Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
31 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Leczenie przeciwzakrzepowe i trombolityczne niedokrwiennego udaru mózgu
Aktualne (2004) wytyczne American College of Chest Physicians

21.02.2005
na podstawie: Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
G.W. Albers, P. Amarenco, J.D. Easton, R.L. Sacco, P. Teal
Chest, 2004; 126 (suppl.): 483S-512S

Zestawienie skrótów

aPTT - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji
ASA - kwas acetylosalicylowy
HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa
HNF - heparyna niefrakcjonowana
MR - tomografia rezonansu magnetycznego
PESU - pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku
PUP - przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych
TIA - napad przemijającego niedokrwienia mózgu
TK - tomografia komputerowa
tPA - tkankowy aktywator plazminogenu
UM - udar mózgu
ZP - zatorowość płucna
ZŻG - zakrzepica żył głębokich

(Od Redakcji: Poniżej przedstawiamy same zalecenia wraz z ich siłą [w nawiasach kwadratowych] według klasyfikacji podanej w tabeli. Poprzednia wersja wytycznych ACCP: Profilaktyka przeciwzakrzepowa i leczenie zakrzepicy w różnych stanach klinicznych. Leczenie przeciwzakrzepowe i trombolityczne niedokrwiennego udaru mózgu - VI wytyczne American College of Chest Physicians. (2000).)

Tabela. Klasyfikacja siły zaleceń

Siła zaleceniaZnaczenie
1Azalecenie silne - dane postępowanie można stosować bez zastrzeżeń u większości pacjentów i w większości sytuacji
1C+zalecenie silne - dane postępowanie można stosować u większości pacjentów i w większości sytuacji
1Bzalecenie silne - dane postępowanie najprawdopodobniej można stosować u większości pacjentów
1Czalecenie średnio silne - może zostać zmienione, jeśli pojawią się nowe dane o większej wiarygodności
2Azalecenie średnio silne - najlepsze postępowanie może być różne, w zależności od sytuacji, preferencji pacjenta i priorytetów społeczeństwa
2C+zalecenie słabe - najlepsze postępowanie może być różne, w zależności od sytuacji, preferencji pacjenta i priorytetów społeczeństwa
2Bzalecenie słabe - dla niektórych pacjentów w pewnych sytuacjach lepsze może być postępowanie alternatywne
2Czalecenie bardzo słabe - inne sposoby postępowania mogą być równie uzasadnione

Siła zalecenia zależy od:
- stopnia pewności ekspertów, że korzyści z danego postępowania przeważają nad ryzykiem albo że nie przeważają (1 - pewni ["zalecamy"], 2 - niepewni ["sugerujemy"]);
- wiarygodności danych, na podstawie których sformułowano zalecenie (A - dane z badań z randomizacją bez niedociągnięć metodologicznych, których wyniki są zgodne; B - dane z badań z randomizacją, z istotnymi ograniczeniami [niezgodne wyniki, niedociągnięcia metodologiczne]; C - dane z badań obserwacyjnych; C+ - bardzo przekonujące dane z badań obserwacyjnych lub niebudzące wątpliwości uogólnienie wyników badań z randomizacją przeprowadzonych w odmiennej, ale podobnej grupie osób do tej, której dotyczy zalecenie).

Leczenie trombolityczne świeżego udaru niedokrwiennego mózgu

Tkankowy aktywator plazminogenu stosowany dożylnie

Leczenie w okresie do 3 godzin od wystąpienia objawów

  • U wybranych chorych (kryteria kwalifikacji do leczenia i przeciwwskazania - p. niżej) zalecamy zastosowanie tPA i.v. w dawce 0,9 mg/kg (maks. 90 mg), z czego 10% należy podać we wstrzyknięciu (bolus), a resztę we wlewie trwającym 60 minut. Warunkiem jest rozpoczęcie leczenia w ciągu 3 godzin od wystąpienia pewnych objawów udaru mózgu (UM) [1A].
    (Zalecenie to przypisuje stosunkowo dużą wartość długoterminowej poprawie sprawności i stosunkowo małą wartość minimalizacji ryzyka krwawienia śródczaszkowego we wczesnym okresie UM.)
  • U chorych z rozległym niedokrwiennym UM (ponad 1/3 obszaru unaczynionego przez tętnicę mózgu środkową) i wyraźnie widoczną strefą hipodensyjną w obrazie TK zalecamy niestosowanie leczenia trombolitycznego [1B].

    Uwagi
    Kryteria kwalifikacji do leczenia tPA: wiek >=18 lat, rozpoznanie UM na podstawie objawów klinicznych (wyraźny ubytek neurologiczny), dokładnie określony czas od wystąpienia objawów <180 min, nieobecność cech krwawienia śródczaszkowego w wyjściowym obrazie TK.
    Przeciwwskazania do zastosowania tPA: niewielkie lub szybko ustępujące objawy podmiotowe lub przedmiotowe, cechy krwawienia śródczaszkowego w obrazie TK, krwawienie śródczaszkowe w wywiadzie, drgawki w chwili wystąpienia UM, UM lub ciężki uraz głowy w ciągu 3 ostatnich miesięcy, duży zabieg chirurgiczny lub ciężki uraz w ciągu ostatnich 2 tygodni, krwawienie z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych w ciągu ostatnich 3 tygodni, ciśnienie tętnicze skurczowe >185 mm Hg, ciśnienie tętnicze rozkurczowe >110 mm Hg, konieczność intensywnego leczenia hipotensyjnego, glikemia <50 mg/dl (2,9 mmol/l) lub >400 mg/dl (22,2 mmol/l), objawy krwotoku podpajęczynówkowego, nakłucie tętnicy w miejscu, którego nie można ucisnąć, nakłucie lędźwiowe w ciągu ostatniego tygodnia, liczba płytek <100 000/mm3, leczenie heparyną przedłużające aPTT w ciągu ostatnich 48 godzin, objawy kliniczne zapalenia osierdzia po zawale serca, ciąża i laktacja, aktualne stosowanie doustnego antykoagulantu (INR >1,7).

    Leczenie w okresie 3-6 godzin od wystąpienia objawów

  • U większości chorych ze świeżym niedokrwiennym UM w okresie 3-6 godzin od wystąpienia objawów sugerujemy niestosowanie tPA i.v. [2A].
    (Zalecenie to przypisuje stosunkowo małą wartość niewielkiej długoterminowej poprawie sprawności i stosunkowo dużą wartość uniknięciu ostrego krwawienia śródczaszkowego i zgonu oraz zakłada stosunkowo dużą niechęć do podjęcia ryzyka.)

    Streptokinaza w okresie do 6 godzin od wystąpienia objawów

  • U chorych ze świeżym niedokrwiennym UM zalecamy niestosowanie streptokinazy [1A].

    Leki trombolityczne stosowane dotętniczo

  • Dotętnicze leczenie trombolityczne za pomocą tPA sugerujemy:
    - u chorych, u których w badaniu angiograficznym uwidoczniono zamknięcie tętnicy środkowej mózgu bez objawów wczesnego, rozległego zawału w wyjściowym obrazie TK i u których można rozpocząć leczenie w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów [2C]
    - u chorych ze świeżą zakrzepicą tętnicy podstawnej mózgu bez wyraźnych objawów zawału w wyjściowym obrazie TK lub MR [2C].

    Świeży udar niedokrwienny mózgu - chorzy niekwalifikujący się do leczenia trombolitycznego

  • U chorych ze świeżym niedokrwiennym UM sugerujemy niestosowanie leków przeciwkrzepliwych (HNF s.c. lub i.v., HDCz, heparynoidy) w pełnych dawkach leczniczych [2B] (stosowanie tych leków w celu zapobiegania ZŻG i ZP - p. niżej).
  • U chorych z niedokrwiennym UM, którzy nie otrzymują leczenia trombolitycznego, zalecamy wczesne zastosowanie ASA (160-325 mg/d) [1A].

    Zapobieganie ZŻG i ZP

  • U chorych ze świeżym UM powodującym unieruchomienie zalecamy stosowanie w małej dawce profilaktycznej HNF s.c., HDCz albo heparynoidu [1A].
  • U chorych z przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego zalecamy stosowanie PUP lub PESU [1C].
  • U chorych ze świeżym krwiakiem wewnątrzczaszkowym zalecamy początkowo stosowanie PUP [1C+]. U chorych w stabilnym stanie klinicznym można rozpocząć podawanie HNF s.c. w małej dawce już w drugim dniu po wystąpieniu krwotoku [2C].
    (Zalecenie stosowania HNF s.c. zakłada stosunkowo małą niechęć do podjęcia ryzyka.)

    Zapobieganie udarom mózgu

    Chorych z TIA lub UM niespowodowanym zatorowością kardiogenną

    Leki przeciwpłytkowe

  • U chorych, którzy przebyli UM lub TIA niespowodowany zatorowością kardiogenną (zatokowy, o etiologii miażdżycowo-zakrzepowej lub nieznanej) zalecamy stosowanie leku przeciwpłytkowego [1A]: ASA w dawce 50-325 mg/d, ASA 25 mg/d w połączeniu z dipirydamolem w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu (200 mg 2 x dz.) albo klopidogrelu (75 mg 1 x dz.). Sugerujemy raczej stosowanie ASA w połączeniu z dipirydamolem w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu (25/200 mg 2 x dz.) aniżeli samego ASA [2A] oraz stosowanie raczej klopidogrelu niż ASA [2B].
    (Zalecenie stosowania ASA w połączeniu z dipirydamolem w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu zamiast samego ASA albo klopidogrelu zamiast ASA przypisuje stosunkowo dużą wartość małemu bezwzględnemu zmniejszeniu ryzyka UM i stosunkowo małą wartość ograniczaniu kosztu leków.)
  • U chorych otrzymujących ASA, którzy są obciążeni umiarkowanym lub dużym ryzykiem powikłań krwotocznych, zalecamy stosowanie ASA w małej dawce (50-100 mg/d) [1C+].
  • U chorych nietolerujących ASA zalecamy stosowanie klopidogrelu [1C+].

    Doustne antykoagulanty

  • U większości chorych z UM lub TIA niespowodowanym zatorowością kardiogenną zalecamy stosowanie raczej leków przeciwpłytkowych aniżeli doustnego antykoagulantu [1A].
  • U chorych z udokumentowaną trombofilią sugerujemy stosowanie raczej doustnego antykoagulantu aniżeli leków przeciwpłytkowych [2C].

    Chorzy poddawani endarterektomii szyjnej

  • U chorych poddawanych endarterektomii szyjnej zalecamy stosowanie ASA 81-325 mg/d, przed i po zabiegu [1A].

    Zapobieganie incydentom niedokrwienia mózgu wskutek zatorowości kardiogennej

    Chorzy z udarem mózgu i migotaniem przedsionków

  • U chorych z migotaniem przedsionków, którzy niedawno przebyli UM lub TIA, zalecamy przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) [1A].
  • U chorych z UM wskutek zatorowości kardiogennej, którzy mają przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, zalecamy stosowanie ASA [1A].

    Chorzy ze zmianami miażdżycowymi w aorcie

  • U chorych z UM i zmianami miażdżycowymi w aorcie zalecamy stosowanie leków przeciwpłytkowych [1C+]. U chorych z UM o nieznanej etiologii i ruchomymi skrzeplinami w łuku aorty sugerujemy stosowanie doustnego antykoagulantu albo leków przeciwpłytkowych [2C].

    Chorzy z przetrwałym otworem owalnym

  • U chorych z UM o nieznanej etiologii i z przetrwałym otworem owalnym zalecamy stosowanie leków przeciwpłytkowych (względem niestosowania żadnego leczenia przeciwzakrzepowego) [1C+] i sugerujemy stosowanie raczej leków przeciwpłytkowych aniżeli doustnego antykoagulantu [2A].

    Wydłużenie strun ścięgnistych i wypadanie płatka mitralnego

  • U chorych z wydłużeniem strun ścięgnistych lub wypadaniem płatka mitralnego, którzy przebyli UM lub TIA, zalecamy stosowanie leków przeciwpłytkowych [1C+].

    Zakrzepica zatoki żylnej mózgu

  • U chorych z zakrzepicą zatoki żylnej mózgu w ostrej fazie zalecamy stosowanie HNF [1B] lub HDCz [1B] (względem niestosowania żadnego leczenia przeciwkrzepliwego) nawet w razie wystąpienia krwotocznego zawału mózgu. U tych chorych zalecamy następnie leczenie doustnym antykoagulantem przez 3-6 miesięcy (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) [1C].

    Opracowali: lek. med. Jan Brożek,
    dr med. Piotr Gajewski
    Konsultowała prof. dr hab. med. Anna Członkowska
    II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii
    i Neurologii w Warszawie

    Komentarz

    Zaktualizowane wytyczne American College of Chest Physicians (ACCP) nie zawierają zaleceń, które w sposób radykalny zmieniałyby nasze postępowanie w ostrym okresie udaru mózgu i są w zasadzie zgodne z wytycznymi European Stroke Initiative (EUSI)[1] (p. Med. Prakt. 11/2003, s. 75-121 - przyp. red.) i American Stroke Association (ASA)[2] z 2003 roku.

    Chciałabym jednak zwrócić uwagę na kilka problemów. Według ACCP do leczenia tkankowym aktywatorem plazminogenu (tPA) kwalifikują się chorzy w okresie do 3 godzin od wystąpienia pierwszych objawów udaru mózgu. Jednocześnie zaznaczono, że niektórzy chorzy mogą odnieść korzyść, jeśli lek zostanie podany w okresie 3-6 godzin. W wytycznych EUSI również przyjęto pierwsze 3 godziny jako okno terapeutyczne, natomiast za maksymalny czas, w jakim podanie leku może być jeszcze korzystne, uznano 4,5 godziny. Rozbieżność ta wynika z odmiennej interpretacji wyników metaanalizy badań klinicznych z użyciem tPA.[3] Poza jednym klasycznym badaniem, na podstawie którego lek został zarejestrowany do leczenia udaru mózgu w USA i Kanadzie[4] i w którym okno terapeutyczne wynosiło 3 godziny, w innych badaniach lek podawano nawet do 6 godzin od wystąpienia objawów udaru. Metaanaliza wykazała, że skuteczność leczenia wyraźnie się zmniejsza z upływem czasu (nawet w ciągu pierwszych 3 godzin), ale istnieją również dane wskazujące, że pewna grupa chorych może skorzystać z zastosowania tPA, jeśli otrzymają lek do 6 godzin od początku udaru.

    Zgodnie z głównym badaniem i rejestracją w Europie tPA powinno się stosować tylko u chorych w przedziale wiekowym 18-80 lat, natomiast w wytycznych ACCP, EUSI i ASA nie ma granicy wieku, co świadczy o tendencjach do rozszerzenia wskazań do leczenia trombolitycznego. Wąskie okno terapeutyczne, ograniczenie wiekowe (a udar mózgu jest chorobą osób starszych) i liczne inne przeciwwskazania sprawiają, że leczenie trombolityczne jest ciągle rzadko stosowane nawet w krajach bogatych. Na przykład w Niemczech na podstawie danych uzyskanych z 225 szpitali okazało się, że tPA otrzymało tylko 3,2% wszystkich chorych i tylko 11% chorych przyjętych do szpitala w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów udaru.[5] Te trudności ze stosowaniem tPA wynikają z przyczyn technicznych i licznych ograniczeń medycznych. Głównym problemem technicznym jest dotarcie chorego na czas do szpitala, a następnie szybkie przeprowadzenie diagnostyki i kwalifikacji do leczenia trombolitycznego. Proces ten wymaga edukacji społeczeństwa (znajomości objawów udaru mózgu), traktowania udaru mózgu jako stanu zagrożenia życia przez służby medyczne i zmiany organizacji pracy w szpitalu. Aby natomiast rozszerzyć kryteria kwalifikujące do leczenia trombolitycznego konieczne są dalsze badania prospektywne. Jednym z takich badań jest International Stroke Trial-3 (IST-3), koordynowane przez prof. P. Sandercocka z Uniwersytetu w Edynburgu. Do tego programu mogą być włączeni chorzy, którzy wychodzą poza wskazania rejestracyjne tPA; głównie dotyczy to czasu od wystąpienia objawów udaru (do 6 h) i ograniczeń wiekowych. Ponadto mogą być to chorzy z niewielkim lub cięższym niedowładem niż w klasycznych wskazaniach. Badanie ma charakter wieloośrodkowy; uczestniczy w nim wiele krajów, w tym również Polska. Docelowo do końca 2009 roku zaplanowana jest randomizacja 6000 chorych. Zachęcam neurologów pracujących na oddziałach udarowych do włączenia się do tego programu. Bliższych informacji na temat IST-3 można uzyskać na stronie internetowej www.ist3.com, a o programie w Polsce i warunkach przystąpienia - od dr. Adama Kobayashi (akobayas@amwaw.edu.pl) z II Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

    W Polsce tPA został zarejestrowany do leczenia udaru mózgu jesienią 2003 roku, czyli rok później niż w krajach ówczesnej Unii Europejskiej. Mimo że lek jest stosowany w USA i Kanadzie od 1996 roku - ze względu na bezpieczeństwo pacjentów w Europie obowiązuje rejestrowanie wszystkich przypadków udaru mózgu leczonych tPA w ramach programu SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring Study) koordynowanego przez Karoliński Instytut Medycyny w Sztokholmie. Podyktowane to jest rozbieżnościami w wynikach badań klinicznych przeprowadzonych w Ameryce Północnej i w Europie[3] oraz obawą, że szerokie stosowanie leku może być niebezpieczne. W Europie obowiązuje zasada, że leczenie tPA stosuje się tylko w ośrodkach do tego przygotowanych organizacyjnie i technicznie. Bliższych informacji o sposobie zgłaszania chorych leczonych tPA można uzyskać na stronie internetowej http://www.acutestroke.org, a w Polsce od dr. Kobayashi.

    W Polsce leczenie trombolityczne udaru mózgu nie jest finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia i odbywa się w ramach programu POLKARD. W wielu krajach nowe procedury lecznicze, które są kosztowne i wymagają specjalnego przygotowania, wprowadzane są początkowo w ramach programów zdrowotnych. Finansowanie około 150 procedur leczenia tPA zostało przyznane w 2004 roku 20 ośrodkom posiadającym sprawnie działające oddziały udarowe.[6] W 2005 roku planuje się zwiększenie liczby procedur finansowanych w ramach POLKARD-u. Główne ograniczenie w szerszym stosowaniu tej metody leczenia stanowią problemy techniczne. Musi powstać sieć wysokiej klasy oddziałów udarowych, a służby ratownictwa medycznego muszą dowozić chorych natychmiast do szpitala. Na podstawie własnych doświadczeń mogę stwierdzić, że leczenie tPA daje ogromną satysfakcję neurologom. Dysponujemy bowiem czymś więcej niż tylko leczeniem ogólnomedycznym i kwasem acetylosalicylowym (ale trzeba też mocno podkreślić, że tego podstawowego leczenia nie wolno zaniedbywać!). W ciągu 15 miesięcy leczyliśmy 32 chorych w okresie 3 godzin od początku choroby (10% przypadków udaru niedokrwiennego) i kolejnych 29 w ramach programu IST-3 (część z nich otrzymywała placebo). Tromboliza dożylna to początek zmian w praktyce neurologicznej. Następnym etapem powinna być tromboliza wewnątrztętnicza i inne zabiegi wewnątrznaczyniowe (np. angioplastyka tętnicy szyjnej), ale to zagadnienie wykracza poza ramy tego komentarza.

    Warto jeszcze przypomnieć o potrzebie zapobiegania zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (z użyciem metod mechanicznych lub heparyny) oraz zwrócić uwagę na dawki kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce wtórnej udaru mózgu (najmniejsza dawka skuteczna to 75 mg/d).[7]

    prof. dr hab. med. Anna Członkowska
    II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii
    i Neurologii w Warszawie

    Piśmiennictwo do komentarza

    1. Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J. i wsp.; European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update 2003. Cerebrovasc. Dis., 2003; 16: 311-337

    2. Adams H.P., Adams R.J., Brott T. i wsp.: Gudelines for the early management of patients with ischemic stroke. A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke, 2003; 1056-1083

    3. Hacke W, Donnan G, Fieschi C; ATLANTIS Trials Investigators; ECASS Trials Investigators; NINDS rt-PA Study Group Investigators: Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004; 363: 768-774

    4. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 1581-1587

    5. Heuschmann P.U., Kolomynski-Rabas P.L., Roether J. i wsp.: Predictors of in-hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy. JAMA, 2004; 292: 1831-1838

    6. Członkowska A., Sarzyska-Długosz I., Niewada M. i wsp.: Ocena zabezpieczenia chorych z udarem mózgu w zakresie dostpnoci pododdziałów udarowych. Neur. Neurochir. Pol., 2004; 38: 353-360

    7. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarctin, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002; 324: 71-86

  • O tym się mówi