Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
1 lipca 2015 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Leczenie przeciwzakrzepowe i trombolityczne niedokrwiennego udaru mózgu
Aktualne (2004) wytyczne American College of Chest Physicians

Poleć:
Udostępnij:
21.02.2005
na podstawie: Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
G.W. Albers, P. Amarenco, J.D. Easton, R.L. Sacco, P. Teal
Chest, 2004; 126 (suppl.): 483S-512S

Zestawienie skrótów

aPTT - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji
ASA - kwas acetylosalicylowy
HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa
HNF - heparyna niefrakcjonowana
MR - tomografia rezonansu magnetycznego
PESU - pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku
PUP - przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych
TIA - napad przemijającego niedokrwienia mózgu
TK - tomografia komputerowa
tPA - tkankowy aktywator plazminogenu
UM - udar mózgu
ZP - zatorowość płucna
ZŻG - zakrzepica żył głębokich

(Od Redakcji: Poniżej przedstawiamy same zalecenia wraz z ich siłą [w nawiasach kwadratowych] według klasyfikacji podanej w tabeli. Poprzednia wersja wytycznych ACCP: Profilaktyka przeciwzakrzepowa i leczenie zakrzepicy w różnych stanach klinicznych. Leczenie przeciwzakrzepowe i trombolityczne niedokrwiennego udaru mózgu - VI wytyczne American College of Chest Physicians. (2000).)

Tabela. Klasyfikacja siły zaleceń

Siła zaleceniaZnaczenie
1Azalecenie silne - dane postępowanie można stosować bez zastrzeżeń u większości pacjentów i w większości sytuacji
1C+zalecenie silne - dane postępowanie można stosować u większości pacjentów i w większości sytuacji
1Bzalecenie silne - dane postępowanie najprawdopodobniej można stosować u większości pacjentów
1Czalecenie średnio silne - może zostać zmienione, jeśli pojawią się nowe dane o większej wiarygodności
2Azalecenie średnio silne - najlepsze postępowanie może być różne, w zależności od sytuacji, preferencji pacjenta i priorytetów społeczeństwa
2C+zalecenie słabe - najlepsze postępowanie może być różne, w zależności od sytuacji, preferencji pacjenta i priorytetów społeczeństwa
2Bzalecenie słabe - dla niektórych pacjentów w pewnych sytuacjach lepsze może być postępowanie alternatywne
2Czalecenie bardzo słabe - inne sposoby postępowania mogą być równie uzasadnione

Siła zalecenia zależy od:
- stopnia pewności ekspertów, że korzyści z danego postępowania przeważają nad ryzykiem albo że nie przeważają (1 - pewni ["zalecamy"], 2 - niepewni ["sugerujemy"]);
- wiarygodności danych, na podstawie których sformułowano zalecenie (A - dane z badań z randomizacją bez niedociągnięć metodologicznych, których wyniki są zgodne; B - dane z badań z randomizacją, z istotnymi ograniczeniami [niezgodne wyniki, niedociągnięcia metodologiczne]; C - dane z badań obserwacyjnych; C+ - bardzo przekonujące dane z badań obserwacyjnych lub niebudzące wątpliwości uogólnienie wyników badań z randomizacją przeprowadzonych w odmiennej, ale podobnej grupie osób do tej, której dotyczy zalecenie).

Leczenie trombolityczne świeżego udaru niedokrwiennego mózgu

Tkankowy aktywator plazminogenu stosowany dożylnie

Leczenie w okresie do 3 godzin od wystąpienia objawów

  • U wybranych chorych (kryteria kwalifikacji do leczenia i przeciwwskazania - p. niżej) zalecamy zastosowanie tPA i.v. w dawce 0,9 mg/kg (maks. 90 mg), z czego 10% należy podać we wstrzyknięciu (bolus), a resztę we wlewie trwającym 60 minut. Warunkiem jest rozpoczęcie leczenia w ciągu 3 godzin od wystąpienia pewnych objawów udaru mózgu (UM) [1A].
    (Zalecenie to przypisuje stosunkowo dużą wartość długoterminowej poprawie sprawności i stosunkowo małą wartość minimalizacji ryzyka krwawienia śródczaszkowego we wczesnym okresie UM.)
  • U chorych z rozległym niedokrwiennym UM (ponad 1/3 obszaru unaczynionego przez tętnicę mózgu środkową) i wyraźnie widoczną strefą hipodensyjną w obrazie TK zalecamy niestosowanie leczenia trombolitycznego [1B].

    Uwagi
    Kryteria kwalifikacji do leczenia tPA: wiek >=18 lat, rozpoznanie UM na podstawie objawów klinicznych (wyraźny ubytek neurologiczny), dokładnie określony czas od wystąpienia objawów <180 min, nieobecność cech krwawienia śródczaszkowego w wyjściowym obrazie TK.
    Przeciwwskazania do zastosowania tPA: niewielkie lub szybko ustępujące objawy podmiotowe lub przedmiotowe, cechy krwawienia śródczaszkowego w obrazie TK, krwawienie śródczaszkowe w wywiadzie, drgawki w chwili wystąpienia UM, UM lub ciężki uraz głowy w ciągu 3 ostatnich miesięcy, duży zabieg chirurgiczny lub ciężki uraz w ciągu ostatnich 2 tygodni, krwawienie z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych w ciągu ostatnich 3 tygodni, ciśnienie tętnicze skurczowe >185 mm Hg, ciśnienie tętnicze rozkurczowe >110 mm Hg, konieczność intensywnego leczenia hipotensyjnego, glikemia <50 mg/dl (2,9 mmol/l) lub >400 mg/dl (22,2 mmol/l), objawy krwotoku podpajęczynówkowego, nakłucie tętnicy w miejscu, którego nie można ucisnąć, nakłucie lędźwiowe w ciągu ostatniego tygodnia, liczba płytek <100 000/mm3, leczenie heparyną przedłużające aPTT w ciągu ostatnich 48 godzin, objawy kliniczne zapalenia osierdzia po zawale serca, ciąża i laktacja, aktualne stosowanie doustnego antykoagulantu (INR >1,7).

    Leczenie w okresie 3-6 godzin od wystąpienia objawów

  • U większości chorych ze świeżym niedokrwiennym UM w okresie 3-6 godzin od wystąpienia objawów sugerujemy niestosowanie tPA i.v. [2A].
    (Zalecenie to przypisuje stosunkowo małą wartość niewielkiej długoterminowej poprawie sprawności i stosunkowo dużą wartość uniknięciu ostrego krwawienia śródczaszkowego i zgonu oraz zakłada stosunkowo dużą niechęć do podjęcia ryzyka.)

    Streptokinaza w okresie do 6 godzin od wystąpienia objawów

  • U chorych ze świeżym niedokrwiennym UM zalecamy niestosowanie streptokinazy [1A].

    Leki trombolityczne stosowane dotętniczo

  • Dotętnicze leczenie trombolityczne za pomocą tPA sugerujemy:
    - u chorych, u których w badaniu angiograficznym uwidoczniono zamknięcie tętnicy środkowej mózgu bez objawów wczesnego, rozległego zawału w wyjściowym obrazie TK i u których można rozpocząć leczenie w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów [2C]
    - u chorych ze świeżą zakrzepicą tętnicy podstawnej mózgu bez wyraźnych objawów zawału w wyjściowym obrazie TK lub MR [2C].

    Świeży udar niedokrwienny mózgu - chorzy niekwalifikujący się do leczenia trombolitycznego

  • U chorych ze świeżym niedokrwiennym UM sugerujemy niestosowanie leków przeciwkrzepliwych (HNF s.c. lub i.v., HDCz, heparynoidy) w pełnych dawkach leczniczych [2B] (stosowanie tych leków w celu zapobiegania ZŻG i ZP - p. niżej).
  • U chorych z niedokrwiennym UM, którzy nie otrzymują leczenia trombolitycznego, zalecamy wczesne zastosowanie ASA (160-325 mg/d) [1A].

    Zapobieganie ZŻG i ZP

  • U chorych ze świeżym UM powodującym unieruchomienie zalecamy stosowanie w małej dawce profilaktycznej HNF s.c., HDCz albo heparynoidu [1A].
  • U chorych z przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego zalecamy stosowanie PUP lub PESU [1C].
  • U chorych ze świeżym krwiakiem wewnątrzczaszkowym zalecamy początkowo stosowanie PUP [1C+]. U chorych w stabilnym stanie klinicznym można rozpocząć podawanie HNF s.c. w małej dawce już w drugim dniu po wystąpieniu krwotoku [2C].
    (Zalecenie stosowania HNF s.c. zakłada stosunkowo małą niechęć do podjęcia ryzyka.)

    Zapobieganie udarom mózgu

    Chorych z TIA lub UM niespowodowanym zatorowością kardiogenną

    Leki przeciwpłytkowe

  • U chorych, którzy przebyli UM lub TIA niespowodowany zatorowością kardiogenną (zatokowy, o etiologii miażdżycowo-zakrzepowej lub nieznanej) zalecamy stosowanie leku przeciwpłytkowego [1A]: ASA w dawce 50-325 mg/d, ASA 25 mg/d w połączeniu z dipirydamolem w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu (200 mg 2 x dz.) albo klopidogrelu (75 mg 1 x dz.). Sugerujemy raczej stosowanie ASA w połączeniu z dipirydamolem w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu (25/200 mg 2 x dz.) aniżeli samego ASA [2A] oraz stosowanie raczej klopidogrelu niż ASA [2B].
    (Zalecenie stosowania ASA w połączeniu z dipirydamolem w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu zamiast samego ASA albo klopidogrelu zamiast ASA przypisuje stosunkowo dużą wartość małemu bezwzględnemu zmniejszeniu ryzyka UM i stosunkowo małą wartość ograniczaniu kosztu leków.)
  • U chorych otrzymujących ASA, którzy są obciążeni umiarkowanym lub dużym ryzykiem powikłań krwotocznych, zalecamy stosowanie ASA w małej dawce (50-100 mg/d) [1C+].
  • U chorych nietolerujących ASA zalecamy stosowanie klopidogrelu [1C+].

    Doustne antykoagulanty

  • U większości chorych z UM lub TIA niespowodowanym zatorowością kardiogenną zalecamy stosowanie raczej leków przeciwpłytkowych aniżeli doustnego antykoagulantu [1A].
  • U chorych z udokumentowaną trombofilią sugerujemy stosowanie raczej doustnego antykoagulantu aniżeli leków przeciwpłytkowych [2C].

    Chorzy poddawani endarterektomii szyjnej

  • U chorych poddawanych endarterektomii szyjnej zalecamy stosowanie ASA 81-325 mg/d, przed i po zabiegu [1A].

    Zapobieganie incydentom niedokrwienia mózgu wskutek zatorowości kardiogennej

    Chorzy z udarem mózgu i migotaniem przedsionków

  • U chorych z migotaniem przedsionków, którzy niedawno przebyli UM lub TIA, zalecamy przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) [1A].
  • U chorych z UM wskutek zatorowości kardiogennej, którzy mają przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, zalecamy stosowanie ASA [1A].

    Chorzy ze zmianami miażdżycowymi w aorcie

  • U chorych z UM i zmianami miażdżycowymi w aorcie zalecamy stosowanie leków przeciwpłytkowych [1C+]. U chorych z UM o nieznanej etiologii i ruchomymi skrzeplinami w łuku aorty sugerujemy stosowanie doustnego antykoagulantu albo leków przeciwpłytkowych [2C].

    Chorzy z przetrwałym otworem owalnym

  • U chorych z UM o nieznanej etiologii i z przetrwałym otworem owalnym zalecamy stosowanie leków przeciwpłytkowych (względem niestosowania żadnego leczenia przeciwzakrzepowego) [1C+] i sugerujemy stosowanie raczej leków przeciwpłytkowych aniżeli doustnego antykoagulantu [2A].

    Wydłużenie strun ścięgnistych i wypadanie płatka mitralnego

  • U chorych z wydłużeniem strun ścięgnistych lub wypadaniem płatka mitralnego, którzy przebyli UM lub TIA, zalecamy stosowanie leków przeciwpłytkowych [1C+].

    Zakrzepica zatoki żylnej mózgu

  • U chorych z zakrzepicą zatoki żylnej mózgu w ostrej fazie zalecamy stosowanie HNF [1B] lub HDCz [1B] (względem niestosowania żadnego leczenia przeciwkrzepliwego) nawet w razie wystąpienia krwotocznego zawału mózgu. U tych chorych zalecamy następnie leczenie doustnym antykoagulantem przez 3-6 miesięcy (docelowy INR 2,5; przedział 2,0-3,0) [1C].

    Opracowali: lek. med. Jan Brożek,
    dr med. Piotr Gajewski
    Konsultowała prof. dr hab. med. Anna Członkowska
    II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii
    i Neurologii w Warszawie

    Komentarz

    Zaktualizowane wytyczne American College of Chest Physicians (ACCP) nie zawierają zaleceń, które w sposób radykalny zmieniałyby nasze postępowanie w ostrym okresie udaru mózgu i są w zasadzie zgodne z wytycznymi European Stroke Initiative (EUSI)[1] (p. Med. Prakt. 11/2003, s. 75-121 - przyp. red.) i American Stroke Association (ASA)[2] z 2003 roku.

    Chciałabym jednak zwrócić uwagę na kilka problemów. Według ACCP do leczenia tkankowym aktywatorem plazminogenu (tPA) kwalifikują się chorzy w okresie do 3 godzin od wystąpienia pierwszych objawów udaru mózgu. Jednocześnie zaznaczono, że niektórzy chorzy mogą odnieść korzyść, jeśli lek zostanie podany w okresie 3-6 godzin. W wytycznych EUSI również przyjęto pierwsze 3 godziny jako okno terapeutyczne, natomiast za maksymalny czas, w jakim podanie leku może być jeszcze korzystne, uznano 4,5 godziny. Rozbieżność ta wynika z odmiennej interpretacji wyników metaanalizy badań klinicznych z użyciem tPA.[3] Poza jednym klasycznym badaniem, na podstawie którego lek został zarejestrowany do leczenia udaru mózgu w USA i Kanadzie[4] i w którym okno terapeutyczne wynosiło 3 godziny, w innych badaniach lek podawano nawet do 6 godzin od wystąpienia objawów udaru. Metaanaliza wykazała, że skuteczność leczenia wyraźnie się zmniejsza z upływem czasu (nawet w ciągu pierwszych 3 godzin), ale istnieją również dane wskazujące, że pewna grupa chorych może skorzystać z zastosowania tPA, jeśli otrzymają lek do 6 godzin od początku udaru.

    Zgodnie z głównym badaniem i rejestracją w Europie tPA powinno się stosować tylko u chorych w przedziale wiekowym 18-80 lat, natomiast w wytycznych ACCP, EUSI i ASA nie ma granicy wieku, co świadczy o tendencjach do rozszerzenia wskazań do leczenia trombolitycznego. Wąskie okno terapeutyczne, ograniczenie wiekowe (a udar mózgu jest chorobą osób starszych) i liczne inne przeciwwskazania sprawiają, że leczenie trombolityczne jest ciągle rzadko stosowane nawet w krajach bogatych. Na przykład w Niemczech na podstawie danych uzyskanych z 225 szpitali okazało się, że tPA otrzymało tylko 3,2% wszystkich chorych i tylko 11% chorych przyjętych do szpitala w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów udaru.[5] Te trudności ze stosowaniem tPA wynikają z przyczyn technicznych i licznych ograniczeń medycznych. Głównym problemem technicznym jest dotarcie chorego na czas do szpitala, a następnie szybkie przeprowadzenie diagnostyki i kwalifikacji do leczenia trombolitycznego. Proces ten wymaga edukacji społeczeństwa (znajomości objawów udaru mózgu), traktowania udaru mózgu jako stanu zagrożenia życia przez służby medyczne i zmiany organizacji pracy w szpitalu. Aby natomiast rozszerzyć kryteria kwalifikujące do leczenia trombolitycznego konieczne są dalsze badania prospektywne. Jednym z takich badań jest International Stroke Trial-3 (IST-3), koordynowane przez prof. P. Sandercocka z Uniwersytetu w Edynburgu. Do tego programu mogą być włączeni chorzy, którzy wychodzą poza wskazania rejestracyjne tPA; głównie dotyczy to czasu od wystąpienia objawów udaru (do 6 h) i ograniczeń wiekowych. Ponadto mogą być to chorzy z niewielkim lub cięższym niedowładem niż w klasycznych wskazaniach. Badanie ma charakter wieloośrodkowy; uczestniczy w nim wiele krajów, w tym również Polska. Docelowo do końca 2009 roku zaplanowana jest randomizacja 6000 chorych. Zachęcam neurologów pracujących na oddziałach udarowych do włączenia się do tego programu. Bliższych informacji na temat IST-3 można uzyskać na stronie internetowej www.ist3.com, a o programie w Polsce i warunkach przystąpienia - od dr. Adama Kobayashi (akobayas@amwaw.edu.pl) z II Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

    W Polsce tPA został zarejestrowany do leczenia udaru mózgu jesienią 2003 roku, czyli rok później niż w krajach ówczesnej Unii Europejskiej. Mimo że lek jest stosowany w USA i Kanadzie od 1996 roku - ze względu na bezpieczeństwo pacjentów w Europie obowiązuje rejestrowanie wszystkich przypadków udaru mózgu leczonych tPA w ramach programu SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring Study) koordynowanego przez Karoliński Instytut Medycyny w Sztokholmie. Podyktowane to jest rozbieżnościami w wynikach badań klinicznych przeprowadzonych w Ameryce Północnej i w Europie[3] oraz obawą, że szerokie stosowanie leku może być niebezpieczne. W Europie obowiązuje zasada, że leczenie tPA stosuje się tylko w ośrodkach do tego przygotowanych organizacyjnie i technicznie. Bliższych informacji o sposobie zgłaszania chorych leczonych tPA można uzyskać na stronie internetowej http://www.acutestroke.org, a w Polsce od dr. Kobayashi.

    W Polsce leczenie trombolityczne udaru mózgu nie jest finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia i odbywa się w ramach programu POLKARD. W wielu krajach nowe procedury lecznicze, które są kosztowne i wymagają specjalnego przygotowania, wprowadzane są początkowo w ramach programów zdrowotnych. Finansowanie około 150 procedur leczenia tPA zostało przyznane w 2004 roku 20 ośrodkom posiadającym sprawnie działające oddziały udarowe.[6] W 2005 roku planuje się zwiększenie liczby procedur finansowanych w ramach POLKARD-u. Główne ograniczenie w szerszym stosowaniu tej metody leczenia stanowią problemy techniczne. Musi powstać sieć wysokiej klasy oddziałów udarowych, a służby ratownictwa medycznego muszą dowozić chorych natychmiast do szpitala. Na podstawie własnych doświadczeń mogę stwierdzić, że leczenie tPA daje ogromną satysfakcję neurologom. Dysponujemy bowiem czymś więcej niż tylko leczeniem ogólnomedycznym i kwasem acetylosalicylowym (ale trzeba też mocno podkreślić, że tego podstawowego leczenia nie wolno zaniedbywać!). W ciągu 15 miesięcy leczyliśmy 32 chorych w okresie 3 godzin od początku choroby (10% przypadków udaru niedokrwiennego) i kolejnych 29 w ramach programu IST-3 (część z nich otrzymywała placebo). Tromboliza dożylna to początek zmian w praktyce neurologicznej. Następnym etapem powinna być tromboliza wewnątrztętnicza i inne zabiegi wewnątrznaczyniowe (np. angioplastyka tętnicy szyjnej), ale to zagadnienie wykracza poza ramy tego komentarza.

    Warto jeszcze przypomnieć o potrzebie zapobiegania zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (z użyciem metod mechanicznych lub heparyny) oraz zwrócić uwagę na dawki kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce wtórnej udaru mózgu (najmniejsza dawka skuteczna to 75 mg/d).[7]

    prof. dr hab. med. Anna Członkowska
    II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii
    i Neurologii w Warszawie

    Piśmiennictwo do komentarza

    1. Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J. i wsp.; European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update 2003. Cerebrovasc. Dis., 2003; 16: 311-337

    2. Adams H.P., Adams R.J., Brott T. i wsp.: Gudelines for the early management of patients with ischemic stroke. A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke, 2003; 1056-1083

    3. Hacke W, Donnan G, Fieschi C; ATLANTIS Trials Investigators; ECASS Trials Investigators; NINDS rt-PA Study Group Investigators: Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004; 363: 768-774

    4. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 1581-1587

    5. Heuschmann P.U., Kolomynski-Rabas P.L., Roether J. i wsp.: Predictors of in-hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy. JAMA, 2004; 292: 1831-1838

    6. Członkowska A., Sarzyska-Długosz I., Niewada M. i wsp.: Ocena zabezpieczenia chorych z udarem mózgu w zakresie dostpnoci pododdziałów udarowych. Neur. Neurochir. Pol., 2004; 38: 353-360

    7. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarctin, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002; 324: 71-86

  • Poleć:
    Udostępnij:

    O tym się mówi

    • Samorząd lekarski: trzeba przywrócić staż podyplomowy
      Naczelna Rada Lekarska zaapelowała o przywrócenie stażu podyplomowego oraz poprawę warunków realizacji kształcenia przed- i podyplomowego lekarzy.
    • Zembala: bycie ministrem traktuję jako służbę
      W świetle przepisów można wykonywać zawód lekarza w ramach wolontariatu. Nieodpłatnie pragnę realizować swoje powołanie – mówił w środę w Sejmie minister zdrowia Marian Zembala. Zapewnił, że zrezygnował ze wszystkich funkcji, których nie mógłby pełnić jako szef resortu zdrowia.
    • Awantura o słowa
      To jeszcze nie panika, ale konsternacja – na pewno. Politycy Platformy Obywatelskiej bezradnie patrzą, jak wokół profesora Mariana Zembali, który miał być Leo Messim odnowionego rządu, rozpętują się kolejne burze. Najpierw medialne, ale w ostatniej dobie – czysto polityczna.
    • Trudne trudnego początki
      Krótki czas, jaki pozostał do wyborów, sprawia że profesor Marian Zembala nie może liczyć ani na sto, ani nawet na dziesięć dni spokoju, tak potrzebnego dla odnalezienia się w nowej funkcji. Pierwsza doba urzędowania pokazała to aż nadto wyraźnie - kiedy wypłynęły "taśmy Zembali".