Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
5 września 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Tętnice nerkowe

Poleć:
Udostępnij:
17.08.2004

Tętnice nerkowe odchodzą z bocznego obrysu aorty brzusznej, do 1,5 cm poniżej odejścia tętnicy krezkowej górnej. Prawa tętnica nerkowa odchodzi zwykle od aorty bardziej brzusznie i dystalnie niż lewa, i jest od niej dłuższa. Przebiega w kierunku wnęki nerki do tyłu od żyły głównej dolnej i żyły nerkowej. Lewa tętnica nerkowa biegnie do tyłu od trzonu trzustki oraz żyły śledzionowej i żyły nerkowej. Tętnica nerkowa dzieli się na wysokości wnęki nerki na gałęzie przedmiedniczkowe i jedną lub kilka gałęzi zamiedniczkowych, zaopatrujących segmenty nerki. Nerki podzielone są na 5 segmentów naczyniowych (Gravesa): szczytowy, górny, środkowy, tylny i dolny. Segmenty górny i środkowy tworzą większość przedniej powierzchni nerki, tylny - większość tylnej powierzchni nerki, a szczytowy i dolny mają powierzchnię przednią i tylną. Typowo gałęzie przedmiedniczkowe zaopatrują segmenty: szczytowy, górny, środkowy i dolny, a gałąź zamiedniczkowa - segment tylny. Może ona również oddawać gałązki do segmentu szczytowego, a czasami do dolnego. Tętnice segmentarne dzielą się w obrębie zatoki nerki na tętnice płatowe, które dalej oddają po 2-3 tętnice międzypłatowe, wnikające w miąższ nerki. Tętnice międzypłatowe biegną między piramidami w stronę kory nerki i na granicy korowo--rdzennej dzielą się dychotomicznie na tętnice łukowate. Od tętnic tych odchodzą promieniście w głąb kory tętnice międzyzrazikowe (rys. 4.3.).

Naczynia tętnicze zaopatrujące nerki wykazują dużą zmienność - odmiany anatomiczne ich przebiegu stwierdza się niemal u 40% ludzi. Podział tętnicy nerkowej na wysokości wnęki nerki występuje niemal u 60% ludzi. U około 15% osób tętnica nerkowa dzieli się natomiast w początkowym lub środkowym odcinku, oddając zazwyczaj tętnicę segmentarną do bieguna nerki, na ogół górnego.

Obecność dwóch tętnic nerkowych stwierdza się niemal u 70% ludzi. U pozostałych 30% stwierdza się obecność ponadliczbowych tętnic - w około 10% przypadków tętnic dodatkowych (tzn. tętnic ponadliczbowych, wnikających do nerki przez wnękę), a w niemal 20% - tętnic aberrentnych (tzn. wnikających w miąższ nerki poza wnęką). Tętnice ponadliczbowe występują jednostronnie trzykrotnie częściej niż obustronnie. Tętnice dodatkowe prawie zawsze odchodzą od aorty, a wysokość ich odejścia jest zmienna. Tętnice aberrentne odchodzą najczęściej od aorty lub tętnicy nerkowej. Tętnice ponadliczbowe odchodzić mogą również od innych naczyń zaotrzewnowych (rys. 4.4.).

Uwidocznienie tętnic nerkowych na całej długości jest dosyć trudne. Badanie zaczyna się zwykle w ułożeniu chorego na plecach, przykładając głowicę w okolicy linii pośrodkowej, od uwidocznienia i pomiaru prędkości przepływu w początkowych odcinkach tych naczyń. Następnie chorego układa się na bokach i bada dalsze fragmenty tętnic nerkowych i ich śródnerkowe rozgałęzienia, przykładając głowicę do boku pacjenta. Te ostatnie można również uwidocznić, przykładając głowicę od przodu, ale kąt insonacji jest wtedy zazwyczaj większy niż przy badaniu od boku (fot. 4.20., 4.21a., 4.21b., 4.22a., 4.22b., 4.23., 4.24., 4.25a., 4.25b., 4.25a.). Schemat badania tętnic nerkowych przedstawiono na rysunku 4.5.

Widmo prędkości przepływu w tętnicach nerkowych i ich odgałęzieniach jest widmem niskooporowym. W miarę przesuwania się w kierunku dystalnym prędkości przepływu przez odgałęzienia tętnic nerkowych maleją, niskooporowy charakter widma nie ulega jednak zmianie. Prawidłowo wskaźnik oporowy RI (oznaczany w tętnicy nerkowej) mieści się w granicach 0,64-0,73, wskaźnik pulsacji PI natomiast w granicach 0,78-1,33. U osób starszych i chorych na cukrzycę wskaźnik oporowy przyjmuje większe wartości (fot. 4.26., 4.27.). Wskaźnik oporowy maleje przy przeniesieniu się ku obwodowi nerki - w badaniu nerek przeszczepionych RI w obrębie tętnic międzypłatowych wynosił 0,7ą0,07, a w tętnicach międzyzrazikowych 0,66ą0,06. Ponadto rzadziej rejestruje się tzw. ESP (patrz: niżej) - w tętnicach międzypłatowych w 36%, a w międzyzrazikowych w 11% przypadków.

W analizie widma oceniać należy również czas akceleracji - AT - i wskaźnik akceleracji - AI (patrz: rys. 4.6.). Parametry te ulegają zmianie w naczyniach położonych dystalnie od zwężenia tętnicy nerkowej (patrz: niżej).




Rys. 4.3. A – tętnica nerkowa i jej rozgałęzienia, B – segmenty naczyniowe Gravesa



Rys. 4.4. Najczęstsze anomalie naczyń nerkowych – schemat



Fot. 4.20. Początkowe odcinki tętnic nerkowych w badaniu za pomocą kolorowego doplera po przyłożeniu głowicy do prawego boku pacjenta AO – aorta, VCI – żyła główna dolna; tętnice nerkowe zaznaczono główkami strzałek



Fot. 4.21a. Początkowy odcinek lewej tętnicy nerkowej (LRA) w badaniu za pomocą kolorowego doplera Ao – aorta, LIENAL V – żyła śledzionowa



Fot. 4.21b. Początkowy odcinek prawej tętnicy nerkowej (RRA) w badaniu za pomocą kolorowego doplera Ao – aorta, SMA – tętnica krezkowa górna, LRV – lewa żyła nerkowa, IVC – żyła główna dolna



Fot. 4.22a. Końcowy odcinek lewej tętnicy nerkowej (LRA) w badaniu w prezentacji B SPLENIC A – tętnica śledzionowa



Fot. 4.22b. Końcowy odcinek lewej tętnicy nerkowej (LRA) w badaniu za pomocą kolorowego doplera



Fot. 4.23. Zdwojona lewa tętnica nerkowa (LRA) w badaniu za pomocą kolorowego doplera po przyłożeniu głowicy od prawego boku pacjenta AO – aorta, RRA – prawa tętnica nerkowa



Fot. 4.24. Zdwojona prawa tętnica nerkowa w badaniu za pomocą kolorowego doplera po przyłożeniu głowicy od prawego boku pacjenta; tętnice nerkowe oznaczono (*); obie tętnice nerkowe były w odejściu znacznie zwężone (por. fot. 4.28.) AO – aorta, VCI – żyła główna dolna



Fot. 4.25a. Prawidłowe żyły i tętnice międzypłatowe w badaniu za pomocą kolorowego dopplera



Fot. 4.25b. Śródnerkowe rozgałęzienia tętnicy nerkowej w badaniu za pomocą kolorowego doplera INTERLOBAR A. – tętnica międzypłatowa, ARCUATE A. – tętnica łukowata



Fot. 4.25c. Podział tętnicy międzypłatowej (INTERLOBAR A.) na tętnice łukowate (ARCUATE A.)



Rys. 4.5. Technika badania w przypadku podejrzenia zwężenia tętnic nerkowych. Końcowe odcinki tętnic nerkowych – prawej i lewej (PTN, LTN) – i ich śródnerkowe rozgałęzienia ocenia się od boku – przez miąższ nerki (A). Proksymalny odcinek prawej tętnicy nerkowej ocenia się na przekrojach poprzecznych brzucha od przodu, przykładając głowicę w punkcie B, a środkowy – w punkcie C. Jeśli uwidocznienie tętnicy od przodu jest niemożliwe, próbuje się obejrzeć ją przez miąższ wątroby, przykładając głowicę bocznie, w punkcie D. Proksymalny odcinek lewej tętnicy nerkowej ocenia się na przekrojach poprzecznych brzucha od przodu, przykładając głowicę w punkcie B. Jeśli uwidocznienie tętnicy od przodu jest niemożliwe, można uwidocznić ją od boku, przez wątrobę – głowicę przykłada się w punkcie D AO – aorta, PŻN – prawa żyła nerkowa, LŻN – lewa żyła nerkowa, ŻGD – żyła główna dolna, TKG – tętnica krezkowa górna



Fot. 4.26. Prawa tętnica nerkowa w badaniu duplex po przyłożeniu głowicy od prawego boku pacjenta – prawidłowe widmo prędkości przepływu, wskaźnik oporowy RI równy 0,67 AO – aorta



Fot. 4.27. Prawidłowe widmo prędkości przepływu zarejestrowane w tętnicy segmentarnej prawej nerki; ESP (patrz: tekst) zaznaczono grotem strzałki



Rys. 4.6. Widmo prędkości przepływu rejestrowane w śródnerkowych odgałęzieniach tętnic nerkowych (wg A.T. Stavrosa) A. Prawidłowa morfologia widma obserwowana w przypadku braku zwężenia tętnicy nerkowej lub przy zwężeniu nieprzekraczającym 59%; czas akceleracji AT i wskaźnik akceleracji AI mierzone są od początku narastania prędkości przepływu w skurczu (strzałka dolna) do maksimum kompleksu prędkości wczesnoskurczowej i fali odbicia (tzw. ESP, górna strzałka). Prawidłowy ESP spełnia następujące warunki: (1) ramię wstępujące pozostaje w ciągłości i jest nachylone pod takim samym kątem do poziomu, jak wczesnoskurczowa fala narastania prędkości; (2) szczyt ESP tworzy kąt ostry, a prędkość szczytowa w ESP jest zarazem maksymalną prędkością skurczową; (3) kąt między ramieniem zstępującym ESP a dalszą częścią fali przepływu w skurczu nie przekracza 180°; cały kompleks ESP zaznaczono na rysunku kółkiem. B. Widmo przemawiające za zwężeniem tętnicy nerkowej w przedziale 60–79%; nadal stwierdza się nagłe załamanie fali prędkości skurczowej na granicy początkowej i środkowej części skurczu, ale brak ESP; AT i AI mierzy się od początku skurczu (strzałka dolna) do miejsca załamania fali prędkości (strzałka górna). C. Widmo odpowiadające krytycznemu (ł80%) zwężeniu lub zamknięciu tętnicy nerkowej – brak załamania fali prędkości między początkową i środkową fazą skurczu; AT wyraża czas (w sekundach) od początku skurczu (strzałka dolna) do osiągnięcia maksimum prędkości w środkowej fazie skurczu (strzałka górna), wskaźnik AI określa nachylenie krzywej (wyrażone w m/s2) w tym samym obszarze.

Poleć:
Udostępnij:

O tym się mówi

  • "Głos ludu"
    Wystarczyło zebrać 20 tysięcy podpisów pod petycją o niepodpisywanie ustawy rozszerzającej kalendarz refundowanych szczepień ochronnych, by przedstawiciele Stowarzyszenia STOP-NOP trafili może nie na polityczne salony, ale niebezpiecznie blisko.
  • MZ: Wydłużenia okresu dostosowawczego nie będzie. Wyrok na 1/3 szpitali?
    Resort nie planuje prac legislacyjnych zmierzających do zmiany ustawy o działalności leczniczej, które miałyby na celu wydłużenie okresu dostosowania pomieszczeń i urządzeń szpitalnych do rozporządzenia z 26 czerwca 2012 r. - poinformował wiceminister zdrowia Sławomir Neumann.
  • Kajdany, wersja 2.0
    Wydawać by się mogło, że epoka niewolnictwa już dawno przeminęła... ale nie, istnieje i ma się bardzo dobrze w enklawie ochrony zdrowia. Tutaj nie nakłada się żelaznych kajdan, nie wypala znaku właściciela na czole, nie pogania do pracy batem. Środki przymusu są bardziej wyrafinowane.
  • Przeszczepy – nakaz moralny
    Publikujemy list otwarty transplantologów i lekarzy innych specjalizacji w związku z cyklem publikacji zamieszczonych w czasopiśmie „Polonia Christiana” z lipca i sierpnia tego roku. Artykuły te tworzą wrażenie, że transplantolodzy są pozbawieni skrupułów i manipulują rodzinami dawców.