Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
30 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Aorta piersiowa. Tętnice odchodzące od łuku aorty. Anatomia. Technika badania. Aplikacje

17.08.2004

Aorta rozpoczyna się w przedłużeniu stożka tętniczego lewej komory. Kieruje się ku górze i nieco w prawo, a następnie zatacza łuk ku tyłowi i w lewą stronę. Z łuku aorty odchodzą: pień ramienno-głowowy, tętnica szyjna wspólna lewa i tętnica podobojczykowa lewa. Łuk aorty przechodzi w aortę zstępującą, biegnącą w śródpiersiu tylnym wzdłuż kręgosłupa.

Badanie początkowego odcinka aorty wstępującej oraz zastawki aorty jest elementem standardowego badania echokardiograficznego. Pacjenta układa się na lewym boku, a serce i łączące się z nim naczynia ogląda, przykładając głowicę przy lewym brzegu mostka (projekcje przymostkowe) lub nad koniuszkiem (projekcje koniuszkowe, rys. 2.1.). Aortę wraz z zastawką uwidacznia się w przekroju podłużnym w projekcji przymostkowej długiej (kładąc głowicę przy mostku i kierując jej znacznik w stronę prawego barku badanego) i koniuszkowej trójjamowej (głowica nad koniuszkiem, znacznik jw.). Przykładając głowicę przy mostku i kierując znacznik w stronę lewego barku chorego, uwidacznia się przekrój poprzeczny aorty (w tzw. projekcji przymostkowej krótkiej naczyniowej), a nad koniuszkiem - w projekcji koniuszkowej pięciojamowej. Zastawkę aorty uwidocznić można również, przykładając głowicę w kącie podmostkowym i uzyskując tzw. projekcje podżebrowe. W badaniu doplerowskim - zwłaszcza w badaniu kolorowym doplerem - we wszystkich tych projekcjach można wykryć niedomykalność zastawki aorty; badanie w projekcjach koniuszkowych trzy- i pięciojamowej umożliwia pomiar prędkości przepływu przez zastawkę aorty i ocenę stopnia ewentualnego jej zwężenia (fot. 2.1., 2.2., 2.3., 2.4., 2.5.).

Dalszy odcinek aorty można ocenić, przykładając głowicę we wcięciu szyjnym. Pacjenta układa się na wznak, a na wysokości łopatek podkłada się niewielką poduszkę. W przypadku większości badanych udaje się w ten sposób uwidocznić aortę wstępującą (czasami wraz z zastawką aorty), łuk i początkowy odcinek aorty zstępującej. Pełna ocena dalszego odcinka aorty zstępującej w badaniu transtorakalnym nie jest na ogół możliwa. Czasami udaje się go uwidocznić w zmodyfikowanej projekcji przymostkowej długiej (kierując znacznik głowicy w stronę głowy badanego) i zmodyfikowanej projekcji koniuszkowej dwujamowej (znacznik jw.), w większości przypadków jakość obrazu nie jest jednak zadowalająca. W przypadku znacznej ilości płynu w lewej jamie opłucnej aorta jest dobrze widoczna w badaniu przeprowadzanym przez przestrzenie międzyżebrowe z boczno-tylnej powierzchni lewej połowy klatki piersiowej. Dosyć często dystalny odcinek aorty zstępującej można dobrze uwidocznić w miejscu przejścia aorty piersiowej w aortę brzuszną. Pacjenta układa się na wznak, a głowicę przykłada w kącie podmostkowym, w płaszczyźnie pośrodkowej, i kieruje w stronę klatki piersiowej (fot. 2.6., 2.7a., 2.7b., 2.8a., 2.8b.).

Znacznie lepsze obrazy aorty piersiowej uzyskać można w badaniu przezprzełykowym. Zastawkę aorty i aortę wstępującą najlepiej uwidacznia się po wprowadzeniu głowicy na wysokość podstawy serca, tj. w odległości 25-30 cm od przednich zębów pacjenta. Badanie w projekcji poprzecznej i podłużnej umożliwia ocenę odpowiednio: przekrojów poprzecznego i podłużnego naczynia. Początkowy odcinek aorty wstępującej uwidocznić można również z żołądka. Obraz przypomina wówczas ten uzyskiwany w projekcji koniuszkowej transtorakalnego badania echokardiograficznego.

Po odwróceniu głowicy w żołądku w kierunku pleców chorego można uwidocznić aortę zstępującą. W odcinku piersiowym bada się ją, wycofując głowicę i uwidaczniając naczynie w projekcji podłużnej i poprzecznej. Aorta biegnie w bezpośrednim sąsiedztwie przełyku, dzięki czemu jakość obrazu jest bardzo dobra. Na głębokości 20-25 cm widoczne jest przejście łuku w aortę zstępującą. Za pomocą badania w projekcji poprzecznej uwidocznić można jedynie tylną część łuku, a w projekcji podłużnej - dłuższy fragment łuku wraz z odejściem pni naczyniowych. W badaniu przezprzełykowym nie udaje się uwidocznić krótkiego odcinka aorty wstępującej, w miejscu gdzie przechodzi ona w łuk, oraz początkowego odcinka łuku. Przeszkodę stanowi powietrze w tchawicy, leżącej między przełykiem a aortą (rys. 2.2., 2.3., fot. 2.9a., fot. 2.9b., fot. 2.10., fot. 2.11., fot. 2.12a., fot. 2.12b., fot. 2.13a., fot. 2.13b.).

Do najczęstszych anomalii anatomicznych należą:

  • wspólne odejście pnia ramienno-głowowego i tętnicy szyjnej wspólnej lewej (22% populacji, co stanowi 73% wszystkich anomalii anatomicznych naczyń odchodzących od łuku aorty - fot. 2.14a., fot. 2.14b.);
  • odejście lewej tętnicy kręgowej od łuku aorty (6% populacji, co stanowi 14% anomalii anatomicznych naczyń odchodzących od łuku aorty - fot. 3.23a., fot. 3.23b., fot. 3.23c., 3.29a., 3.29b., 3.29c., 3.29d., 3.29e., 3.29f.);
  • obecność tętnicy tarczowej najniższej odchodzącej od łuku aorty lub jednej z głównych gałęzi łuku (6% populacji);
  • aberrentny przebieg tętnicy podobojczykowej prawej - u 1% osób prawa tętnica podobojczykowa jest ostatnim odgałęzieniem łuku aorty; przebiega na stronę prawą, na ogół do tyłu od przełyku, rzadziej między przełykiem i tchawicą, a najrzadziej - do przodu od tchawicy;
  • prawostronny łuk aorty - anomalia ta jest wynikiem przetrwania prawej tętnicy IV łuku skrzelowego; najczęstszą odmianą jest skojarzenie prawostronnego łuku aorty z aberrentnym przebiegiem tętnicy podobojczykowej lewej; odmianie tej nie towarzyszy na ogół wrodzona wada serca; prawostronny łuk aorty skojarzony z lustrzanym odejściem głównych pni tętniczych (od łuku odchodzą kolejno: pień ramienno-głowowy lewy, tętnica szyjna wspólna prawa i tętnica podobojczykowa prawa) stanowi rzadszą odmianę tej anomalii i niemal zawsze współwystępuje z wrodzoną wadą serca, zazwyczaj siniczą;
  • uchyłek przewodu tętniczego (Botalla) - wrzecionowate poszerzenie brzuszno-przyśrodkowej części proksymalnego odcinka aorty zstępującej;
  • na osobne omówienie zasługuje zmienność przewodu tętniczego - płodowy przewód tętniczy prawidłowo łączy tętnicę płucną lewą lub podział pnia płucnego z aortą w miejscu przejścia łuku aorty w część zstępującą; do odmian anatomicznych należą: zdwojenie przewodu, ujście przewodu do pnia ramienno-głowowego lub tętnicy podobojczykowej lewej;
  • inne anomalie - bardzo rzadką wadą rozwojową jest zdwojenie łuku aorty; aorta wstępująca dzieli się wówczas na dwa łuki, które obejmują tchawicę i przełyk, a następnie łączą się, tworząc aortę zstępującą; w większości przypadków jeden z łuków dominuje, drugi może mieć wąskie światło; bardzo rzadkimi anomaliami są również: przesunięcie górnego punktu łuku aorty na szyję oraz zmiana kolejności odejścia głównych gałęzi tętniczych od łuku; w niezmiernie rzadkich przypadkach aorta zstępująca jest podłużnie przegrodzona (aorta septa), co stanowi wynik zachowania przegrody między embrionalną aortą prawą i lewą.

Badanie ultrasonograficzne umożliwia rozpoznanie wad zastawki aorty - wrodzonych i nabytych (fot. 2.15a., 2.15b., 2.22c., 2.23., 2.27a., 2.27b., 2.27c.).

Badanie przezprzełykowe jest najlepszą metodą rozpoznania rozwarstwienia aorty (fot. 2.16a., 2.16b., 2.17a., 2.17b., 2.17c., 2.17d., 2.18a., 2.18b., 2.19.) - zarówno angiografia, jak i CT ustępują mu czułością i swoistością. Skuteczniejsze, ale droższe i trudniej dostępne, jest badanie metodą rezonansu magnetycznego. Rozwarstwienie jest czasami dobrze widoczne w badaniu transtorakalnym (fot. 2.20.).

Rozwarstwienie klasyfikuje się w zależności od zajętego odcinka aorty. Wykorzystuje się dwie klasyfikacje: DeBakeya i Stanford. Klasyfikacja DeBakeya wyróżnia trzy rodzaje rozwarstwienia:

I - rozwarstwienie obejmujące całą aortę piersiową - od aorty wstępującej do zstępującej,

II - rozwarstwienie ograniczone do części wstępującej lub łuku,

III - rozwarstwienie obejmujące wyłącznie aortę zstępującą.

Klasyfikacja Stanford wyróżnia natomiast dwa typy:

A - rozwarstwienie dotyczy aorty wstępującej, niezależnie od miejsca przerwania ciągłości błony wewnętrznej i zasięgu rozwarstwienia w kierunku obwodowym,

B - rozwarstwienie zajmuje łuk lub aortę zstępującą bez zajęcia aorty wstępującej.

Ostre rozwarstwienie aorty wstępującej lub łuku jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia - jeśli nie jest leczone operacyjnie, śmiertelność w ciągu pierwszej doby przekracza 25%, a w ciągu 2 tygodni dochodzi do 90%. Konieczne jest więc szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia, zazwyczaj operacyjnego w trybie pilnym. Rozwarstwienie aorty zstępującej nie wymaga zazwyczaj pilnego leczenia operacyjnego.

W badaniu ultrasonograficznym należy podać zasięg rozwarstwienia i umiejscowienie wrót, decyduje to bowiem o sposobie leczenia.

Ultrasonografia jest też cenną metodą diagnostyki zwężeń śródpiersiowych odcinków gałęzi łuku aorty. Do badania transtorakalnego pacjenta układa się na wznak z poduszką podłożoną pod łopatki. Głowicę przykłada się we wcięciu szyjnym lub na szyi, powyżej stawów mostkowo-obojczykowych, i ustawia ją w płaszczyźnie przebiegu danego naczynia. Jakość techniczna obrazu tych naczyń w prezentacji B często nie jest zadowalająca, mimo to można w ten sposób wykonać badanie doplerowskie (fot. 2.21a., fot. 2.21b.). Wykorzystuje się to w diagnostyce zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej i zwężeń gałęzi łuku aorty. Początkowe odcinki tętnic odchodzących od łuku - najczęściej lewej tętnicy podobojczykowej - widoczne są w badaniu przezprzełykowym, ich położenie uniemożliwia jednak wiarygodny pomiar prędkości przepływu.

Badanie ultrasonograficzne stanowi również bardzo dobrą metodę diagnostyczną w koarktacji aorty (fot. 2.22a., 2.22b., 2.24a., 2.24b., 2.25a., 2.25b., 2.25c., 2.25d.). Typowo, aorta jest tu zwężona przez błoniastą przegrodę leżącą bezpośrednio za odejściem lewej tętnicy podobojczykowej (w tej postaci nadciśnienie dotyczy obu kończyn górnych); rzadziej zwężony jest łuk aorty tuż przed oddaniem tętnicy podobojczykowej (tu nadciśnienie stwierdza się na prawej kończynie górnej). Rzadziej też zwężenie dotyczy dłuższego odcinka naczynia lub aorty brzusznej. Za zwężeniem aorta jest poszerzona. Warto pamiętać o częstym współistnieniu innych zmian - dwupłatkowej zastawki aorty, przetrwałego przewodu tętniczego Botalla oraz tętniaków tętnic koła Willisa. Chociaż w badaniu z wcięcia szyjnego dość często nie udaje się oszacować stopnia zwężenia aorty piersiowej, w większości przypadków można ustalić położenie zwężenia w stosunku do odejścia lewej tętnicy podobojczykowej. Nawet w badaniu przezprzełykowym nie zawsze udaje się uwidocznić samo zwężenie - koarktacja może się objawiać nagłym “zniknięciem” aorty. Pomocne jest badanie doplerowskie - poniżej “zniknięcia” widać w świetle aorty szybki, turbulentny przepływ krwi, a czasem również wsteczny wypływ krwi z tętnic międzyżebrowych do aorty (fot. 2.25a., 2.25b., 2.25c., 2.25d.). Ultrasonografia jest niezwykle przydatna w monitorowaniu chorych po zabiegach naczyniowych - w ocenie skuteczności plastyk balonowych, operacyjnego leczenia rozwarstwienia aorty (fot. 2.26.) oraz ocenie sztucznych połączeń, wytworzonych chirurgicznie pomiędzy aortą a dystalnymi odcinkami tętnic odchodzących od łuku aorty (np. w leczeniu choroby Takayasu).

Metodą tą można diagnozować również tętniaki aorty piersiowej (fot. 2.28a., 2.28b., 2.28c.) i oceniać nasilenie miażdżycy aorty - zwłaszcza w badaniu przezprzełykowym. Nasilone zmiany miażdżycowe są istotnym czynnikiem ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu (fot. 2.29., 2.30.).

Przetrwały przewód tętniczy (Botalla), łączący aortę z tętnicą płucną, widoczny jest już w badaniu transtorakalnym, dużo lepszą jakość obrazu uzyskuje się jednak w badaniu przezprzełykowym. Pomiar prędkości przepływu z aorty do tętnicy płucnej umożliwia ocenę skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej (patrz: niżej).


O tym się mówi