Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
2 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Kontrola częstotliwości rytmu komór w porównaniu z przywróceniem i utrzymywaniem rytmu zatokowego u chorych z migotaniem przedsionków - badanie AFFIRM

28.07.2003
A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation
The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) investigators
The New England Journal of Medicine, 2002; 347: 1825-1833

Wprowadzenie

Według aktualnych wytycznych American College of Cardiology, American Heart Association i European Society of Cardiology w nawracającym migotaniu przedsionków możliwe są dwie strategie postępowania (p. Med. Prakt. 6/2002, s. 29 lub wyd. specj. 9/2002, s. 31): 1) dążenie za każdym razem do przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego, 2) ograniczenie się jedynie do kontroli częstotliwości rytmu komór w czasie epizodu arytmii. Utrzymywanie rytmu zatokowego w wielu przypadkach daje istotne korzyści kliniczne, ale często jest nieskuteczne i związane z ryzykiem poważnych działań ubocznych stosowanych leków. Kontrola częstotliwości rytmu komór jest łatwiejsza, wykorzystywane do tego celu leki są mniej toksyczne, ale często konieczne jest leczenie przeciwkrzepliwe, a brak czynności mechanicznej przed-sionków pogarsza hemodynamiczne warunki pracy serca. Niewiele jest danych pochodzących z badań z randomizacją, które ułatwiałyby wybór optymalnego postępowania, a istniejące zalecenia są oparte głównie na uzgodnieniach ekspertów.

Pytanie kliniczne

Czy u chorych z nawracającym migotaniem przedsionków obciążonych dużym ryzykiem powikłań (udaru mózgu lub zgonu) przywrócenie i utrzymywanie rytmu zatokowego zmniejsza ryzyko zgonu, w porównaniu z samą kontrolą częstotliwości rytmu komór?

Metodyka

badanie z randomizacją, próba otwarta; analiza ITT

Lokalizacja

213 ośrodków w USA i w Kanadzie

Badani

Kryteria kwalifikujące: wiek 65 lat, migotanie przedsionków prawdopodobnie nawracające (według klinicznej oceny badacza) lub inne czynniki ryzyka udaru mózgu lub zgonu, gwarancja długoterminowego leczenia, nieobecność przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego oraz do stosowania co najmniej 2 leków odpowiednich dla każdej badanej strategii postępowania.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.)

Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji*

wiek70 lat
mężczyźni61%
nadciśnienie tętnicze71%
choroba wieńcowa38%
zastoinowa niewydolność serca23%
bez jawnej choroby serca12%
napad migotania trwający >=2 dni69%
pierwszy epizod migotania przedsionków36%
oceniany epizod w ciągu ostatnich 6 tygodni>90%
wcześniejsze nieskuteczne próby leczenia antyarytmicznego18%
powiększenie lewego przedsionka65%
średnia frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF)55%
LVEF <50%26%

* wybrane cechy; przybliżone wartości średnie dla obu grup

Interwencja

Chorych przydzielano losowo do 2 grup, w których stosowano leczenie mające na celu odpowiednio:
- utrzymanie częstotliwości rytmu komór podczas migotania przedsionków =<80/min w spoczynku i =<110/min podczas testu 6-minutowego marszu za pomocą beta-blokerów, werapamilu, diltiazemu lub digoksyny, lub skojarzenia tych leków (grupa kontroli częstotliwości rytmu komór [KR]);
- przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego, obejmujące w razie wskazań kardiowersję elektryczną oraz stosowanie leków antyarytmicznych dobieranych przez lekarza prowadzącego (dozwolone było stosowanie amiodaronu, dizopiramidu, flekainidu, morycyzyny, prokainamidu, propafenonu, chinidyny, sotalolu, dofetylidu lub kojarzenie tych leków; grupa rytmu zatokowego [RZ]).

Wszyscy chorzy jednocześnie otrzymywali warfarynę w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0. W grupie RZ dozwolone było odstawienie warfaryny, jeśli rytm zatokowy utrzymywał się przez >=4 tygodnie (lepiej >12 tyg.). W razie niepowodzenia leczenia standardowego (nie wcześniej niż po wypróbowaniu 2 leków) można było zastosować metody niefarmakologiczne odpowiednie dla każdej strategii (np. ablację prądem o częstotliwości radiowej, wszczepienie stymulatora serca).

Punkty kocowe lub oceniane zmienne
- główny: zgon z jakiejkolwiek przyczyny;
- dodatkowy: łącznie zgon, udar mózgu powodujący niesprawność, encefalopatia niedokrwienna powodująca niesprawność, poważne krwawienie oraz zatrzymanie krążenia.

