Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
17 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Aspergillus (narażenie niezawodowe)

13.01.2004
prof. dr hab. med. Edward Rudzki
Klinika Dermatologiczna AM w Warszawie

Przypadek

Dziewczynka l. 14. Od 5. miesiąca życia choruje na atopowe zapalenie skóry. We wczesnym dzieciństwie szkodziło jej mleko krowie i czekolada, a później ryby, których od lat unika. Miała kilka napadów astmy o niewielkim nasileniu. Próby punktowe wykazały alergię na kurz domowy, włos psa oraz na grzyby pleśniowe: Cladosporium, AlternariaAspergillus.

Komentarz

Aspergillus, podobnie jak większość grzybów pleśniowych, uczula chorych na astmę lub alergiczny nieżyt nosa, a być może też chorych na atopowe zapalenie skóry. Obraz kliniczny i przebieg uczulenia nie różni się od wywołanych przez Cladosporium, Alternaria oraz Penicillium. U konkretnej chorej równie ważnym w sensie klinicznym czynnikiem etiologicznym może być każdy z grzybów pleśniowych, z którym otrzymano dodatnie próby punktowe.

Charakterystyka alergenu

Aspergillus różni się od opisanych w poprzednich odcinkach rodzajów grzybów pleśniowych (Cladosporium, AlternariaPenicillium) pod kilkoma względami, natomiast z punktu widzenia alergologii ma bardzo istotną cechę wspólną – może być jednym z czynników etiologicznych chorób atopowych. Aspergillus wywołuje je jednak rzadziej, gdyż występuje w przyrodzie w stosunkowo małych ilościach.
W cytowanym już w poprzednich odcinkach badaniu przeprowadzonym w Trójmieście rodzaj Aspergillus był siódmym pod względem częstości izolowania spośród grzybów pleśniowych; w porównaniu z Penicillium w powietrzu atmosferycznym występował 4-krotnie rzadziej, a w warunkach domowych – 3-krotnie rzadziej. Z poszczególnych gatunków z rodzaju Aspergillus w Trójmieście najczęściej występował A. fumigatus, a po nim (według malejącej częstości): A. versicolor, A. wentii, A. terreus i wreszcie 8 innych gatunków spotykanych znacznie rzadziej. Wieloośrodkowe badania wykazały, że w Europie udział Aspergillus wśród wszystkich wyhodowanych z powietrza atmosferycznego grzybów stanowi 2–19%. W Izraelu Aspergillus jest najczęstszym grzybem pleśniowym izolowanym w warunkach domowych. W Kansas City (USA) w ostatnio (2001 r.) przeprowadzonych badaniach w 1 gramie kurzu domowego wykrywano przeciętnie 0,08 ug alergenów Aspergillus w porównaniu z 1,8 ug Cladosporium i 1,6 ug Alternaria. Porównując palących marihuanę i niepalących zdrowych amerykańskich studentów, w drogach oddechowych tych pierwszych wykrywano kilka gatunków Aspergillus, w tym A. flavus, A. nigerA. fumigatus w większych ilościach. Precypityny przeciwko antygenom Aspergillus stwierdzono u ponad połowy palących marihuanę, podczas gdy według danych z piśmiennictwa w zdrowej populacji występują one tylko u 2–10% badanych. Pod koniec lat 70. u chorych na astmę obserwowanych w Cleveland i w Londynie otrzymano dodatnie wyniki prób skaryfikacyjnych z nieoczyszczonym wyciągiem Aspergillus u zbliżonego odsetka badanych (7,5% vs 10,5%). W obu ośrodkach łącznie w surowicach 15 chorych stwierdzono swoiste precypityny. W tej ostatnie grupie 7 pacjentów miało dodatnie próby skaryfikacyjne. Posługując się oczyszczonym antygenem (Asp f 3), dodatnie wyniki prób otrzymano w Szwecji u 25% astmatyków, a w Finlandii – u 14%. Swoiste IgE wykrywane w surowicach chorych na astmę reagowały z kilkoma alergenami Aspergillus.

W skład rodzaju Aspergillus wchodzi ponad 130 gatunków, z których dla medycyny największe znaczenie ma A. fumigatus. Najpoważniejszą chorobą uczuleniową dróg oddechowych wywoływaną przez Aspergillus jest alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (allergic bronchopulmonary aspergillosis – ABPA). Dawniej spotykano ją bardzo rzadko, ale ostatnio (dane z 1998 r.) opisuje się ją dużo częściej. Próby śródskórne z wyciągami Aspergillus są prawie zawsze dodatnie, a w surowicy stwierdza się swoiste precypityny, przy czym najbardziej charakterystyczna jest obecność przeciwciał klasy IgG4. Niemniej jednak swoiste IgE stwierdzono u  badanych i jak się wydaje, to one odpowiadają za objawy kliniczne obserwowane w tej grupie chorych; współistnieją wówczas ze swoistymi IgG. W rezultacie (stwierdzenie z 1995 r.) "serologiczne kryteria ABAP okazują się nie tak precyzyjne, jak sądzono". Poza tym nieraz u tych chorych (prawie u 1/4 spośród 38 przypadków) stwierdzano nadwrażliwość na jaja kurze, mięso ryby i na penicylinę.

Otrzymywano jednak również zasadniczo odmienne wyniki. W innym ośrodku swoiste IgE przeciwko większym alergenom Aspergillus wykrywano u wszystkich chorych z ABAP, u 80% astmatyków uczulonych na Aspergillus, a prawie nigdy – u osób z grzybniakiem kropidlakowym (aspergilloma). Natomiast swoiste IgG w tej ostatniej grupie stwierdzano u prawie wszystkich badanych, u 30–70% osób z ABAP i bardzo rzadko u astmatyków uczulonych na Aspergillus. U osób silnie obciążonych atopią niekiedy występuje alergiczne zapalenie zatok przynosowych, mające charakter przewlekły i obejmujące kilka zatok. W surowicy chorych oprócz swoistych IgE stwierdza się też swoiste IgG.

Lepiej poznano kilka spośród licznych alergenów Aspergillus. Większy alergen Asp f 1, o masie cząsteczkowej 18 kD, ma punkt izoelektryczny wynoszący 9,3. Asp f 1 występuje w większości szczepów A. fumigatus, głównie w grzybni; często nie można go wykryć w zarodnikach. Nie występuje w większości wyciągów próbek kurzu. Znajduje się natomiast stosunkowo często (śr. 0,27 ug/g) w opadłych liściach i próbkach kompostu. Uważa się, że o ile ekspozycja chorych na A. fumigatus jest powszechna, o tyle na omawiany antygen – znacznie rzadsza. Co więcej, sugerowano nawet, że u osób, których surowica zawiera IgE przeciw Asp f 1, alergen powstaje nieraz dopiero w drogach oddechowych, do których dostają się cząsteczki grzyba. Asp f 3 jest natomiast czynny w próbach skórnych u 84% astmatyków uczulonych na Aspergillus. Wykrywa on też swoiste przeciwciała metodą ELISA, jak i CAP RAST. Bardzo podobne właściwości ma większy antygen gatunku A. flavus, dominującego we wschodniej Azji. Białko to, o masie cząsteczkowej 34 kD, daje odczyny krzyżowe z Asp f 1. Niektóre inne alergeny kilku gatunków omawianego rodzaju będą opisane w następnym odcinku. Wykonując próby skórne lub badania serologiczne, trzeba pamiętać, że dużo białek różnych gatunków Aspergillus daje odczyny krzyżowe z antygenami innych grzybów pleśniowych, zwłaszcza z Penicillium.

Rola Aspergillus w atopowym zapaleniu skóry, podobnie jak i innych grzybów pleśniowych, jest dyskusyjna. Kilkakrotnie wysuwano przypuszczenie, że zmiany skórne mogą być wywoływane przez inne alergeny omawianego grzyba niż te, które powodują napady astmy. Dokonany w 1998 roku przegląd piśmiennictwa światowego wskazuje, że Aspergillus zakaża znacznie częściej niż inne grzyby pleśniowe. Dotyczy to chorych z bardzo osłabioną odpornością, głównie z AIDS albo poddawanych silnej immunosupresji po przeszczepach narządów. Klinicznym wskaźnikiem podatności na zakażenia grzybicze jest długotrwała i nasilona neutropenia. Teoretycznie głównym dowodem infekcji jest wykrycie grzyba, ale udaje się to nie u wszystkich chorych, a poza tym omawiany grzyb można stwierdzić także w plwocinie osób zdrowych. Za czynnym zakażeniem w dużym stopniu przemawiają więc także wyniki badań alergologicznych: dodatnie próby skórne i wykrycie przeciwciał w surowicy. U osób z dużym niedoborem odporności opisywano aspergilozę inwazyjną, w przebiegu której przeciwciała można wykryć dopiero w końcowym okresie choroby. Przeciwieństwem aspergilozy inwazyjnej jest saprofityczna kolonizacja dróg oddechowych, w której nie stwierdza się żadnego uszkodzenia narządu. Również grzybniak kropidlakowy powstaje w wyniku saprofitycznego wzrostu w uszkodzonych (głównie przez gruźlicę) obszarach płuc, ale w tym przypadku w surowicy występują swoiste IgG skierowane przeciw Aspergillus.

O tym się mówi

  • 2,5 tys. rezydentur
    Resort zdrowia ogłosił wykaz rezydentur: 2,5 tys. młodych lekarzy rozpocznie jesienią naukę wybranej przez siebie specjalizacji za pieniądze z budżetu państwa.
  • Radźcie sobie sami
    Lekarze z małych szpitali nieraz całymi dniami wydzwaniają do specjalistycznych placówek z prośbą o przyjęcie ich pacjenta. Jeśli ryzyko śmierci jest duże albo leczenie drogie, odmawia im się ratunku pod byle pretekstem – alarmuje "Gazeta Wyborcza".
  • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
    1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
  • Leczy czy nie leczy?
    Zgodnie z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych kobiety, u których wykryto mutacje genów BRCA1BRCA2 mogą na koszt państwa poddać się profilaktycznej mastektomii. Jednak za zabieg nikt nie chce płacić.
  • REKLAMA
    Winpocetyna nie tylko w zaburzeniach krążenia mózgowego.

    Dzięki wielokierunkowemu mechanizmowi działania winpocetyna ma wiele zastosowań terapeutycznych. Może być stosowana w schorzeniach neurologicznych (takich jak: zaburzenia krążenia mózgowego, zaburzenia poznawcze, otępienie naczyniopochodne i udary mózgowe) oraz otolaryngologii i okulistyce. Winpocetyna wyróżnia się bardzo dobrą tolerancją i korzystnym profilem bezpieczeństwa – wywołuje niewiele działań niepożądanych.
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte