initial experience. Stroke, 1996; 27: 2075-2079

    92. CAVATAS Investigators: Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertrebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet, 2001; 357: 1729-1737

    93. Ringleb P.A., Bertram M., Keller E., Hacke W.: Hypertension in patients with cerebrovascular accident: to treat or not to treat- Nephrol. Dis. Transplant., 1998; 13: 2179-2181

    Piśmiennictwo do komentarza

    94. Lenzer J.: Alteplase for stroke: money and optimistic claims buttress the brain attack' campaign. BMJ, 2002; 324: 723-726

    95. Warlow C.: Commentary: Who pays the guideline writers- BMJ, 2002; 324: 726-727

    96. Raport zespołu ekspertów NPPLUM. Neurol. Neurochir. Pol., 1999; 33 (supl. 4)

    97. Mas J.-L., Arquizan C., Lamy C. i wsp.: Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N. Engl. J. Med., 2001; 345: 1740-1746

    98. Mohr J.P., Thompson J.L.P., Lazar R.M. i wsp.: A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 2001; 345: 1444-1451

    99. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002; 324: 71-86

    100. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002; 360: 7-22

    Kup kasę fiskalną z MP

    • Kasa fiskalna Nano E Med taniej niż u producenta. Sprawdź!

    O tym się mówi

    • Uczelnie medyczne nie chcą konkurencji
      To już pewne: dwie uczelnie niemedyczne – Uniwersytet Jana Kochanowskiego z Kielc i Uniwersytet Rzeszowski – od przyszłego roku zaczną kształcić lekarzy. Na ostatniej prostej jest Uniwersytet Zielonogórski. Uczelnie medyczne protestują, obawiając się odpływu pieniędzy i kadry - pisze "Dziennik Gazeta Prawna".
    • Wyniki wyborów wstrzymają pakiet?
      Co wspólnego mają wybory samorządowe z pakietem onkologicznym? Mogą mieć, i to bardzo dużo. Już kilka godzin po ogłoszeniu sondażowych wyników prominentni politycy PO zaczęli mówić o konieczności pilnego przeglądu planów ministerstw.
    • Przełom w sprawie refundacji leków?
      Narodowy Fundusz Zdrowia nie może żądać od lekarza zwrotu pieniędzy za leki przepisane na błędnie wypełnionej recepcie, jeśli pacjentowi naprawdę były potrzebne - orzekł Sąd Najwyższy.
    • Nieodrobiona lekcja refundacyjna
      Nawet jeśli MZ zdąży z wydaniem rozporządzeń, a NFZ - zarządzeń do pakietu onkologicznego, świadczeniodawcy nie będą mieć szans zapoznania się z nowymi przepisami z odpowiednim wyprzedzeniem i zaplanowania działań w zmienionej rzeczywistości prawnej.
    • REKLAMA
      Mechanizm działania i metabolizm winpocetyny – dawki terapeutyczne

      Winpocetyna jest związkiem o złożonym mechanizmie działania, wynikającym z wielu mechanizmów farmakologicznych. Efekt terapeutyczny wywołuje blokowanie kanałów Na+, Ca2+, blokowanie fosfodiesterazy 1 (PDE1), łączenie się z receptorami glutaminowymi NMDA i AMPA oraz ich blokowanie, a także blokowanie wychwytu zwrotnego adenozyny.
      Dowiedz się więcej.
      Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte