Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z Polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
19 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Diagnostyka i leczenie trądziku

20.01.2003
The diagnosis and management of acne
Robert Sidbury, Amy S. Paller
Pediatric Annals, 2000; 29: 17-24

Na trądzik cierpi około 50 milionów osób w USA,[1] w tym 85% populacji w wieku 12-25 lat. Trądzik nie jest jednak problemem tylko i wyłącznie okresu dojrzewania - u 20% noworodków występuje trądzik zaskórnikowy,[2] u niemowląt można natomiast stwierdzić trądzik torbielowaty i bliznowaciejący. Na tę dolegliwość skarży się również wiele młodych, dorosłych kobiet. Koszty leczenia trądziku, obejmujące tylko leki wydawane bez recepty, przekraczają kwotę 100 milionów dolarów rocznie.[3] Jednak jeszcze większy jest prawdopodobnie koszt emocjonalny, szczególnie dla nastolatków przeżywających ważny okres rozwoju psychicznego. Stopień emocjonalnego zaangażowania się pacjenta w swą chorobę nie zawsze jest proporcjonalny do jej ciężkości - chorzy z łagodną lub średnio nasiloną postacią trądziku często wykazują zaburzenia emocjonalne podobne do zaburzeń u chorych z ciężkim przebiegiem choroby.[4] Zaburzenia powstałe na tle indywidualnych reakcji na trądzik wahają się od niewielkiego zażenowania do znacznego obniżenia samooceny i mogą utrzymywać się znacznie dłużej niż ostatni "pryszcz".[5] Niestety, trądzik - szczególnie jego zapalna, guzkowo-torbielowata postać - pozostawia po sobie również trwałe blizny, dlatego, aby nie dopuścić do oszpecenia, niezbędne jest wczesne rozpoczęcie intensywnego leczenia. Leczenie trądziku należy dostosować do jego postaci, stopnia nasilenia oraz rozmieszczenia wykwitów.

Patogeneza

Trądzik jest zaburzeniem przywłosowych gruczołów łojowych lub zespołów łojowo-włosowych zlokalizowanych na twarzy i tułowiu. Struktury te zbudowane są z gruczołu produkującego łój (gruczołu łojowego) połączonego z wyścielonym keratynocytami przewodem wydzielniczym, który uchodzi na powierzchni skóry. Patogeneza trądziku jest wieloczynnikowa, a obraz kliniczny zależy od wzajemnego oddziaływania czterech kluczowych czynników: (1) nieprawidłowego złuszczania komórek ujść mieszków włosowych (tzn. dyskeratynizacji); (2) stymulowanego przez androgeny nadmiernego wytwarzania łoju; (3) przerostu bakterii kolonizujących mieszki włosowe; (4) wpływu czynników zależnych od organizmu gospodarza.[6] Pierwotną zmianą patologiczną jest zaburzenie oddzielania się komórek nabłonkowych wyścielających mieszki łojowo-włosowe. Proces złuszczania i odnawiania się tych komórek stanowi część normalnego cyklu życiowego keratynocyta. W trądziku złuszczane korneocyty (komórki nabłonka skóry) są silniej ze sobą połączone, prawdopodobnie z powodu niedoboru kwasu linolowego.[7] Komórki te zatykają ujścia gruczołów łojowych, a mieszając się z łojem wydzielanym w nadmiernej ilości, tworzą mieszkowy czop lub mikrozaskórnik. Jeżeli ujście gruczołu łojowego pozostaje wąskie, to czop powoli powiększa się, tworząc zamknięty zaskórnik (tzw. biały zaskórnik; fot. 1a.). Jeśli natomiast ciśnienie w mieszku włosowym jest wystarczająco duże, aby poszerzyć ujście, jego zawartość jest wystawiona na działanie powietrza, a barwnik keratynocytów staje się bardziej widoczny - powstaje ciemno zabarwiony punkt, otwarty zaskórnik (tzw. czarny zaskórnik; fot. 1b.).[8]

A

B

C

Fot. 1. A - zamknięte zaskórniki w okolicy czołowej u chłopca stosującego preparaty do pielęgnacji włosów zatykające ujścia gruczołów łojowych. B - liczne otwarte zaskórniki na skórze nosa u nastolatka. C - zapalne grudki, krosty i torbiele na skórze ramienia u nastoletniego chłopca chorego na trądzik guzkowo-torbielowaty o ciężkim przebiegu.

Zwiększone wytwarzanie łoju, bogatego w lipidy produktu gruczołów łojowych, stymulowane jest przez obecne we krwi androgeny. Androgeny nadnerczowe są hormonami, których stężenie najwcześniej ulega zwiększeniu w okresie przedpokwitaniowym, co zwykle poprzedza inne zmiany hormonalne i fizykalne związane z dojrzewaniem płciowym.[9] Mogą one stać się przyczyną wczesnych, pojawiających się już w wieku 7-9 lat, typowych dla nastolatków wykwitów trądzikowych.[10] Wzmożone wytwarzanie łoju może także odzwierciedlać zwiększoną wrażliwość narządów docelowych na androgeny.[11] Zasadniczo, stopień nasilenia trądziku koreluje z intensywnością wydzielania łoju.[12] Także im wcześniej wystąpią wykwity, tym przebieg trądziku jest cięższy.[13]

Wydzielina łojowa gromadząca się pod czopem rogowym jest idealnym podłożem do namnażania się bakterii z gatunku Propionibacterium acnes, które kolonizują skórę. Beztlenowce te metabolizują łój w celu wytworzenia wolnych kwasów tłuszczowych oraz innych substancji, które działają zarówno chemotaktycznie, jak i prozapalnie. Prowadzi to do powstawania nacieku z  leukocytów i pojawiania się grudek zapalnych będących charakterystyczną cechą trądziku.[14] W końcu powiększający się przywłosowy gruczoł łojowy pęka, powodując rozprzestrzenianie się stanu zapalnego w skórze właściwej. Skutkiem tego procesu jest powstanie głębiej zlokalizowanych, niekiedy bolesnych krost oraz wykwitów guzkowo-torbielowatych (fot. 1c.).[15] Obraz kliniczny trądziku zależy również od oddziaływania organizmu gospodarza, zwłaszcza wrażliwości narządów docelowych na androgeny oraz odpowiedzi immunologicznej przeciwko P. acnes.

Leczenie

Leczenie trądziku należy uzależnić od jego postaci, ciężkości oraz lokalizacji wykwitów. W terapii zaskórników optymalne są środki zaskórnikolityczne, w leczeniu wykwitów zapalnych należy natomiast stosować leki przeciwzapalne oraz antybiotyki. W miarę upływu czasu metody leczenia trądziku należy dostosowywać zarówno do zmieniającego się rozmieszczenia wykwitów (ze "strefy T" twarzy, tj. czoła, nosa i środkowej części policzków, do bardziej obwodowych miejsc), jak i zmiany rodzaju wykwitów z zaskórników w grudki zapalne. Ponadto, może pojawić się oporność na stosowane leki, zwłaszcza na antybiotyki.

Zaskórniki

Do usuwania zaskórników najlepiej nadają się miejscowe preparaty kwasu retinowego (pochodna witaminy A). Normalizują one nieprawidłowe rogowacenie mieszkowe, zwalniają proces złuszczania się komórek nabłonkowych oraz osłabiają połączenia między nimi.[16] Tretynoina (kwas all-trans-retinowy) jest dostępna w różnych postaciach farmaceutycznych, takich jak kremy (0,025%, 0,05% i 0,1%), żele (0,01% i 0,025%), roztwory (0,05%) oraz mikroemulsja. W postaci 0,1% żelu dostępny jest również adapalen - pochodna kwasu naftoesowego o działaniu podobnym do retinoidów (lek nie jest zarejestrowany w Polsce - przyp. red.).[17] Tazaroten jest najnowszym retinoidem do stosowania zewnętrznego, dostępnym w  postaci 0,05% oraz 0,1% żelu. Chociaż pierwotnie stworzono go z myślą o terapii łuszczycy, stosowany co drugi dzień okazał się skuteczny również w leczeniu trądziku zaskórnikowego.[18] Wybór retinoidu zależy od: (1) stopnia natłuszczenia skóry chorego (zasadniczo żel i roztwór działają bardziej wysuszająco); (2) podatności skóry na działanie drażniące; (3) wilgotności atmosfery, w której przebywa pacjent oraz (4) stosowania przez niego w przeszłości miejscowych preparatów retinoidów. Adapalen w postaci żelu oraz mikroemulsja tretynoiny są najmniej drażniącymi preparatami.

Leki te stosuje się zwykle 1 raz dziennie, zazwyczaj przed snem. W celu zmniejszenia do minimum ryzyka wystąpienia podrażnień, chorych należy poinformować o konieczności odczekania 15-20 minut po umyciu skóry twarzy, aby umożliwić jej wyschnięcie przed nałożeniem leku. Suchość oraz drobne łuszczenie się skóry jest typowym objawem występującym po kilku dniach leczenia i może dawać wrażenie pogorszenia obrazu klinicznego trądziku podczas pierwszych 1-3 tygodni terapii. Delikatne podrażnienie skóry spowodowane przez te preparaty można złagodzić stosując środki nawilżające, nienasilające tworzenia się zaskórników. Poważniejsze skutki niepożądane mogą wymagać zmniejszenia częstotliwości stosowania leku (co 2. dzień) lub, jeżeli okaże się to niezbędne, przerwania terapii. Leki te oprócz wysuszania skóry zwiększają także podatność pacjenta na szkodliwe działanie promieni słonecznych. Chociaż nie należą one do czynnych związków światłouczulających, zmniejszają grubość warstwy rogowej naskórka tworzącej zewnętrzną ochronę skóry i w ten sposób zwiększają podatność na uszkadzające działanie światła.[19] Pacjentów należy więc pouczyć o konieczności stosowania filtrów przeciwsłonecznych, które nie sprzyjają powstawaniu zaskórników, jeżeli przewidują narażenie na promienie ultrafioletowe. Po kilku miesiącach leczenia warstwa rogowa naskórka odzyskuje swoją pierwotną grubość, a podatność na szkodliwe działanie światła ustępuje samoistnie.

W usuwaniu zaskórników przydatne są też preparaty kwasu salicylowego w  stężeniu 0,5%, 1%, 2% oraz 5%.[20] Niektórzy chorzy uważają wprawdzie, że mają one nieprzyjemny zapach, ale są cenną alternatywą dla chorych, którzy nie tolerują stosowanych miejscowo retinoidów. Łagodnym działaniem zaskórnikolitycznym charakteryzują się również preparaty siarki, które są dostępne w postaci 2-10% kremu lub lotionu.

Wykwity zapalne

Leki przeciwbakteryjne. Łagodny trądzik zapalny można z powodzeniem leczyć za pomocą miejscowych środków przeciwbakteryjnych, takich jak nadtlenek benzoilu czy antybiotyki. Jeżeli zmiany zapalne są umiarkowanie ciężkie lub ciężkie, lub są zlokalizowane poza skórą twarzy, najlepiej początkowo stosować antybiotyk ogólnie.

Nadtlenek benzoilu - lipofilny, miejscowy środek przeciwbakteryjny - od dawna stosowano w leczeniu trądziku pospolitego.[21] Wykazano, że zmniejsza on liczbę bakterii P. acnes aż o 95% bez przyczyniania się do powstania oporności. Jest dostępny w wielu postaciach farmaceutycznych, takich jak mydła, toniki, lotiony, żele oraz roztwory, a  stężenie substancji czynnej wynosi w nich 2,5-10%. Do skutków niepożądanych terapii tym środkiem należą podrażnienie oraz łuszczenie się skóry. Lek może także odbarwiać ubrania oraz włosy, o czym należy uprzedzić pacjentów. Rzadko donoszono również o występowaniu prawdziwego kontaktowego zapalenia skóry. W  celu zwiększenia efektu bakteriobójczego nadtlenek benzoilu można stosować razem z miejscowymi preparatami retinoidów, takie połączenie zwiększa bowiem penetrację leków przez skórę. Dostępny jest również preparat złożony 5% nadtlenku benzoilu z erytromycyną (nie jest zarejestrowany w Polsce - przyp. red.).[22]

W leczeniu zapalnej postaci trądziku wykorzystuje się wiele preparatów antybiotyków do stosowania zewnętrznego. Są to kremy, żele oraz roztwory, które nakłada się w okolicy mieszków włosowych. Najczęściej jest stosowana klindamycyna lub erytromycyna, chociaż bakterie częściej są oporne na ten drugi antybiotyk. Dostępne są również preparaty tetracykliny do stosowania na skórę. Miejscowe preparaty antybiotyków zazwyczaj nakłada się na zmiany dwa razy dziennie - rano i wieczorem. U chorych, u których występują również typowe zaskórniki, dodatkowo na noc stosuje się miejscowe preparaty retinoidów. Działaniem przeciwzapalnym charakteryzują się także preparaty siarki, ale niektórzy chorzy nie akceptują ich nieprzyjemnego zapachu. W leczeniu trądziku zapalnego skuteczny jest kwas azelainowy w postaci 20% kremu - związek zaliczany do kwasów dikarboksylowych.[23] Dodatkowo hamuje on syntezę melaniny, dlatego najbardziej nadaje się do leczenia chorych na trądzik zapalny z następową pozapalną nadmierną pigmentacją. Należy jednak pamiętać, że zmiany takie są powszechnym powikłaniem trądziku zapalnego u  pacjentów o ciemniejszej karnacji skóry. Jeżeli w wyniku leczenia ustąpił odczyn zapalny, nadmierna pigmentacja znika w miarę upływu czasu i nie jest objawem bliznowacenia.

Antybiotyki podawane ogólnie działają zarówno przeciwzapalnie, jak i  przeciwbakteryjne. Najczęściej zaleca się tetracyklinę, zazwyczaj w dawce 1 g/24 h w dwóch podzielonych porcjach. Jest to niedrogi, skuteczny i bezpieczny antybiotyk nawet w przewlekłym leczeniu. W celu optymalnego wchłaniania lek trzeba jednak przyjmować na czczo, a to zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych i komplikuje schemat przyjmowania leku, zwłaszcza porannej dawki. Do innych działań niepożądanych należy nawracająca kandydoza u kobiet oraz zmniejszenie skuteczności stosowanej równocześnie doustnej antykoncepcji. Zagadnienie to budzi wiele sporów, nie ma bowiem wystarczających dowodów na jego potwierdzenie. Pacjentki przyjmujące doustne leki antykoncepcyjne należy jednak pouczyć, aby zgłosiły się do lekarza, jeżeli podczas leczenia tetracykliną wystąpią plamienia z dróg rodnych.[24] Rzadkim skutkiem niepożądanym leczenia tetracykliną jest samoistne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Minocyklina, inny antybiotyk z grupy tetracyklin (nie jest zarejestrowany w Polsce - przyp. red.), jest zwykle stosowana w dawce 150-200 mg/24 h w  dwóch porcjach podzielonych. Jest skuteczna i łatwiejsza do stosowania, zwłaszcza przez młodocianych pacjentów, ponieważ lepsza rozpuszczalność w  tłuszczach umożliwia przyjmowanie leku razem z posiłkami. Jest jednak droga i  wykazuje więcej - ale rzadko występujących - potencjalnych działań niepożądanych. Są to głównie odwracalne zaburzenia przedsionkowe z  towarzyszącymi zawrotami głowy i niezbornością móżdżkową (ataksją), czarno-szare plamy na skórze (szczególnie w miejscu starych blizn po wykwitach trądzikowych oraz na błonach śluzowych), autoimmunizacyjne zapalenie wątroby, zapalenie naczyń (vasculitis) oraz zespół toczniopodobny.[25]

Doksycyklina to kolejny, niedrogi antybiotyk z grupy tetracyklin, którego stosowanie nie jest związane z ograniczeniami dietetycznymi charakteryzującymi tetracyklinę. Przepisywana jest zwykle w dawce 2 razy po 100 mg na dobę. Często powoduje fotouczulenie, co ogranicza jej przydatność w miesiącach letnich. Rzadziej w leczeniu trądziku stosuje się natomiast kotrimoksazol, erytromycynę lub amoksycylinę. Zastosowanie kotrimoksazolu, chociaż jest on skuteczny, ogranicza ryzyko wystąpienia poważnych skutków niepożądanych, w tym zespołu Stevensa i Johnsona, który może nawet zagrażać życiu chorego. Przydatność erytromycyny i amoksycyliny zmniejsza natomiast narastająca oporności P. acnes na te antybiotyki.[26]

Dobry efekt leczenia doustnym antybiotykiem można zauważyć już po 2-4 tygodniach od rozpoczęcia terapii, natomiast aby stwierdzić, że lek jest nieskuteczny, leczenie należy prowadzić przez co najmniej 2-4 miesiące. Po uzyskaniu zadowalającego wyniku terapii antybiotyk w skutecznej dawce należy stosować jeszcze przez okres co najmniej 4-6 miesięcy, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę, redukując ją co miesiąc o połowę, aby uniknąć nawrotu choroby. Chociaż ostatecznym celem jest zakończenie ogólnej terapii przeciwbakteryjnej, w  praktyce dąży się jednak zwykle do określenia najmniejszej skutecznej dawki antybiotyku. Równoczesne stosowanie miejscowego preparatu antybiotyku ułatwia to zadanie.

Stopniowe zaostrzanie się zmian trądzikowych u chorego, u którego uzyskano już poprawę w wyniku leczenia antybiotykiem, może oznaczać rozwój oporności na lek lub wystąpienie zapalenia mieszków włosowych wywołanego przez bakterie Gram-ujemne, które jest rzadkim powikłaniem leczenia trądziku doustnymi antybiotykami. Pojawiają się wówczas powierzchniowe krosty lub głębiej zlokalizowane zmiany zapalne, szczególnie w okolicy nosa, których przyczyną jest nadmierny wzrost bakterii Gram-ujemnych w wyniku zahamowania rozwoju prawidłowej flory skóry przez przewlekle stosowany antybiotyk.[27] U chorych takich należy przerwać podawanie leku przeciwbakteryjnego, a rozpocząć leczenie doustnym preparatem izotretynoiny lub doustnym antybiotykiem aktywnym wobec bakterii Gram-ujemnych.

Długoterminowym celem leczenia antybiotykami jest opanowanie rozwoju wykwitów trądzikowych do momentu, gdy wraz z wiekiem ustąpi skłonność do występowania szpecących zmian. Chorych, a także ich rodziców, należy zapewnić, że przewlekłe stosowanie antybiotyków jest bezpieczne. Obawy przed selekcją opornych szczepów bakterii są w takich przypadkach nieuzasadnione. Rozwój oporności na antybiotyki stosowane w leczeniu trądziku dotyczy bowiem P. acnes oraz gronkowców koagulazoujemnych, a żaden z tych drobnoustrojów nie wywołuje poważnych chorób u  zdrowych osób. Ponadto, tetracyklina i erytromycyna to leki rzadko stosowane w  leczeniu uogólnionych zakażeń, a oporność wobec nich nie jest opornością krzyżową z większością antybiotyków stosowanych w poważnych chorobach zakaźnych.[28]

Leczenie hormonalne. Androgeny regulują aktywność zewnątrzwydzielniczą gruczołów łojowych. U mężczyzn głównym źródłem testosteronu są jądra, natomiast u kobiet najistotniejszym źródłem androgenów krążących we krwi są nadnercza, które wydzielają dehydroepiandrosteron. Chociaż mechanizm działania androgenów na gruczoły łojowe nie jest dobrze poznany, hormony te znamiennie zwiększają wydzielanie łoju, a mężczyźni z dysfunkcją receptora androgenowego (niewrażliwość na androgeny) nie chorują na trądzik.[29] U większości chorych stężenie androgenów w surowicy jest prawidłowe, zatem oporny na leczenie trądzik, któremu nie towarzyszą inne objawy nadczynności hormonalnej, nie jest wskazaniem do diagnostyki endokrynologicznej. Cechy wskazujące na istotną rolę zaburzeń hormonalnych w patomechanizmie trądziku to: oporność na standardowe metody leczenia, zaostrzanie się zmian w  okresie menstruacji oraz rozmieszczenie wykwitów w miejscach zarostu na twarzy.

Lekiem przeciwandrogenowym najczęściej stosowanym w leczeniu trądziku jest spironolakton. Zazwyczaj podaje się go w dawce 25-200 mg/24 h, a podczas leczenia należy monitorować stężenie potasu w surowicy. Rzadko występującymi skutkami niepożądanymi takiej terapii są nieregularność cyklu miesiączkowego oraz bolesność gruczołów sutkowych.[30]

Doustne leki antykoncepcyjne zawierające estrogeny również skutecznie zmniejszają stężenie androgenów w surowicy, natomiast preparaty, w których skład wchodzą androgeny, mogą zaostrzyć przebieg trądziku. W 1997 roku Food and Drug Administration (Amerykański Urząd ds. Żywności i Leków - przyp. red.) zaakceptowała do leczenia trądziku doustny środek antykoncepcyjny zawierający norgestymat i etynyloestradiol. Jest on najskuteczniejszy w terapii zapalnej postaci choroby, a należy go stosować po konsultacji z ginekologiem wyspecjalizowanym w opiece nad nastoletnimi dziewczętami. Rezultaty zwykle są widoczne już 1 miesiąc od rozpoczęcia terapii, czasami jednak, aby osiągnąć zmniejszenie nasilenia zapalnej postaci trądziku, leczenie trzeba kontynuować przez 6 miesięcy.[31]

Kortykosteroidy podawane ogólnie również hamują wydzielanie androgenów, dlatego mogą być skuteczne w leczeniu. Niekiedy jednak leki te same powodują powstawanie wykwitów trądzikowych, a długotrwałe ich stosowanie prowadzi do wystąpienia trudnych do zaakceptowania skutków niepożądanych. Bardziej praktycznym rozwiązaniem jest wstrzykiwanie kortykosteroidów (zazwyczaj acetonidu triamcynolonu w dawce 2,5-5 mg/ml) bezpośrednio do izolowanych, szpecących zmian torbielowatych lub guzków, aby przyspieszyć ich gojenie się oraz zapobiec powstaniu blizny.

Retinoidy stosowane ogólnie. Najskuteczniejszym lekiem w arsenale środków przeciwko zapalnej postaci trądziku jest izotretynoina podawana ogólnie. Jest to pochodna witaminy A, która powoduje zmniejszenie wydzielania łoju, a  równocześnie normalizuje rogowacenie mieszkowe. Chociaż nie wywiera ona bezpośredniego wpływu na bakterie, omówione powyżej efekty jej działania prowadzą do zmniejszenia liczby komórek P. acnes i zazwyczaj do wyraźnego złagodzenia ciężkiej postaci choroby. Poprawa często utrzymuje się także po zaprzestaniu leczenia, czego nie obserwuje się po stosowaniu antybiotyków ogólnie. W pewnym sensie jest to jedyna metoda leczenia, która pozwala osiągnąć rzeczywiste "wyleczenie" trądziku, prawdopodobnie w wyniku zaniku gruczołów łojowych.[32]

Izotretynoinę stosuje się w dawce 1 mg/kg na dobę przez 4-5 miesięcy. Leczenie to może jednak powodować wiele skutków niepożądanych. Najczęściej występuje suchość skóry i błon śluzowych, a efekt zależy od dawki leku. Prowadzi to do częstych epizodów zapalenia czerwieni wargowej, krwotoków z nosa oraz podrażnienia spojówek u osób używających soczewek kontaktowych. Do rzadszych, ale poważniejszych skutków niepożądanych, należą: odwracalne wyłysienie, depresja, dolegliwości mięśniowo-szkieletowe z towarzyszącym zwiększeniem aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK), hipertriglicerydemia, zwiększona wrażliwość na światło słoneczne oraz bezobjawowe zmiany kostne (hiperostoza).[33] Podczas leczenia izotretynoiną nie należy przeprowadzać zabiegów operacyjnych, istnieje bowiem ryzyko nieprawidłowego gojenia się rany operacyjnej i pojawienia się zwiększonej kruchości skóry. Najpoważniejsze jest jednak silne działanie teratogenne izotretynoiny, dlatego kobiety w wieku rozrodczym leczone tym lekiem muszą obowiązkowo stosować antykoncepcję oraz co miesiąc wykonywać test ciążowy. Po zakończeniu leczenia antykoncepcję należy kontynuować jeszcze przez jeden cykl miesiączkowy. Nie ma natomiast doniesień o zwiększonym ryzyku teratogennego uszkodzenia płodu, jeśli izotretynoinę przyjmuje ojciec dziecka (tzn. w okresie poczęcia - przyp. red.). Chorym należy więc udzielić informacji dotyczących ryzyka wystąpienia skutków niepożądanych leczenia. U wszystkich chorych przed rozpoczęciem leczenia, a następnie co miesiąc podczas jego trwania, trzeba wykonać badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi obwodowej, badania czynności wątroby i  nerek oraz stężenie cholesterolu i triglicerydów w surowicy.

Leczenie izotretynoiną jest skuteczne u prawie 90% chorych. Pacjentom należy uświadomić fakt, że przez pierwsze 2-3 miesiące leczenia zmiany mogą się klinicznie nasilić, a prawie 25% chorych może wymagać powtórnego cyklu leczenia. Leczenie uogólnionego zapalenia czerwieni wargowej polega na intensywnym stosowaniu gęstych preparatów zmiękczających, natomiast na błonę śluzową nosa, skórę oraz do oczu zaleca się preparaty zwilżające. Należy pouczyć chorych, aby - w celu ograniczenia do minimum ryzyka uszkodzenia skóry - stosowali przed narażeniem na światło ultrafioletowe preparaty z filtrem przeciwsłonecznym (ale takie, które nie sprzyjają powstawaniu zaskórników). Ponadto, przed rozpoczęciem terapii chorych i ich rodziców należy poinformować, że leczenie izotretynoiną jest długotrwałe i drogie. Pacjentów, którzy wymagają leczenia preparatami izotretynoiny, pediatrzy często kierują do dermatologa lub podają lek w  porozumieniu z nim, ze względu na ryzyko wystąpienia skutków niepożądanych.

Niefarmakologiczne metody leczenia

Większość nastolatków podejmuje próby samodzielnego leczenia trądziku, takie jak wyciskanie lub zdrapywanie wykwitów oraz - coraz bardziej popularne - usuwanie zaskórników przy pomocy specjalnie przeznaczonych do tego celu plastrów kosmetycznych. Generalnie, skuteczność tych sposobów jest o wiele mniejsza od leczenia zalecanego przez lekarza, a ponadto mogą one doprowadzić do powstania blizn. Kiedy pojawią się blizny, nie należy podejmować żadnych radykalnych metod leczenia, aż do czasu ustąpienia trądziku. Po tym okresie istnieje wiele możliwości usuwania blizn, które można zaproponować pacjentom, w tym chemiczne środki do złuszczania naskórka, dermabrazja oraz nowocześniejsze metody, takie jak wygładzające powierzchnię skóry lasery na bazie dwutlenku węgla. Jeśli występują przerośnięte, twarde blizny (tj. keloidy), można w nie wstrzykiwać kortykosteroidy (do 40 mg/ml), pokrywać je sylikonem lub stosować obie metody łącznie. W większości przypadków takie leczenie wymaga skierowania chorego do specjalisty, gdyż zabiegi te przeprowadzają tylko dermatolodzy lub chirurdzy plastyczni. Wszelkie fizyczne metody leczenia blizn można stosować dopiero po ustąpieniu aktywnego trądziku oraz co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu terapii doustną izotretynoiną. Lek zwiększa bowiem kruchość skóry i ryzyko nadmiernej waskularyzacji gojącej się tkanki.

Bardzo ważne jest również unikanie przez chorych czynników sprzyjających powstawaniu wykwitów trądzikowych. Jeżeli dla zapewnienia dobrego samopoczucia pacjenta niezbędny jest makijaż, należy stosować kosmetyki pozbawione komponenty tłuszczowej lub wykonane na bazie wody. Filtry przeciwsłoneczne oraz preparaty zmiękczające skórę nakładane na twarz i skórę tułowia nie powinny nasilać powstawania zaskórników. Pacjenci powinni unikać dotykania twarzy dłońmi, zwykle znajduje się na nich bowiem tłusta warstwa, a także zrezygnować z noszenia kapeluszy lub sportowych nakryć głowy, które mechanicznie drażnią skórę i  szczelnie ją przykrywają. Najczęściej jest to związane z uprawianiem sportów lub z okresem letnim. Wreszcie jedno z najczęściej zadawanych pytań: jaki jest wpływ diety na powstawanie trądziku? Obecnie nie ma dowodów, które świadczyłyby, że jakikolwiek pokarm sprzyja zachorowaniu lub pogarsza obraz kliniczny, chociaż tłuste potrawy mogą pozostawiać na skórze twarzy oraz dłoni, zatykając ujścia gruczołów łojowych.

Odmiany trądziku

Praktykujący lekarz powinien znać wiele charakterystycznych odmian trądziku.

Trądzik kosmetyczny

Trądzik kosmetyczny występuje u osób o tłustej skórze oraz tych, które używają tłustych produktów do pielęgnacji włosów. Obraz kliniczny obejmuje zamknięte zaskórniki na skórze górnej części okolicy czołowej oraz bocznych częściach policzków (fot. 1a.). Pouczenie pacjenta o roli jaką odgrywają wymienione produkty kosmetyczne w powstawaniu wykwitów i ograniczenie ich stosowania, a także mycie rąk po nałożeniu kosmetyku zwykle prowadzi do ustąpienia zmian.

Trądzik samouszkadzający

Ta odmiana trądziku częściej występuje u kobiet i może prowadzić do oszpecenia. Powstaje wówczas, gdy manipulacja przy wykwitach doprowadza do pojawienia się wielu liniowych, wielokątnych zadrapań w miejscu zmian trądzikowych (fot. 2.). Jest to stan trudny do leczenia, ponieważ wyciskanie zaskórników staje się czynnością nawykową (kompulsywną), której nie można powstrzymać. Bardzo pomocne jest wówczas spotkanie z psychiatrą, zwłaszcza dla chorych, u których stwierdzono również inne objawy zachowania obsesyjno-przymusowego.[34]

Fot. 2. Przeczosy trądzikowe są najczęściej stwierdzane u nastoletnich dziewczynek. U tych chorych należy rozważyć możliwość współistnienia zaburzenia psychicznego, szczególnie zachowań obsesyjno-przymusowych. Przeczosy trądzikowe występują zwykle w łagodnej postaci trądziku, ale uraz spowodowany wyciskaniem może powodować blizny.

Trądzik noworodków

Ta odmiana trądziku, występująca u dzieci w pierwszych miesiącach życia, jest częstym i łagodnym zaburzeniem. Przypuszcza się, że wykwity powstają w wyniku przejściowego zwiększenia stężenia androgenów u dziecka, dlatego ustępują samoistnie (fot. 3).

Fot. 3. Trądzik noworodkowy ustępuje w ciągu kilku miesięcy i związany jest ze zwiększonymi stężeniami hormonów w organizmie dziecka.

Trądzik niemowlęcy

W odróżnieniu od trądziku noworodków trądzik niemowlęcy pojawia się po ukończeniu kilku pierwszych miesięcy życia i może się utrzymywać do 2. lub 3. roku życia. Najczęściej chorują niemowlęta płci męskiej, a wykwity obejmują cały zakres zmian - od zaskórników do torbieli (fot. 4.). U niektórych niemowląt występują głównie zmiany torbielowate, które trudno poddają się leczeniu.[35] Przyczyna choroby nie jest znana; większość chorych niemowląt nie wykazuje objawów przedwczesnego dojrzewania płciowego lub androgenizacji, a stężenia hormonów są u nich prawidłowe. Leczenie należy uzależnić od rodzaju zmian, lecz u niemowląt, u których dominują wykwity zapalne, korzystniejsze są leki podawane ogólnie ze względu na ryzyko powstania blizn. Jeżeli wykwity są umiarkowane lub ciężkie, lekiem pierwszego wyboru jest erytromycyna podawana ogólnie, stosowanie tetracyklin może bowiem przyczynić się do trwałego przebarwienia zębów. Zapalne torbiele wymagają leczenia preparatami izotretynoiny podawanymi ogólnie lub ogólnej kortykoterapii, wstrzykiwania kortykosteroidów do zmian lub stosowania obu tych metod łącznie.

Fot. 4. Trądzik niemowlęcy jest częściej obserwowany u dzieci płci męskiej. Na obraz kliniczny składają się wykwity o różnym nasileniu - od zaskórników do ciężkich wykwitów torbielowatych (jak na zdjęciu).

Trądzik polekowy

Trądzik polekowy rozpoznaje się wówczas, gdy pewne leki sprzyjają powstaniu wykwitów trądzikowych. Kortykosteroidy powszechnie powodują pojawianie się jednakowych skupisk krost zlokalizowanych głównie na skórze pleców i klatki piersiowej. Najczęstszą przyczyną takich zmian są doustne kortykosteroidy, jednak preparaty stosowane miejscowo na skórę oraz wziewnie również mogą się przyczynić do zaostrzania trądziku. Innymi lekami, które mogą powodować trądzik lub podobne wykwity, są androgeny, metotreksat oraz leki przeciwpadaczkowe.

Skierowanie do dermatologa

Wielu chorych na trądzik pospolity może z powodzeniem leczyć lekarz pierwszego kontaktu. Jeżeli jednak wynik leczenia nie jest zadowalający, albo gdy stwierdzono umiarkowany lub ciężki trądzik zapalny, należy rozważyć skierowanie chorego do dermatologa, uzależniając tę decyzję od możliwości i  doświadczenia lekarza pierwszego kontaktu oraz oczekiwań pacjenta.

Tłumaczyła lek. med. Monika Gąsior
Konsultowała prof. dr hab. med. Mieczysława Miklaszewska

Reprinted with kind permission of Slack, Inc.

Piśmiennictwo

1. White G.M.: Recent findings in the epidemiologie evidence, classification, and subtypes of acne vulgaris. J. Amer. Acad. Dermatol., 1998; 39: S34-S37

2. Jansen T., Burgdorf W., Plewig G.: Pathogenesis and treatment of acne in childhood. Pediat. Dermatol., 1997; 14: 17-21

3. Bergfeld W.: The evaluation and management of acne: economic considerations. J. Amer. Acad. Dermatol., 1995; 32: S52-S56

4. Niemeier V., Kupfer J., Demmelbauer-Ebner M., et al.: Coping with acne vulgaris: evaluation of the chronic skin disorder questionnaire in patients with acne. Dermatology, 1998; 196: 108-115

5. Koo J.: The psychosocial impact of acne: patient's perceptions. J. Amer. Acad. Dermatol., 1995; 32: S26-S30

6. Brown S.K., Shalita A.R.: Acne vulgaris. Lancet, 1998; 351: 1871-1876

7. Morello A.M., Downing D.T., Strauss J.S.: Octadecanoic acids in the skin surface: lipids of acne patients and normal subjects. J. Invest. Dermatol., 1976; 66: 319-322

8. Strauss J.S., Kligman A.M.: The pathologic dynamics of acne vulgaris. Arch. Dermatol., 1960; 82: 779-790

9. Sizonenko P.C., Paumier L.: Hormonal changes in puberty: III. Correlation of plasma dehydroepiandrosterone, testosterone, FSH, and LH with stages of puberty and bone age in normal boys and girls and in patients with Addison's disease or hypogonadism or with premature or late adrenarche. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1975; 41: 894-904

10. Rothman K.F., Lucky A.W.: Acne vulgaris. Adv. Dermatol., 1993; 8: 347-374

11. Leyden J.J.: Therapy for acne vulgaris. N. Engl. J. Med., 1997; 336: 1156-1162

12. Pochi P.E., Strauss J.S.: Endocrinologic control of the development and activity of the human sebaceous gland. J. Invest. Dermatol., 1964; 43: 383-388

13. Lucky A.W., Biro F.M., Simbarti L.A., et al.: Predictors of severity of acne vulgaris in young adolescent girls: results of a five-year longitudinal study. J. Pediat., 1997; 130: 30-39

14. Puhvel S.M., Sakamoto M.: The chemoattractant properties of comedonal components. J. Invest. Dermatol., 1978; 71: 324-329

15. Shalita A.R., Lee W.L.: Inflammatory acne. Dermatol. Clin., 1983; 1: 361-364 16. Leyden J.J., Shalita A.R.: Rational therapies for acne vulgaris: an update on topical treatment. J. Amer. Acad. Dermatol., 1986; 15: 907-914

17. Shalita A.R., Weiss J.S., Chalker D.K., et al.: A comparison of the efficacy and safety of adapalene gel 0,1% and tretinoin gel 0,025% in the treatment of acne vulgaris: a multicenter trial. J. Amer. Acad. Dermatol., 1996; 34: 482-485

18. Shalita A.R., Chalker D.K., Griffith R.F., et al.: Tazarotene gel is safe and effective in the treatment of acne vulgaris: a multicenter, double-blind, vehicle-controlled study. Cutis., 1999; 63: 349-354

19. Leyden J.J.: Topical treatment of acne vulgaris: retinoids and cutaneous irritation. J. Amer. Acad. Dermatol., 1998; 38: S1-S4

20. Shalita A.R.: Treatment of mild and moderate acne vulgaris with salicylic acid in an alcohol-detergent vehicle. Cutis, 1981; 28: 556-558, 561

21. Cunliffe W.J., Holland K.T.: The effect of benzoyl peroxide on acne. Acta Dermatol. Venereol. (Stockh), 1980; 61: 267-269

22. Chalker D.K., Shalita A.R., Smith J.G., et al.: A double-blind study of the effectiveness of a 3% erythromycin and 5% benzoyl peroxide combination in the treatment of acne vulgaris. J. Amer. Acad. Dermatol., 1983; 9: 933-936

23. Cunliffe W.J., Holland K.T.: Clinical and laboratory studies on treatment with 20% azelaic acid cream for acne. Acta Dermatol. Venereol. (Stockh), 1989; 133 (suppl.): 31-34

24. Helms S.E., Bredle D.L., Zajic J., et al.: Oral contraceptive failure rates and oral antibiotics. J. Amer. Acad. Dermatol., 1997; 36: 705-710

25. Sturkenboom M.C.J.M., Meier C.R., Jick H., et al.: Minocycline and lupuslike syndrome in acne patients. Arch. Intern. Med., 1999; 159: 493-497

26. Eady E.A., Cove J.H., Holland K.T., et al.: Erythromycin-resistant proprionibacteria in antibiotic treated patients: association with treatment failure. Brit. J. Dermatol., 1989; 121: 51-57

27. Neubert U., Jansen T., Plewig G.: Bacteriologic and immunologic aspects of gram-negative folliculitis: a study of 46 patients. Int. J. Dermatol., 1999; 38: 270-274

28. Bolognia J.L., Edelson R.L.: Spread of antibiotic-resistant bacteria from acne patients to personal contacts: a problem beyond the skin? Lancet, 1997; 350: 972-973

29. Imperato-McGinley J., Gautier T., Cal L.Q., et; al. The androgen control of sebum production: studies of subjects with dihydrotestosterone deficiency and complete androgen insensitivity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993; 76: 524-528

30. Shaw J.C.: Anti-androgen and hormonal treatment of acne. Dermatol. Clin., 1996; 14: 803-811

31. Lucky A.W., Henderson T.A., Olson W.H., et al.: Effectiveness of norgestimate and ethinyl estradiol in treating moderate acne vulgaris. J. Amer. Acad. Dermatol., 1997; 37: 746-754

32. Strauss J.S., Rapini R.P., Shalita A.R., et al.: Isotretinoin therapy of acne: results of a multicenter dose-response study. J. Amer. Acad. Dermatol., 1984; 10: 490-496

33. Bershad S., Rubenstein A., Paterniti J.R. Jr, et al.: Changes in plasma lipids and lipoproteins during isotretinoin therapy for acne. N. Engl. J. Med., 1985; 313: 981

34. Koo J.Y., Smith L.L.: Psychologic aspects of acne. Pediat. Dermatol., 1991; 8: 185-188

35. Mengesha Y.M., Hansen R.C.: Toddler-age nodulocystic acne. J. Pediat., 1999; 134: 644-648

Komentarz

Problem trądziku ze względu na jego częste występowanie i trudności w  leczeniu jest wciąż aktualny. Stosowanie od kilku lat leków silnie działających, ale niepozbawionych działań niepożądanych, wymaga od lekarza dużego doświadczenia. Autorzy komentowanego artykułu podają szczegółowy opis etiopatogenezy trądziku i przyczyn występującej w pewnych przypadkach lekooporności. Po tym bardzo dobrze zredagowanym wstępie przedstawiają sposoby leczenia w zależności od rodzaju wykwitów, omawiając szczegółowo zasady stosowania poszczególnych leków oraz ich postacie farmaceutyczne. Podany na końcu opracowania opis kliniczny różnych odmian trądziku jest natomiast nader skromny, uwzględnia właściwie trądzikopodobne wykwity wywołane przez różne czynniki.[36,37]

Retinoidy stosowane są miejscowo lub ogólnie. Bardzo cenna jest uwaga Autorów, że przy miejscowym ich stosowaniu w lżejszych odmianach trądziku, wskutek zmniejszonej grubości warstwy rogowej naskórka, zwiększa się możliwość niekorzystnego działania promieniowania słonecznego na skórę. Ryzyko to nie jest dostatecznie uwzględniane w praktyce. Podawana ogólnie izotretynoina może być nazwana lekiem z wyboru w ciężkich postaciach trądziku, ponieważ skuteczniej niż retinoidy stosowane miejscowo normalizuje nadmierne rogowacenie w obrębie mieszka włosowego i zmniejsza wydzielanie sebum przez przywłosowe gruczoły łojowe. Wpływa więc na główne czynniki patogenetyczne trądziku.[38] Działania niepożądane izotretynoiny występują rzadko, ale są poważne, zwłaszcza działanie teratogenne. Problem ten został szczegółowo omówiony przez Autorów.

Leki przeciwbakteryjne. Autorzy omówili antybiotyki przydatne w  leczeniu trądziku tetracyklinę, erytromycynę, klindamycynę i amoksycylinę podając metody ich stosowania miejscowego i ogólnego. Ważnymi i być może nie zawsze branymi pod uwagę powikłaniami przewlekłego leczenia tetracykliną kobiet stosujących równocześnie doustną antykoncepcję są powikłania ginekologiczne. Do użytecznych w leczeniu trądziku antybiotyków stosowanych ogólnie należy również roksytromycyna, której Autorzy artykułu nie wymienili.

Oprócz antybiotyków omówiono nadtlenek benzoilu (wszystkie znane jego postacie farmaceutyczne) i kwas azelaowy, który jest korzystny u chorych z  tendencją do pozapalnej nadmiernej pigmentacji, gdyż zmniejsza syntezę melaniny. Rzadko występującym powikłaniem antybiotykoterapii jest selekcja lekoopornych szczepów bakterii, a także nadmierny rozwój bakterii Gram-ujemnych, które mogą wywołać zapalenie mieszków włosowych – jest to ważna praktyczna uwaga, o której należy pamiętać.

Leczenie hormonalne przeciwandrenogenowe jest uzasadnione u chorych obu płci, gdy istnieją inne objawy nadmiernego działania tych hormonów. Trądzik u dziewcząt i młodych kobiet mogą nasilać środki antykoncepcyjne zawierające androgeny. Bardzo skuteczne może być leczenie estrogenami, ale powinno się je prowadzić pod kontrolą ginekologiczną.

Kortykosteroidy stosowane ogólnie w ciężkich postaciach trądziku również mogą być bardzo skuteczne, ponieważ zmniejszają stężenie androgenów w  surowicy, jednak dłużej stosowane same mogą wywołać wykwity trądzikopodobne oraz poważne skutki niepożądane. Celowe i skuteczne jest natomiast ich doogniskowe podawanie do pojedynczych głębokich zmian zapalnych. Tą metodą można również uzyskać zmniejszenie szpecących blizn potrądzikowych.

Niefarmakologiczne metody leczenia, takie jak dermabrazja i  laseroterapia, stosuje się w celu zmniejszenia szpecącego wyglądu przerosłych, keloidowych blizn. Postępowanie to można wdrożyć kilka miesięcy po wygaśnięciu zmian czynnych.

Reasumując, należy podkreślić bardzo dokładne i wszechstronne omówienie mechanizmów działania i zasad stosowania różnych leków przeciwtrądzikowych, a  także zwrócenie uwagi na ich potencjalne działania niepożądane, zwłaszcza te mniej znane. Opis obrazu klinicznego jest natomiast ograniczony. Nie podano kryteriów rozpoznania i różnicowania ciężkich postaci, takich jak: trądzik skupiony (acne coglobata), trądzik ropowiczy (acne phlegmonosa), trądzik piorunujący (acne fulminans) o przebiegu septycznym z gorączką, wysoką leukocytozą, zmianami krwotocznymi i stawowymi oraz rzadkiej odmiany trądziku keloidowego (acne keloidea).[38,39] Opisane krótko na końcu artykułu postaci są de facto polekowymi zmianami trądzikopodobnymi, wywołanymi nadużywaniem kosmetyków lub niewłaściwą pielęgnacją niemowląt (stosowanie olei mineralnych). Ta ostatnia odmiana acne neonatorum jest dobrze znana pediatrom. Rzadko występujący trądzik małych dzieci w wieku do 3 lat z obecnością głębszych zmian zapalnych i torbieli o niejasnej etiopatogenezie może natomiast wymagać hospitalizacji.[40]

Lekarz rodzinny i pediatra mogą z powodzeniem leczyć lżejsze odmiany trądziku (o ile znajdą na to czas w obecnej strukturze ochrony zdrowia), takie jak: acne comedonica, papulosapapulo-pustulosa. Wymienione powyżej ciężkie postaci trądziku i lekooporność są natomiast wskazaniem do skierowania chorego do doświadczonego dermatologa, wymagają bowiem różnicowania z innymi dermatozami. W niektórych przypadkach może być nawet potrzebna hospitalizacja na oddziale dermatologicznym.

prof. dr hab. med. Mieczysława Miklaszewska
z Kliniki Dermatologii AM we Wrocławiu

Piśmiennictwo do komentarza

36. Gibba M.D.: Acne vulgaris. W: Differential diagnosis in dermatology. A color atlas of dermatological conditions presented by body site. Printed in United States of America, 1997; 2: 22

37. Cohen B.A.: Trądzik. W: Lecewicz-Toruń B., red.: Dermatologia dziecięca. Lublin, wyd. Czelej, 1999; 8: 199

38. Rasaner G.: Schorzenia gruczołów łojowych. W: Silny W., tłum. i oprac.: Dermatologia. Podręcznik i atlas. Wrocław, wyd. Urban & Partner, 1994; 11: 236

39. Wąsik F. i wsp.: Choroby łojotokowe. W: Atlas chorób skórnych. Wrocław, wyd. Volumed, 1993; 4: 37

40. Janniger C.K.: Neonatal and infantile acne vulgaris. Cutis, 1993; 52: 16

O tym się mówi

  • Los rezydenta
    Jesteśmy traktowani jak tania siła robocza zarówno przez dyrekcje szpitali, jak i starszych kolegów – skarżą się rezydenci.
  • Rektor ŚUM broni studiów z homeopatii
    Autorytet uczelni buduje się poprzez otwartość na myśli i poglądy - napisał rektor Śląskiego Uniwersytu Medycznego prof. Przemysław Jałowiecki.
  • Główny problem to brak lekarzy
    Są w dużej części nieprecyzyjne i widać, że pisane w pośpiechu. Część rozwiązań ma charakter techniczny i nie dotyka istoty sprawy - tak projekty "pakietu antykolejkowego" ocenia była prezes NFZ Agnieszka Pachciarz.
  • MZ planuje zmiany w zakresie przepisywania leków
    Ministerstwo Zdrowia przedstawiło 8 kwietnia do konsultacji projekty, które wspólnie tworzą „pakiet antykolejkowy” zapowiedziany przez Bartosza Arłukowicza. Jakie zmiany dotyczą kwestii wypisywania recept?

Wideo

Konferencje MP