Wyniki

Do badania włączono 4060 chorych: 2027 do grupy KR i 2033 do grupy RZ. Zgodę na udział w badaniu wycofało 71 chorych; nie ustalono losów 26 chorych.
W grupie KR leczenie rozpoczynano od podawania digoksyny (48% chorych), beta-blokera (47%), diltiazemu (30%) lub werapamilu (10%).
W grupie RZ leczenie rozpoczynano od podawania amiodaronu (38% chorych), sotalolu (31%), propafenonu (9%), prokainamidu (5%), chinidyny (5%), flekainidu (4%), dizopiramidu (2%) lub morycyzyny (1%).
Okres obserwacji wynosił średnio 3,5 roku (maks. 6 lat). W tym czasie u około 25% chorych z grupy RZ zmieniono strategię postępowania na kontrolę częstotliwości rytmu komór (najczęściej z powodu niemożności osiągnięcia rytmu zatokowego lub nietolerancji leków). Odsetek chorych z grupy KR, u których zmieniono strategię, to znaczy rozpoczęto leczenie antyarytmiczne (najczęściej z powodu niewydolności serca) wyniósł około 12% (15% w ciągu 5 lat). W całym okresie leczenia około 63% chorych z grupy RZ i 10% z grupy KR przyjmowało amiodaron, a warfarynę odpowiednio około 70% i >85% (w zalecanym przedziale mieściło się 62% wyników wszystkich pomiarów INR).

W ciągu 5 lat obserwacji przywrócenie i utrzymywanie rytmu zatokowego, w porównaniu z samą kontrolą częstotliwości rytmu komór, wiązało się z nieznamiennie większą śmiertelnością (23,8% vs 21,3%; HR: 1,15, 95% CI: 0,99-1,34; RRI: 13%, 95% CI: od -1 do 29).

W ciągu 6 lat w grupie KR, w porównaniu z grupą RZ, nie stwierdzono znamiennych różnic pod względem częstości:
- złożonego dodatkowego punktu końcowego (32,7% vs 32,0%);
- zatrzymania krążenia z resuscytacją (0,8% vs 1,1%);
- encefalopatii niedokrwiennej powodującej niesprawność (0,2% vs 0,4%);
- udaru niedokrwiennego mózgu (5,5% vs 7,1%), przy czym w obu grupach występował on najczęściej u chorych, u których zaprzestano leczenia warfaryną lub INR nie mieścił się w przedziale terapeutycznym;
- krwawienia wewnątrzmózgowego, podtwardówkowego lub podpajęczynówkowego (1,9% vs 2,1%);
- krwawienia poza ośrodkowym układem nerwowym (7,7% vs 6,9%).

Wyniki analizy przeprowadzonej w podgrupach sugerują, że leczenie polegające na przywróceniu i utrzymywaniu rytmu zatokowego, w porównaniu z samą kontrolą częstotliwości rytmu komór, statystycznie istotnie zwiększa ryzyko zgonu u chorych w wieku >=65 lat, z chorobą niedokrwienną serca i bez niewydolności serca.

W grupie RZ częściej niż w grupie KR występowały objawy niepożądane ze strony układu oddechowego (7,3% vs 1,7%; p <0,001) i przewodu pokarmowego (8,0% vs 2,1%; p <0,001), częściej występowała też bradykardia (6,0% vs 4,2%; p = 0,001) i wydłużenie skorygowanego odstępu QT (1,9% vs 0,3%; p <0,001).

Wnioski

U chorych z nawracającym migotaniem przedsionków, obciążonych dużym ryzykiem udaru mózgu lub zgonu, postępowanie polegające na przywróceniu i utrzymywaniu rytmu zatokowego, w porównaniu z samą kontrolą częstotliwości rytmu komór, nie zmniejszyło ryzyka zgonu ani ocenianych łącznie: zgonu, udaru mózgu, encefalopatii niedokrwiennej, poważnego krwawienia i zatrzymania krążenia - natomiast wiązało się z częstszym występowaniem objawów niepożądanych.

Opracowali: lek. Łukasz Strzeszyński,
dr med. Wiktoria Leśniak,
prof. dr med. Roman Jaeschke
Konsultowała: prof. dr hab. med. Maria Trusz-Gluza
Kierownik I Katedry Kardiologii i Kliniki Kardiologii ŚAM w Katowicach


Komentarz

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation - AF) jest najczęstszą utrwaloną arytmią serca. Szacuje się, że w Polsce występuje nawet u 400 000-500 000 osób. Grupa Robocza ds. Zaburzeń Rytmu Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (WGA-ESC) oraz Północnoamerykańskie Towarzystwa ds. Stymulacji i Elektrofizjologii (NASPE) zaakceptowały klasyfikację AF, która wyróżnia: pierwszy epizod i nawrotową arytmię oraz AF napadowe, przetrwałe i stałe (przewlekłe, zaakceptowane).[1] Przypuszcza się, że migotanie napadowe i przetrwałe stanowi około 50% przypadków AF. Wśród tych postaci najtrudniejsze jest podejmowanie decyzji terapeutycznych w przypadku migotania przetrwałego - czy próbować przywrócić rytm zatokowy, a następnie za pomocą leków antyarytmicznych walczyć o jego utrzymanie, czy jedynie kontrolować częstotliwość rytmu komór, pozwalając przedsionkom pozostać w migotaniu. W piśmiennictwie wielokrotnie podawano różne argumenty na rzecz podejmowania prób utrzymania rytmu zatokowego, takie jak: eliminacja dolegliwości, poprawa hemodynamiki i wydolności wysiłkowej, zapobieganie kardiomiopatii tachyarytmicznej, zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowych i potrzeby przewlekłego stosowania antykoagulantów, a nawet, być może, poprawa przeżycia.[2] Wymieniane zalety miały charakter głównie życzeniowy i wszyscy zdawali sobie z tego sprawę, że w dobie medycyny opartej na dowodach należy przeprowadzić wieloośrodkowe badania z randomizacją porównujące obie te strategie. Takie badania - AFFIRM i RACE - podjęto w drugiej połowie lat 90. XX wieku, a ich wyniki opublikowano w grudniu 2002 roku w "The New England Journal of Medicine".[3,4] Wyniki tych prób klinicznych przedstawione są także w bieżącym numerze "Medycyny Praktycznej".

Amerykańskie badanie AFFIRM objęło bardzo dużą populację 4060 chorych, co pozwoliło na porównanie śmiertelności przy zastosowaniu obu strategii leczenia chorych z AF.[3] Natomiast holenderskie badanie RACE przeprowadzono w grupie mniejszej - 522 chorych, analizując złożony punkt końcowy, czyli zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, niewydolność serca, powikłania zakrzepowo-zatorowe, krwawienia, potrzebę implantacji układu stymulującego lub poważne objawy niepożądane związane ze stosowaniem leków antyarytmicznych.[4] W obu badaniach mamy dość reprezentatywne populacje starszych osób (śr. wieku ok. 70 lat) z przetrwałym AF - w badaniu europejskim wymagano dodatkowo, aby chory był już po jednej kardiowersji w przeszłości, co najpewniej zadecydowało o większej oporności na leki antyarytmiczne w tej grupie pacjentów.

Badania AFFIRM i RACE, mimo pewnych różnic metodycznych, prowadzą do podobnych wniosków, wskazując, że śmiertelność wśród chorych w grupie kontroli częstotliwości rytmu komór - wbrew oczekiwaniom - nie była większa, a nawet stwierdzono trend w kierunku mniejszej częstości zgonów. Wyniki analizy w podgrupach badania AFFIRM wskazują, że strategia walki o utrzymanie rytmu zatokowego istotnie zwiększała śmiertelność u starszych pacjentów, bez niewydolności serca oraz z chorobą niedokrwienną serca.[3]

Skuteczność leków antyarytmicznych w utrzymywaniu rytmu zatokowego jest ograniczona, a ponadto leki te mogą być u chorych z AF niebezpieczne. W badaniu RACE w końcowej fazie obserwacji rytm zatokowy utrzymywał się jedynie u 39% chorych otrzymujących leczenie antyarytmiczne, a równocześnie poważne objawy niepożądane związane z lekami antyarytmicznymi odnotowano w tej grupie u 4,5% chorych (a tylko u 0,8% pozostałych).[4]

Wszyscy chorzy w badaniu europejskim oraz większość w badaniu amerykańskim mieli nawrotowe AF, stąd powstaje wątpliwość, na ile przedstawione wyniki można uogólniać na grupę chorych z pierwszym epizodem AF. Należy sądzić, że w tej grupie wskazane jest podjęcie próby przywrócenia rytmu zatokowego czyli wykonania kardiowersji, bez (być może) potrzeby dalszego stosowania leków antyarytmicznych.

Częstość występowania powikłań zatorowych, szczególnie udarów niedokrwiennych mózgu, była większa u chorych leczonych zgodnie ze strategią utrzymywania rytmu zatokowego - przeciwnie niż oczekiwano.

W badaniu amerykańskim większość chorych, u których wystąpił udar mózgu, nie otrzymywała leczenia przeciwkrzepliwego lub stosowano antykoagulant w zbyt małych dawkach.3 W badaniu RACE u wszystkich chorych z udarem mózgu występowały czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.4 Wyniki obu badań podają w wątpliwość aktualnie obowiązujące standardy leczenia przeciwkrzepliwego. Według aktualnych wytycznych zaleca się stosowanie doustnego antykoagulantu przez 3 tygodnie przed kardiowersją oraz 4 tygodnie po zabiegu[5] (p. Med. Prakt. 6/2002, s. 52 i 53 lub wyd. specj. 9/2002, s. 72 i 73 - przyp. red.). Niestety duża część epizodów AF przebiega bezobjawowo. Dlatego największe znaczenie przy podejmowaniu decyzji o przedłużonym po kardiowersji leczeniu antykoagulantem powinna mieć obecność uznanych czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Czy jednak ma to być leczenie na całe życie?

