Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
30 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Postępy w chirurgii żołądka i dwunastnicy w 2003 roku

20.09.2004
prof. dr hab. med. Grzegorz Wallner
Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie,
dr med. Tomasz Skoczylas i dr med. Witold Zgodziński
z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie

Zagadnienia dotyczące leczenia raka żołądka

Od wielu lat w piśmiennictwie dotyczącym chirurgii żołądka i dwunastnicy dominuje szeroko pojęta tematyka raka żołądka (RŻ). Podobnie było w roku 2003.

Mimo stosunkowo niewielkiej liczby publikacji analizujących dane epidemiologiczne na temat tej choroby Wainess i wsp. zwrócili uwagę na utrzymującą się w USA tendencję spadkową, zarówno jeśli chodzi o liczbę zachorowań, jak i liczbę chorych na RŻ kwalifikowanych do operacji.[1] Autorzy ocenili aktualne trendy leczenia operacyjnego RŻ na podstawie analizy danych dotyczących 105 887 nowo zarejestrowanych przypadków tego nowotworu i 23 690 zabiegów resekcyjnych. Analizie poddano również przypadki RŻ opisane w bazie Nationwide Inpatient Sample z lat 1988-2000 (baza ta zawiera informacje na temat około 20% wszystkich przypadków RŻ w USA). W omawianym okresie stwierdzono zmniejszenie liczby chorych na RŻ w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców o około 20% (z 30 do 24 przypadków). Śmiertelność szpitalna pozostała niezmieniona - średnio wynosiła ona 7,4% - przy czym wyższe wartości osiągała w tych szpitalach, w których leczono niewielką liczbę chorych na RŻ (<6/rok). W ośrodkach specjalistycznych średnia śmiertelność była znacznie mniejsza, a odsetek zabiegów resekcyjnych zwiększył się w analizowanym okresie z 43% do 48%. Zaobserwowano również skrócenie pobytu szpitalnego w tych ośrodkach średnio z 15 do 11 dni. Zanotowane zmiany były istotne statystycznie, toteż autorzy zwrócili uwagę, że chorzy na RŻ powinni być leczeni w specjalistycznych ośrodkach.

Z kolei Han i wsp. zauważyli, że po wprowadzeniu programu badań przesiewowych znacząco zwiększyła się liczba chorych na wczesnego RŻ (z 13 do 21%) oraz względny udział przypadków RŻ o typie jelitowym według klasyfikacji Laurena w całkowitej liczbie przypadków RŻ (z 0,6% do 1,2%).[2] Autorzy poczynili te obserwacje, porównując dwie grupy chorych leczonych operacyjnie: grupę 840 pacjentów leczonych przed wprowadzeniem w Korei endoskopowych i radiologicznych badań przesiewowych i grupę 638 osób leczonych po wprowadzeniu tych badań.

Również na podstawie analizy danych zebranych podczas leczenia 2250 chorych na RŻ Ikeda i wsp. ocenili, że u 4,2% chorych na RŻ można się spodziewać pojawienia się drugiego pierwotnego nowotworu złośliwego.[3] Najczęściej jest to rak jelita grubego, który w 65% przypadków rozwija się synchronicznie, i rak płuca, występujący w 80% przypadków metachronicznie. Obecność drugiego nowotworu w znaczący sposób pogarsza rokowanie.

Przypadek rzadkiej postaci rodzinnego RŻ będącego następstwem mutacji genu CDH1 E-kadheryny przedstawił w swoim doniesieniu Schwarz.[4] Ta postać RŻ charakteryzuje się dziedziczeniem autosomalnym dominującym z penetracją ocenianą na 70%; choroba ujawnia się u obu płci, średnio w 38. roku życia. Dotychczas na świecie wykonano 5 profilaktycznych całkowitych resekcji żołądka u osób z taką mutacją. Chorych, którzy nie zgadzają się na postępowanie prewencyjne, należy poddać systematycznym kontrolom endoskopowym wykonywanym co 6-12 miesięcy.

Jak co roku, wśród artykułów dotyczących RŻ wiele miejsca zajmuje tematyka wczesnego raka żołądka (WRŻ). Basili i wsp. z uniwersytetu we Florencji poddali analizie parametry kliniczno-patologiczne, które według autorów warunkują odległe wyniki leczenia chorych na WRŻ.[5] Badaniem objęto 116 chorych na WRŻ poddanych długoletniej obserwacji (8-13 lat). Skumulowany odsetek 5-letnich przeżyć wyniósł w tej grupie 87,5%, natomiast odsetek 5-letnich przeżyć zależny od choroby - 88,2%. W 37% przypadków rak rozwijał się jedynie w obrębie błony śluzowej, a w 63% przypadków naciekał warstwę podśluzową. W preparatach pooperacyjnych zidentyfikowano przerzuty w węzłach chłonnych - mimo wczesnych postaci raka - u 9,5% chorych. Zawsze były one związane z rakiem naciekającym błonę podśluzową. Aż 13,7% chorych zmarło z powodu nawrotu raka. Z innych powodów zmarło kolejnych 20 osób (17,2%). Nawrót raka związany był w 81,2% przypadków z rakiem typu jelitowego według klasyfikacji Laurena oraz w 87,5% przypadków z rakiem naciekającym błonę podśluzową. Jedynie u 3% chorych nawrót raka wiązał się z przerzutami w węzłach chłonnych. Autorzy jednoznacznie wykazali (przy użyciu proporcjonalnego modelu Coxa), że wiek chorego i głębokość nacieku są najbardziej istotnymi statystycznie czynnikami prognostycznymi, warunkującymi zarówno długość przeżycia, jak i ryzyko nawrotu raka. Obecność przerzutów w węzłach chłonnych nie wpływała w istotny sposób na długość przeżycia chorych.

Obecnie obserwuje się stały postęp w dziedzinie technik diagnostycznych ułatwiających wybór optymalnego sposobu leczenia chorych na WRŻ. Sabet i wsp. przedstawili wstępne doświadczenia z zakresu identyfikacji warstwowej struktury prawidłowej ściany żołądka oraz zmian o charakterze wczesnego raka z zastosowaniem minisond do ultrasonografii endoskopowej (EUS) emitujących fale o częstotliwości 30 MHz.[6] Badanie wykonywano na preparatach wyciętych żołądków pochodzących od 12 chorych leczonych operacyjnie z powodu WRŻ. Wyniki uzyskane przy użyciu minisond porównywano z wynikami oceny histopatologicznej. Prawidłowa błona śluzowa żołądka wykazywała 4-warstwową echostrukturę z naprzemiennym układem warstw hiper- i hipoechogenicznych oraz wyraźnym odgraniczeniem warstwy mięśniowej błony śluzowej. Warstwa podśluzowa prawidłowej ściany żołądka widoczna była w postaci jednorodnej, hiperechogenicznej warstwy. W 5 z 7 przypadków raka ograniczonego do błony śluzowej obserwowano nieprzerwaną hipoechogeniczną warstwę odpowiadającą blaszce mięśniowej błony śluzowej. W pozostałych 2 przypadkach ciągłość tej warstwy była przerwana w ocenie histologicznej i odpowiadała odczynowi zapalnemu lub bliźnie powrzodowej. U 2 pacjentów nie udało się wykazać za pomocą EUS naciekania warstwy podśluzowej sięgającego do 200 m w głąb tej warstwy. Naciekanie do 400 m w głąb było widoczne w postaci przerwania ciągłości blaszki mięśniowej błony śluzowej. Wyraźne naciekanie warstwy podśluzowej stwierdzono w tych przypadkach, w których naciek nie przekraczał 500 m. Wydaje się więc, że zastosowanie sond emitujących fale o częstotliwości 30 MHz mogłoby być przydatne w kwalifikowaniu chorych na WRŻ do leczenia metodą endoskopowej mukozektomii. Jednak zastosowanie tej metody in vivo może sprawiać trudności, ponieważ uzyskanie obrazów pozwalających na prawidłową interpretację jest możliwe tylko wówczas, gdy odległość sondy od powierzchni błony śluzowej wynosi 5-10 mm. Spełnienie tego warunku może być trudne ze względu na motorykę żołądka i zmiany ciśnienia wewnątrzbrzusznego związane z oddychaniem.

Z kolei Mataki i wsp. oceniali zastosowanie ulepszonego wideoendoskopu emitującego światło w podczerwieni w diagnostyce WRŻ.[7] Urządzenie to emituje fale świetlne o długości 790-960 nm.

Jest ono także wyposażone w system filtrów przepuszczających fale o określonej długości. Jako środek cieniujący wykorzystuje się podczas badania zieleń indocyjaninową. Fale o małej częstotliwości mają zdolność głębszej penetracji tkanek, dzięki czemu mogą dostarczać informacji o systemie unaczynienia warstwy podśluzowej. Zieleń indocyjaninowa wiąże się z albuminą zawartą w osoczu, co powoduje wzmocnienie obrazu w miejscach lepiej unaczynionych. Za pomocą zestawu filtrów izolowane są fale z zakresu widma niebieskiego, dzięki czemu miejsca o wzmożonym unaczynieniu widoczne są na monitorze w postaci niebieskich, wyraźnie kontrastujących z otoczeniem obszarów. Autorzy, korzystając z przedstawionego systemu, ocenili zmiany występujące u 25 chorych na WRŻ i u 8 chorych u których wykryto gruczolaki żołądka. Uzyskane przez nich wyniki wskazują, że wyraźne kontrastowanie wykazują gruczolakoraki nisko zróżnicowane - bez względu na głębokość naciekania (błona śluzowa lub podśluzowa) - oraz gruczolakoraki naciekające błonę podśluzową (bez względu na stopień zróżnicowania). Zatem wydaje się, że metoda ta może być przydatna do określania wskazań do leczenia endoskopowego. Chorzy na wczesnego raka żołądka, w przypadku którego uzyskano wyraźnie kontrastowy obraz w ocenie wideoendoskopowej z użyciem podczerwieni, nie powinni być kwalifikowani do endoskopowej mukozektomii.

Postęp w technice endoskopowej mukozektomii związany z wprowadzeniem nowych narzędzi endoskopowych może się przyczynić do rozszerzenia wskazań do endoskopowego leczenia WRŻ. W jednym z numerów "Endoscopy" ukazało się doniesienie Miyashity i wsp. o zastosowaniu podczas endoskopowej mukozektomii wykonywanej u 65-letniego mężczyzny chorego na WRŻ (ze zmianą o średnicy 30 mm) specjalnych nożyc endoskopowych dających również możliwość elektrokoagulacji i regulowania rotacji.[8] Zmiana została usunięta w całości w jednym fragmencie; nie wystąpiły żadne powikłania. Autorzy donieśli również o zastosowaniu opisanych wyżej nożyc endoskopowych podczas resekcji 18 zmian w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego, takich jak: dysplazja, wczesny rak przełyku oraz gruczolak i WRŻ.

Nakagoe i wsp. przedstawili odległe wyniki leczenia zmodyfikowaną techniką endoskopowej mukozektomii (z zastosowaniem rektoskopu typu Buess) przez czasową gastrostomię u chorych na WRŻ, u których - z przyczyn technicznych - niemożliwa była typowa mukozektomia endoskopowa.[9] Makroskopowo wszystkie wczesne raki były typu powierzchownego uniesionego (0-IIa); były one umiejscowione w środkowej 1/3 części żołądka oraz na ścianie tylnej. Wielkość zmian wahała się w granicach 1,1-3,5 cm. We wszystkich przypadkach w łącznej ocenie endoskopowej i histopatologicznej zabieg uznano za radykalny i u żadnego pacjenta w okresie 50-77 miesięcy po zabiegu nie stwierdzono wznowy raka.

Również w piśmiennictwie polskim pojawiły się doniesienia dotyczące stosowania endoskopowej mukozektomii w leczeniu WRŻ. Zinkiewicz i wsp. z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie opisali przypadek wczesnego raka okolicy podwpustowej żołądka u 78-letniego mężczyzny leczonego techniką endoskopowej mukozektomii zgodnie z procedurą stosowaną w Japanese National Cancer Center w Tokio.[10] Lekko wyniosłą wczesną postać raka wielkości 5×10 mm o nierównej, ziarnistej powierzchni (typ 0-IIa), po wstępnym barwieniu karminem indygo i zaznaczeniu obszaru resekcji o wymiarach 2×3 cm, usunięto za pomocą noża igłowego z zaokrągloną, izolacyjną, ceramiczną końcówką, zabezpieczającą przed głębokim uszkodzeniem ściany żołądka. W czasie i po zabiegu nie wystąpiły powikania. W ocenie histopatologicznej naciek nowotworowy ograniczony był do blaszki mięśniowej błony śluzowej (M3), w wycinkach z dna rany po wycięciu zmiany nie znaleźiono utkania nowotworowego. Zabieg uznano za makroskopowo i mikroskopowo radykalny. Podczas kontrolnych badań endoskopowych wykonanych 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu nie znaleziono wznowy nowotworu, a miejsce po mukozektomii zostało pokryte prawidłowym nabłonkiem, z którego pobrano wycinki do badania histopatologicznego. Badania te nie wykazały obecności komórek nowotworowych. Pacjent nadal poddawany jest badaniom kontrolnym. Katai i wsp. prospektywnie oceniali bezpieczeństwo i radykalność proksymalnej resekcji żołądka w leczeniu wczesnego raka górnej 1/3 części żołądka.[11] Zabiegi wykonywano z zachowaniem śledziony i usunięciem węzłów chłonnych położonych powyżej trzustki, a do rekonstrukcji przewodu pokarmowego stosowano wstawki z jelita czczego. W ten sposób operowano 37 chorych. Nie stwierdzono zgonów w okresie okołooperacyjnym ani wczesnych powikłań pooperacyjnych. Jeden pacjent zmarł z powodu wznowy miejscowej, u innego chorego wystąpiły objawy choroby refluksowej. Średnia utrata masy ciała wyniosła 11,5%. Proponowana metoda leczenia - choć wymaga dalszej pogłębionej oceny, również pod kątem jakości życia pacjentów - mogłaby stanowić alternatywę dla całkowitej resekcji żołądka u chorych na wczesnego raka umiejscowionego w proksymalnej części żołądka, u których wskazane jest leczenie operacyjne.

