Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
28 lipca 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Wytyczne postępowania w zapaleniu jądra i najądrza

17.11.2003
AGUM/MSSVD national guideline for the management of epididymo-orchitis
Paul Walker, Janet Wilson
Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases): K. Radcliffe (Chairman), I. Ahmed-Jushuf, J. Welch, M. Fitzgerald, J. Wilson

Etiologia

U mężczyzn w wieku <35 lat zapalenie jądra i najądrza jest najczęściej spowodowane przez drobnoustroje przenoszone drogą płciową, takie jak Chlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeae;[1-13] natomiast u mężczyzn po 35. roku życia przez nieprzenoszone drogą płciową Gram-ujemne bakterie jelitowe powodujące zakażenia układu moczowego.[1-13] Dokładny wywiad dotyczący kontaktów seksualnych jest konieczny, gdyż wymienione drobnoustroje mogą być przyczyną zakażenia w obu grupach wiekowych.[4,8-10,12,13]

Zapalenie jądra i najądrza wywołane przez przenoszone drogą płciową drobnoustroje jelitowe występuje także u homoseksualistów, którzy odbywają stosunki analne.[14,15]

Gram-ujemne drobnoustroje jelitowe są częściej przyczyną zapalenia jądra i najądrza, jeśli w ostatnim czasie wykonywano u pacjenta zabieg lub cewnikowanie dróg moczowych.[16-19] Wśród chorych zakażonych Gram-ujemnymi bakteriami jelitowymi często obecne są wady anatomiczne układu moczowego, dlatego w każdym takim przypadku, zwłaszcza >50 rż., należy rozważyć dalsze badania diagnostyczne układu moczowego.[20]

Zapalenie jądra i najądrza opisuje się u 12-19% mężczyzn z zespołem Behçeta.[21,22] Nie jest ono związane z zakażeniem i uważa się je za część tego zespołu chorobowego. Zapalenie jądra i najądrza opisano także jako powikłanie leczenia amiodaronem.[23]

Obraz kliniczny

Objawy podmiotowe
  • U chorych zwykle występuje jednostronny ból jądra.
  • W przypadku choroby przeniesionej drogą płciową mogą występować objawy podmiotowe zapalenia cewki moczowej lub wyciek z cewki moczowej, jakkolwiek zapalenie cewki moczowej często przebiega bezobjawowo.[9,10,13]
  • W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede wszystkim skręt jądra. Jest to stan wymagający pilnego leczenia operacyjnego. Powinien być brany pod uwagę u wszystkich chorych i wykluczony w pierwszej kolejności, ponieważ z upływem czasu uratowanie jądra staje się coraz mniej prawdopodobne.[24,25]
  • Skręt jądra jest bardziej prawdopodobny, jeśli:
      - ból wystąpił nagle,
      - ból jest bardzo silny,
      - badania wykonane podczas pierwszej wizyty nie wykazały zapalenia cewki moczowej lub możliwego zakażenia układu moczowego.
  • Skręt jądra spotyka się częściej u mężczyzn do 20. roku życia (szczyt występowania w okresie dojrzewania płciowego), ale może się zdarzyć w każdym wieku.[24,25]
    Objawy przedmiotowe
    - bolesność palpacyjna po stronie zapalenia,
    - wyczuwalne obrzmienie najądrza.
    Mogą być również obecne:
    - wyciek z cewki moczowej,
    - wodniak jądra,
    - rumień i(lub) obrzęk moszny po zajętej stronie,
    - gorączka.

    Tabela. Klasyfikacja siły zaleceń i jakości (wiarygodności) danych, na których są oparte

    Kategoria lub stopieńDefinicja
    jakość (wiarygodność) danych
    Iadane pochodzące z metaanalizy badań z randomizacją
    Ibdane pochodzące z co najmniej jednego badania z randomizacją
    IIadane pochodzące z co najmniej jednego prawidłowo zaplanowanego badania z grupą kontrolną bez randomizacji
    IIbdane pochodzące z co najmniej jednego prawidłowo zaplanowanego badania quasi-eksperymentalnego
    IIIdane pochodzące z prawidłowo zaplanowanych badań obserwacyjnych, takich jak badania porównawcze, badania korelacji i badania kliniczno-kontrolne
    IVraporty lub opinie zespołów ekspertów i(lub) uznanych autorytetów
    siła zalecenia
    A (dane kategorii Ia, Ib)wymaga danych ogólnie wiarygodnych i zgodnych, w tym z co najmniej jednego badania z randomizacją, dotyczących konkretnego zalecenia
    B (dane kategorii IIa, IIb, III)wymaga danych z dobrze przeprowadzonych badań klinicznych (ale nie ma ani jednego badania z randomizacją) dotyczących konkretnego zalecenia
    C (dane kategorii IV)wymaga stanowiska zespołów ekspertów i(lub) uznanych autorytetów; wskazuje na brak dobrej jakości badań bezpośrednio dotyczących konkretnego zalecenia

    Rozpoznanie

    Należy przeprowadzić następujące badania:

  • Badanie mikroskopowe wymazu z cewki moczowej barwionego metodą Grama, pozwalające rozpoznać zapalenie cewki moczowej (5 leukocytów o jądrze segmentowanym [PMNL] w polu widzenia przy powiększeniu 1000x) lub ustalić wstępne rozpoznanie rzeżączki.
  • Posiew wymazu z cewki moczowej w kierunku N. gonorrhoeae lub test amplifikacji kwasu nukleinowego w wymazie z cewki moczowej lub porcji początkowego strumienia moczu.
  • Test amplifikacji kwasu nukleinowego lub badanie wykrywające antygen C. trachomatis. Preferuje się pierwsze z wymienionych badań ze względu na znacznie większą czułość.
  • Badanie moczu z początkowego strumienia na obecność pasm śluzu, jeśli wynik badania wymazu z cewki moczowej barwionego metodą Grama jest ujemny. Powinno się je barwić metodą Grama i oglądać pod mikroskopem w celu wykrycia zapalenia cewki moczowej (10 PMNL w polu widzenia przy powiększeniu 1000x).
  • Badanie mikroskopowe i posiew moczu ze środkowego strumienia w kierunku bakterii.

    Jeśli można bez opóźnienia wykonać badanie kolorowym doplerem, jest ono pomocne w różnicowaniu pomiędzy zapaleniem jądra i najądrza a skrętem jądra.[26-29]

    W rutynowej praktyce klinicznej nie stosuje się biopsji aspiracyjnej najądrza. Bywa ona natomiast użyteczna w przypadku nawrotu zakażenia nieodpowiadającego na leczenie, a także gdy zapalenie jądra i najądrza zostaje wykryte w czasie zabiegu operacyjnego.[30,31]

    U mężczyzn z zapaleniem jądra i najądrza wykrywa się także Ureaplasma urealyticum, często przy współistnieniu zakażenia N. gonorrhoeaeC. trachomatis. Nie ma dowodów, że drobnoustrój ten jest częstą przyczyną zapalenia jądra i najądrza, dlatego nie zaleca się rutynowej diagnostyki w kierunku U. urealyticum.[4-6,13,32]

    Postępowanie

    Zalecenia ogólne
  • Zaleca się: leżenie w łóżku, uniesienie i podparcie moszny, leki przeciwbólowe. Mogą być pomocne niesteroidowe leki przeciwzapalne[33,34] (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B).
  • Chorzy powinni zostać poinformowani o konieczności unikania stosunków płciowych bez użycia prezerwatywy do czasu zakończenia leczenia oraz badania kontrolnego ich samych i partnerów seksualnych.
  • Chorzy powinni otrzymać szczegółowe wyjaśnienie dotyczące ich stanu zdrowia, ze szczególnym naciskiem na odległe następstwa dla nich samych i ich partnerów seksualnych. Informacje te, przejrzyste i dokładne, powinny zostać przekazane także w formie pisemnej.
    Dalsza diagnostyka
    Wszyscy chorzy na zapalenie jądra i najądrza nabyte drogą płciową powinni zostać przebadani w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową.
    Leczenie
  • U wszystkich chorych należy zastosować leczenie empiryczne przed uzyskaniem wyników posiewów. Antybiotyk należy wybrać na podstawie wyników szybkich badań diagnostycznych, jak również wieku chorego, wywiadu dotyczącego kontaktów seksualnych, zabiegów lub cewnikowania dróg moczowych, oraz wad anatomicznych układu moczowego.
  • Wybór antybiotyków stosowanych przeciwko drobnoustrojom chorobotwórczym przenoszonym drogą płciową może wymagać modyfikacji zgodnie z lokalną lekowrażliwością.

    Zalecane schematy leczenia

  • Zapalenie jądra i najądrza wywołane najprawdopodobniej przez N. gonorrhoeae:
      - ceftriakson 250 mg domięśniowo w dawce jednorazowej[13] (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B)
    lub
      - cyprofloksacyna 500 mg doustnie w dawce jednorazowej[13] (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B)
    plus
      - doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 10-14 dni[4,13] (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B).
  • Zapalenie jądra i najądrza wywołane najprawdopodobniej przez C. trachomatis lub inny drobnoustrój z wyjątkiem N. gonorrhoeae i bakterii jelitowych:
      - doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 10-14 dni[4,13] (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B).
  • Zapalenie jądra i najądrza wywołane najprawdopodobniej przez bakterie jelitowe:
      - ofloksacyna 200 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni[8,35,36] (wiarygodność danych - IIb, zalecenie stopnia B)
      - cyprofloksacyna 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 10 dni[37] (wiarygodność danych - Ib, zalecenie stopnia A).

    W leczeniu ostrego zapalenia jądra i najądrza stosowano kortykosteroidy, ale nie wykazano korzyści z takiego postępowania[38,39] (wiarygodność danych - IIa, zalecenie stopnia B).

    Alergia
    U chorych na zapalenie jądra i najądrza, uczulonych na cefalosporyny i(lub) tetracykliny:
    - ofloksacyna 200 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni[8,35,36] (wiarygodność danych - IIb, zalecenie stopnia B).

    Partnerzy seksualni
    Jeśli zapalenie jądra i najądrza jest wywołane (lub jest to prawdopodobne) przez drobnoustroje przenoszone drogą płciową, takie jak N. gonorrhoeae lub C. trachomatis, to należy przeprowadzić ocenę kontaktów seksualnych.[10,11] Należy korzystać z odpowiednich wytycznych dotyczących sposobu informowania partnerów (p. Wytyczne postępowania w rzeżączce u dorosłych). Wszyscy partnerzy powinni zostać poddani leczeniu ze względów epidemiologicznych. Zapobiegnie to chorobie i jej powikłaniom u partnera, a także nawrotom zakażenia u pacjenta.
    Obserwacja
    Jeśli nie ma poprawy klinicznej po 3 dniach leczenia, wówczas należy zweryfikować rozpoznanie oraz zastosowaną terapię. Jest to konieczne, gdy obrzęk i tkliwość utrzymuje się po zakończeniu leczenia przeciwdrobnoustrojowego, chociaż niekiedy objawy ustępują jeszcze wolniej. W takich przypadkach bywa wskazana konsultacja chirurgiczna.[40,41]

    Diagnostyka różnicowa w tych sytuacjach obejmuje:
    - niedokrwienie lub zawał jądra,[40,41]
    - tworzenie się ropnia i(lub) nieprzesuwalność skóry moszny,[40,41]
    - guz jądra i(lub) najądrza,[2,40]
    - wirusowe zapalenie jądra i najądrza,[42]
    - gruźlicze zapalenie najądrza,[43]
    - grzybicze zapalenie najądrza.[44,45]

    Wskaźniki kontroli jakości leczenia
  • Czy wykonano 5 podstawowych badań mikrobiologicznych? Cel - 90% przypadków.
  • Czy przepisano odpowiednie antybiotyki? Cel - 90% chorych.
  • Czy zbadano i poddano leczeniu partnerów seksualnych mężczyzn z zapaleniem najądrza i jądra przenoszonym drogą płciową? Cel - 70% partnerów seksualnych.
  • Czy sporządzono pisemny plan postępowania dla chorych, którzy nie odpowiedzieli na wstępne leczenie antybiotykiem? Cel - 80% przypadków.

    Konflikt interesów: Nie ma.

    Źródła danych: Przeszukano bazę Medline (1966 -2000) oraz Cochrane Database of Systematic Reviews i Cochrane Controlled Trials Register do roku 2000, używając słów kluczowych "epididymitis", "orchitis" i "epididymo-orchitis", a także piśmiennictwo podane w znalezionych artykułach.

    Tłumaczyła lek. Agnieszka Kania
    Konsultował prof. dr hab. med. Sławomir Majewski
    Dyrektor Instytutu Wenerologii AM w Warszawie

    Reprinted with permission of BMJ Publishing Group

    Piśmiennictwo

    1. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR, 1998; 47: 1-111

    2. Netherlands Association for Dermatology and Venereology. 1997 STD Diagnosis and Therapy Guidelines

    3. Krieger J.N.: New sexually transmitted diseases treatment guidelines. J. Urol., 1995; 154: 209-213

    4. Berger R.E., Alexander E.R., Harnisch J.P., et al.: Etiology, manifestations and therapy of acute epididymitis: prospective study of 50 patients. J. Urol., 1979; 121: 750-754

    5. Harnish J.P., Berger R.E., Alexander E.R., et al.: Aetiology of acute epididymitis. Lancet, 1977; 1: 819-821

    6. Berger R.E., Alexander E.R., Monda G.D., et al.: Chlamydia trachomatis as a cause of acute 'idiopathic' epididymitis. N. Engl. J. Med., 1978; 298: 301-304

    7. Kristensen J.K., Scheibel J.H.: Etiology of acute epididymitis presenting in a venereal disease clinic. Sex. Trans. Dis., 1984; 11: 32-33

    8. Melekos M.D., Asbach H.W.: Epididymitis: aspects concerning etiology and treatment. J. Urol., 1987; 138: 83-86

    9. Hawkins D.A., Taylor-Robinson D., Thomas B.J., et al.: Microbiological survey of acute epididymitis. Genitourin. Med., 1986; 62: 342-344

    10. Mulcahy F.M., Bignell C.J., Rajakumar R., et al.: Prevalence of chlamydial infection in acute epididymo-orchitis. Genitourin. Med., 1987; 63: 16-18

    11. Grant J.B., Costello C.B., Sequeira P.J., et al.: The role of Chlamydia trachomatis in epididymitis. Br. J. Urol., 1987; 60: 355-359

    12. DeJong Z., Pontonnier F., Plante P., et al.: The frequency of Chlamydia trachomatis in acute epididymitis. Br. J. Urol., 1988; 62: 76-78

    13. Hoosen A.A., O'Farrell N., Van den Ende J.: Microbiology of acute epididymitis in a developing country. Genitourin. Med., 1993; 69: 361-363

    14. Berger R., Kessler D., Holmes K.K.: Etiology and manifestations of epididymitis in young men: correlations with sexual orientation. J. Infect. Dis., 1987; 155: 1341-1343

    15. Barnes R., Daifuku R., Roddy R., et al.: Urinary tract infections in sexually active homosexual men. Lancet, 1986; 1: 171-173

    16. Berger R.E., Holmes K.K., Mayo M.E., et al.: The clinical use of epididymal aspiration cultures in the management of selected patients with acute epididymitis. J. Urol., 1980; 124: 60-61

    17. Humphreys H., Speller D.C.: Acute epididymo-orchitis caused by Pseudomonas aeruginosa and treated with ciprofloxacin. J. Infect., 1989; 19: 257-261

    18. Mittemeyer B.T., Lennox K.W., Borski A.A.: Epididymitis: a review of 610 cases. J. Urol., 1966; 95: 390-392

    19. Beck A.D., Taylor D.E.: Post-prostatectomy epididymitis. A bacteriological and clinical study. J. Urol., 1970; 104: 143-145

    20. Bullock K.N., Hunt J.M.: The intravenous urogram in acute epididymoorchitis. Br. J. Urol., 1981; 53: 47-49

    21. Cetinel B., Obek C., Solok V., et al.: Urologic screening for men with Behcet's syndrome. Urology, 1998; 52: 863-865

    22. Kaklamani V.G., Vaiopoulos G., Markomichelakis N., et al.: Recurrent epididymo-orchitis in patients with Behcet's disease. J. Urol., 2000; 163: 487-489

    23. Gabal-Shehab L.L., Monga M.: Recurrent bilateral amiodarone induced epididymitis. J. Urol., 1999; 161: 921

    24. Williamson R.C.N.: Torsion of the testis and allied conditions. Br. J. Surg., 1976; 63: 465-7

    25. Knight P.J., Vassey L.E.: The diagnosis and treatment of the acute scrotum in children and adolescents. Ann. Surg., 1984; 200: 664-673

    26. Herbener T.E.: Ultrasound in the assessment of the acute scrotum. J. Clin. Ultrasound, 1996; 24: 405-421

    27. al Mufti R.A., Ogedegbe A.K., Lafferty K.: The use of Doppler ultrasound in the clinical management of acute testicular pain. Br. J. Urol., 1995; 76: 625-627

    28. Wilbert D.M., Schaerfe C.W., Stern W.D., et al.: Evaluation of the acute scrotum by colour-coded Doppler ultrasonography. J. Urol., 1993; 149: 1475-1477

    29. Middleton W.D., Siegel B.A., Melson G.L., et al.: Acute scrotal disorders: prospective comparison of colour Doppler ultrasound and testicular scintography. Radiology, 1990; 177: 177-181

    30. Editorial. Progress in the management of epididymitis? Lancet, 1987; 2: 1310-1311

    31. Scheibel J.H., Andersen J.T., Brandenhoff P., et al.: Chlamydia trachomatis in acute epididymitis. Scand. J. Urol. & Nephrol., 1983; 17: 47-50

    32. Jalil N., Doble A., Gilchrist C., et al.: Infection of the epididymis by Ureaplasma urealyticum. Genitourin. Med., 1988; 64: 367-368

    33. Lapides J., Herwig K.R., Andeson E.C., et al.: Oxyphenbutazone therapy for mumps orchitis, acute epididymitis and oseitis pubis. J. Urol., 1967; 98: 528-530

    34. Herwig K.R., Lapides J., Maclean T.A.: Response of acute epididymitis to oxyphenbutazone. J. Urol., 1971; 106: 890-891

    35. Weidner W., Schiefer H.G., Garbe C.: Acute non-gonococcal epididymitis. Aetiological and therapeutic aspects. Drugs, 1987; 34 (suppl. 1): 111-117

    36. Weidner W., Garbe C., Weissbach L., et al.: Initial therapy of acute unilateral epididymitis using ofloxacin. I: clinical and microbiological findings (German). Urologe-Ausgabe A, 1990; 29: 272-276 (abstract)

    37. Eickhoff J.H., Frimodt-Moller N., Walters S., et al.: A double-blind randomised, controlled multicentre study to compare the efficacy of ciprofloxacin with pivampicillin as oral therapy for epididymitis in men over 40 years of age. BJU International, 1999; 84: 827-834

    38. Moore C.A., Lockett B.L., Lennox K.W., et al.: Prednisolone in the treatment of acute epididymitis: a comparative study. J. Urol., 1971; 106: 578-580

    39. Berger R.E.: Acute epididymitis: etiology and therapy. Seminars in Urology, 1991; 9: 28-31

    40. Witherington R., Harper W.M. IV.: Surgical management of acute bacterial epididymitis with emphasis on epididymotomy. J. Urol., 1982; 128: 722-725

    41. Krieger J.N.: Epididymitis, orchitis and related conditions. Sex. Trans. Dis., 1984; 11: 173-181

    42. Manson A.L.: Mumps orchitis. Urology, 1990; 36: 355-358

    43. Gow J.G.: Genito-urinary tuberculosis. A study of the disease in one unit over a period of 24 years. Annals of Royal College Surgeons England, 1971; 49: 50-70

    44. Gordon D.L., Madden J.: Treatment of candida epididymo-orchitis with oral fluconazole. Med. J. Australia, 1992; 156: 744

    45. Jenks P., Brown J., Warnock D., et al.: Candida glabrata epididymo-orchitis: an unusual infection rapidly cured with surgical and anti-fungal treatment. J. Infect., 1995; 31: 71-72

  • O tym się mówi

    • Zostaną kolejki, bo został papier
      Pacjent zostawi papierowe skierowanie na badanie w jednej przychodni i w drugiej już nie będzie mógł się na nie zapisać: to rozwiązanie ma zlikwidować kolejki do leczenia. – Pomysł anachroniczny i nieskuteczny – komentują eksperci.
    • Samorząd to my wszyscy
      – Oczekiwania rosną. Lekarze oczekują, że izby będą ich bronić przed medialnymi atakami, organizować kursy i szkolenia zawodowe. Te oczekiwania nie przeszkadzają jednak kwestionować pomysłu podniesienia składki – mówi w rozmowie z mp.pl Konstanty Radziwiłł, sekretarz NRL.
    • Szpitale na bakier z prawem pracy
      W 2013 r. stan przestrzegania przepisów prawa pracy w podmiotach leczniczych uległ pogorszeniu w stosunku do roku poprzedniego - alarmuje Państwowa Inspekcja Pracy. Na czym polegają najbardziej jaskrawe nierawidłowości?
    • Nie jest to rola chwalebna
      Obowiązkiem dziennikarza jest bezstronność. Bez bezstronności nie ma wiarygodności, a bez wiarygodności dziennikarz przestaje być dziennikarzem, a staje się propagandzistą. Jak było w przypadku tzw. sprawy prof. Chazana? W jakim kierunku zmierza dyskusja?