Czy omawiane badania w sposób istotny zmienią wytyczne postępowania u chorych z AF? Z pewnością u bezobjawowych lub skąpoobjawowych starszych chorych z AF preferować będziemy od początku mniej kłopotliwą dla chorego i najpewniej tańszą (mniej hospitalizacji) dobrą kontrolę częstotliwości rytmu komór i leczenie przeciwkrzepliwe. Jeśli nawet podjęte będą starania o przywrócenie rytmu zatokowego, to w razie niepowodzenia należy tę strategię dość szybko zamienić na kontrolę częstotliwości rytmu. Jednak u młodszych pacjentów, z istotnymi objawami i bez choroby organicznej celem terapii nadal będzie walka o rytm zatokowy. Mamy nadzieję na wprowadzenie nowych leków antyarytmicznych. Tym chorym służyć też będą nowe, coraz bardziej skuteczne metody niefarmakologiczne - szczególnie ablacja przezskórna.[5,6]

W najbliższym numerze "Kardiologii Polskiej" zostaną opublikowane wyniki polskiego wieloośrodkowego prospektywnego badania HOT-CAFE, koordynowanego przez Opolskiego i wsp.[7] Wzięło w nim udział 205 chorych z AF, nieco młodszych niż w badaniach AFFIRM i RACE, leczonych według doboru losowego albo zgodnie ze strategią intensywnych starań o utrzymanie rytmu zatokowego lub jedynie kontroli częstotliwości rytmu komór. Autorzy tego bardzo interesującego badania również nie wykazali istotnej przewagi którejś z wymienionych zasad postępowania.

prof. dr hab. med. Maria Trusz-Gluza
Kierownik I Katedry Kardiologii
i Kliniki Kardiologii ŚAM w Katowicach

Piśmiennictwo do komentarza

1. Levy S., Camm A.J., Saksena S. i wsp.: International consensus on nomenclature and classification of atrial fibrillation: a collaborative project of the Working Group on Arrhythmias and the Working Group of Cardiac Pacing of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J. Cardiovasc. Electrophysiol., 2003; 14: 443-445

2. Donahue T.P., Conti J.B.: Atrial fibrillation: rate control versus maintenance of sinus rhythm. Curr. Opin. Cardiol., 2001; 16: 46-53

3. AFFIRM Investigators.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2002; 347: 1825-1833

4. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. i wsp.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2002; 347: 1834-1840

5. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. i wsp.: ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation, 2001; 104: 2118-2150

6. Falk R.H.: Management of atrial fibrillation - radical reform or modest modification? N. Engl. J. Med., 2002; 347: 1883-1884

7. Opolski G., Torbicki A., Kosior D. i wsp.: Przetrwałe migotanie przedsionków. Porównanie dwu strategii leczenia: przywrócenie rytmu zatokowego versus kontrola rytmu serca. Wyniki polskiego badania HOT CAFE. Kardiol. Pol., 2003 (w druku)

O tym się mówi

  • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
    1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
  • Leczy czy nie leczy?
    Zgodnie z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych kobiety, u których wykryto mutacje genów BRCA1BRCA2 mogą na koszt państwa poddać się profilaktycznej mastektomii. Jednak za zabieg nikt nie chce płacić.
  • Sprawiedliwość i biznes
    Jakiś czas temu odebrałam telefon. Dzwoniła pani z kancelarii prawnej X. Z pytaniem, czy przez przypadek nie podupadłam na zdrowiu po pobycie w szpitalu. Bo gdybym podupadła, to oni chętnie zajmą się tym, bym uzyskała należne mi odszkodowanie.
  • Bukiel: Cynizm, pokaz siły?
    Zgodnie z logiką zaprezentowaną przez Trybunał Konstytucyjny to, do czego Naczelna Rada Lekarska jest upoważniona z mocy ustawy, nie mieści się w zakresie jej działania! – pisze Krzysztof Bukiel.
  • REKLAMA
    Tajemnice mózgu - czy taniec towarzyski wpływa na funkcje poznawcze mózgu?

    Jednym z rozwiązań, którego celem jest zmniejszenia ryzyka wystąpienia upadków u osób starszych jest wprowadzanie różnorodnych programów ćwiczeń fizycznych. Alternatywą dla klasycznych programów ćwiczeń poprawiających ogólne zdolności ruchowe u osób starszych są programy tańca towarzyskiego. Wpływ tańca na funkcje poznawcze mózgu zainteresował badaczy z całego świata.
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte