Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
22 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Neomycyna

13.01.2004
prof. dr hab. med. Edward Rudzki
Klinika Dermatologiczna AM w Warszawie

Przypadek 1.

Chłopiec w wieku 11 lat. W rodzinach zarówno ojca, jak i matki było kilka przypadków atopii. Jedyna siostra cierpi od wielu lat na rhinitis allergica. U chłopca, gdy w wieku 4 miesięcy zaczął być karmiony sztucznie, obserwowano biegunki po jaju kurzym, a wkrótce spostrzeżono na policzkach ogniska rumieniowe. Od tego czasu atopowe zapalenie skóry nigdy nie ustąpiło, choć latem przebiegało znacznie łagodniej niż zimą. Jaja kurze nadal choremu szkodziły, ale od 2. roku życia powodowały wysiewy pokrzywki, natomiast biegunki przestały występować. Kontakt z włosem psa, z którym się stykał bardzo rzadko, powodował krótkotrwały katar nosa i silny świąd. Miał dodatnie wyniki prób punktowych z włosem psa i z Dermatophagoides pteronyssinus (roztoczem będącym głównym alergenem kurzu domowego). Stężenie całkowitej IgE w surowicy oznaczono dwukrotnie: w wieku 6 lat wynosiło 150 j.m./ml (norma 56 j.m./ml), a w 10. roku życia – 400 j.m./ml (norma 85 j.m./ml).

Dziecko było stale leczone zewnętrznie, często otrzymując silne steroidy w maściach lub kremach. Nieraz zawierały one neomycynę. Około 9. roku życia zmiany skórne się nasiliły. Niepokój rodziców wzbudził fakt, że w miesiącach letnich atopowe zapalenie skóry nie przebiegało łagodniej. Zaczęto wówczas podejrzewać nadwrażliwość na leki zewnętrzne. U chłopca wykonano próby płatkowe i wykryto średnio silną (++) nadwrażliwość na neomycynę. Chcąc się upewnić co do trafności próby, dermatolog zaczął przepisywać leki zawierające ten antybiotyk tylko na jedną połowę ciała i spostrzegł, że w okolicach tych stan zapalny skóry jest znacznie bardziej nasilony.

Przypadek 2.

34-letnia właścicielka zakładu fryzjerskiego o bardzo nasilonym wyprysku rąk została skierowana do ośrodka specjalistycznego w celu dokładnego przetestowania. Otrzymano szereg dodatnich wyników prób płatkowych. Większość z nich dotyczyła składowych perfum: olejków eterycznych oraz substancji zapachowych, ale dodatnie były również wyniki prób z neomycyną i gentamycyną. Zbieranie wywiadu nastręczało wiele trudności, bo chora była ogromnie zdenerwowana niezbędną zmianą zawodu. Twierdziła (co nasuwało poważne wątpliwości), że ogniska wyprysku trwają dopiero półtora roku i ograniczają się tylko do skóry rąk. Przyznawała jednak, że używała dużo różnych maści i że stosowała nie tylko te przepisane przez lekarzy.

Przypadek 3.

80-letnia kobieta, hospitalizowana z powodu rozległego wyprysku podudzi (eczema cruris). Blizny na lewej kończynie dolnej wskazywały na przebycie także owrzodzeń. Choroba trwała około 30 lat, okresowo ulegając zaostrzeniom. Uzyskano dodatnie wyniki prób płatkowych z szeregiem alergenów kontaktowych, w tym z euceryną, lanoliną, oksytetracykliną, chloromycetyną, neomycyną, kilkoma aminami aromatycznymi oraz z substancjami zapachowymi dodawanymi do mydeł. Rokowanie co do całkowitego ustąpienia zmian jest niekorzystne, natomiast po odstawieniu szkodzących substancji możliwa jest nawet znaczna poprawa stanu skóry.

Komentarz

Przypadek 3. jest najbardziej typowy. U pacjentki długo chorującej na wyprysk stosowano wiele leków, na które się z czasem uczuliła. To ostatnie dotyczy także podłoży maściowych: euceryny i lanoliny (w obu alergenami są alkohole wełny owczej) oraz antybiotyków: chloromycetyny (w niektórych ośrodkach często stosowanej do leczenia owrzodzeń podudzi), oksyteracykliny (obecnej w popularnej maści Oxycort) i neomycyny, która stosowana w owrzodzeniach podudzi uczula bardzo często.

Mniej typowe, choć także nierzadko obserwowane, są przypadki 1. i 2. Atopowe zapalenie skóry cechuje się defektem immunologicznym utrudniającym powstawanie alergii opóźnionej. Dlatego u tych chorych dodatnie wyniki próby tuberkulinowej występują rzadziej niż w ogólnej populacji, a alergia kontaktowa na leki zewnętrzne nie jest częsta. Jednak w następstwie wieloletniego przebiegu zmian maści i kremy (znacznie rzadziej okłady) uczulają i takich chorych. Dla osób leczonych neomycyną od wczesnego dzieciństwa charakterystyczne jest wystąpienie uczulenia kontaktowego na ten antybiotyk około 9. roku życia. Należy uprzedzać chorych, że neomycyna bywa składową także kropli do oczu nierzadko przepisywanych osobom z atopią z powodu współistniejącego zapalenia spojówek. Warto pamiętać, że chorzy na atopowe zapalenie skóry, mało podatni na alergiczny wyprysk kontaktowy, nieraz zapadają na niezależny od zjawisk immunologicznych wyprysk kontaktowy z podrażnienia. Ten ostatni stosunkowo łatwo powstaje dzięki zwiększonej wrażliwości na nieswoiste bodźce chemiczne i fizyczne (tzw. defekt ektodermalny) u chorujących na atopowe zapalenie skóry.

W przypadku 2. nietypowy był czas trwania wyprysku. Prawdopodobnie stosunkowo krótki okres utajenia nadwrażliwości spowodowany został nadużywaniem leków zewnętrznych przez osobę zagrożoną utratą pracy i możności utrzymania rodziny. Dlatego chora mogła stosować również jakiś krem zawierający gentamycynę, choć w Polsce nadwrażliwość na ten antybiotyk aminoglikozydowy jest częściej wynikiem odczynów krzyżowych z neomycyną.

Charakterystyka alergenu

Na całym świecie antybiotykiem najczęściej dodawanym do maści i innych leków zewnętrznych jest neomycyna, wytwarzana przez Streptomyces fradiae. W odczynych proroczych (tj. takich, które mają przewidzieć, jak często będzie alergizować kontaktowo dana substancja) wyniki z omawianym antybiotykiem były zachęcające, choć najbardziej czuła z takich prób (odczyn maksymalizacji u ludzi Kligmana) jest ze względów etycznych od dawna zakazana. Jednak w miarę upływu lat neomycynę zaliczono do głównych alergenów kontaktowych i na całym świecie włączono ją do zestawów przeznaczonych do testowania wszystkich chorych z wypryskiem. Częstość nadwrażliwości została spowodowana dwoma faktami. Pierwszym z nich jest powszechne przepisywanie omawianego leku, drugim – stosowanie go na skórę zapalnie zmienioną, w obrębie której wchłanianie jest wzmożone, co ułatwia alergizację kontaktową.

W Polsce neomycyna została wprowadzona do lecznictwa później niż w wielu innych krajach. W Europie Zachodniej już w 1969 roku 3,7% chorych na wyprysk było nadwrażliwych na omawiany antybiotyk. W Warszawie analogiczne odsetki wynosiły: w roku 1970 – 1,4, w roku 1980 – 2,5, w roku 1988 – 3,6, w roku 1991 – 5,8, a w roku 1995 – 4,9. Tak więc wydaje się, że odsetek uczulonych na neomycynę osiągnął poziom zbliżony do obecnego około 1990 roku.

Nadwrażliwość na neomycynę prawie nigdy nie ma charakteru zawodowego. Opisano tylko jeden przypadek wyprysku związanego z pracą – u okulistki, która własnoręcznie zakraplała leki zawierające neomycynę chorym na jaskrę, a sama nigdy nie otrzymała antybiotyków aminoglikozydowych. Nie opisano nadwrażliwości zawodowej na neomycynę ani u producentów tego antybiotyku, ani u pielęgniarek robiących opatrunki z leków zewnętrznych. Neomycyna jednakowo często uczula mężczyzn i kobiety. Na całym świecie natomiast częstość występowania tej nadwrażliwości jest wyraźnie różna w poszczególnych grupach wiekowych. Jest ona najrzadsza przed 20. rokiem życia, z wiekiem występuje coraz częściej, osiągając maksimum po 61. roku życia. W Polsce zwrócono uwagę, że w grupie osób młodych odsetek nadwrażliwych jest zaskakująco wysoki w wieku 8–10 lat. Można przypuszczać, że jest to okres pozytywizacji prób z neomycyną u dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry i leczonych od niemowlęctwa lekami zawierającymi omawiany antybiotyk.

Nadwrażliwość na neomycynę obserwuje się szczególnie często wśród chorych z owrzodzeniami podudzi, jak również wśród chorych z wypryskiem rąk. W przebiegu atopowego zapalenia skóry alergia ta jest stosunkowo rzadka. Ostatnio zaskakująco duży odsetek nadwrażliwych na neomycynę stwierdzono wśród chorych z zapaleniem spojówek. W 1983 roku ogłoszono dane dotyczące występowania poszczególnych alergenów w różnych formach leków. W aptekach warszawskich przejrzano 200 000 recept. Najczęściej neomycyna była przepisywana w pastach (23% ogółu przepisanych past), a później w malejącej kolejności: w maściach (10,1%), czopkach (9,5%), papkach (6,5%) i gałkach dopochwowych (1,3%). W tym samym okresie spośród gotowych form leków neomycynę zawierały maści, kremy, czopki, tabletki dopochwowe, aerozole i krople do oczu.

Neomycyna daje odczyny krzyżowe ze wszystkimi antybiotykami aminoglikozydowymi, co nieraz ma duże znaczenie kliniczne. Z kanamycyną, gentamycyną i amikacyną odczyny te zachodzą jednakowo często. Są one natomiast wyraźnie częstsze z paromomycyną, gdyż tylko ten antybiotyk, podobnie jak neomycyna, zawiera pierścień rybozy. Ogłoszone niegdyś spostrzeżenia o odczynach krzyżowych pomiędzy antybiotykami aminoglikozydowymi a streptomycyną się nie potwierdziły, choć dane na ten temat pokutują nawet w stosunkowo niedawno wydanych informatorach. Również wcześniejsze obserwacje o odczynach krzyżowych zachodzących pomiędzy neomycyną a bacytracyną nie są zgodne z obecnym stanem wiedzy.

O tym się mówi