Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
30 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Troponiny sercowe

09.12.2004
dr med. Bogdan Solnica
Zakład Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej CM UJ w Krakowie

Co oznaczamy

Troponiny sercowe (cardiac troponins - cTn) wchodzą w skład zespołu troponinowo-tropomiozynowego w filamentach cienkich miofibrylli mięśnia sercowego. Kompleks ten składa się z troponiny C (TnC), troponiny I (TnI), troponiny T (TnT) oraz tropomiozyny (rys.).

Rys. Struktura zespołu troponinowo-tropomiozynowego

Troponiny nie występują pozakomórkowo, wobec czego pojawienie się ich we krwi jest czułym i swoistym wskaźnikiem uszkodzenia komórek myocardium. Sercowe izoformy TnT (cTnT) i TnI (cTnI) są kodowane przez odrębne geny i różnią się składem aminokwasowym oraz strukturą od izoform występujących w mięśniach szkieletowych. TnC występuje we wszystkich mięśniach w postaci jednej izoformy.

Wewnątrzkomórkowo większość cTnT i cTnI znajduje się w aparacie kurczliwym, a 6-8% cTnT i 2,8-8,3% cTnI stanowi wolna frakcja cytozolowa.

W przebiegu martwicy kardiomiocytów i proteolitycznej degradacji białek kurczliwych następuje uwalnianie: wolnej cTnT, kompleksu cTnT-cTnI-TnC (TIC), fragmentów cTnT, kompleksu cTnI-TnC (IC) oraz wolnej cTnI. Całkowita cTnI osiąga stężenie 5-12 razy większe od wolnej cTnI. Uwolniony kompleks TIC ulega szybkiemu rozpadowi do cTnT i kompleksu IC. We krwi występuje zatem wolna cTnT, kompleks IC oraz pewna ilość wolnej cTnI.

Zawartość cTn w mięśniu sercowym jest kilkakrotnie większa niż izoenzymu CK-MB.

W jakim celu

Oznaczanie cTn służy do rozpoznawania martwicy kardiomiocytów, przede wszystkim w ostrych zespołach wieńcowych.

Metody

cTn oznacza się różnorodnymi metodami immunologicznymi (immunochemiluminescencyjnymi, immunoenzymatycznymi, immunofluorescencyjnymi i in.), za pomocą zautomatyzowanych analizatorów (tab. 1). W metodach tych wykorzystuje się przeciwciała, zwykle monoklonalne, przeciwko różnym epitopom cząsteczek troponin. Czas oznaczenia wynosi od kilkunastu minut do godziny. Dostępne są również testy półilościowe niewymagające aparatury pomiarowej.

Tabela 1. Metody oznaczania cTn dostępne na polskim rynku

Nazwa testuAnalizatoryWartość odcięcia* dla zawału serca
Architect Troponin I (Abbott Laboratories)Architect 2000, Architect SR (Abbott Laboratories)0,012 µg/l
AxSYM Troponin I (Abbott Laboratories)AxSYM (Abbott Laboratories)0,30 µg/l
Troponin I ACS 180® (Bayer Diagnostics)ACS 180® SE (Bayer Diagnostics)0,07 µg/l
Troponin I Advia Centaur® (Bayer Diagnostics)Advia Centaur® (Bayer Diagnostics)0,07 µg/l
Access® AccuTnITM 2 gen. (Beckman Coulter)Accsess®, Accsess®2 (Beckman Coulter)0,04 µg/l
Vidas Troponin I (BioMerieux)Vidas, mini Vidas (BioMerieux)0,8 µg/l**
LIAISON(r) Troponin I (Byk-Sangtec Diagnostica)LIAISON® (Byk-Sangtec Diagnostica)0,036 µg/l
Troponin I Dimension® RxL, XpandTM 2 gen (Dade Behring)Dimension® RxL, Dimension® XpandTM (Dade Behring)0,07 µg/l
Troponin I Stratus® CS (Dade Behring)Stratus® CS (Dade Behring)0,03 µg/l
Immulite® 2000 Troponin I (DPC)Immulite® 2000 (DPC)0,4 µg/l
Vitros Troponin I (Ortho Clinical Diagnostics)Vitros ECI (Ortho Clinical Diagnostics)0,4 µg/l**
Elecsys Troponin T 3 gen (Roche Diagnostics)Elecsyc 1010, Elecsys 2010, Modular E1700,03 µg/l
Troponin T Cardiac (Roche Diagnostics)Cardiac Reader (Roche Diagnostics)0,03 µg/l
TropT Sensitive (Roche Diagnostics) test półilościowy (wynik dodatni: >0,05 µg/l)

* 99. centyl w populacji referencyjnej
** wg analizy krzywej ROC
testy w kolejności alfabetycznej nazw producentów

Stężenie cTnT oznacza się obecnie dwoma metodami (jednego producenta), dającymi porównywalne wyniki. Do oznaczania cTnI stosuje się liczne metody, różnych producentów, różniące się przeciwciałami używanymi do oznaczeń, ich znakowaniem, techniką pomiarową i sposobem kalibracji, co w połączeniu z heterogennością cTnI obecnej we krwi powoduje, że wartości bezwzględne uzyskiwanych wyników często nie są porównywalne, chociaż cechy diagnostyczne oznaczeń poszczególnymi metodami są podobne. Optymalnym z punktu widzenia analitycznego materiałem do oznaczania cTn jest surowica. W celu skrócenia czasu oczekiwania na wynik lepiej jest wykonywać oznaczenie w osoczu lub, rzadziej, w pełnej krwi. W niektórych metodach stwierdzono jednak różnice stężeń cTn oznaczonych w surowicy i osoczu. Dlatego materiał należy pobierać zgodnie z instrukcją laboratorium uwzględniającą wymogi metody.

Jednostki i normy

Prawidłowe (fizjologiczne) stężenie cTn jest zbliżone do czułości analitycznej stosowanych metod i praktycznie przyjmuje się je za zerowe. Za wartość decyzyjną (wartość odcięcia) służącą do rozpoznawania zawału serca uznaje się 99. centyl rozkładu stężeń w referencyjnej populacji ludzi zdrowych. Ponieważ w niektórych metodach istnieją trudności z oznaczaniem cTn w stężeniach zbliżonych do takiej wartości odcięcia z dopuszczalną zmiennością analityczną, jako praktyczny (zastępczy) punkt odcięcia dla rozpoznania zawału serca proponuje się najmniejsze stężenie cTn oznaczane z nieprecyzją określaną przez współczynnik zmienności <10%. Wartości te powinny być do siebie zbliżone, a najlepiej takie same.

Wartość decyzyjna stężenia cTnI oznaczanego różnymi metodami mieści się w przedziale 0,012-0,4 µg/l, a ponadto w niektórych metodach zależy od płci i rasy oraz materiału (surowica, osocze; tab.). Żeby właściwie zinterpretować wynik oznaczenia cTnI, należy zatem uzyskać informacje na temat stosowanej metody i właściwej dla niej wartości odcięcia.

W przypadku cTnT oznaczanej dwiema zharmonizowanymi metodami wartość odcięcia dla rozpoznania zawału serca wynosi 0,03 µg/l.

Przyczyny wyniku nieprawidłowego

Stężenie cTn we krwi wzrasta, gdy dochodzi do obumierania kardiomiocytów, najczęściej w zawale serca, ale także w przebiegu innych stanów wymienionych w tabeli 2.

Tabela 2. Przyczyny zwiększonego stężenia cTn we krwi

  • zawał serca
  • zatorowość płucna i towarzyszące jej przeciążenie prawej komory
  • zapalenie osierdzia
  • zapalenie mięśnia sercowego
  • ostra i ciężka zastoninowa niewydolność serca
  • posocznica i(lub) wstrząs
  • stosowanie leków kardiotoksycznych (np. adriamycyna, doksorubicyna, 5-fluorouracyl)
  • uraz serca, m.in. podczas zabiegów kardiochirurgicznych, angioplastyki wieńcowej, ablacji i kardiowersji
  • przewlekła niewydolność nerek
  • niedoczynność tarczycy
  • Wzrost stężenia cTn we krwi stwierdza się po upływie 4-8 godzin od dokonania się zawału. Kinetyka uwalniania cTnT z ogniska zawałowego jest dwufazowa, ze szczytem stężenia po 12. godzinie, po którym następuje plateau trwające około 48 godzin, a później powolny spadek do niewykrywalnych stężeń, zwykle w ciągu 10 dni. Czas utrzymywania się zwiększonego stężenia zależy od obszaru zawału - od 7 dni w przypadku niewielkiego ogniska do 21 dni w rozległych zawałach pełnościennych. Kinetyka uwalniania cTnI jest podobna, ale z mniejszym szczytem i utrzymywaniem się zwiększonego stężenia około 5 dni, również zależnym od wielkości zawału.

    Wzrost stężenia cTn we krwi może też wystąpić w przewlekłej niewydolności nerek, co się tłumaczy zmniejszeniem integralności błon komórkowych i ciągłym uwalnianiem cTn z puli cytoplazmatycznej oraz zmniejszeniem klirensu cTn. Wzrost stężenia cTn obserwowano również w niedoczynności tarczycy. Fałszywie dodatnie wyniki oznaczeń cTn mogą być, zależnie od metody, spowodowane obecnymi w próbce przeciwciałami heterofilnymi lub czynnikiem reumatoidalnym.

    Przydatność kliniczna

    Podstawowe zastosowania kliniczne oznaczeń cTn we krwi

  • rozpoznanie świeżego zawału serca - w tym także rozpoznawanie okołooperacyjnego zawału serca u chorych poddawanych zabiegom innym niż kardiochirurgiczne
  • ocena skuteczności leczenia reperfuzyjnego w świeżym zawale serca
  • ocena ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych
  • wykrywanie uszkodzenia kardiomiocytów w stanach innych niż ostre zespoły wieńcowe (tab. 2)

    Zgodnie z nową definicją zawału serca z 2000 roku, wprowadzoną przez European Society of Cardiology i American College of Cardiology (p. Med. Prakt. 3/2001, s. 21-43), oznaczenie cTnI lub cTnT jest badaniem z wyboru w diagnostyce zawału serca, a zwiększone stężenie cTn - podstawą rozpoznania. Czułość diagnostyczna cTn oznaczonych między 6. a 12. godziną od dokonania się zawału wynosi 95-100%, a swoistość diagnostyczna około 95%. Stężenie cTn powinno się oznaczyć w chwili przyjęcia chorego z objawami ostrego zespołu wieńcowego i następnie ponownie po upływie 6-9 godzin. Długie utrzymywanie się zwiększonego stężenia cTn we krwi sprawia, że oznaczenie cTn jest przydatne również do retrospektywnego rozpoznania zawału serca. Z tego samego powodu cTn nie są dobrym wskaźnikiem dorzutu zawału, w rozpoznawaniu którego powinno się oznaczać stężenie CK-MBmass.

    Oznaczenia cTn służą też do oceny reperfuzji ogniska zawałowego. W przypadku udrożnienia dozawałowej tętnicy wieńcowej i uzyskania przepływu krwi przez ognisko zawału szczyt stężenia cTn we krwi występuje wcześniej i jest wyższy.

    W praktyce, oceniając skuteczność reperfuzji, można oznaczyć stężenie cTn w próbkach krwi pobranych bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego oraz w 90 minut później. Na podstawie różnicy lub stosunku uzyskanych wyników można wnioskować o skuteczności reperfuzji ogniska zawałowego.

    U chorych ostrym zespołem wieńcowym stężenie cTn we krwi powyżej czułości analitycznej metody, ale poniżej wartości odcięcia dla zawału, wiąże się z gorszym rokowaniem, stąd oznaczanie cTn służy też do oceny zagrożenia chorego.

    Wykazano również, że wzrost stężenia cTn (głównie cTnT) u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek jest u nich czynnikiem ryzyka incydentów sercowych i zgonu.

  • O tym się mówi