Równolegle z próbami zastosowania technik minimalnie inwazyjnych w leczeniu WRŻ prowadzone są badania nad skutecznością tych technik. Fujiwara i wsp. zakwalifikowali do dystalnej resekcji żołądka z asystą laparoskopową 43 chorych na WRŻ, u których przedoperacyjnie rozpoznano raka w stadium T1N0.[12] U chorych na raka ograniczonego do błony śluzowej wykonywano limfadenektomię D1 (węzły grup 3., 4., 5., 6.), zaś u chorych, u których nowotwór naciekał błonę podśluzową - limfadenektomię D1+ alfa (węzły grup 3., 4., 5., 6. + 1., 7., 8., 11.). Dostęp do jamy otrzewnej uzyskiwano przy użyciu 5 trokarów. Laparoskopowo wykonywano preparowanie, podwiązywanie i przecinanie naczyń zaopatrujących żołądek, a także preparowanie odpowiednich grup węzłów. Następnie wykonywano minilaparotomię i poza jamą brzuszną odcinano żołądek za pomocą staplerów oraz wykonywano zespolenie sposobem Rydygiera. Czas operacji wynosił średnio 225 ±56 minut, a utrata krwi w czasie zabiegu 239 ±322 ml. U jednego chorego, na skutek uszkodzenia tętnicy wątrobowej właściwej, utrata krwi była większa niż 1000 ml. W jednym przypadku konieczna była konwersja, ponieważ w histopatologicznym badaniu śródoperacyjnym stwierdzono obecność komórek nowotworowych w proksymalnej linii cięcia. W żadnym przypadku nie doszło do zgonu w czasie operacji ani w okresie pooperacyjnym. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 7 chorych (16%).

Najczęściej obserwowano przetokę w zespoleniu (6 chorych). U jednej osoby doszło do zakażenia rany; również u jednego chorego owrzodzenie w okolicy zespolenia było przyczyną krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Wszystkich chorych, u których wystąpiły powikłania, leczono zachowawczo. Pobyt w szpitalu trwał średnio 20,1 ±12,6 dnia. W histopatologicznej ocenie pooperacyjnej u 23 chorych stwierdzono raka ograniczonego do błony śluzowej, u 15 chorych raka naciekającego błonę podśluzową, a u 5 chorych raka naciekającego błonę mięśniową właściwą. W sumie usunięto średnio 20,2 ±9,9 węzłów chłonnych. U chorych, u których wykonano limfadenektomię D1, usuwano średnio 14 ±6,3 węzłów, natomiast u chorych, u których wykonano limfadenektomię D1+ alfa - 23,1 ±10 węzłów chłonnych. Przerzuty w węzłach chłonnych rozpoznano u 2 chorych: u jednego, u którego rak naciekał błonę podśluzową w 4 węzłach krzywizny mniejszej żołądka (grupa 3.), a u drugiego, u którego rak naciekał błonę mięśniową właściwą w jednym węźle u podstawy tętnicy żołądkowej lewej (grupa 7.). Jeden chory na nisko zróżnicowanego raka naciekającego błonę podśluzową, u którego nie występowały przerzuty w węzłach chłonnych zmarł po 2 latach od operacji z powodu nawrotu raka (masywny rozsiew w węzłach i otrzewnej). Pozostali chorzy żyją i nie stwierdzono u nich nawrotu raka w czasie obserwacji trwającej średnio 37,3 ±7 miesięcy. W dyskusji autorzy tłumaczą dość duży odsetek powikłań w postaci przetok w zespoleniu krzywą uczenia się (learning curve) i zaznaczają, że większość z tych powikłań wystąpiła po pierwszych zabiegach, a wraz z nabyciem doświadczenia przez operującego dochodzi do nich znacznie rzadziej. W opinii autorów, minimalna liczba zabiegów, jaką należy wykonać, aby osiągnąć biegłość, wynosi 30-50. Liczba usuniętych węzłów chłonnych jest porównywalna z liczbą węzłów usuwanych podczas klasycznych operacji tego typu. Zadowalające są również wyniki odległe. Zanim jednak ta minimalnie inwazyjna metoda leczenia WRŻ stanie się metodą zalecaną, niezbędne są prospektywne badania II fazy i badania z randomizacją, porównujące odległe wyniki leczenia z wynikami uzyskanymi metodą klasyczną, oraz analiza korzyści związanych z poprawą jakości życia operowanych.

W piśmiennictwie dotyczącym leczenia RŻ systematycznie powraca problem wykorzystania tak zwanego węzła wartowniczego przy podejmowaniu decyzji co do zakresu wycięcia węzłów chłonnych u chorych na RŻ. Tego tematu dotyczy także publikacja Ishigami i wsp.[13] Panuje zgodna opinia co do tego, że potwierdzenie obecności raka w pierwszej stacji spływu chłonki, jakim jest węzeł wartowniczy, stanowi wskazanie do rozszerzenia operacji o wycięcie odpowiedniej grupy węzłów chłonnych. Ma to również istotny wpływ na rokowanie i niesie określone implikacje terapeutyczne. Stale poszukuje się coraz bardziej czułych metod, które pozwoliłyby na wykrycie obecności komórek nowotworowych w węzłach chłonnych umiejscowionych w bezpośrednim sąsiedztwie pierwotnego RŻ. Szansę na wczesne wykrycie zmian przerzutowych w węźle wartowniczym stwarzają badania immunohistochemiczne oraz metody scyntygraficzne. Autorzy wspomnianego artykułu poddali badaniom 27 chorych operowanych z powodu RŻ. Zwrócili oni uwagę, że dostępne obecnie metody diagnostyczne nie pozwalają na jednoznaczną ocenę wartości diagnostycznej badań węzła wartowniczego w przypadku RŻ, tak jak w przypadku raka piersi czy czerniaka skóry. Należy stwierdzić, że wyraźna swoistość narządowa warunkuje przydatność badań węzła wartowniczego.

Miwa i wsp. oceniali skuteczność wykrywania węzła wartowniczego za pomocą endoskopowego mapowania śródoperacyjnego, a także dokładność tej metody w ocenie zajęcia układu chłonnego u 211 chorych leczonych operacyjnie z powodu WRŻ.[14] Udało się zidentyfikować stację wartowniczych węzłów chłonnych (blue nodes) u 203 chorych (96,2%). Łącznie wybarwieniu uległo 1319 węzłów: średnio 6 (1-16) u jednego pacjenta. W ocenie histopatologicznej zobrazowanych w ten sposób węzłów wartowniczych stwierdzono przerzuty w 69 węzłach u 31 chorych. Nie zidentyfikowano przerzutów węzłowych u 4 pacjentów. Swoistość i dokładność ocenianej metody identyfikacji przerzutów w węzłach chłonnych we wczesnych postaciach RŻ wyniosły odpowiednio: 100% i 98%.

Hayashi i wsp. poszukiwali węzłów wartowniczych u 31 chorych na RŻ, u których przedoperacyjnie sklasyfikowano stopień zaawansowania nowotworu jako T1-2N0. W ocenie przedoperacyjnej stosowano metodę podwójnego mapowania z wykorzystaniem podśluzówkowego wstrzykiwania barwnika oraz znakowanego izotopem promieniotwórczym koloidu.[15] Czułość i dokładność każdej z metod zostały ocenione odpowiednio na 86% i 96% dla metody barwieniowej oraz 71% i 93% dla metody scyntygraficznej. Natomiast przy użyciu podwójnego mapowania czułość i dokładność wykrywania wartowniczych węzłów chłonnych osiągnęła 100%. Metodą barwienia nie udało się zidentyfikować węzłów chłonnych, w których wystąpiły przerzuty, u jednego chorego, metodą scyntygraficzną u 2 chorych, natomiast metodą podwójnego mapowania przerzuty w węzłach chłonnych zidentyfikowano u wszystkich pacjentów. Na podstawie uzyskanych wyników, autorzy uznali obie techniki identyfikacji wartowniczych węzłów chłonnych za komplementarne i zalecają łączne ich stosowanie.

Obecność ognisk mikroprzerzutowych niewykrywalnych metodami konwencjonalnymi oceniali Ajisaka i Miwa.[16] Badali oni obecność mikroprzerzutów w wartowniczych węzłach chłonnych zidentyfikowanych metodą barwieniową (blue nodes) u 35 chorych operowanych z powodu WRŻ. Mikroprzerzuty w węzłach oceniano za pomocą polimerazowej reakcji łańcuchowej (RT-PCR) przy użyciu 4 markerów: cytokeratyny 18, antygenu rakowo-płodowego (carcinoembryonic antigen - CEA), podjednostki ludzkiej telomerazowej odwrotnej transkryptazy oraz mucyny 1. Podczas konwencjonalnej oceny histopatologicznej przerzuty stwierdzono w 8 z 213 wartowniczych węzłów chłonnych. Mikroprzerzuty wykryto w kolejnych 17 wartowniczych węzłach chłonnych: 15 węzłach u 5 pacjentów, u których w tej samej stacji węzłowej rozpoznano przerzuty konwencjonalnie i w 2 węzłach u 1 pacjenta, u którego na podstawie konwencjonalnej oceny histopatologicznej nie rozpoznano przerzutów w węzłach. Na tej podstawie autorzy stwierdzili, że u chorych na WRŻ usunięcie stacji węzłów chłonnych z węzłami wartowniczymi jest warunkiem uznania zabiegu za radykalny nawet u chorych, u których w zidentyfikowanych węzłach wartowniczych nie stwierdza się przerzutów podczas konwencjonalnej oceny histopatologicznej.

Znaczenie mikroprzerzutów w węzłach chłonnych u chorych na RŻ badali także Ishigami i wsp.[17] Wśród 180 chorych na RŻ leczonych operacyjnie stwierdzili oni metodą immunohistochemiczną mikroprzerzuty w węzłach chłonnych u 36 osób (20%). Dodatkowo u chorych, u których nie rozpoznano uprzednio przerzutów metodą konwencjonalną, stwierdzono mikroprzerzuty u 13 spośród 144 chorych (9%). Liczba mikroprzerzutów zwiększała się wraz z głębokością naciekania ściany żołądka. U żadnego chorego na raka ograniczonego do błony śluzowej nie zaobserwowano mikroprzerzutów. Zmiany współwystępowały zwykle w tych samych stacjach węzłowych, w których rozpoznano przerzuty metodą konwencjonalną. U wszystkich chorych, u których wykryto co najmniej 6 przerzutów węzłowych, stwierdzano również mikroprzerzuty. Natomiast w przypadku tych chorych, u których występowały mikroprzerzuty, lecz ich obecności nie potwierdzono histopatologicznie, skumulowany odsetek przeżyć był statystycznie istotnie mniejszy niż w odniesieniu do chorych, u których nie wykryto mikroprzerzutów.

Kubota i wsp. dokonali oceny wykrywania mikroprzerzutów w węzłach chłonnych u chorych na RŻ polimerazową reakcję łańcuchową (RT-PCR) z zastosowaniem sondy hybrydyzacyjnej dla antygenu rakowo-płodowego (CEA) i cytokeratyny 20 (CK20).[18] We wszystkich węzłach chłonnych, w których podczas rozpoznania histopatologicznego stwierdzono przerzuty, potwierdzono ich obecność w ocenie immunohistochemicznej oraz ocenie metodą RT-PCR. Poszczególne metody oceny: histopatologiczna, immunohistochemiczna i RT-PCR ujawniły obecność komórek nowotworowych odpowiednio w: 18% (71/392), 20,9% (82/392) i 25,8% (101/392) badanych węzłów chłonnych. Ponadto u 2 z 8 chorych (25%), u których histopatologicznie rozpoznano raka w stadium zaawansowania pT1N0, stwierdzono obecność komórek przerzutowych w węzłach chłonnych przy użyciu metody RT-PCR, a nie stwierdzono ich po zastosowaniu metody immunohistochemicznej. Na podstawie tej analizy autorzy uznali, że najbardziej czułą metodą wykrywania mikroprzerzutów RŻ w węzłach chłonnych jest test z użyciem RT-PCR.

Ichikura i wsp. zwrócili uwagę na problem przestrzegania zasady usuwania wystarczającej liczby węzłów chłonnych podczas operacji wycięcia RŻ.[19] Właściwa interpretacja i kwalifikacja stopnia zaawansowania według UIC/AJCC pozwala z dużym prawdopodobieństwem określić szansę chorego na długoletnie przeżycie. Jeszcze bardziej precyzyjną metodą wydaje się szacowanie stosunku liczby zajętych przez przerzuty węzłów chłonnych do całkowitej liczby wyciętych węzłów. Autorzy badania próbowali określić minimalną liczbę węzłów chłonnych, które powinny zostać wycięte, aby stopień zaawansowania obecnego w nich raka miał wartość prognostyczną. Badaniom poddano grupę 926 chorych na RŻ. Stwierdzono, że wycięcie 10-14 węzłów chłonnych w przypadku raka o stopniu zaawansowania pN0 wiąże się ze znacznie lepszym rokowaniem co do 5-letniego przeżycia, niż wycięcie 5-9 węzłów. Wyniki uzyskane po wycięciu 10-14 węzłów chłonnych były porównywalne pod względem wskaźnika przeżycia z wynikami po usunięciu >=15 węzłów chłonnych. W przypadku stopni pN1 i pN2 wartością graniczną - w sensie prognostycznym - okazała się liczba 29 węzłów. Jeśli wycinano co najmniej 30 węzłów, rokowanie było znamiennie lepsze.

W klasyfikacji kliniczno-patologicznej wycięcie 5-9 węzłów chłonnych w przypadku stopnia IA wiązało się z gorszym rokowaniem niż wycięcie 30 lub większej liczby węzłów. W przypadku chorych, u których stwierdzono raka w stopniu III, wyniki w zakresie przeżycia pogarszały się wraz ze zmniejszaniem liczby wyciętych węzłów chłonnych; wyróżniono tu 3 znaczące przedziały: 30 lub więcej, 29-20 i 19 lub mniej wyciętych węzłów. W podsumowaniu autorzy zalecili wycinanie odpowiednio: dla stopnia pN0 - co najmniej 10 (w porównaniu z zalecanymi dawniej 15), natomiast dla stopni pN1-3 co najmniej 20 węzłów chłonnych.

Barry i wsp. zwrócili uwagę, że w krajach Europy Zachodniej ciągle jeszcze nie udało się uzyskać wyników leczenia chorych na RŻ, których poddano operacyjnemu wycięciu żołądka z limfadenektomią typu D2 podobnych do osiąganych w Japonii.[20] Na wielu konferencjach naukowych sugeruje się, że różnice te wynikają z bardziej zaawansowanego wieku chorych, częstszego występowania chorób współistniejących, wykrywanie RŻ w późniejszym stadium oraz zdecydowanie większych wartości współczynnika masy ciała (BMI) w grupie Europejczyków w stosunku do mieszkańców Japonii. Być może przyczyną tego faktu są w pewnym stopniu również trudności techniczne związane z resekcją żołądka połączoną z rozległą limfadenektomią oraz z głębokością jamy brzusznej. W Europie wartość wskaźnika BMI u około 15-20% ludzi wynosi ponad 30, a w USA sytuacja jest jeszcze bardziej niekorzystna. Znieczulenie i zabiegi operacyjne u osób otyłych obarczone są większym ryzykiem powikłań. Co więcej, w odróżnieniu od Japonii, gdzie standardowo wykonuje się limfadenektomię typu D2, w krajach zachodnich, a zwłaszcza w USA stosunkowo często wykonuje się limfadenektomię typu D1 lub nawet wycięcie węzłów chłonnych nie spełniające kryteriów typu D1. Autorzy badania dokonali analizy wyników resekcji żołądka z uwzględnieniem: BMI, oceny stanu chorego w skali ASA (American Society of Anesthesiology), stopnia zaawansowania raka, czasu trwania operacji, przebiegu pooperacyjnego u chorych po zmodyfikowanej gastrektomii z limfadenektomią typu D2 (z zaoszczędzeniem trzustki i śledziony, jeśli było to możliwe). Badaniom poddano 84 chorych, w tym 38 (45%) z nadwagą. Wbrew wcześniejszym przekonaniom, autorzy badania jednoznacznie wykazali, że duża wartość współczynnika BMI nie koreluje ze zwiększonym ryzykiem około- i pooperacyjnym ani z dłuższym pobytem chorego w szpitalu. W obu grupach chorych (z małym i dużym BMI) wyniki były podobne.

Wskazania do splenektomii i dystalnej pankreatektomii u chorych na RŻ umiejscowionego w proksymalnej 1/3 części żołądka rozważali Ohno i wsp.[21] Autorzy ci oceniali obecność przerzutów węzłowych we wnęce śledziony oraz wzdłuż tętnicy śledzionowej (grupa 10. i 11.) u 186 chorych na RŻ rozwijającego się w części proksymalnej, u których wykonywano gastrektomię i pankreatikosplenektomię. Niezależnym czynnikiem związanym z zajęciem węzłów chłonnych wnęki śledziony było naciekanie błony surowiczej żołądka, natomiast na zajęcie węzłów chłonnych tętnicy śledzionowej istotny wpływ miała obecność przerzutów w węzłach wnęki śledziony. Z kolei obecność przerzutów w węzłach chłonnych wnęki śledziony okazała się niezależnym czynnikiem wywierającym wpływ na długość przeżycia chorych. Autorzy konkludują, że optymalnym zabiegiem u chorych na RŻ umiejscowionego w proksymalnej części żołądka w stadium zaawansowania T2 (głębokość naciekania ściany) jest gastrektomia z zaoszczędzeniem trzustki i śledziony. Splenektomia powinna być wykonywana u tych chorych, u których naciek obejmuje błonę surowiczą, natomiast zabieg ten należy rozszerzyć o dystalną pankreatektomię, gdy naciek obejmuje bezpośrednio trzustkę lub węzły chłonne.

U niektórych chorych operowanych z powodu RŻ określenie bezpiecznego onkologicznie marginesu gwarantującego radykalny zakres resekcji może być trudne. Gdy przedoperacyjne określenie zakresu wycięcia jest niemożliwe, bierze się pod uwagę różne metody diagnostyczne śródoperacyjnej oceny marginesów. Matsusaka i wsp. zwrócili uwagę, że standardowe metody histopatologiczne tak zwanej szybkiej śródoperacyjnej weryfikacji morfologicznej mogą być niewystarczające.[22] Dowodem tego są wyniki wykonywanej obecnie standardowo pooperacyjnej oceny histopatologicznej wyciętego preparatu, które często dowodzą, że marginesy ocenione pierwotnie jako wolne od nacieku nowotworowego są w rzeczywistości objęte zmianami. Liczne dane z piśmiennictwa jednoznacznie wskazują, że resekcje R1 lub R2 - czyli mikroskopowo nieradykalne - wiążą się z gorszymi odległymi wynikami leczenia. Autorzy ocenili 3 śródoperacyjne metody szybkiej oceny marginesów: cytologiczny rozmaz wyciskowy linii cięcia, doraźne barwienie hematoksyliną i eozyną oraz immunohistochemiczne badanie obecności cytokeratyny w komórkach linii cięcia. Do oceny immunohistochemicznej wykorzystano zestaw EnVisionTM Kit (HRP). Czas niezbędny do wykonania i interpretacji wyników poszczególnych badań śródoperacyjnych był we wszystkich przypadkach podobny i wynosił około 20 minut. Wartość wymienionych metod została ostatecznie zweryfikowana badaniem pooperacyjnym. Doraźne badanie cytologiczne rozmazu w 8,8% przypadków dawało wynik fałszywie dodatni, natomiast barwienie hematoksyliną i eozyną w 7,1% przypadków - wynik fałszywie ujemny. Wynik badania immunohistochemicznego na obecność cytokeratyny był we wszystkich przypadkach zgodny z ostatecznymi wynikami pooperacyjnego badania histopatologicznego. Autorzy podkreślili, że we wszystkich przypadkach RŻ zdecydowanie najbardziej przydatne jest badanie obecności cytokeratyny. Jest ono szczególnie wartościowe podczas oceny marginesów resekcji u chorych na raka wywodzącego się z komórek sygnetowatych.

Dotychczasowe publikacje dotyczące wykorzystania technik minimalnie inwazyjnych w leczeniu RŻ przede wszystkim dokumentowały osiągnięcia tej stosunkowo młodej gałęzi chirurgii. W 2003 roku wśród licznej grupy doniesień pojawiła się pierwsza publikacja, w której w metodyczny sposób porównano wyniki resekcji żołądka wykonywanych wyłącznie technikami minimalnie inwazyjnymi z wynikami operacji klasycznych wykorzystujących tradycyjny, otwarty dostęp operacyjny.[23] Weber i wsp. przeanalizowali dane dotyczące 12 chorych leczonych laparoskopowo i 13 chorych operowanych metodą tradycyjną. Nie stwierdzili oni istotnych różnic między grupami w aspekcie stopnia zaawansowania, rozległości limfadenektomii ani wskaźnika przeżycia w 18-miesięcznym okresie obserwacji. W każdym przypadku resekcji laparoskopowych marginesy były wolne od nacieku nowotworowego. Autorzy podkreślili, że resekcje żołądka wykonywane laparoskopowo zapewniają podobną radykalność onkologiczną, spełniają podstawowe zasady operacji pod względem aseptyki onkologicznej oraz gwarantują podobny do operacji otwartych odsetek przeżyć. Również mniejszy stres urazowy towarzyszący zabiegom minimalnie inwazyjnym i związane z nim mniejsze upośledzenie odporności w porównaniu do zabiegów klasycznych należy uznać za zaletę tej metody.

Upośledzenie odporności komórkowej u chorych na zaawansowanego raka jest znanym zjawiskiem, które może zaburzać normalizację pooperacyjnej limfocytopenii występującej między 8. a 14. dniem po stresie operacyjnym. Romano i wsp. badali wpływ radykalnego zabiegu operacyjnego u chorych na zaawansowanego RŻ na odporność komórkową, oceniając liczbę limfocytów i poszczególnych ich frakcji (CD4, CD8) oraz ich wzajemny stosunek.24 Stwierdzili oni, że przed leczeniem do upośledzenia odporności komórkowej dochodzi u 41% chorych na RŻ, a po 14 dniach od operacji występuje ono już w 67% przypadków. Powrót funkcji odporności komórkowej do wartości wyjściowych w 50. dniu po leczeniu operacyjnym nastąpił tylko u tych chorych, u których wyjściowo nie stwierdzono jej upośledzenia. Niedobór limfocytów CD4, zarówno przed operacją, jak i w krótkim czasie po zabiegu, stwierdzano częściej u chorych, u których występowały przerzuty w węzłach chłonnych. Również całkowite usunięcie masy nowotworu (u wszystkich chorych wykonano zabieg w zamyśle leczący) nie powodowało powrotu prawidłowych wartości tej frakcji. To utrwalone upośledzenie odporności komórkowej powoduje, że w przypadku pewnej grupy chorych na RŻ potencjalnie korzystne może być zastosowanie immunostymulatorów, takich jak IL-2.

Nowe metody rekonstrukcji ciągłości przewodu pokarmowego po obwodowej resekcji żołądka z powodu raka zaproponowali Ikeda i wsp. oraz Noh i wsp.[25,26] Obie grupy badaczy zgadzają się co do tego, że obecnie troska o jakość życia chorych, przejawiająca się między innymi poprzez dążenie do zapewnienia im możliwości przyjmowania pokarmów, jest jednym z zasadniczych elementów prawidłowo prowadzonej terapii RŻ. Klasyczne metody odtwarzania ciągłości przewodu pokarmowego po częściowym wycięciu żołądka sposobem Rydygiera, Billrotha II czy Roux nie gwarantują optymalnego pasażu, a ponadto mogą się wiązać z pewnymi uciążliwymi dolegliwościami, znanymi jako pooperacyjne zespoły cechujące poszczególne metody zespoleń żołądkowo-jelitowych. Ikeda i wsp. zaproponowali wytworzenie zespolenia z użyciem wstawki jelitowej. Podczas zabiegu stosowano technikę staplerową (tzw. triangulating stapling technique).[25] Zaproponowana metoda pozwala na wytworzenie szerokiego zespolenia oraz dodatkowego zbiornika ze wstawki jelitowej, uzupełniającego objętość wyciętej części żołądka. Autorzy przedstawili wyniki 18 operacji tego typu, wykonanych z powodu RŻ. Przebieg pooperacyjny nie był powikłany, nie stwierdzono też cech przetok ani zwężenia, a w obserwacji klinicznej nie odnotowano przypadków refluksowego zapalenia błony śluzowej przełyku, zapalenia błony śluzowej kikuta żołądka ani objawów zespołu poposiłkowego. Średni czas opróżniania żołądkowego wynosił 73 minuty. Po 2 latach obserwacji ciężar ciała chorych wynosił ponad 90% wagi sprzed operacji. Odnotowano też, że 89,2% chorych spożywało posiłki o objętości porównywalnej z objętością posiłków przyjmowanych przed wykonaniem zabiegu.

Z kolei Noh i wsp. z Korei przedstawili własną modyfikację operacji sposobem Roux-Y, w której pomiędzy kikut żołądka, kikut dwunastnicy i obwodową pętlę jelita cienkiego wstawiono dodatkową pętlę jelita czczego, wykonując zespolenie żołądkowo-czcze, czczo-dwunastnicze i czczo-czcze.[26] Wyniki tej operacji, wykonanej u 43 chorych, porównali oni z danymi zebranymi podczas leczenia 47 chorych, u których ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono klasyczną metodą Roux-Y. Podobnie jak w poprzednio omówionym badaniu oceniano objawy kliniczne oraz zmiany morfologiczne w kikucie żołądka i przełyku. Cechy upośledzenia pasażu treści pokarmowej po operacji sposobem Noha były mniej nasilone i występowały rzadziej niż w przypadku klasycznej operacji sposobem Roux-Y. Potwierdzały to badania kontrolne wykonane po 3, 6, 12 i 24 miesiącach od operacji. Po operacji sposobem Noha wcześniej usuwano zgłębnik żołądkowy (przy zaleganiu maksymalnie 50 ml treści) oraz rozpoczynano karmienie doustne. Po dwuletniej obserwacji stwierdzono, że odsetek przypadków zapalenia błony śluzowej przełyku lub kikuta żołądka czy nadżerek w zespoleniu był mniejszy w grupie chorych operowanych sposobem Noha. Również wskaźnik masy ciała w analizowanym okresie był większy w grupie osób operowanych tą metodą, co przemawia na jej korzyść w porównaniu z operacją sposobem Roux-Y.

Roviello i wsp. w grupie 441 chorych poddanych radykalnej w zamyśle operacji z powodu RŻ analizowali czynniki wpływające na nawrót raka w postaci rozsiewu otrzewnowego.[27] Do nawrotu nowotworu doszło u 215 pacjentów, w tym w postaci wznowy otrzewnowej u 77 chorych (17%). Za niezależne czynniki wystąpienia nawrotu RŻ w postaci rozsiewu otrzewnowego uznano: typ rozlany i mieszany według klasyfikacji Laurena, naciekanie przez nowotwór błony surowiczej żołądka, obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz wielkość guza. Według autorów, u pacjentów poddanych potencjalnie radykalnej operacji z powodu RŻ, u których występują wymienione wyżej czynniki ryzyka, zastosowanie uzupełniającej chemioterapii mogłoby zmniejszyć ryzyko otrzewnowego rozsiewu nowotworu. W Japonii opracowano zmodyfikowaną klasyfikację RŻ, zgodnie z którą rozróżnia się 4 stopnie zaawansowania przerzutów RŻ w otrzewnej (P0-P3). Modyfikacja ta była potrzebna, ponieważ po wprowadzeniu pierwszej, angielskiej wersji tej klasyfikacji stale pojawiały się zastrzeżenia, że jest ona niejednoznaczna i nie pozwala na precyzyjne ustalenie stopnia zaawansowania cechy P. Pierwszym zmodyfikowanym wariantem była klasyfikacja zaproponowana przez Sugarbakera. Następnie Fujimura i wsp. z Uniwersytetu w Kanazawie w Japonii zaproponowali rozwinięcie klasyfikacji Sugarbakera, która ich zdaniem jest znacznie bardziej przydatna niż klasyczna klasyfikacja japońska, jak i pierwotna klasyfikacja Sugarbakera.[28] Podstawą nowej klasyfikacji była analiza danych dotyczących zabiegów operacyjnych lub diagnostycznej laparoskopii, wykonanych u 85 chorych na RŻ. Autorzy wyróżnili w zależności od płci 9 (w odniesieniu do mężczyzn) lub 10 (u kobiet) regionów anatomicznych w jamie brzusznej, które zostały uwzględnione w nowej klasyfikacji. Nazwy 5 z nich były związane z nomenklaturą dotyczącą otrzewnej ściennej (A - prawy podprzeponowy, B - lewy podprzeponowy, C - lewej rynny zaokrężniczej, D - prawej rynny zaokrężniczej, E - miedniczny), zaś kolejnych 5 dotyczyło otrzewnej trzewnej (F - obu sieci, G - krezki jelit, H - jelita cienkiego i grubego, I - jajników, J - innych organów). Autorzy wyróżnili następujące kategorie zaawansowania przerzutów (oddzielnie dla każdego regionu):
  VS0 - brak raka w określonym regionie;
  VS1 - zmiany o średnicy <10 mm;
  VS2 - przerzuty o średnicy 1-5 cm;
  VS3 - przerzuty o średnicy >5 cm lub zlewające się ogniska przerzutów nowotworowych obejmujące narządy jamy brzusznej.

Każdemu stopniowi przyznano odpowiednią liczbę punktów (0-3). Suma punktów zebranych podczas oceny poszczególnych regionów stanowiła podstawę do kwalifikacji chorych do grupy o odpowiednim stopniu zaawansowania pod względem przerzutów w otrzewnej:
  Gr I - 1-3 punktów;
  Gr II - 4-6 punktów;
  Gr III - 7-9 punktów;
  Gr IV - >9 punktów.

Autorzy podkreślili, że w przypadku japońskiej klasyfikacji nie stwierdzono istotnej różnicy w przebiegu krzywej przeżyć chorych w zależności od stopnia zaawansowania cechy P (1-3). Natomiast w przypadku podobnej analizy z uwzględnieniem klasyfikacji cechy Gr 50% chorych z kolejnych grup Gr (I-IV) przeżywało odpowiednio 1,23; 0,66; 0,67 i 0,32 roku. Dwa lata przeżywało 29% chorych, których zakwalifikowano do grupy Gr I, natomiast spośród chorych na RŻ w stopniu Gr II-IV odsetek 2-letnich przeżyć wynosił jedynie 4%. W wieloczynnikowej analizie metodą Coxa stopień zaawansowania RŻ oceniony za pomocą nowej klasyfikacji okazał się niezależnym czynnikiem rokowniczym.

Yoshikawa i wsp. podczas zabiegów operacyjnych, którym poddano 149 chorych na RŻ naciekającego błonę surowiczą bez przerzutów w otrzewnej (P0), wątrobie (H0) i przerzutów odległych (M0), dokonywali oceny makroskopowej zmiany oraz wykonywali badania cytologiczne: popłuczyn otrzewnowych, materiału z rozmazu pobieranego w pobliżu guza (cytologia lokalna) oraz popłuczyn z jamy Douglasa i lewej okolicy podprzeponowej (cytologia odległa).29 Ujemny wynik badania cytologicznego uzyskano u 116 chorych (77,9%), dodatni wynik cytologii miejscowej u 14 chorych (9,4%), zaś cytologii odległej u 19 chorych (12,8%). Jedynym niezależnym czynnikiem, mającym wpływ na długość przeżycia, okazał się wynik badania cytologicznego. Średni czas przeżycia chorych, u których wynik cytologii odległej był dodatni (400 ±177 dni), był znacząco krótszy w porównaniu z chorymi, u których wynik badania cytologicznego w ogóle był ujemny (2228 ±599 dni). U chorych, u których wynik cytologii miejscowej był dodatni, krótszy był również czas wolny od wznowy otrzewnowej. Wyniki te wskazują, że zasięg rozsiewu otrzewnowego raka żołądka naciekającego błonę surowiczą ma znaczący wpływ na rokowanie.

Sakamoto i wsp. na podstawie własnych wieloletnich doświadczeń analizowali wyniki resekcji przerzutów w wątrobie u chorych operowanych z powodu RŻ.30 Zagadnienie to budzi wiele kontrowersji. Wśród 22 chorych, u których wykonano w sumie 26 resekcji wątroby, wskaźniki całkowitego rocznego, 3-letniego i 5-letniego przeżycia wynosiły odpowiednio: 73 oraz 38 i 38%. Więcej niż 10 lat przeżyło 5 chorych. W tej grupie znalazły się 3 osoby, którym podczas resekcji żołądka usunięto synchroniczne przerzuty w wątrobie. Najlepsze wyniki uzyskano wówczas gdy usuwano pojedyncze zmiany przerzutowe o średnicy do 5 cm.

Dotychczas nie udało się jednoznacznie określić kryteriów pozwalających na przewidywanie długości przeżycia chorych na RŻ poddanych radykalnej resekcji zmiany. W celu oceny indywidualnych szans na 5-letnie przeżycie Kattan i wsp. zaproponowali prognostyczny nomogram opracowany na podstawie analizy przeżycia 1039 chorych na RŻ poddanych radykalnej resekcji R0.[31] Nomogram ten oparty jest na uznanych czynnikach rokowniczych zależnych od pacjenta, guza oraz sposobu leczenia. Podczas jego opracowywania brano pod uwagę: wiek i płeć chorego, umiejscowienie i wielkość guza, jego typ według klasyfikacji Laurena, głębokość naciekania oraz liczbę usuniętych węzłów chłonnych (zarówno tych, w których wykryto przerzuty, jak i wolnych od przerzutów). Każda z wymienionych kategorii była oddzielnie oceniana i odpowiednio punktowana, następnie sumowano uzyskane punkty, a ich sumę nanoszono na specjalnie skalibrowaną skalę wskaźnika przeżycia zależnego od raka. W ten sposób uzyskano system pozwalający na przewidywanie szans 5-letniego przeżycia chorych na RŻ po radykalnym zabiegu resekcyjnym o zgodności większej niż kliniczno-patologiczny system klasyfikacji stopnia zaawansowania RŻ według American Joint Committee on Cancer (AJCC) (0,8 vs 0,77; p <0,001). Stwierdzenie, że ryzyko niepowodzenia leczenia zależy nie tylko od stopnia zaawansowania raka, lecz również od pewnych cech zależnych od pacjenta i leczenia, może ułatwić podejmowanie decyzji o zastosowaniu u niektórych chorych na RŻ leczenia uzupełniającego.

Stosowanie leczenia skojarzonego u chorych na RŻ niezmiennie budzi zainteresowanie badaczy zajmujących się tą problematyką. W większości dostępnych publikacji poświęconych analizie wyników stosowania standardowych schematów leczenia chorych na zaawansowanego raka żołądka zwraca się uwagę na uzyskanie maksymalnego, ale niezadowalającego pułapu 5-letnich przeżyć w grupie chorych leczonych operacyjnie i poddanych następowej chemioterapii uzupełniającej. Większość autorów uważa, że być może dalszą poprawę wyników leczenia mogłoby przynieść leczenie skojarzone z zastosowaniem chemioterapii przedoperacyjnej. Marcus i wsp. przypomnieli, że nowe schematy takiej chemioterapii w przypadku raka miejscowo zaawansowanego (w tym RŻ) umożliwiają obniżenie stopnia zaawansowania raka (downstaging), co w konsekwencji pozwala na uzyskanie najwyższego możliwego odsetka resekcji mikroskopowo radykalnych typu R0.[32] Autorzy zwrócili jednak uwagę na potencjalne ryzyko działań niepożądanych chemioterapii przedoperacyjnej, które mogą zwiększać zagrożenie powikłaniami po operacji. Autorzy ci przebadali 34 chorych na raka żołądka miejscowo zaawansowanego, których w ramach badań klinicznych II fazy poddano przedoperacyjnej chemioterapii opartej na cisplatynie i preparacie CPT-11. Wyniki badań tej grupy chorych porównano z danymi zebranymi w trakcie leczenia 85 chorych na RŻ leczonych wyłącznie operacyjnie. Szczególną uwagę zwracano na potencjalne ryzyko powikłań pooperacyjnych, które mogłyby mieć związek z zastosowaną chemioterapią przedoperacyjną. Porównano dane demograficzne i kliniczno-patologiczne, a przede wszystkim odsetki powikłań i zgonów w obu grupach. Osoby z grupy poddanej chemioterapii przedoperacyjnej były znamiennie młodsze, częściej rozpoznawano u nich raki zlokalizowane w proksymalnej części żołądka oraz znamiennie częściej wykonywano górną resekcją żołądka. Chorzy leczeni wyłącznie operacyjnie częściej charakteryzowali się wyższym stopniem zaawansowania raka (T3/T4). Niemniej jednak nie odnotowano istotnych statystycznie różnic w zakresie odsetka resekcji mikroskopowo radykalnych typu R0 oraz odsetków powikłań i zgonów pomiędzy obiema grupami. Autorzy doszli do wniosku, że zastosowanie testowanego przez nich schematu leczenia przedoperacyjnego cisplatyna/CPT-11 nie zwiększa ryzyka powikłań pooperacyjnych, przyczynia się natomiast do obniżenia stopnia zaawansowania raka.

Zagadnieniom chemioterapii przedoperacyjnej u chorych na raka żołądka poświęcony jest także artykuł Sakamoto z uniwersytetu w Kioto oraz publikacja Otta i wsp. z grupy prof. Siewerta z Technische Univesität München.[33,34] Autorzy ci analizowali wyniki badań klinicznych II fazy, których celem była weryfikacja schematów przedoperacyjnego leczenia raka żołądka. Niezależnie od stopnia zaawansowania nowotworu resekcja guza typu R0 gwarantuje uzyskanie optymalnych wyników. Dotyczy to również miejscowo zaawansowanego raka żołądka. Dyskutuje się natomiast na temat roli leków cytostatycznych w obniżaniu stopnia zaawansowania RŻ, możliwości penetracji leków w guzie pierwotnym, ich wpływu na proces angiogenezy oraz na ukształtowane już patologiczne naczynia wewnątrz guza, a także na temat możliwości ograniczania ryzyka wystąpienia mikroprzerzutów, efektywności leków w hamowaniu proliferacji pozostawionych komórek nowotworowych, czy wręcz w zmniejszaniu masy guza. Dotychczas zebrano wiele informacji na temat wyników stosowania cytostatyków w okresie pooperacyjnym, natomiast wartość chemioterapii przedoperacyjnej (w przypadku guzów pierwotnie nieresekcyjnych, pozostaje nieznana i jest w fazie intensywnych, wieloośrodkowych badań klinicznych. Autorzy obu artykułów wskazują, że odsetki 5-letniego przeżycia chorych na miejscowo zaawansowanego RŻ wahają się w zakresie 25-30%, niezależnie od ośrodka specjalizującego się w terapii RŻ.

Poszukując możliwości poprawy wyników leczenia chorych na RŻ, Ott i wsp. zastosowali dwa cykle chemioterapii przedoperacyjnej z wykorzystaniem cisplatyny, leukoworyny, kwasu foliowego i 5-fluorouracylu (5-FU).[34] Autorzy oceniali toksyczność terapii i stopień odpowiedzi na zastosowane leczenie. Jako kryteria oceny jego skuteczności przyjęto odsetek resekcji mikroskopowo radykalnych, czas przeżycia i ocenę przyczyny niepowodzenia weryfikowanego schematu terapii skojarzonej. Zastosowanie omawianego schematu (PLF) pozwoliło uzyskać w przypadku raka miejscowo zaawansowanego 76% resekcji mikroskopowo radykalnych. Podobnie jak Marcus i wsp., również autorzy niemieccy pozytywnie ocenili ten schemat terapi. Jest on mało toksyczny, daje duży odsetek odpowiedzi, a leki można podawać ambulatoryjnie. Resekcja typu R0 u chorych, u których potwierdzono odpowiedź na zastosowaną chemioterapię, stwarza realne szanse poprawy wyników leczenia chorych na miejscowo zaawansowanego RŻ.

Autorzy kilku kolejnych artykułów dokonali przeglądu dostępnych informacji na temat stosowania chemioterapii uzupełniającej u chorych na RŻ. Grupa autorów z uniwersytetu w Teksasie (The University of Texas MD Anderson Cancer Center), analizując dostępne obecnie wyniki badań prospektywnych, oceniała zalety i wady uzupełniającej chemioterapii stosowanej u chorych na RŻ po radykalnym (R0) zabiegu operacyjnym.[35] Pomimo wciąż istniejących wątpliwości, autorzy ci zalecają stosowanie chemioradioterapii pooperacyjnej u wszystkich chorych poddanych radykalnemu leczeniu operacyjnemu (resekcja R0), u których stwierdza się obecność przerzutów w węzłach chłonnych. Z kolei Berardi i wsp., analizując dostępne wyniki badań prospektywnych z randomizacją, w których oceniano korzyści ze stosowania pooperacyjnej chemioterapii w leczeniu chorych na RŻ, stwierdzili, że aktualnie nie ma przekonujących przesłanek przemawiających za tym, że chemioterapia uzupełniająca rzeczywiście jest skuteczna. Tak więc leczenie operacyjne wciąż pozostaje podstawową metodą leczenia RŻ.[36] Falcone i wsp. uważają jednak, że ostatnie metaanalizy oceniające wyniki uzupełniającej chemioterapii u chorych leczonych operacyjnie z powodu RŻ wykazują niewielki, choć statystycznie (a prawdopodobnie również klinicznie) istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu tej choroby.[37]

Wyniki te wymagają jednak potwierdzenia w dużych prospektywnych badaniach III fazy z randomizacją. Niedawno opublikowane wyniki przeprowadzonego w USA badania klinicznego Intergroup 0116 Study (INT 0116) wykazały istotną korzyść z zastosowania uzupełniającej chemioradioterapii u chorych po leczeniu operacyjnym z powodu RŻ. Zwiększeniu uległ wskaźnik przeżyć 5-letnich, wydłużył się także okres wolny od wznowy. Pewną wątpliwość budzi jednak fakt, że w badaniu tym u ponad 50% chorych wykonano niedoszczętny zabieg operacyjny. Poprawa w tym zakresie mogłaby mieć wpływ na zmianę oceny korzyści wynikających z zastosowanego leczenia uzupełniającego RŻ. Zatem rola i możliwości zastosowania leczenia uzupełniającego z wykorzystaniem schematów opartych na cisplatynie czy nowszych lekach cytotoksycznych, takich jak docetaksel czy irynotekan, wciąż wymagają potwierdzenia i dalszej oceny. W innym artykule Meyerhardt i Fuchs dokonali obszernego przeglądu aktualnej wiedzy na temat leczenia uzupełniającego chorych na RŻ z uwzględnieniem radioterapii, chemioterapii, chemioradioterapii, immunoterapii oraz leczenia śródoperacyjnego.[38] Analiza kilku badań z randomizacją dotyczących radioterapii przed- lub pooperacyjnej nie wykazała korzyści ze stosowania tego rodzaju leczenia.

Dane dotyczące radioterapii śródoperacyjnej są niewystarczające, aby móc wyciągnąć wiążące wnioski. Oceny leczenia skojarzonego z zastosowaniem uzupełniającej chemioterapii autorzy dokonali na podstawie przeglądu kilku metaanaliz. Doszli oni do wniosku, że aktualnie nie ma przesłanek jednoznacznie przemawiających za tym, że chemioterapia pooperacyjna jest korzystna. Natomiast wskazane wydaje się kontynuowanie badań z randomizacją, zwłaszcza dotyczących wykorzystania nowych leków przeciwnowotworowych. W celu określenia znaczenia przedoperacyjnej chemioterapii w leczeniu RŻ zaplanowano i aktualnie prowadzi się w Europie kilka dużych badań z randomizacją. Autorzy omawianej publikacji również poświęcili wiele miejsca analizie wyników dużego badania z randomizacją (INT 0116), dotyczącego pooperacyjnej chemioradioterapii. Wyniki potwierdzają skuteczność tego sposobu leczenia: odsetek przeżyć bez wznowy zwiększył się w tym badaniu o 52%, a odsetek przeżyć całkowitych o 35%. Poważnym mankamentem badania była duża liczba niewystarczających limfadenektomii. W ponad połowie przypadków (54%) wykonano limfadenektomię D0, natomiast limfadenektomię D2 przeprowadzono tylko w 10% przypadków. Pomimo tych wątpliwości oceniany w omawianym badaniu schemat leczenia skojarzonego z zastosowaniem pooperacyjnej chemioradioterapii stał się standardem leczenia chorych na RŻ w USA. Aktualnie prowadzone są badania obejmujące duże grupy chorych, których celem jest porównanie skuteczności innych schematów chemioradioterapii pooperacyjnej w odniesieniu do schematu ocenionego w badaniu INT 0116.

W identyfikacji chorych na RŻ, u których uzupełniająca chemioterapia mogłaby mieć korzystny wpływ na długość przeżycia, pomocny może się okazać test chemowrażliwości. Kubota i wsp. w retrospektywnej analizie danych zebranych w trakcie leczenia 282 chorych na zaawansowanego RŻ oceniali przydatność testu chemowrażliwości MTT (3-[4,5-dimetylotiazol-2-yl]-2,5 difenylo bromek tetrazolu) do wyodrębnienia grupy chorych, która odniesie największą korzyść z chemioterapii uzupełniającej.[39] Według autorów grupę taką stanowią chorzy, u których uzyskano dodatni wynik testu, a stopień zaawansowania raka oceniono jako III, lub osoby z rakiem w IV stopniu zaawansowania, jeśli nie doszło u nich do rozsiewu w otrzewnej, a wynik testu jest dodatni. Obecnie coraz dokładniejsze metody określania stopnia zaawansowania nowotworu oraz postęp w leczeniu skojarzonym pozwalają na indywidualne dostosowanie metod leczenia operacyjnego w celu zmniejszenia śmiertelności i liczby powikłań oraz poprawy wciąż niezadowalającego rokowania u chorych na RŻ. Na potrzebę takiego indywidualnie dostosowanego leczenia wskazuje doniesienie z wiodącego niemieckiego ośrodka chirurgicznego kierowanego przez prof. Siewerta.[40]

Pojawiają się także doniesienia na temat prób stworzenia doustnej szczepionki DNA przeciwko rakowi żołądka.[41] Za pomocą technik biologii i genetyki molekularnej do genomu osłabionego szczepu bakterii Salmonella typhimurium udało się wprowadzić geny przeciwko takim antygenom RŻ, jak: MG7-Ag mimotop i Th epitop. Następnie tymi modyfikowanymi bakteriami doustnie immunizowano myszy. U zwierząt immunizowanych szczepionką uzyskano 2-krotnie większą liczbę przeciwciał przeciwko antygenom RŻ, natomiast w testach in vitro poziom odpowiedzi komórkowej nie różnił się istotnie od uzyskanego u zwierząt z grupy kontrolnej. Następnie u zwierząt z obu grup indukowano RŻ. U wszystkich myszy z grupy kontrolnej rozwinął się rak, natomiast 2 z 7 myszy immunizowanych doustną szczepionką pozostały zdrowe. Zatem w badaniach doświadczalnych na zwierzętach wykazano, że doustna szczepionka DNA przeciwko rakowi żołądka w istotny sposób indukuje odpowiedź humoralną i częściowo wywiera efekt protekcyjny. Wydaje się, że dalsze próby stosowania szczepionki przeciwko rakowi żołądka powinny pójść w kierunku zwiększenia swoistej odpowiedzi komórkowej.

W dyskusjach naukowych wielokrotnie powraca temat odrębności morfologiczno-biologicznej nowotworów określanych jako raki okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego. Zgodnie z propozycją klasyfikacji Siewerta, wśród raków tej okolicy wyróżnia się trzy typy. Raki typu I z reguły wiążą się z gruczolakorakami rozwijającymi się na podłożu przełyku Barretta i dotyczą nadwpustowego odcinka przełyku. Raki typu II, czyli tak zwane prawdziwe raki wpustu, mieszczą się symetrycznie w strefie obejmującej obszar 2 cm poniżej i powyżej linii odgraniczającej przełyk i żołądek. Raki typu III (podwpustowe) umiejscawiają się do 5 cm poniżej linii połączenia przełykowo-żołądkowego. Dane epidemiologiczne dotyczące populacji japońskiej jednoznacznie wykazują sporadyczne występowanie raków typu I, natomiast stosunkowo częste raków typu II i III. Ichikura i wsp. porównali dane kliniczno-patologiczne 31 gruczolakoraków typu II i 33 typu III z grupą 153 raków podwpustowych, nie mieszczących się w definicji typu III klasyfikacji Siewerta.[42] Według tych autorów, raki typu II częściej występowały u mężczyzn oraz większy był wśród nich odsetek raków dobrze zróżnicowanych (wyraźnie odgraniczonych) niż w przypadku nowotworów podwpustowych niemieszczących się w klasyfikacji Siewerta. Tak zwane prawdziwe raki wpustu charakteryzowały się ponadto zdecydowanie mniejszym odsetkiem zajęcia węzłów chłonnych wzdłuż krzywizny większej żołądka oraz w okolicy okołoodźwiernikowej. Z rakiem typu II w stopniu pT2 związane było większe ryzyko przerzutów w węzłach chłonnych, a jednocześnie gorsze rokowanie niż w przypadku raka podwpustowego, który nie obejmował połączenia przełykowo-żołądkowego. Według autorów dane te wskazują, że raki typu II, umiejscowione w granicach 1 cm powyżej i 2 cm poniżej anatomicznej granicy między żołądkiem a przełykiem, powinny być uznane za odrębną jednostkę chorobową.

Doki i wsp. przeanalizowali dane dotyczące 63 chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku (PRP) masywnie naciekającego żołądek.[43] Zajęcie żołądka sklasyfikowano jako bezpośredni naciek guza (PT) lub naciek z przerzutowych węzłów chłonnych (LN). Proksymalną część żołądka usunięto u 83% chorych, zaś gastrektomię wykonano u 17% chorych. 46 pacjentów (73%) poddano również rozszerzonym resekcjom przepony, trzustki, wątroby lub osierdzia. Leczenie operacyjne cechowało się dużym odsetkiem resekcji radykalnych (83%) i stosunkowo małym odsetkiem śmiertelności pooperacyjnej (8%). Odsetki przeżyć pooperacyjnych wyniosły: 53, 33 i 25% dla odpowiednio: 1, 2 i 5 lat po zabiegu. Pierwszą wznowę pooperacyjną obserwowano najczęściej w węzłach okołoaortalnych (41%) oraz w wątrobie (28%). Sposób zajęcia żołądka znacząco wpływał na wskaźnik przeżycia 5-letniego (w przypadku PT wynosił on 36%, zaś w przypadku LN jedynie 7% - p <0,0086). Nie obserwowano różnic statystycznych w liczbie i umiejscowieniu przerzutów w węzłach chłonnych pomiędzy obiema grupami. Średnica największego zmienionego przerzutowo węzła chłonnego była znacząco mniejsza w grupie PT w porównaniu z grupą LN (12 mm vs 37 mm). Autorzy podkreślili, że leczenie operacyjne PRP naciekającego żołądek było stosunkowo bezpieczne, zaś lepsze rokowanie dotyczy tych chorych, u których nie doszło do zajęcia węzłów chłonnych.

Oceny roli chirurgii w leczeniu chorych na pierwotnego chłoniaka żołądka I i II stopnia według Ann Arbor podjęli się Takahashi i wsp.[44] Przeanalizowali oni dane dotyczące 85 chorych leczonych operacyjnie lub z zastosowaniem chemioterapii. Średni wiek chorych wyniósł 60,5 roku. Nowotwór często był umiejscowiony w środkowej 1/3 części żołądka, zaś u 19 chorych stwierdzono zmiany mnogie. Przerzuty w węzłach chłonnych występowały u 37,6% chorych, a odsetek ten był proporcjonalny do głębokości nacieku. Gastrektomię całkowitą wykonano u 50, zaś resekcję częściową u 31 chorych. Ponadto u 3 pacjentów wykonano pankreatoduodenektomię, a u 1 gastroenterostomię. Limfadenektomię D1 lub D2 wykonano u 73, a D3 u 12 chorych. Zanotowano następujące powikłania: 1 zgon w okresie okołooperacyjnym oraz ropień podprzeponowy u 3 chorych. Odsetek 5- i 10-letnich przeżyć wyniósł odpowiednio 82,3 i 74%. W grupie chorych na chłoniaka w I stopniu według Ann Arbor odsetek przeżyć zarówno 5-, jak i 10-letnich wyniósł 97,5%. We wszystkich przypadkach operacja była w zamyśle radykalna. Ponadto nie zanotowano istotnych różnic w zakresie długości przeżycia w zależności od zastosowania chemioterapii uzupełniającej. W przypadku II stopnia zaawansowania nowotworu odsetki 5- i 10-letnich przeżyć wyniosły odpowiednio: 58,6 i 44,2%. W tej grupie operację radykalną w zamyśle przeprowadzono u 59,3% chorych, zaś u pozostałych 40,7% zabieg miał charakter paliatywny. Chemioterapia nie wywierała wpływu na długość przeżycia, bez względu na charakter leczenia operacyjnego (leczniczy lub paliatywny). Autorzy stwierdzili, że leczenie operacyjne pierwotnego chłoniaka żołądka charakteryzuje się małym odsetkiem powikłań i w I stopniu zaawansowania nowotworu zapewnia dobre wyniki. W stopniu II operacja lecznicza nie wpływa znamiennie na czas przeżycia chorych. Konieczne jest więc prowadzenie dalszych badań z randomizacją dotyczących strategii postępowania w przypadku tej choroby.

Z kolei Ahmad i wsp. przypomnieli problemy związane z leczeniem chłoniaków żołądka typu MALT (mucosa-associated lymphoid tissue).[45] Dobrze udokumentowany jest związek pomiędzy zakażeniem Helicobacter pylori a występowaniem chłoniaków typu MALT w żołądku. Bakteria ta powoduje odpowiedź immunologiczną prowadzącą do przewlekłego zapalenia żołądka i powstania grudek chłonnych. Grudki te mają strukturę zbliżoną do węzłów chłonnych i zbudowane są z reaktywnych komórek T, aktywnych plazmocytów i komórek B. Komórki te są odpowiedzialne za inicjację klonalnej ekspansji tak zwanych centrocyte-like cells, co stanowi jedną z głównych cech histologicznych chłoniaków typu MALT. Wczesne rozpoznanie chłoniaków typu MALT jest trudne, lecz niezbędne do prawidłowego leczenia. Objawy kliniczne są zróżnicowane - dominuje ból brzucha. Zróżnicowany jest również obraz endoskopowy - od postaci naciekających, egzofitycznych, do wrzodziejących. Ponadto guz może mieć charakter wieloogniskowy, stąd często konieczne jest wielokrotne wykonywanie biopsji endoskopowej w celu potwierdzenia rozpoznania. Ultrasonografia endoskopowa jest pomocna w określaniu głębokości naciekania i zajęcia okolicznych węzłów chłonnych. Uważa się, że zmiany ograniczone do błony śluzowej lub błony podśluzowej są zależne od zakażenia Helicobacter pylori i dlatego mogą być skutecznie leczone przez eradykację tej bakterii. Bardziej zaawansowane formy chłoniaków MALT wymagają leczenia operacyjnego, radioterapii lub chemioterapii. Niezwykle ważna jest obserwacja i badania kontrolne chorych leczonych zachowawczo (eradykacja), które obejmują wielokrotne endoskopie, podczas których pobiera się materiał do badań histopatologicznych i molekularnych, oraz EUS wykonaną po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Wznowę tych chłoniaków obserwowano nawet kilka lat po zakończeniu leczenia, dlatego konieczne jest ponawianie dokładnych badań kontrolnych przez długi czas.

Dzięki coraz lepszemu rozumieniu zmian epigenetycznych związanych z procesem karcynogenezy (w tym nieprawidłowej hipermetylacji genów supresorowych, wpływającej korzystnie wybiórczo na wzrost ludzkich nowotworów można z prawie całkowitą pewnością stwierdzić, że ocena poziomu hipermetylacji genów, na przykład w komórkach tak zwanych podścieliskowych nowotworów żołądka (gastrointestinal stromal tumor - GIST), może stanowić ważny czynnik rokowniczy służący przewidywaniu przebiegu naturalnego nowotworu.[46] Badacze z ośrodka Johns Hopkins z Baltimore przebadali 38 chorych, u których stwierdzono guzy żołądka typu GIST. Wykorzystali oni swoistą dla metylacji polimerazową reakcję łańcuchową i poddali badaniu 11 genów supresorowych. Nieprawidłową metylację przynajmniej w jednym z 11 genów wykryto w 84% guzów typu GIST. Najczęściej hipermetylację obserwowano w następujących genach: MGMT (47%), P16 (45%), RASSF1A (40%), genie E-kadheryny (37%), hMLH1 (34%) i APC (31%). Wartość metylacji dla wszystkich 11 genów miała mniejszą wartość prognostyczną w odniesieniu do wskaźnika 5-letnich przeżyć niż, przykładowo, wskaźnik mitotyczny, jednak w analizie wielowymiarowej zmienny poziom metylacji E-kadheryny był najważniejszym czynnikiem rokowniczym wczesnego nawrotu choroby, a w powiązaniu ze wskaźnikiem mitotycznym był on również jedynym czynnikiem prognostycznym mniejszego odsetka przeżycia chorych bez cech wznowy.

Grupa badaczy z National Cancer Center w Tokio pokusiła się - w oparciu o analizę danych zebranych w trakcie leczenia 140 osób operowanych z powodu podścieliskowych nowotworów żołądka - o opracowanie charakterystyki kliniczno-patologicznej tych nowotworów.[47] Oceniono parametry związane z chorym, guzem pierwotnym, cechami patomorfologicznymi i molekularnymi oraz sposobem leczenia GIST. Ogółem przeanalizowano blisko 25 cech. Za parametry w istotny sposób pogarszające rokowanie uznano w analizie jednowymiarowej następujące cechy: płeć męską, wielkość guza >10 cm, ubytek błony śluzowej żołądka w postaci owrzodzenia, obecność w masie guza komórek nabłonkopochodnych, ciężką atypię komórkową, duży współczynnik mitotyczny (>10), przewagę utkania komórkowego nad zrębowym, naciekający charakter wzrostu, cechy martwicy, krwawienie, naciekanie sąsiednich narządów oraz całą grupę cech molekularnych. Natomiast w analizie wielowymiarowej istotnymi rokowniczo cechami okazały się: płeć męska, wielkość guza >10 cm, obecność w masie guza komórek nabłonkopochodnych i duży współczynnik mitotyczny (>10). Cechy te wiązały się ze złym rokowaniem.

Walsh i wsp. z Cleveland Clinic Fundation analizowali możliwości wykorzystania endoskopowo-laparoskopowej metody wewnątrzżołądkowej resekcji GIST.[48] Autorzy ci przedstawili wyniki leczenia tą metodą, którą zastosowali u 14 chorych. Podstawowym sposobem leczenia tych guzów jest zabieg resekcyjny. Postęp technologiczny umożliwił zastosowanie w tym celu technik minimalnie inwazyjnych. We wszystkich przypadkach chorzy zakwalifikowani do zabiegu nie zgłaszali żadnych dolegliwości. W badaniu endoskopowym nie stwierdzano ubytków błony śluzowej. Guzy były umiejscowione podśluzówkowo lub śródściennie, bez wyraźnych topograficznych różnic rozmieszczenia w żołądku. Zabieg resekcyjny polegał na endoskopowym wycięciu zmiany nowotworowej, po czym zaszywano ubytek w ścianie żołądka oraz otwory po trokarach (2 lub 5 mm), wykorzystując wewnątrzżołądkowy dostęp laparoskopowy. Wszystkie guzy były niezłośliwe, o małym współczynniku mitotycznym, a ich wielkość wynosiła średnio 3,8 cm. Przeciętny czas trwania zabiegu wyniósł 186 minut, a czas pobytu w szpitalu po operacji - 3-8 dni (średnio 3,8). Autorzy uznali zaproponowaną przez siebie metodę za skuteczną i przydatną w leczeniu GIST, zwłaszcza w przypadku guzów umiejscowionych w proksymalnej części żołądka. Jak stwierdzono w trakcie trwającej 16 miesięcy obserwacji, ryzyko nawrotu tego rodzaju zmian jest małe.

Pross i wsp. opisali technikę usuwania niezłośliwych śródściennych zmian w żołądku, łączącą elementy technik: endoskopowej i laparoskopowej.[49] Autorzy ci leczyli tą metodą 5 chorych. Polega ona na wprowadzeniu przez jeden trokar endostaplera do światła żołądka. Jednocześnie obraz z wnętrza żołądka przekazywany jest przez wprowadzony do jego światła wideogastroskop. Autorzy zalecają zastosowanie tej metody w przypadku małych niezłośliwych zmian śródściennych, uznając ją za bezpieczną i dobrze tolerowaną przez chorych.

Inną technikę wycięcia GIST przedstawili Jess i Jensen.[50] Przeprowadzili oni laparoskopową operację wycięcia klinowego zmiany w żołądku - zabieg wykonano pod kontrolą ultrasonografii laparoskopowej. Według autorów, procedura taka może być bardzo korzystna, ponieważ łączy zalety minimalnego urazu operacyjnego z laparoskopową USG, która uzupełnia braki wynikające z niemożności bezpośredniego wykorzystania podczas tych zabiegów zmysłu dotyku.

Chirurgiczne leczenie otyłości

Znaczna liczba artykułów zamieszczonych w 4. numerze "Journal of Gastrointestinal Surgery" z 2003 roku została poświęcona epidemiologii otyłości oraz jej skutkom (często zagrażającym życiu), a także patofizjologicznym podstawom regulacji wagi ciała u otyłych chorych, możliwościom modyfikacji ich stylu życia i leczeniu nadmiernej otyłości, z uwzględnieniem dotychczasowych doświadczeń. Kilka publikacji dotyczy perspektyw farmakologicznej terapii i operacyjnego leczenia otyłości. Problemy te były poruszane podczas konferencji "2002 Consensus Conference on Management of Obesity", zorganizowanej przez Society for Surgery of the Alimentary Tract i American Society for Bariatic Surgery w trakcie "Digestive Disease Week" w San Francisco. Przedstawione wówczas referaty również dotyczyły wymienionych wyżej problemów. Schauer z uniwersytetu w Pittsburghu dokonał przeglądu piśmiennictwa i opracował aktualne wytyczne dotyczące operacyjnego leczenia otyłości.[51] Autor omówił kolejno wskazania i racjonalne podstawy uzasadniające operacyjne leczenie otyłości, zasady strategii chirurgicznej indukującej systematyczne zmniejszanie masy ciała, standardowe, optymalne operacje wykonywane metodą otwartą, a także zabiegi wykonywane technikami minimalnie inwazyjnymi. W zakończeniu tego interesującego opracowania zamieszczono informacje dotyczące założeń systemu szkolenia i specjalizacji w zakresie chirurgicznych metod leczenia nadmiernej otyłości. Spośród operacji stosowanych w celu leczenia otyłości autor omawia gastroplastyki wyłączające, zabiegi typu opasania żołądka (gastric banding), operacje resekcyjne wyłączające lub omijające z jednoczesnym ograniczeniem wchłaniania żołądkowego lub jelitowego, z odwróceniem przepływu żółci i soku trzustkowego.

Ponadto zwraca on uwagę na istotne różnice techniczne pomiędzy operacjami wykonywanymi u chorych o współczynniku masy ciała większym niż 60, u których z reguły stwierdza się ciężką hepatosplenomegalię i u których zwykle wykonano już wcześniej operację z powodu otyłości, a operacjami przeprowadzanymi u osób o mniejszym BMI. U osób o BMI przekraczającym 60 zdecydowanie większe jest ryzyko powikłań, dlatego podczas operowania tych chorych konieczna jest duża biegłość w posługiwaniu się technikami minimalnie inwazyjnymi. Autor zauważył także, że mimo wcześniejszego sceptycyzmu co do powszechnej akceptacji operacyjnego leczenia otyłości, w ciągu dwóch ostatnich dekad nastąpił znaczny postęp w tej dziedzinie. Udokumentowano także powtarzalne wyniki uzyskane za pomocą chirurgicznego leczenia otyłości: zmniejszenie masy ciała przeciętnie o 50-70% wartości pierwotnej przy jednoczesnym znacznym zmniejszeniu odsetków powikłań związanych z leczeniem operacyjnym (<10%) oraz śmiertelności (<1%). Najlepsze efekty uzyskuje się po operacjach wyłączających typu gastric by-pass, chociaż zdecydowanie najkorzystniejszy stosunek korzyści do ryzyka związanego z zabiegiem występuje w przypadku operacji założenia opaski (gastric banding) lub zabiegów mających na celu redukcję wchłaniania, które jednak charakteryzują się gorszymi rezultatami pod względem zmniejszenia masy ciała. Nawet najbardziej skuteczne warianty leczenia farmakologicznego zapewniają trwałą redukcję masy ciała jedynie o 10-15%, podczas gdy metody operacyjne (obarczone jednak większym ryzykiem powikłań) zdecydowanie częściej zapewniają trwały korzystny wynik. Zdaniem autora, wprowadzenie technik minimalnie inwazyjnych zdecydowanie przyczyniło się do poprawy wyników zarówno operacyjnego, jak i zachowawczego leczenia nadmiernej otyłości.

W celu wykorzystania instrumentarium laparoskopowego podczas zabiegów przeprowadzanych u osób otyłych konieczne było zmodyfikowanie i przystosowanie tradycyjnych narzędzi. Dwa zespoły pracujące pod kierunkiem Carbonella oraz Schauera opublikowały artykuły na temat dostępnych obecnie narzędzi i sprzętu laparoskopowego, używanego w czasie wykonywania zespolenia omijającego (by-pass) u osób otyłych.[52,53] Z kolei McGrath i wsp. opisali zmiany w zakresie technik laparoskopowych stosowanych w leczeniu chorych otyłych, jakie dokonały się w ciągu ostatnich dwóch dekad. Szczególnie dużo uwagi poświęcili oni technice wytworzenia pomostu omijającego żołądek sposobem Roux-Y (polegającej na wytworzeniu małego zbiornika żołądkowego z połączeniami omijającymi resztę żołądka sposobem Roux-Y [Roux-Y gastric bypass - RYGB] - przyp. red.) oraz założenia opaski na żołądek, a więc zabiegom obecnie najczęściej stosowanym w USA.[54] Porównując wyniki 456 zabiegów laparoskopowego RYGB z wynikami 805 operacji założenia opaski, Biertho i wsp. stwierdzili, że RYGB zapewnia lepszy wynik pod względem utraty masy ciała w ciągu 18 miesięcy obserwacji, bez względu na to, jaka była u operowanych chorych wartość BMI przed operacją.[55] Technika ta niesie jednak z sobą zwiększone ryzyko wczesnych powikłań pooperacyjnych w porównaniu z operacją polegającą na założeniu opaski. Warto zwrócić uwagę na znikomą śmiertelność związaną z opisywanymi zabiegami, która w przypadku operacji pomostowania sięga 0,4%, a w przypadku zakładania opaski - 0%. Nguyen i wsp. analizowali prospektywnie czynniki wpływające na powodzenie laparoskopowych RYBG.[56] Przeanalizowali oni wyniki serii zabiegów wykonywanych samodzielnie przez poszczególnych chirurgów. W badaniu tym stwierdzono zależność pomiędzy powodzeniem operacji a wiekiem i płcią chorego, a także doświadczeniem operującego chirurga. Mężczyźni powyżej 50. roku życia byli obciążeni zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Operacje przeprowadzone przez chirurga, który wykonał samodzielnie przynajmniej 75 zabiegów tego typu, trwały krócej, a odsetek poważnych powikłań operacyjnych był wyraźnie mniejszy niż w przypadku operacji przeprowadzanych przez lekarzy o mniejszym doświadczeniu.

Z kolei Podnos i wsp. dokonali retrospektywnej oceny częstości powikłań związanych z laparoskopowymi RYGB oraz porównali częstość powikłań po operacjach laparoskopowych i otwartych.[57] Ocena objęła dostępne publikacje angielskojęzyczne, z których każda dotyczyła przynajmniej 50 operacji. Rejestrowano typ i częstość występowania powikłań pooperacyjnych. Dokonano porównania 3464 operacji laparoskopowych i 2771 operacji otwartych. Zabiegi laparoskopowe związane były z mniejszym ryzykiem jatrogennej splenektomii, zakażenia rany, wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; mniejsza była także śmiertelność. Występowało jednak zwiększone ryzyko pooperacyjnej niedrożności jelit, krwawienia do przewodu pokarmowego czy zwężenia zespolenia. Nie odnotowano znamiennych różnic w występowaniu nieszczelności w zespoleniu, zatorowości płucnej i zapalenia płuc. Autorzy podkreślili, że częstość powikłań związanych z metodą laparoskopową zależy prawdopodobnie od krzywej uczenia się, natomiast ryzyko innych powikłań jest mniejsze - głównie ze względu na mniejszą ranę operacyjną.

Ahmad i wsp. przeprowadzili prospektywną analizę danych zebranych w trakcie leczenia 450 chorych poddanych laparoskopowej RYGB z powodu otyłości. Oceniali oni przede wszystkim częstość występowania zwężenia zespolenia żołądkowo-jelitowego.[58] U wszystkich chorych włączonych do badania wytworzono zbiornik żołądkowy o objętości około 15 ml i wykonano zespolenie z pętlą Roux-Y, której długość była zależna od współczynnika masy ciała (przy BMI <50 - 75 cm; przy BMI >50 - 150 cm). Pacjenci, u których wystąpiły objawy zwężenia zespolenia (n = 14), kierowani byli na badania endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. U 13 chorych wystąpiło zwężenie, a u 1 stwierdzono obrzęk zespolenia. Wykonano 27 endoskopii, przy czym w 23 przypadkach przeprowadzono rozszerzanie zespolenia za pomocą balonu. W trakcie i po zabiegach endoskopowych nie zanotowano żadnych powikłań. Średni czas obserwacji po rozszerzaniu wynosił 18 miesięcy i w tym okresie nie odnotowano nawrotu dolegliwości. Autorzy badania doszli do wniosku, że pneumatyczne rozszerzanie zwężenia zespolenia żołądkowo-jelitowego może stanowić skuteczną i bezpieczną metodę leczenia tego rodzaju powikłań po laparoskopowych RYGB.

Nguyen i wsp. oceniali zmiany w parametrach funkcji wątroby u chorych po RYGB metodą laparoskopową i otwartą.[59] Porównywane grupy liczyły po 18 pacjentów. Analizowano przed- i pooperacyjne stężenie bilirubiny, aktywność fosfatazy zasadowej (ALP), aminotransferaz (AST, ALT), gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) i kinazy kreatynowej. Po operacjach laparoskopowych zaobserwowano przejściowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, jednak zanotowane wartości nie odbiegały w istotny sposób od parametrów występujących po operacjach otwartych. Aktywność kinazy kreatynowej była mniejsza po zabiegach laparoskopowych, co autorzy tłumaczą mniejszym urazem operacyjnym w porównaniu z zabiegami otwartymi.

Tolonen i Victorzon zwrócili uwagę na problem jakości życia (quality of life - QOL) chorych poddanych laparoskopowym zabiegom założenia opaski na żołądek z powodu otyłości.[60] Autorzy przeanalizowali 60 ankiet wypełnionych przez osoby leczone tą metodą. Stwierdzili oni, że jakość życia operowanych pacjentów, określana na podstawie kwestionariusza Moorehead-Ardelt, została oceniona znacząco lepiej w porównaniu z osobami nie poddanymi jeszcze operacji (p < 0,0001). Autorzy podkreślili, że laparoskopowy zabieg zakładania opaski nie tylko skutecznie zmniejsza wartość BMI, lecz również sprzyja poprawie jakości życia pacjentów.

Steffen i wsp. poddali prospektywnej ocenie wyniki leczenia 824 chorych operowanych laparoskopową metodą zakładania opaski w okresie 5-letnim.[61] Analizowali oni dane przedoperacyjne, pooperacyjne zmniejszenie masy ciała i ewentualne późne powikłania związane z omawianą metodą. Średni wiek operowanych wynosił 43 lata (±1), a średnia przedoperacyjna wartość BMI - 43 ±1. W okresie okołooperacyjnym nie odnotowano zgonów. Współczynnik konwersji wyniósł 5,2%. Aż 97% pacjentów włączono do obserwacji pooperacyjnej (trwającej maksymalnie przez 5 lat). Odległe powikłania wystąpiły u 191 (23,2%) chorych, w tym 16,4% powikłań związanych było z opaską. Średnia utrata nadmiaru masy ciała wynosiła: 30 oraz 41, 49, 55 i 57% po upływie odpowiednio: 1 roku oraz 2, 3, 4 i 5 lat od zabiegu, co wskazuje na wyraźną skuteczność tej metody przy akceptowalnym odsetku powikłań.

Analizę nieprawidłowości w zakresie funkcji przełyku u chorych poddanych operacji żołądka z powodu otyłości przeprowadzili Taha i wsp.[62] Wśród 240 pacjentów, których poddano endoskopii, 140 przebyło zabieg operacyjny żołądka przed średnio 27 laty. W tej grupie badanie endoskopowe ujawniło łagodne zmiany zapalne o charakterze zapalenia przełyku i nieliczne zmiany typu przełyku Barretta. Spośród 119 chorych z pooperacyjnym żółciowym zapaleniem żołądka u 31 (26%) rozpoznano zapalenie przełyku, a u 2 (1,7%) przełyk Barretta. Autorzy porównali te wyniki z częstością występowania tych zaburzeń u 100 pacjentów nie poddanych operacji żołądka, która wynosiła odpowiednio: 37% (p < 0,11) i 11% (p < 0,007). Ponadto spośród 83 pacjentów po wagotomii u 19 (23%; p < 0,05) stwierdzono zapalenie przełyku. Zdaniem autorów, występowanie i natężenie zmian zapalnych przełyku oraz przełyku Barretta nie zwiększa się u chorych po operacjach żołądka, szczególnie po wagotomii, nawet mimo utrzymywania się ryzyka refluksu żółciowego.

Heard zwrócił z kolei uwagę na zastosowanie tonometrii żołądkowej w pomiarach hemodynamicznych.[63] Parametry hemodynamiczne i metaboliczne mogą być prawidłowe pomimo niedostatecznego postępowania przeciwwstrząsowego. Zmniejszona perfuzja w przewodzie pokarmowym może być dobrze tolerowana, jednak przyczynia się ona do rozwoju zespołu niewydolności wielonarządowej (multiorgan dysfunction sydnrome - MODS). Tonometria żołądkowa jest minimalnie inwazyjną metodą monitorowania perfuzji trzewnej u chorych w ciężkim stanie ogólnym. Jest ona przydatna w prognozowaniu i wykrywaniu wczesnej hipowolemii. Ponadto zastosowanie pomiaru śródśluzówkowego pH w żołądku czy śluzówkowo-tętniczego stosunku CO2 jako wyznaczników resuscytacji może się okazać korzystniejsze od oznaczania klasycznych, ogólnoustrojowych parametrów. Z tych powodów można rozważać stosowanie z wyboru tonometrii żołądkowej jako metody monitorowania stanu hemodynamicznego chorego.

Lindeboom i wsp. podjęli próbę oceny zaburzeń motoryki proksymalnej części żołądka u osób poddanych pełnej albo niepełnej fundoplikacji.[64] Autorzy badali za pomocą urządzenia elektronicznego (barostatu) funkcję motoryczną (relaksację) na czczo i po spożyciu posiłku u 14 osób po niepełnej fundoplikacji, u 14 - po pełnej fundoplikacji oraz u 12 chorych, u których rozpoznano chorobę refluksową przełyku (ChRP) i u 15 ochotników z grupy kontrolnej. U wszystkich oceniano opróżnianie żołądkowe i funkcje nerwu błędnego. Wartości minimalnego ciśnienia rozciągania (minimal distending pressure - MDP) nie różniły się istotnie w ocenianych grupach. Maksymalna poposiłkowa relaksacja dna żołądka była zmniejszona u pacjentów po fundoplikacji (niepełnej i pełnej) w porównaniu z grupą chorych na ChRP czy z grupą kontrolną. Osoby z grup poddanych fundoplikacji w podobnym stopniu odczuwały uczucie pełności po posiłku. W podsumowaniu autorzy zwrócili uwagę, że zarówno po pełnej, jak i po częściowej fundoplikacji czynność motoryczna proksymalnej części żołądka ulega zaburzeniu, które obejmuje zmniejszoną poposiłkową relaksację oraz nasilone objawy odczuwania pełności po posiłku. Zaburzenia te nie zależą od typu wykonanej fundoplikacji.

Sebastian i wsp. oraz Novitsky i wsp. przedstawili w swoich artykułach współczesne metody terapeutyczne stosowane w przypadku tak zwanego "żołądka arbuzowatego" (watermelon stomach - WS).[65,66] Novitsky i wsp. zauważyli, że WS, czyli ektazja naczyniowa części odźwiernikowej żołądka, jest coraz częstszą przyczyną tak zwanych utajonych, przewlekłych krwawień do przewodu pokarmowego, które często zostają przeoczone w trakcie badań endoskopowych górnego odcinka przewodu pokarmowego.[66] U chorych stwierdza się niedokrwistość z niedoboru żelaza, przez co często konieczne są przetoczenia krwi. Chorobę tę po raz pierwszy opisał Rider w 1953 roku. W jej przebiegu dochodzi do rozszerzenia żołądkowych naczyń krwionośnych i zaniku błony śluzowej wokół zmian naczyniowych. Zmiany te można rozpoznać w preparatach żołądków chorych w podeszłym wieku, operowanych z powodu utajonych krwawień do przewodu pokarmowego. W ocenie histopatologicznej WS charakteryzuje się powierzchownym włóknisto-mięśniowym przerostem błony śluzowej w odźwiernikowej części żołądka, z wyraźnym poszerzeniem włośniczek oraz mikrozatorami w naczyniach blaszki właściwej błony śluzowej żołądka. Przyczyną krwawień jest uszkodzenie błony śluzowej spowodowane działaniem kwasu solnego w żołądku lub uszkodzeniem naczyń żołądka przez treść pokarmową. Podstawą terapii jest typowe leczenie farmakologiczne z zastosowaniem H2-blokerów lub inhibitorów pompy protonowej (IPP); stosuje się także różnego rodzaju metody endoskopowe tamujące krwawienie (kontaktowe i bezkontaktowe) niszczące zmiany angiodysplastyczne. W przypadku krwawień niepoddających się leczeniu zachowawczemu lub nawrotów ostrych krwawień niezbędna może się okazać operacja. Czasami jedynym sposobem pozwalającym uzyskać całkowite wyleczenie bywa resekcja żołądka. Autorzy doniesienia na podstawie własnego doświadczenia oraz przeglądu piśmiennictwa sugerują bardziej agresywną terapię WS: proponują oni, aby częstszego leczenia operacyjnego nie traktować jako ostatniej deski ratunku, a świadomie wybrać profilaktyczną resekcję żołądka, która może się okazać korzystna dla chorego.

Noguiera i wsp. dokonali analizy czynników zwiększających ryzyko powikłań i zgonów w grupie chorych, u których doszło do perforacji wrzodu żołądka.[67] Wprowadzenie H2-blokerów, a zwłaszcza IPP, do powszechnej praktyki klinicznej oraz stały postęp wiedzy na temat podstaw patofizjologii choroby wrzodowej (w tym na temat roli zakażenia Helicobacter pylori), przyczyniły się do znacznej poprawy wyników leczenia niepowikłanej choroby wrzodowej. W latach 90. XX wieku uzyskano dużą skuteczność leczenia, przy jednocześnie małym ryzyku nawrotu choroby wrzodowej. Powyższe fakty sprawiły, że leczenie zachowawcze z wykorzystaniem nowoczesnej farmakoterapii jest obecnie podstawą postępowania w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Niemniej jednak planowe zabiegi operacyjne nadal są standardowym postępowaniem w przypadku powikłań choroby wrzodowej żołądka, do których dochodzi. Problem powikłań jest szczególnie istotny często w grupie chorych w podeszłym wieku. Leczenie operacyjne obejmuje wiele różnych technik - od prostego zszycia powstałego w wyniku perforacji otworu do bardziej radykalnych metod (w tym zabiegów resekcyjnych). Z reguły proste zabiegi chirurgicznego zamknięcia otworu perforacyjnego są wspomagane farmakologicznym leczeniem uzupełniającym. Autorzy przebadali 210 chorych leczonych operacyjnie z powodu przedziurawienia wrzodu żołądka. Zwrócili wówczas uwagę na duży odsetek chorób współistniejących, zwiększających ryzyko powikłań pooperacyjnych u tych chorych.

Blisko 1/3 chorych hospitalizowano dopiero po ponad 24 godzinach od perforacji. U ponad 10% chorych w momencie wdrożenia leczenia stwierdzano cechy rozwiniętego wstrząsu. Zmarło 10% chorych. Autorzy nie zaobserwowali istotnych różnic w zakresie częstości powikłań i zgonów pooperacyjnych w grupach chorych leczonych prostym zszyciem otworu powstałego w wyniku perforacji czy wagotomią z zabiegiem drenażowym. Analiza wielowymiarowa pozwoliła na wyłonienie grupy chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem powikłań i zgonów pooperacyjnych. Za istotne czynniki rokownicze uznano: ponad 24-godzinne opóźnienie interwencji operacyjnej, choroby współistniejące, wstrząs oraz wykonywanie operacji resekcyjnych żołądka w trybie pilnym.

Datsis i wsp. przeanalizowali dane dotyczące 21 chorych poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu perforacji wrzodu dwunastnicy.[68] U wszystkich dokonano prostego zszycia otworu z omentopeksją oraz standardowo zastosowano eradykację Helicobacter pylori omeprazolem, klarytromycyną i amoksycyliną. U 14 chorych (66,6%) wykonano kontrolne badania (endoskopię oraz oddechowy test ureazowy). U trzech z nich (21%) wynik testu oddechowego był dodatni, u dwóch rozpoznano zapalenie żołądka, które potwierdził wynik badania histopatologicznego. U żadnego z pacjentów nie doszło do nawrotu owrzodzenia. Autorzy podkreślają, że proste zszycie perforowanego owrzodzenia dwunastnicy w połączeniu z pooperacyjną eradykacją Helicobacter pylori wydaje się metodą skuteczną oraz wskazują na prawdopodobny brak konieczności wykonywania wagotomii, zwłaszcza w środowisku zakażonym (przy zapaleniu otrzewnej).

Saccomani i wsp. opisali 3 przypadki częściowej laparoskopowej resekcji żołądka z powodu zwężenia dwunastnicy w przebiegu choroby wrzodowej.[69] W publikacji tej omówiono techniczne szczegóły zabiegów. We wszystkich przypadkach wykonano resekcję dystalnej części żołądka z zespoleniem żołądkowo-jelitowym przedokrężniczym sposobem koniec do boku. Średni czas operacji wyniósł 260 minut, a utrata krwi - 43 ml. Nie zaobserwowano powikłań pooperacyjnych, a wszystkich chorych wypisano ze szpitala w 5. dobie pooperacyjnej. W trakcie pooperacyjnych badań kontrolnych nie stwierdzono nawrotów choroby wrzodowej ani występowania zespołów poresekcyjnych. Autorzy zalecają więc tę metodę operacyjną, zarówno z uwagi na jej bezpieczeństwo i dostępność, jak i ze względu na krótką hospitalizację i dobre wyniki kosmetyczne.

Shimoda i wsp. w swoim badaniu oceniali skuteczność metalowych klipsów stosowanych do hemostazy w przypadku krwawienia z owrzodzenia trawiennego.[70] Autorzy ci przeprowadzili prospektywne badanie z randomizacją, porównując stosowanie klipsów metalowych z ostrzykiwaniem alkoholem absolutnym. Badaniem objęto 126 osób, których podzielono na 3 grupy, w których stosowano: alkohol (ostrzykiwanie; I), metalowe klipsy (II) lub kombinację obu metod (III). W doniesieniu przedstawiono porównywalne wyniki dotyczące uzyskanej hemostazy: udało się ją uzyskać odpowiednio u: 85,7 oraz 90,5 i 92,9% chorych. Pacjenci z grupy III w najmniejszym stopniu wymagali przetoczeń krwi. Żaden z chorych nie wymagał doraźnego leczenia operacyjnego. Autorzy doszli do wniosku, że metoda endoskopowej hemostazy z zastosowaniem klipsów metalowych jest równie skuteczna i bezpieczna, jak ostrzykiwanie, natomiast kombinacja obu metod nie przynosi znaczących korzyści. Tocchi i wsp. podjęli natomiast rzadko poruszany temat operacyjnego leczenia raka umiejscowionego w 3. i 4. części dwunastnicy.[71] Retrospektywne badanie objęło 47 chorych leczonych w 3 ośrodkach. U wszystkich chorych podjęto próbę wycięcia części dwunastnicy. U 22 chorych wykonano paliatywną gastrojejunostomię, u 9 - pankreatoduodenektomię. W 16 przypadkach dokonano wycięcia części dwunastnicy po derotacji jelita. Łącznie z powodu wznowy nowotworu zmarło 15 chorych. Średni czas przeżycia bez objawów choroby wyniósł 36 miesięcy (odchylenie standardowe 23,6 mies.), całkowity średni czas przeżycia - 37,5 miesiąca (SD 23,9 mies.), a całkowity odsetek przeżyć 5-letnich - 23%. Na podstawie przeprowadzonej analizy autorzy uznali wycięcie części dwunastnicy z derotacją jelita za bezpieczną metodę leczenia pierwotnego raka 3. i 4. części dwunastnicy. Ponadto o przewadze tej metody nad pankreatoduodenektomią świadczy mniejszy odsetek powikłań.

Z kolei Kaw i wsp. dokonali retrospektywnej analizy wyników paliatywnego leczenia endoskopowego metodą jednoczesnego protezowania dróg żółciowych i dwunastnicy z zastosowaniem samorozprężalnych stentów.[72] U wszystkich chorych rozpoznano niedrożność dróg żółciowych z jednoczesnymi objawami zwężenia dwunastnicy. Protezowanie dróg żółciowych wykonano stosując protezy Ultraflex czy Wallstent, natomiast protezowanie dwunastnicy - przy użyciu jelitowych protez Wallstent. Badaniem objęto 18 chorych, spośród których u 78% wykryto raka trzustki, u 11% - raka dróg żółciowych, u 5% - chłoniaka, i u kolejnych 5% - zmiany przerzutowe. Metoda podwójnego protezowania przyniosła dobre wyniki u 17 pacjentów. U wszystkich chorych udało się dzięki niej uzyskać dobry efekt odbarczający drogi żółciowe, natomiast w 16 przypadkach ustąpiły również objawy zwężenia dwunastnicy. Nie obserwowano bezpośrednich ani odległych powikłań zabiegów endoskopowych. Średni czas przeżycia chorych wyniósł 78 dni. Autorzy zalecają metodę podwójnego protezowania endoskopowego jako bezpieczny sposób leczenia paliatywnego chorych, którzy nie kwalifikują się do operacyjnego leczenia zmian nowotworowych okolicy trzustkowo-dwunastnicznej.

Piśmiennictwo

1. Wainess R.M., Dimick J.B., Upchurch G.R. Jr i wsp.: Epidemiology of surgically treated gastric cancer in the United States, 1988-2000. J. Gastrointest. Surg., 2003; 7: 879-883

2. Han J.Y., Son H., Lee W.C. i wsp.: The correlation between gastric cancer screening method and the clinicopathologic features of gastric cancer. Med. Oncol., 2003; 20: 265-269

3. Ikeda Y., Saku M., Kawanaka H. i wsp.: Features of second primary cancer in patients with gastric cancer. Oncology, 2003; 65: 113-117

4. Schwarz A.: Preventive gastrectomy in patients with gastric cancer risk due to genetic alterations of the E-cadherin gene defect. Langenbecks Arch. Surg., 2003; 388: 27-32

5. Basili G., Nesi G., Barchielli A. i wsp.: Pathologic features and long-term results in early gastric cancer: report of 116 cases 8-13 years after surgery. World J. Surg., 2003; 27: 149-152

6. Sabet A.E., Okai T., Minamoto T. i wsp.: Visualizing the gastric wall with a 30-MHz ultrasonic miniprobe: ex vivo imaging of normal gastric sites and sites of early gastric cancer. Abdom. Imaging, 2003; 28: 252-256

7. Mataki N., Nagao S., Kawaguchi A. i wsp.: Clinical usefulness of a new infrared videoendoscope system for diagnosis of early stage gastric cancer. Gastrointest. .Endosc., 2003; 57: 336-342

8. Miyashita M., Tajiri T., Maruyama H. i wsp.: Endoscopic mucosal resection scissors for the treatment of early gastric cancer. Endoscopy, 2003; 35: 611-612

9. Nakagoe T., Tanaka K., Yasutake T. i wsp.: Long-term outcomes of intragastric endoscopic mucosal resection using a modified Buess technique for early gastric cancer. Dig. Surg., 2003; 20: 141-147

10. Zinkiewicz K., Skoczylas T., Szumiło J. i wsp.: Mukozektomia endoskopowa w leczeniu wczesnego RŻ - opis przypadku. Gastroenterol. Pol., 2003; 10: 463-466

11. Katai H., Sano T., Fukagawa T. i wsp.: Prospective study of proximal gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach. Br. J. Surg., 2003; 90: 850-853

12. Fujiwara M., Kodera Y., Kasai Y. i wsp.: Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection for early gastric carcinoma: a review of 43 cases. J. Am. Coll. Surg., 2003; 196: 75-81

13. Ishigami S., Natsugoe S., Uenosono Y., i wsp.: Infiltration of antitumor immunocytes into the sentinel node in gastric cancer. J. Gastrointest. Surg., 2003; 7: 735-739

14. Miwa K., Kinami S., Taniguchi S. i wsp.: Mapping sentinel nodes in patients with early-stage gastric carcinoma. Br. J. Surg., 2003; 90: 178-182

15. Hayashi H., Ochiai T., Mori M. i wsp.: Sentinel lymph node mapping for gastric cancer using a dual procedure with dye- and gamma probe-guided techniques. J. Am. Coll. Surg., 2003; 196: 68-74

16. Ajisaka H., Miwa K.: Micrometastases in sentinel nodes of gastric cancer. Br. J. Surg., 2003; 89: 676-680

17. Ishigami S., Natsugoe S., Tokuda K. i wsp.: Clinical impact of micrometastasis of the lymph node in gastric cancer. Am. Surg., 2003; 69: 573-577

18. Kubota K., Nakanishi H., Hiki N. i wsp.: Quantitative detection of micrometastases in the lymph nodes of gastric cancer patients with real-time RT-PCR: a comparative study with immunohistochemistry. Int. J. Cancer., 2003; 105: 136-143

19. Ichikura T., Ogawa T., Chochi K. i wsp.: Minimum numer of lymph nodes that should be examined for the International Union Against Cancer/ American Joint Committee on Cancer TNM classification of gastric cancer. World J. Surg., 2003; 27: 330-333

20. Barry J.D., Blackshaw G.R., Edwards P. i wsp.: Western body mass indices need not compromise outcomes after modified D2 gastrectomy for carcinoma. Gastric Cancer, 2003; 6: 80-85

21. Ohno M., Nakamura T., Ajiki T. i wsp.: Procedure for lymph node dissection around splenic artery in proximal gastric cancer. Hepatogastroenterology, 2003; 50: 1173-1177

22. Matsusaka S., Nagareda T., Yamasaki H. i wsp.: Immunohistochemical evaluation for intraoperative rapid pathological assessment of the gastric margin. World J. Surg., 2003; 27: 715-717

23. Weber K.J., Reyes C.D., Gagner M. i wsp.: Comparison of laparoscopic and open gastrectomy for malignant disease. Surg. Endosc., 2003; 17: 968-971

24. Romano F., Caprotti R., Bravo A.F. i wsp.: Radical surgery does not recover immunodificiency associated with gastric cancer. J. Exp. Clin. Cancer Res., 2003; 22: 179-183

25. Ikeda M., Ueda T., Yamagata K. i wsp.: Reconstruction after distal gastrectomy by interposition of double-jejunal pouch using a triangulating stapling technique. World J. Surg., 2003; 27: 460-464.

26. Noh S.M., Jeong H.Y., Cho J.S. i wsp.: New type of reconstruction method after subtotal gastrectomy (Noh's operation). World J. Surg., 2003; 27: 562-566.

27. Roviello F., Marrelli D., de Manzoni G. i wsp.: Italian Research Group for Gastric Cancer: Prospective study of peritoneal recurrence after curative surgery for gastric cancer. Br. J. Surg., 2003; 90: 1113-1119

28. Fujimura T., Ishii K., Oyama K. i wsp.: A New scoring system for peritoneal metastasis in gastric cancer. Gastric Cancer, 2003; 6: 146-152

29. Yoshikawa T., Tsuburaya A., Kobayashi O. i wsp.: Peritoneal cytology in patients with gastric cancer exposed to the serosa - a new proposed new classification based on the local and distant cytology. Hepatogastroenterology, 2003; 50: 1183-1186

30. Sakamoto Y., Ohyama S., Yamamoto Y. i wsp.: Surgical resection of liver metastases of gastric cancer: an analysis of a 17-year experience with 22 patients. Surgery, 2003; 133: 507-511

31. Kattan M.W., Karpeh M.S., Mazumdar M. i wsp.: Postoperative nomogram for disease-specific survival after an R0 resection for gastric carcinoma. J. Clin. Oncol., 2003; 21: 3647-3650

32. Marcus S.G., Cohen D., Lin K. i wsp.: Complications of gastrectomy following CPT-11-based neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer. J. Gastrointest. Surg., 2003; 7: 1015-1023

33. Sakamoto J.: Neoadjuvant chemotherapy: a standard treatment for locally advanced gastric cancer in the near future? Gastric Cancer, 2003; 6: 131-133

34. Ott K., Sendler A., Becker K. i wsp.: Neoadjuvant chemotherapy with cisplatin, 5-FU and leucovorin (PLF) in locally advanced gastric cancer: a prospective phase II study. Gastric Cancer, 2003; 6: 159-167

35. Higuchi K., Phan A., Ajani J.A.: Gastric cancer: advances in adjuvant and adjunct therapy. Curr. Treat. Options Oncol., 2003; 4: 413-419

36. Berardi R., Scartozzi M., Galizia E. i wsp.: Adjuvant chemotherapy in gastric cancer. The Italian experience and review of the literature. Suppl. Tumori, 2003; 2: S45-S47

37. Falcone A.: Future strategies and adjuvant treatment of gastric cancer. Ann. Oncol., 2003; 14 S (suppl. 2): ii45-ii47

38. Meyerhardt J.A., Fuchs C.S.: Adjuvant therapy in gastric cancer: can we prevent recurrences? Oncology, 2003; 17: 714-728

39. Kubota T., Egawa T., Otani Y. i wsp.: Cancer chemotherapy chemosensitivity testing is useful in evaluating the appropriate adjuvant cancer chemotherapy for stages III/IV gastric cancers without perotoneal dissemination. Anticancer Res., 2003; 23: 583-587

40. Sendler A., Siewert J.R.: Individualizing therapy in gastric cancer. Expert Rev. Anticancer Ther., 2003; 3: 457-470

41. Guo C.C., Ding J., Pan B.R. i wsp.: Development of an oral vaccine against MG7-Ag of gastric cancer using attenuated salmonella typhimurium as carrier. World J. Gastroenterol., 2003; 9: 1191-1195

42. Ichikura T., Ogawa T., Kawabata T. i wsp.: Is adenocarcinoma of the gastric cardia a distinct entity independent of subcardial carcinoma? World J. Surg., 2003; 27: 334-338

43. Doki Y., Ishikawa O., Kabuto T. i wsp.: Possible indication for surgical treatment of squamous cell carcinomas of the esophagus that involve the stomach. Surgery, 2003; 133: 479-485

44. Takahashi I., Maehara Y., Koga T. i wsp.: Role of surgery in the patients with stage I and II primary gastric lymphoma. Hepatogastroenterology, 2003; 50: 877-882

45. Ahmad A., Govil Y., Frank B.B.: Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Am. J. Gastroenterol., 2003; 98: 975-986

46. House M.G., Guo M.Z., Efron D.T. i wsp.: Tumor suppressor gene hypermethylation as a predictor of gastric stromal tumor behavior. J. Gastrointest. Surg., 2003; 7: 1004-1014

47. Fujimoto Y., Nakanishi Y., Yoshimura K. i wsp.: Clinicopathological study of primary malignant gastrointestinal stromal tumor of the stomach, with special reference to prognostic factors: analysis of results in 140 surgically resected patients. Gastric Cancer, 2003; 6: 39-48

48. Walsh R.M., Ponsky J., Brody F. i wsp.: Combined endoscopic / laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors. J. Gastrointest. Surg., 2003; 7: 386-392

49. Pross M., Wolff S., Nestler G. i wsp.: A technique for endo-organ resection of gastric wall tumors using one intragastric trocar. Endoscopy, 2003; 35: 613-615

50. Jess P., Jensen K.H.: Laparoscopic wedge resection of stromal gastric tumor guided by laparoscopic ultrasonographic scanning. Ugeskr. Laeger., 2003; 165: 1038-1039

51. Schauer P.: Open and laparoscopic surgical modalities for the management of obesity. J. Gastrointest. Surg., 2003; 7: 468-475

52. Carbonell A.M., Joels C.S., Sing R.F. i wsp.: Laparoscopic gastric bypass surgery: equipment and necessary tools. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2003; 13: 241-245

53. Schauer P.R., Ikramuddin S., Hamad G. i wsp.: Laparoscopic gastric bypass surgery: current technique. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2003; 13: 229-239

54. McGrath V., Needleman B.J., Melvin W.S.: Evolution of the laparoscopic gastric bypass. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2003; 13: 221-227

55. Biertho L., Steffen R., Ricklin T. i wsp.: Laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic adjustable gastric banding: a comparative study of 1200 cases. J. Am. Coll. Surg., 2003; 197: 536-544

56. Nguyen N.T., Rivers R., Wolfe B.M.: Factors associated with operative outcomes in laparoscopic gastric bypass. J. Am. Coll. Surg., 2003; 197: 548-555

57. Podnos Y.D., Jimenez J.C., Wilson S.E. i wsp.: Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch. Surg., 2003; 138: 957-961

58. Ahmad J., Martin J., Ikramuddin S. i wsp.: Endoscopic balloon dilation of gastroenteric anastomotic stricture after laparoscopic gastric bypass. Endoscopy, 2003; 35: 725-728

59. Nguyen N.T., Braley S., Fleming N.W. i wsp.: Comparison of postoperative hepatic function after laparoscopic versus open gastric bypass. Am. J. Surg., 2003; 186: 40-44

60. Tolonen P., Victorzon M.: Quality of life following laparoscopic adjustable gastric-banding - the Swedish band and the Moorehead-Ardelt questionnaire. Obes. Surg., 2003; 13: 424-426

61. Steffen R., Biertho L., Ricklin T. i wsp.: Laparoscopic Swedish adjustable gastric banding: a five-year prospective study. Obes. Surg., 2003; 13: 404-411

62. Taha A.S., Angerson W.J., Morran C.G.: Reflux and Barrett's oesophagitis after gastric surgery - long-term follow-up and implications for the roles of gastric acid and bile in oesophagitis. Aliment. Pharmacol. Ther., 2003; 17: 547-552

63. Heard S.O.: Gastric tonometry: the hemodynamic monitor of choice. Chest, 2003; 123 (suppl. 5): 469S-474S

64. Lindeboom M.Y., Vu M.K., Ringers J. i wsp.: Function of the proximal stomach after partial versus complete laparoscopic fundoplication. Am. J. Gastroenterol., 2003; 98: 284-290

65. Sebastian S., O''Morain C.A., Buckley M.J.: Review article: current therapeutic options for gastric antral vascular ectasia. Aliment. Pharmacol. Ther., 2003; 18: 157-165

66. Novitsky Y.W., Kercher K.W., Czerniach D.R.: Watermelon stomach: pathophysiology, diagnosis and management. J. Gastrointest. Surg., 2003; 7: 652-661

67. Noguiera C., Silva A.S., Nunes Santos J. i wsp.: Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and mortality. World J. Surg., 2003; 27: 782-787

68. Datsis A.C., Rogdakis A., Kekelos S. i wsp.: Simple closure of chronic duodenal ulcer perforation in the era of Helicobacter pylori: an old procedure, today's today's solution. Hepatogastroenterology, 2003; 50: 1396-1398

69. Saccomani G.E., Percivale A., Stella M. i wsp.: Laparoscopic Billroth II gastrectomy for completely stricturing duodenal ulcer: technical details. Scand. J. Surg., 2003; 92: 200-202

70. Shimoda R., Iwakiri R., Sakata H. i wsp.: Evaluation of endoscopic hemostasis with metallic hemoclips for bleeding gastric ulcer: comparison with endoscopic injection of absolute ethanol in a prospective, randomized study. Am. J. Gastroenterol., 2003; 98: 2198-2202

71. Tocchi A., Mazzoni G., Puma F. i wsp.: Adenocarcinoma of the third and fourth portions of the duodenum: results of surgical treatment. Arch. Surg., 2003; 138: 80-85

72. Kaw M., Singh S., Gagneja H. i wsp.: Role of self-expandable metal stents in the palliation of malignant duodenal obstruction. Surg. Endosc., 2003; 17: 646-650

O tym się mówi

  • "Lekarze, którzy nie rozumieją, po co są"
    "W gronie 160 tys. lekarzy zawsze znajdzie się kilkudziesięciu, którzy nie rozumieją, po co są" - stwierdził w TVN24 pozostający na stanowisku ministra zdrowia Bartosz Arłukowicz.
  • 2,5 tys. rezydentur
    Resort zdrowia ogłosił wykaz rezydentur: 2,5 tys. młodych lekarzy rozpocznie jesienią naukę wybranej przez siebie specjalizacji za pieniądze z budżetu państwa.
  • Radźcie sobie sami
    Lekarze z małych szpitali nieraz całymi dniami wydzwaniają do specjalistycznych placówek z prośbą o przyjęcie ich pacjenta. Jeśli ryzyko śmierci jest duże albo leczenie drogie, odmawia im się ratunku pod byle pretekstem – alarmuje "Gazeta Wyborcza".
  • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
    1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
  • REKLAMA
    Tajemnice mózgu - czy trening kognitywny z wykorzystaniem gier wideo wpływa na aktywność mózgu?

    Kognitywistyka zajmuje się poszukiwaniem m.in. metod zwiększenia możliwości naszej pamięci operacyjnej (zwanej też pamięcią roboczą), która odpowiedzialna jest za przetwarzanie napływających do nas informacji, ich kodowanie i przechowywanie. Istnieją przesłanki, że trening kognitywny z wykorzystaniem gier wideo może prowadzić do poprawy sprawności pamięci operacyjnej. Czy warto więc grać w gry wideo?
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte