Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
29 sierpnia 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Tętnica kręgowa, tętnica podstawna - Cele badania

Poleć:
Udostępnij:
17.08.2004

Badanie ma na celu ocenę krążenia kręgowo-podstawnego - drożności, zwężeń oraz innych zmian tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej, stosowane jest też w monitorowaniu po zabiegach naczyniowych. Pomiar prędkości i kierunku przepływu w tętnicach kręgowych i tętnicy podstawnej wykorzystywany jest w diagnostyce zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej.

Ze względów anatomicznych - tzn. dlatego, że odcinki tętnicy przebiegające przez wyrostki poprzeczne są niedostępne w badaniu za pomocą ultradźwięków - tętnic kręgowych nie można zbadać na całej długości. Ocenę należy więc opierać przede wszystkim na analizie widma prędkości przepływu przez te naczynia. Krzywa ma charakter niskooporowy i - w odróżnieniu od tętnic opisanych powyżej - "okno akustyczne" widma prędkości może być w tym przypadku wypełnione. Podczas badania należy zwrócić uwagę na kierunek przepływu i porównać prędkości maksymalne oraz końcoworozkurczowe po stronie prawej i lewej. Tętnice kręgowe bada się w trzech odcinkach: proksymalnym (przedkręgowym), środkowym (na przebiegu naczynia między wyrostkami poprzecznymi kręgów szyjnych) oraz na wysokości pętli, którą tętnica kręgowa zatacza, zmierzając w kierunku otworu kręgowego pierwszego kręgu szyjnego. W połączeniu z przezczaszkowym badaniem doplerowskim dystalnych odcinków tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej, ultrasonografia umożliwia ocenę czynnościową krążenia tylnego dołu czaszki. Prawidłowo prędkość przepływu w odcinkach V2 i V3 tętnic kręgowych mieści się w przedziale 0,5ą0,15 m/s dla prędkości maksymalnej (PSV) i 0,15ą0,06 m/s dla prędkości końcoworozkurczowej (EDV), przy czym z wiekiem wartości te nieco maleją. Znamiennie większe PSV rejestruje się warunkach prawidłowych w odejściu tętnicy kręgowej od tętnicy podobojczykowej. Prędkość przepływu nie powinna się różnić między stronami więcej niż o 0,27 m/s (PSV) i 0,16 m/s (EDV). Niemożność uwidocznienia tętnicy kręgowej może być wynikiem jej niedrożności, braku tego naczynia albo złych warunków anatomicznych i technicznych ograniczeń sprzętu. Różnicę szerokości tętnicy między stronami stwierdza się nawet u 25% zdrowych osób - naczyniem szerszym jest wówczas na ogół lewa tętnica kręgowa. Stwierdzenie asymetrii prędkości przepływu wymaga różnicowania między jednostronnym zwężeniem a hipoplazją tętnicy kręgowej. Zależność między nasileniem zwężenia tętnicy kręgowej a maksymalną prędkością skurczową w miejscu zwężonym nie została zbadana tak szczegółowo, jak w przypadku zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej. Prędkość maksymalna rejestrowana punktowo na przebiegu naczynia przekraczająca 1 m/s (Fot. 3.28b.) oraz występowanie turbulencji przepływu sugerują zwężenie tętnicy kręgowej, ponieważ jednak kryterium to nie uwzględnia wielkości rzutu serca, nie jest w pełni wiarygodne. W prawidłowej sytuacji maksymalna prędkość skurczowa w odejściu tętnicy kręgowej jest wyraźnie (średnio 1,6 razy) większa od wartości rejestrowanej w odcinku V2 i V3 tego naczynia, prędkość końcoworozkurczowa zaś zwykle nieco mniejsza od prędkości końcoworozkurczowej w tych odcinkach tętnicy. Zwiększenie prędkości końcoworozkurczowej ponad 1,5 prędkości końcoworozkurczowej w odcinku V2 lub V3 jest dość czułym i swoistym wyznacznikiem hemodynamicznie istotnego zwężenia w odejściu tętnicy kręgowej (fot. 3.29a., 3.29b., 3.29c., 3.29d., 3.29e., 3.29f.). Wykazano, że przy spłaszczeniu widma prędkości (o charakterze pulsus tardus et parvus) stwierdzanym w badaniu doplerowskim, w angiografii ujawnia się zwężenie przekraczające 50% w odcinku położonym proksymalnie do miejsca, w którym mierzono prędkość przepływu. Do znacznego zwiększenia prędkości przepływu dojść może w przypadku przetoki tętniczo- -żylnej oraz udziału tętnicy w tworzeniu krążenia obocznego. Zwiększenie prędkości rejestruje się wówczas na całej długości naczynia, czasem towarzyszy temu poszerzenie tętnicy. Badanie ultrasonograficzne z powodzeniem wykorzystywane jest do monitorowania chorych po zabiegach naczyniowych - embolizacji przetok tętniczo-żylnych czy wszczepienia stentu w zwężeniach tętnic (fot. 3.30., 3.31a., 3.31b., 3.31c., 3.31d.).

Do odwrócenia kierunku przepływu dochodzi w zespole podkradania tętnicy podobojczykowej. W zależności od nasilenia podkradania, w obrębie tętnicy kręgowej po stronie zwężenia i tętnicy podstawnej stwierdza się następujące zmiany widma doplerowskiego:

  • śródskurczowe zmniejszenie prędkości przepływu w tętnicy (przy niewielkim nasileniu podkradania),
  • chwilowy przepływ wsteczny (tj. w kierunku tętnicy podobojczykowej) w środkowym okresie skurczu serca (przy średnim nasileniu podkradania),
  • ciągły (skurczowo-rozkurczowy) wsteczny przepływ przez naczynie, świadczący o znacznym podkradaniu (rys. 3.5., fot. 3.32a., 3.32b., 3.32c., 3.32d.).

Stopień upośledzenia przepływu przez tętnicę podstawną w zespole podkradania zależy od wydolności przeciwległej tętnicy kręgowej. Przy pełnej kompensacji przepływ przez tętnicę podstawną może nie być zaburzony, mimo całkowicie wstecznego przepływu tętnicą kręgową po stronie zwężenia. Podobnie w przypadku zamknięcia pnia ramienno-głowowego w obrębie tętnic szyjnych i kręgowej po stronie prawej obserwuje się współistnienie zaburzeń przepływu typowych dla zespołu podkradania o różnych nasileniach (fot. 3.33a., 3.33b., 3.33c., 3.33d.).

Badanie ultrasonograficzne umożliwia również lokalizację i ocenę stopnia zwężenia tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego (patrz: poprzedni rozdział).

Rozwarstwienia tętnic kręgowych występują rzadziej; dochodzi do nich w następstwie urazu szyi lub samoistnie. Chory odczuwa ból, dojść może do krwotoku podpajęczynówkowego, zespołów pnia mózgu i objawów ocznych; rozwarstwienia te występują raczej w młodszej grupie wiekowej. Sądzi się, że rozwarstwienie tętnicy kręgowej jest istotną przyczyną zespołu Wallenberga, w którym zamknięcie tętnicy móżdżku dolnej tylnej wywołuje utratę czucia bólu i temperatury na twarzy po stronie rozwarstwienia i przeciwstronną na kończynach i tułowiu, ataksję po stronie zmiany, dysfagię, dysartrię i oczopląs. Rozwarstwienia tętnicy kręgowej badano zarówno za pomocą ultrasonografii przezczaszkowej, jak i przedczaszkowej; w badaniu doplerowskim stwierdzano brak przepływu, znaczne zmniejszenie prędkości skurczowej, brak przepływu rozkurczowego, przepływ dwukierunkowy oraz sygnał przepływu typowy dla zwężenia, żaden z powyższych objawów nie był jednak swoisty dla rozwarstwienia.

Tętniaki tętnicy kręgowej występują niezwykle rzadko. Typowe objawy to: wyczuwalny guz, ból i objawy naczyniowomózgowe; ich przyczyną są na ogół urazy na poziomie C1/C2.




Fot. 3.28a. Zwężenie tętnicy kręgowej w odcinku V2 – badanie za pomocą doplera mocy, przekrój podłużny; zwężenie oznaczono strzałką



Fot. 3.28b. Badanie duplex scan – prędkość przepływu w miejscu zwężenia przekracza 1 m/s, a w sąsiedniej przestrzeni międzykręgowej wynosiła 0,49/0,15 m/s



Fot. 3.29a. Angiografia łuku aorty chorego przedstawionego na fotografii 3.23. – widoczne znaczne zwężenie prawej tętnicy kręgowej w odejściu od tętnicy podobojczykowej (*); lewa tętnica kręgowa zwężona w odejściu od łuku aorty (#) AO – łuk aorty, L SUBCL – lewa tętnica podobojczykowa, L CCA – lewa tętnica szyjna wspólna



Fot. 3.29b. Odejście zwężonej prawej tętnicy kręgowej (VERTEBRAL) od tętnicy podobojczykowej (SUBCL); przekrój podłużny, badanie za pomocą kolorowego doplera



Fot. 3.29c. Widmo prędkości zarejestrowane w miejscu zwężenia – prędkość końcoworozkurczowa 0,7 m/s



Fot. 3.29d. Widmo prędkości w końcowym odcinku prawej tętnicy kręgowej – prędkość końcoworozkurczowa wynosi 0,18 m/s; iloraz prędkości końcoworozkurczowych w odejściu i w dalszym odcinku tętnicy kręgowej wynosi 3,9; obraz znacznego zwężenia początkowego odcinka tętnicy kręgowej



Fot. 3.29e. Widmo prędkości zarejestrowane w odejściu lewej tętnicy kręgowej od łuku aorty – prędkość końcoworozkurczowa wynosi 0,41 m/s



Fot. 3.29f. Widmo prędkości w końcowym odcinku lewej tętnicy kręgowej – prędkość końcoworozkurczowa wynosi 0,15 m/s; iloraz prędkości końcoworozkurczowych w odejściu i w dalszym odcinku tętnicy kręgowej wynosi 2,7, co świadczy o zwężeniu >50% średnicy tętnicy



Fot. 3.30. Chora z nasilonymi zmianami niedokrwiennymi OUN i zwężeniem początkowego odcinka lewej tętnicy kręgowej leczona przezskórną plastyką balonową i implantacją stentu naczyniowego – przekrój podłużny tętnicy kręgowej (LT VERTEBRAL) w sąsiedztwie odejścia od tętnicy podobojczykowej (LT SUBCL); w odejściu tętnicy kręgowej widoczny stent (strzałka)



Fot. 3.31a. Przypadek przetoki pomiędzy odcinkiem V3 lewej tętnicy kręgowej a żyłą kręgową; lewa tętnica kręgowa w odcinku V2, badanie duplex scan; przepływ jest bardzo szybki, wybitnie turbulentny; widoczne jest znaczne poszerzenie tętnicy (por. szerokość widocznej na zdjęciu tętnicy szyjnej wspólnej)



Fot. 3.31b. Badanie duplex scan prawej tętnicy kręgowej tego samego chorego



Fot. 3.31c. Badanie duplex scan odcinka V4 lewej tętnicy kręgowej przez okno podpotyliczne; przepływ dwukierunkowy po uciśnięciu początkowego odcinka lewej tętnicy kręgowej (u podstawy szyi) zmienia się w szybki przepływ wsteczny – w kierunku przetoki



Fot. 3.31d. Chory przeszedł embolizację tętnicy kręgowej za pomocą spirali embolizacyjnej; badanie lewej tętnicy kręgowej na przekroju podłużnym w prezentacji B – w świetle tętnicy widoczna spirala



Fot. 3.5. Badanie duplex scan niedrożnej tętnicy szyjnej wewnętrznej – widoczne charakterystyczne udzielone drżenia naczynia



Fot. 3.32a. III stopień podkradania tętnicy podobojczykowej; badanie duplex lewej tętnicy kręgowej (L VERT) – skurczowo-rozkurczowy przepływ odgłowowy L CCA – tętnica szyjna wspólna lewa



Fot. 3.32b. Zwężenie tętnicy podobojczykowej lewej, badanie duplex – w miejscu zwężenia stwierdza się znaczne przyspieszenie przepływu



Fot. 3.32c. Angiogram uzyskany po selektywnym zacewnikowaniu tętnicy podobojczykowej lewej; brak zakontrastowania tętnicy kręgowej lewej SUBCL A. STEN – zwężenie tętnicy



Fot. 3.32d. Po podaniu środka cieniującego do pnia ramienno-głowowego tętnica kręgowa lewa (L VERT) wypełnia się wstecznie od tętnicy kręgowej prawej (R VERT) – obraz zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej lewej



Fot. 3.33a. Zamknięcie tętnicy proksymalnej może wywoływać różnie nasilone zaburzenia przepływu w naczyniach zaopatrywanych przez tę tętnicę – niedrożność pnia ramienno-głowowego (TR B-CEPH) na przekroju podłużnym, badanie za pomocą kolorowego doplera po przyłożeniu głowicy w sąsiedztwie mostkowego końca obojczyka (AO ARCUS – łuk aorty, RT SUBCL – prawa tętnica podobojczykowa, RT CCA – prawa tętnica szyjna wspólna)



Fot. 3.33b. Prawa szyjna wspólna, przekrój podłużny, badanie duplex scan – widmo typowe dla I stopnia zespołu podkradania



Fot. 3.33c. Tętnica szyjna wewnętrzna po tej stronie, przekrój podłużny, badanie duplex scan; II stopień zespołu podkradania – w środkowej fazie skurczu stwierdza się przepływ wsteczny



Fot. 3.33d. Prawa tętnica kręgowa, przekrój podłużny, badanie duplex scan; ciągły wsteczny przepływ krwi – III stopień zespołu podkradania

Poleć:
Udostępnij:

O tym się mówi

  • MZ: Wydłużenia okresu dostosowawczego nie będzie. Wyrok na 1/3 szpitali?
    Resort nie planuje prac legislacyjnych zmierzających do zmiany ustawy o działalności leczniczej, które miałyby na celu wydłużenie okresu dostosowania pomieszczeń i urządzeń szpitalnych do rozporządzenia z 26 czerwca 2012 r. - poinformował wiceminister zdrowia Sławomir Neumann.
  • Kajdany, wersja 2.0
    Wydawać by się mogło, że epoka niewolnictwa już dawno przeminęła... ale nie, istnieje i ma się bardzo dobrze w enklawie ochrony zdrowia. Tutaj nie nakłada się żelaznych kajdan, nie wypala znaku właściciela na czole, nie pogania do pracy batem. Środki przymusu są bardziej wyrafinowane.
  • Na co skarżą się pacjenci
    W 2014 r. do biura Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło ponad 65 tys. spraw. Jakich problemów dotyczyły?
  • Dyrektor nie może mówić lekarzowi, jakim lekiem może leczyć
    - Minister Zembala powinien zwrócić na to uwagę szefom Centrum Zdrowia Dziecka. To nie jest kompetencja władz administracyjnych – powiedział były minister zdrowia Marek Balicki.