Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
1 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Postępowanie w moczeniu nocnym u dzieci
Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów

Wprowadzenie

Moczenie nocne (enuresis nocturna) rozpoznawane jest u dzieci po 5. rż., kiedy oddawanie moczu powinno już być kontrolowane podczas snu nocnego. Jeżeli moczenie występuje tylko w nocy, utrzymuje się od urodzenia i nie jest spowodowane żadnym stanem chorobowym, nazywane jest pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN). Zespół charakterystycznych objawów klinicznych PIMN przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Zespół charakterystycznych objawów klinicznych pierwotnego izolowanego moczenia nocnego

  • moczenie łóżka w nocy utrzymujące się od urodzenia
  • obfite moczenie łóżka w nocy
  • nieprzerwany sen mimo mokrego łóżka
  • prawidłowe oddawanie moczu w ciągu dnia
  • wywiad wskazujący na występowanie izolowanego moczenia nocnego u bliskich krewnych
  • prawidłowe wyniki badania klinicznego i badań laboratoryjnych

Jeśli dziecko bezwiednie oddaje mocz w czasie snu po okresie, gdy przez co najmniej 6 miesięcy kontrolowało czynność pęcherza we śnie, można przyjąć, że jest to moczenie nocne wtórne. Moczenie nocne określane jest również jako wtórne, objawowe lub powikłane, gdy towarzyszą mu inne objawy ze strony układu moczowego lub innych narządów. Przyczyny wtórnego moczenia nocnego wymieniono w tabeli 2.

Tabela 2. Przyczyny wtórnego moczenia nocnego

  • zaburzenia czynności pęcherza
    - zaburzenia neurogenne w wyniku organicznych zmian w układzie nerwowym
    - nieneurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego
  • zmiany organiczne w drogach moczowych
    - zakażenie układu moczowego
    - wady anatomiczne dróg moczowych
    - kamica układu moczowego
  • choroby przebiegające z wielomoczem
  • zaburzenia emocjonalne
  • alergia pokarmowa
  • zespół bezdechu sennego
  • uporczywe zaparcie

Moczenie nocne jest najczęstszym zaburzeniem w oddawaniu moczu u dzieci. Wśród 5-latków PIMN stwierdza się u 15-20% dzieci; częściej u chłopców. Samoistne remisje PIMN stwierdza się u około 15% chorych rocznie; w okresie dojrzewania moczy się jeszcze 1,5-3% populacji. Częstość moczenia wtórnego (objawowego) wśród 5-latków ocenia się na 3-8%.

Postępowanie diagnostyczne

W postępowaniu z chorym zgłaszającym się do lekarza z powodu moczenia nocnego najważniejsze jest ustalenie rodzaju zaburzeń w oddawaniu moczu. Bardzo istotny jest starannie zebrany wywiad, badanie fizykalne i badania laboratoryjne (rys. 1). Badania obrazujące odgrywają mniejszą rolę.

Rys. 1. Standard postępowania diagnostycznego z dzieckiem z moczeniem nocnym (MRI - tomografia rezonansu magnetycznego)

Podczas zbierania wywiadu należy zapytać, czy moczenie nocne występowało w rodzinie, czy w przeszłości występowały zakażenia układu moczowego, jakie są nawyki przyjmowania płynów, częstość i sposób oddawania moczu, o obecność przerwy w moczeniu, współwystępowanie moczenia dziennego lub popuszczania moczu i(lub) stolca, wywiad okołoporodowy, objawy alergii, sytuację rodzinną, a także ocenić stan emocjonalny i psychiczny dziecka.
Badanie fizykalne powinno obejmować ocenę rozwoju somatycznego i stanu neurologicznego dziecka, w tym ocenę czucia w okolicy krocza, ocenę wyglądu ujścia zewnętrznego cewki moczowej, sprawdzenie odruchów z kończyn dolnych, obejrzenie i palpacyjne badanie okolicy lędźwiowo-krzyżowej, oraz kilkakrotny pomiar ciśnienia tętniczego.
Badania laboratoryjne. U każdego chorego należy wykonać badanie ogólne i posiew moczu oraz oznaczyć stężenia elektrolitów, kreatyniny, mocznika i glukozy w surowicy.
USG jamy brzusznej. Pożądane jest wykonanie u każdego dziecka badania USG z oceną zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Aby badanie zostało przeprowadzone w sposób prawidłowy, na skierowaniu należy zaznaczyć konieczność takiej oceny i pouczyć opiekunów, jak mają przygotować dziecko do badania. Ważne jest, aby dziecko nie miało zalegania stolca, było obficie napojone i umiało współpracować rozpoczynając mikcję na polecenie oddania moczu.

Jeżeli moczenie nocne występuje razem z moczeniem dziennym lub z wywiadu wynika, że chory może mieć zaburzenia czynnościowe lub zmiany anatomiczne w drogach moczowych lub układzie nerwowym, diagnostykę należy rozszerzyć o inne badania obrazujące w zależności od indywidualnych wskazań. U dzieci z PIMN wyniki powyższych badań są prawidłowe, dlatego w typowych przypadkach nie ma konieczności wykonywania pełnej diagnostyki radiologicznej.

Inne badania i testy. U każdego dziecka z izolowanym moczeniem nocnym należy natomiast ocenić diurezę dzienną i nocną oraz określić ciężar względny moczu z pierwszej porannej porcji. U chorych z przewagą diurezy nocnej i małym ciężarem względnym moczu z pierwszej porannej mikcji należy wykonać próbę suchą (rys. 2). Jeżeli ograniczenie podaży płynów nie powoduje wystąpienia zaburzeń biochemicznych charakterystycznych dla niewydolności nerek, początkowo zaleca się ograniczenie podaży płynów wieczorem przy dostarczeniu odpowiedniej ilości płynów w ciągu dnia.

Rys. 2. Algorytm kwalifikacji dzieci z pierwotnym moczeniem nocnym do leczenia desmopresyną

Leczenie

Faza wstępna

We wstępnej fazie leczenia należy zalecić zmianę trybu życia i diety dziecka oraz stosowanych przez opiekunów metod wychowawczych. Nie należy poić dziecka w nocy. Ze względu na działanie moczopędne, należy unikać podawania napojów gazowanych po południu oraz owoców i jarzyn przed snem Dziecko powinno rozpoczynać noc z pustym pęcherzem. Leżenie po obiedzie przez 1 godzinę zmniejsza zmęczenie, powodujące bardzo głęboki sen w nocy. Dziecko powinno uczestniczyć w prowadzeniu zeszytu obserwacji, w którym zapisywane są noce "suche". U niektórych dzieci poprzez wprowadzenie porannego obowiązku samodzielnego sprzątania mokrej bielizny i pościeli wzmacnia się kontrolę mikcji i ułatwia budzenie przy uczuciu przepełnionego pęcherza. Nie powinno się używać pieluch lub pieluchomajtek u dzieci po 3. rż., ponieważ osłabiają motywację dziecka do wstawania w nocy w celu oddania moczu i opóźniają rozwój kontroli nad pęcherzem.

Alarmy dźwiękowe

Alarmy dźwiękowe są bardzo przydatne w ćwiczeniu świadomej kontroli nad oddawaniem moczu. Ponieważ są drogie i trudno dostępne, w naszych warunkach jako wstępne leczenie zaleca się wysadzanie dziecka na nocnik przy dźwięku budzika po 3 pierwszych godzinach snu. U całkowicie wybudzonego dziecka pożądany efekt uzyskuje się zazwyczaj po miesiącu; niecałkowite wybudzenie i wysadzanie śpiącego dziecka utrwala jedynie jego dotychczasowe nawyki.

Jeśli postępowanie niefarmakologiczne nie daje efektu, a ograniczenie podaży płynów przed snem nie powoduje wzrostu zagęszczenia moczu, to u dzieci z PIMN można rozpocząć podawanie desmopresyny (rys. 2).

Desmopresyna

Desmopresyna jest bardzo aktywnym, syntetycznym analogiem wazopresyny o silnym działaniu antydiuretycznym, pozbawionym natomiast działania naczynioruchowego. Podawanie desmopresyny u dzieci z PIMN jest bezpieczne. W piśmiennictwie medycznym istnieją doniesienia o złej kwalifikacji do leczenia desmopresyną, które doprowadziło do zatrucia wodnego. Desmopresynę stosuje się w postaci kropli do nosa lub tabletek, podając lek tuż przed snem. Leczenie rozpoczyna się od dawki 7 µg (po 1 kropli zawierającej 3,5 µg desmopresyny do każdego przewodu nosowego; jeżeli dostępny jest odpowiedni zakraplacz, lepiej zacząć od dawki 5 µg/dobę) lub od 1 tabletki po 0,1 mg (co odpowiada 10 µg desmopresyny podanej donosowo; 1 tabletka po 0,2 mg odpowiada 20 µg leku w postaci kropli). Dawkę ustala się indywidualnie, na ogół wynosi ona 5-35 µg lub 0,2-0,4 mg, jeżeli lek przyjmowany jest w postaci tabletek (rys. 3). Zalecane jest podawanie desmopresyny przez 3 miesiące, z jednotygodniową przerwą. Okres podawania można wydłużyć do 6-12 miesięcy. Po zakończeniu leczenia należy jednak pamiętać o możliwości nawrotu moczenia. Terapię desmopresyną można powtarzać. U pacjentów, u których w trakcie podawania desmopresyny nadal występuje moczenie nocne, mimo zwiększenia ciężaru względnego moczu z pierwszej porannej mikcji, należy rozważyć podawanie imipraminy lub chlorowodorku oksybutyniny (rys. 2 i 3).

Rys. 3. Leczenie farmakologiczne pierwotnego izolowanego moczenia nocnego

Imipramina

Imipramina (drażetki po 10 i 25 mg) należy do grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Wykazuje słabe działanie antycholinergiczne. Zwiększa opór cewkowy, powoduje zwiotczenie mięśni gładkich i spłycenie snu w drugiej połowie nocy. Dobowa dawka imipraminy wynosi 25 mg dla dzieci 7-letnich, 50 mg dla 8-12-letnich i 75 mg dla dzieci starszych (2,5 mg/kg/d). Maksymalnie można stosować 100 mg/d, jednak w trakcie leczenia tak dużą dawką mogą wystąpić u dzieci skutki niepożądane, a szczególnie nasilone objawy atropinowe oraz zaburzenia sercowo-naczyniowe (zaburzenia rytmu serca i[lub] niedociśnienie ortostatyczne), co ogranicza jej stosowanie. Leczenie impraminą powoduje ustąpienie moczenia nocnego lub poprawę już po 4 tygodniach stosowania u około połowy dzieci, jednak po zakończeniu leczenia często występują nawroty.

Chlorowodorek oksybutyniny

Chlorowodorek oksybutyniny (tabletki po 5 mg) działa bezpośrednio na mięśnie gładkie pęcherza moczowego oraz blokuje receptory cholinergiczne we włóknach mięśniowych. Powoduje zwiotczenie mięśni gładkich pęcherza moczowego, opóźnia wystąpienie parcia, zmniejsza nadreaktywność wypieracza oraz zwiększa czynnościową objętość pęcherza moczowego. Podstawowym warunkiem jego bezpiecznego stosowania jest uprzednie wykluczenie przeszkody podpęcherzowej. U dzieci po 5. rż. z moczeniem nocnym chlorowodorek oksybutyniny jest stosowany w dawce 0,1-0,2 mg/kg/d.

Leczenie skojarzone

Uwzględniając mechanizm działania desmopresyny, impraminy i chlorowodorku oksybutyniny oraz znając wynik badania urodynamicznego u dziecka z moczeniem nocnym, które nie ustępuje mimo stosowania jednego leku i metod niefarmakologicznych, można znacznie poprawić wynik leczenia kojarząc 2 lub wszystkie z wymienionych leków (rys. 3). Na efekt desmopresyny można głównie liczyć u dzieci z ograniczoną zdolnością do zagęszczania moczu w nocy, chlorowodorek oksybutyniny może być skuteczny w przypadkach niestabilności mięśnia wypieracza, impramina natomiast znajduje zastosowanie, gdy pożądane jest spłycenie snu i zwiększenie oporu zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Leczenie skojarzone wydaje się szczególnie uzasadnione u dzieci, u których pod wpływem desmopresyny uzyskano jedynie przejściową poprawę, a nie wyleczenie. Połączenie desmopresyny z imipraminą może być jednak niebezpieczne, ze względu na możliwość wystąpienia zespołu nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH) w następstwie stosowania imipraminy.

Porównując efekty stosowania różnych metod leczenia, skuteczność alarmów oceniono na 72-84% (36% nawrotów), desmopresyny - na 70-80% (nawroty u 50-60% leczonych), a imipraminy na 30-46% (z nawrotami w 30-60% po zakończeniu leczenia). Kojarzenie alarmów z leczeniem farmakologicznym zwiększa skuteczność terapii. Chociaż skojarzone leczenie desmopresyną i alarmami przejściowo zmniejsza liczbę "mokrych" nocy i zachęca moczące się w nocy dzieci do dalszego leczenia, odległe wyniki takiego postępowania oceniane po 6 miesiącach są niezadowalające, czego dowiodły ostatnie badania.

W wielu krajach podejmuje się różne działania, które mają nieść pomoc dzieciom z moczeniem nocnym i ich rodzinom. Coraz więcej zwolenników znajdują kliniki moczenia oraz obozy organizowane dla dzieci moczących się w nocy.

Moczenie nocne wtórne (objawowe)

U dzieci, u których moczeniu nocnemu towarzyszy moczenie dzienne, wzmożone parcie na mocz lub zaparcie, należy przede wszystkim leczyć te dolegliwości. U dzieci cierpiących na zaparcie należy stosować dietę bogatą w błonnik, oleje mineralne, leki przeczyszczające i(lub) doodbytnicze wlewy czyszczące; postępowanie to ułatwia wydalanie mas kałowych i normalizuje perystaltykę jelita (p. także "Diagnostyka różnicowa i postępowanie w zaparciu u dzieci", s. 89 - Medycyna Praktyczna Pediatria 6/1999 - przyp. red.). U dzieci z atopią i moczeniem należy podjąć próbę stosowania diety eliminacyjnej, pozbawionej najczęstych alergenów pokarmowych, takich jak białka mleka krowiego, soi lub jaj kurzych. U dzieci z problemami psychologicznymi istotną rolę w leczeniu może odegrać psychoterapia.

Jeżeli przyczyną moczenia nocnego jest zakażenie układu moczowego, konieczne jest leczenie antybiotykiem. U dzieci, u których zakażenie układu moczowego nawraca co 1-2 miesiące - nawet przy braku istotnych wad w budowie dróg moczowych - należy przez 2-3 miesiące zapobiegać nawracającym epizodom zakażeń.

prof. dr hab. med. Maria Sieniawska
Przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Nefrologów Dziecięcych
dr med. Hanna Szymanik-Grzelak
z Katedry i Kliniki Pediatrii i Nefrologii AM w Warszawie (Kierownik: doc. dr hab. med. Maria D. Roszkowska-Blaim)
Członkowie Zespołu Ekspertów: prof. dr. hab. med. M. Sieniawska (przewodnicząca), prof. dr hab. med. J. Bodalski, lek. med. H. Borowiec, dr med. J. Gruchalski, prof. dr hab. med. J. Komender, prof. dr hab. med. T. Lenkiewicz, dr med. L. Piechuta, prof. dr hab. med. I. Szajner-Milart, dr med. H. Szymanik-Grzelak, prof. dr hab. med. Cz. Szymkiewicz, dr med. M. Ślusarczyk

O tym się mówi

  • "Lekarze, którzy nie rozumieją, po co są"
    "W gronie 160 tys. lekarzy zawsze znajdzie się kilkudziesięciu, którzy nie rozumieją, po co są" - stwierdził w TVN24 pozostający na stanowisku ministra zdrowia Bartosz Arłukowicz.
  • 2,5 tys. rezydentur
    Resort zdrowia ogłosił wykaz rezydentur: 2,5 tys. młodych lekarzy rozpocznie jesienią naukę wybranej przez siebie specjalizacji za pieniądze z budżetu państwa.
  • Radźcie sobie sami
    Lekarze z małych szpitali nieraz całymi dniami wydzwaniają do specjalistycznych placówek z prośbą o przyjęcie ich pacjenta. Jeśli ryzyko śmierci jest duże albo leczenie drogie, odmawia im się ratunku pod byle pretekstem – alarmuje "Gazeta Wyborcza".
  • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
    1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
  • REKLAMA
    Tajemnice mózgu - czy trening kognitywny z wykorzystaniem gier wideo wpływa na aktywność mózgu?

    Kognitywistyka zajmuje się poszukiwaniem m.in. metod zwiększenia możliwości naszej pamięci operacyjnej (zwanej też pamięcią roboczą), która odpowiedzialna jest za przetwarzanie napływających do nas informacji, ich kodowanie i przechowywanie. Istnieją przesłanki, że trening kognitywny z wykorzystaniem gier wideo może prowadzić do poprawy sprawności pamięci operacyjnej. Czy warto więc grać w gry wideo?
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte