Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
31 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Densytometria kości w praktyce klinicznej
Zalecenia International Society for Clinical Densitometry

13.06.2005
na podstawie: Official positions of the International Society for Clinical Densitometry
www.iscd.org (cyt. 22.03.05)
Special report on the official positions of the International Society for Clinical Densitometry
E.M. Lewiecki, D.L. Kendler, G.M. Kiebzak, P. Schmeer, R.L. Prince, G. El-Hajj Fuleihan, D. Hans
Osteoporosis International, 2004; 15: 779-784

Wskazania do badania gęstości mineralnej kości

Ocena gęstości mineralnej kości (bone mineral density - BMD) jest wskazana u następujących osób:
- kobiety w wieku >=65 lat
- kobiety po menopauzie w wieku <65 lat z czynnikami ryzyka (p. dalej)
- mężczyźni w wieku >=70 lat
- dorośli ze złamaniami osteoporotycznymi
- dorośli z chorobami lub stanami związanymi z małą masą kostną lub utratą masy kostnej
- dorośli przyjmujący leki powodujące utratę masy kostnej
- osoby, u których planuje się leczenie farmakologiczne w celu zmniejszenia utraty lub zapobiegania utracie masy kostnej
- osoby otrzymujące takie leczenie, w celu monitorowania jego efektów
- osoby nieotrzymujące takiego leczenia, u których stwierdzenie utraty masy kostnej spowodowałoby jego rozpoczęcie.

Złotym standardem pomiaru BMD jest badanie techniką dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (dual-energy x-ray absorptiometry - DXA). (P. także Med. Prakt. 5/2001, s. 83-96 - przyp. red.)

Pomiary metodą DXA w szkielecie osiowym wykonywane w celach diagnostycznych

Miejsca pomiaru

  • U wszystkich pacjentów powinno się zmierzyć BMD zarówno kręgosłupa (w projekcji tylno-przedniej), jak i bliższego odcinka kości udowej.
  • BMD w przedramieniu powinno się mierzyć w następujących okolicznościach:
       - nie można wykonać pomiaru w bliższym odcinku kości udowej i(lub) w kręgosłupie, lub zinterpretować wyników,
       - pacjent ma nadczynność przytarczyc,
       - pacjent jest bardzo otyły (powyżej limitu masy ciała dla aparatu DXA).

    Pomiar w kręgosłupie

  • Zaleca się pomiar w odcinku L1-L4 w projekcji tylno-przedniej (pomiary w projekcji bocznej można wykonywać ewentualnie w celu monitorowania, ale nie rozpoznania).
  • Pomiar powinien objąć wszystkie 4 kręgi (nie mniej niż 2), z wyjątkiem tych, w których występują zmiany strukturalne (np. złamanie - przyp. red.) lub artefakty.
  • U osób w podeszłym wieku należy zachować ostrożność w interpretacji BMD kręgosłupa, ponieważ zmiany zwyrodnieniowe w tylnych częściach kręgów mogą zawyżać BMD. W przypadku istnienia dużych zmian strukturalnych w kręgach powinno się mierzyć BMD w bliższym odcinku kości udowej lub w przedramieniu.

    Pomiar w bliższym odcinku kości udowej

  • Za wynik badania należy przyjąć BMD całego bliższego odcinka trzonu kości udowej, szyjki kości udowej albo krętarza większego, zależnie od tego, która wartość jest najmniejsza.
  • Można zmierzyć BMD prawej albo lewej kości udowej (nie wiadomo czy średnia wartość wskaźnika T z pomiarów BMD obu kości udowych może służyć do ustalenia rozpoznania).
  • Rozpoznania nie powinno się opierać na wyniku pomiaru w trójkącie Warda.

    Pomiar w przedramieniu

  • W celu ustalenia rozpoznania należy mierzyć BMD w miejscu między środkową a dalszą 1/3 kości promieniowej przedramienia niedominującego. Nie zaleca się wykonywania pomiarów w innych częściach kości przedramienia.

    Densytometria szkieletu obwodowego

  • Kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) rozpoznawania osteoporozy i osteopenii nie powinno się odnosić do pomiarów BMD w innych częściach szkieletu obwodowego niż miejsce między środkową a dalszą 1/3 kości promieniowej.
  • Pomiary BMD szkieletu obwodowego są przydatne w ocenie ryzyka złamania, natomiast nie powinno się ich wykorzystywać do monitorowania.

    Rozpoznanie

    Kobiety po menopauzie

  • Należy stosować kryteria WHO (wskaźnik T: norma >=-1,0, osteoporoza =<-2,5, osteopenia od -1,0 do -2,5).
  • Do rozpoznania przyjmuje się najmniejszą wartość wskaźnika T spośród wyników pomiarów w kręgosłupie, szyjce kości udowej, całym bliższym odcinku kości udowej lub krętarzu większym (ewentualnie też w miejscu między środkową a dalszą 1/3 kości promieniowej, jeśli taki pomiar wykonano).

    Mężczyźni (20 lat)

  • W przypadku mężczyzn nie można w pełni zastosować kryteriów WHO.
  • U mężczyzn w wieku >=65 lat osteoporozę powinno się rozpoznawać, gdy wskaźnik T wynosi =<-2,5.
  • U mężczyzn w wieku 50-65 lat można rozpoznać osteoporozę, gdy wskaźnik T wynosi =<-2,5 i występują inne czynniki ryzyka złamań.
  • U mężczyzn w każdym wieku, u których mała BMD ma charakter wtórny (tzn. jest związana np. z kortykoterapią, niedoczynnością gonad lub nadczynnością przytarczyc [p. "Osteoporoza wtórna", Med. Prakt. 5/2003, s. 95-117 - przyp. red.]), można ustalić klinicznie rozpoznanie osteoporozy, wsparte stwierdzeniem małej BMD.
  • U mężczyzn w wieku <50 lat nie powinno się rozpoznawać osteoporozy jedynie na podstawie kryteriów densytometrycznych.

    Kobiety przed menopauzą (w wieku od 20 lat do menopauzy)

  • W przypadku zdrowych kobiet przed menopauzą nie powinno się stosować kryteriów WHO. Należy się raczej opierać na wartości wskaźnika Z niż wskaźnika T.
  • Osteoporozę można rozpoznać, jeśli mała BMD ma charakter wtórny (tzn. jest związana np. z kortykoterapią, niedoczynnością gonad lub nadczynnością przytarczyc) lub występują czynniki ryzyka złamań.
  • U kobiet przed menopauzą nie powinno się rozpoznawać osteoporozy jedynie na podstawie kryteriów densytometrycznych.

    Seryjne pomiary BMD

  • Seryjne pomiary BMD można wykonywać w celu ustalenia, czy powinno się rozpocząć leczenie (u osoby, u której można się spodziewać postępującej utraty BMD - przyp. red.).
  • Seryjne pomiary BMD mogą służyć monitorowaniu odpowiedzi na leczenie, dzięki określeniu zwiększenia lub stabilizacji BMD.
  • Seryjne pomiary BMD pomagają zidentyfikować chorych nieodpowiadających na leczenie w przypadku stwierdzenia utraty masy kostnej, u których może być wskazana modyfikacja leczenia oraz przeprowadzenie diagnostyki w kierunku osteoporozy wtórnej.
  • Kontrolne pomiary BMD powinno się wykonywać wówczas, gdy spodziewana zmiana BMD jest co najmniej równa najmniejszej istotnej różnicy (przy której uzasadniona jest zmiana dalszego postępowania).
  • Odstępy czasowe między pomiarami BMD zależą od stanu klinicznego każdego pacjenta. W typowych przypadkach właściwe jest wykonanie badania po roku od rozpoczęcia lub modyfikacji leczenia, a po osiągnięciu efektu terapeutycznego - w dłuższych odstępach.
  • W przypadkach związanych z szybką utratą masy kostnej, jak w przebiegu leczenia kortykosteroidami, wskazane jest częstsze wykonywanie badań.

    Czynniki ryzyka osteoporozy i złamań osteoporotycznych

    Czynniki ryzyka osteoporozy i złamań osteoporotycznych u kobiet rasy białej, będących po menopauzie, przedstawiono w tabeli.

    Tabela. Czynniki ryzyka osteoporozy i złamań osteoporotycznych*

  • czynniki główne
       przebyte złamanie u wieku dorosłym
       złamanie osteoporotyczne u krewnego pierwszego stopnia
       mała masa ciała (<58 kg)
       palenie papierosów
       przyjmowanie kortykosteroidów doustnie przez >3 miesiące

  • czynniki dodatkowe
       słaby wzrok
       niedobór estrogenów w młodym wieku (<45 lat)
       zły stan zdrowia
       niedawne upadki
       niedobór wapnia w diecie (w ciągu całego życia)
       mała aktywność fizyczna
       spożywanie alkoholu w ilości większej niż dwa drinki dziennie

  • choroby
       przewlekła obturacyjna choroba płuc
       stan po resekcji żołądka
       nadczynność przytarczyc
       niedoczynność gonad
       szpiczak mnogi
       choroba trzewna

  • leki (inne niż kortykosteroidy)
       leki przeciwdrgawkowe
       agoniści GnRH
       tyroksyna w dużych dawkach
       lit


    * wg National Osteoporosis Foundation

  • Opracował dr med. Tomasz Löwenhoff
    Konsultował dr hab. med. Piotr Głuszko
    Zakład Reumatologii i Balneologii CM UJ w Krakowie

    Komentarz

    Oficjalne stanowisko czy też zalecenia dotyczące badań densytometrycznych opublikowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Densytometrii Klinicznej (ISCD) w 2004 roku nie kończą sporów na temat przydatności diagnostycznej tej metody oraz sposobu wykonywania i interpretowania pomiarów masy kostnej w rozpoznawaniu osteoporozy.

    ISCD jest niezależnym stowarzyszeniem specjalistów reprezentujących różne dziedziny techniki i medycyny, którego celem jest zarówno działalność edukacyjna, jak i dążenie do rozwoju densytometrii i możliwie najlepszego jej wykorzystania w praktyce klinicznej. Eksperci ISCD opracowują więc standardy i wytyczne dotyczące na przykład wskazań do pomiarów masy kostnej, sposobów zbierania i opracowywania danych referencyjnych do wyliczania wskaźników T i Z (T-score, Z-score), miejsca pomiaru w obrębie kośćca, warunków kalibracji i kontroli precyzji aparatury pomiarowej, a także ujednolicają nazewnictwo, nawet pisownię skrótów (np. DXA, a nie DEXA).

    Przedstawione w niniejszym numerze "Medycyny Praktycznej" w pewnym skrócie (np. z pominięciem zaleceń dotyczących pomiarów u dzieci) zalecenia ISCD wydają się jasne i logiczne, niemniej jednak spotkały się z krytyką m.in. ze strony wybitnych znawców zagadnienia reprezentujących Miedzynarodową Fundację Osteoporozy (International Osteoporosis Foundation - IOF).[1]

    Kłopot w tym, że pomiar gęstości masy kostnej (BMD) za pomocą nawet najnowocześniejszych aparatów jest zawsze obciążony pewnym błędem, a ponadto nie określa bezpośrednio wytrzymałości mechanicznej kości czy też jakości jej struktury. Pomiar BMD techniką dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA) stał się w ostatnich latach "złotym standardem" diagnostycznym, albowiem jest to technika nieinwazyjna, chętnie akceptowana przez pacjentów, daje możliwość określania ryzyka złamań i może służyć do monitorowania działania niektórych leków. Lepszej techniki diagnostycznej nie udało się do dzisiaj wprowadzić do praktyki klinicznej, dlatego wciąż musimy się uczyć, jak w sposób krytyczny korzystać z tego, czym aktualnie dysponujemy. Określenie ryzyka złamań kości na podstawie pomiarów BMD i wyliczanych wskaźników T i Z jest jednak z wielu powodów niedoskonałe. Przyjmuje się, że zmniejszenie BMD o jedno odchylenie standardowe wiąże się z 1,5-krotnym (tj. o 50%) wzrostem ryzyka złamań, ale - jak podkreślają Kanis i wsp.[1] - wartości wskaźnika T (a także wskaźnika Z) mają różną wartość predykcyjną w zależności od wieku badanej osoby. Na przykład u 50-letniej Szwedki wskaźnik T wynoszący -2,5 SD wskazuje na 2% prawdopodobieństwo wystąpienia złamania w ciągu kolejnych 10 lat, a u 80-letniej - na prawdopodobieństwo 12%. Ryzyko to jest także inne w zależności od miejsca pomiaru BMD. Kanis podkreśla także, że w różnych rejonach świata ze względu na różnice populacyjne ta sama wartość wskaźnika T może mieć zupełnie inne znaczenie w określaniu ryzyka złamań. Warto tu dodać, że dla populacji polskiej wciąż nie mamy wiarygodnych danych określających ryzyko złamań na przykład bliższego odcinka kości udowej i innych kości w poszczególnych grupach wiekowych u kobiet i mężczyzn.

    ISCD zaleca pomiar BMD u wszystkich kobiet po 65. roku życia w celu wykrywania osteoporozy według kryteriów WHO (wskaźnik T <-2,5); problem jednak w tym, że większość złamań w populacji występuje u osób ze średnim lub nawet małym ryzykiem złamań, a więc u osób z osteopenią,[1] u których leczenia przeciwosteoporotycznego zasadniczo się nie prowadzi.

    Czy taki sposób przeprowadzania badań przesiewowych jest więc ekonomicznie i klinicznie (istotne zmniejszenie ryzyka złamań) uzasadniony? Przedstawiciele IOF uważają, że zalecenia ISCD przystają bardziej do możliwości społeczeństw bogatych, takich jak USA, niż krajów średnio zamożnych, a zwłaszcza biedniejszych.[1]

    Określenie ryzyka złamań, i to nie tylko na podstawie BMD, powinno wyznaczać próg interwencji terapeutycznej. Określenie tego ryzyka w różnych populacjach wcale nie jest łatwe, a wartość pozaszkieletowych czynników ryzyka złamań, niewątpliwie istotnych i cytowanych także przez ISCD, bywa różnie oceniana. Na przykład w jednym z badań aktualne palenie papierosów wiązało się ze wzrostem ryzyka wszystkich złamań (RR 1,25, 95% CI: 1,15-1,36); co ciekawe, mała BMD tylko w 23% odpowiadała za całkowite ryzyko złamań u palaczy tytoniu.[2] Czy oznacza to, że sam fakt palenia wiąże się z większym ryzykiem złamań niż mała BMD?

    Kanis i inni eksperci IOF stwierdzają, że zalecenia ISCD, zwłaszcza dotyczące prowadzenia populacyjnych badań przesiewowych (np. obejmujących wszystkie kobiety po 65. rż. i mężczyzn po 70. rż.) nie nadają się do szerokiego propagowania we wszystkich krajach, a szereg innych propozycji (np. pomiar w różnych miejscach szkieletu i przyjęcie najmniejszej uzyskanej wartości wskaźnika T do ustalenia rozpoznania) nie ma wystarczających podstaw w badaniach naukowych.[1]

    Dodam jeszcze, że ze szczególną rezerwą należy się odnosić do zaleceń dotyczących pomiarów BMD u mężczyzn. Jak podają Olszyński i wsp., problem złamań osteoporotycznych u mężczyzn jest prawie tak poważny jak u kobiet, natomiast kryteria rozpoznawania osteoporozy ustalone przez WHO (wskaźnik T < -2,5 dotyczy kobiet po menopauzie) są w tym przypadku wątpliwe i przyjmowane tylko z powodu braku innych pewnych kryteriów.[3] Podobnie wygląda kwestia diagnozowania osteoporozy wtórnej.

    Nie ma uzgodnionego stanowiska międzynarodowego, stąd też różne regionalne czy krajowe towarzystwa lub grupy ekspertów wydają rozmaite wytyczne, będące próbą dostosowania do lokalnej sytuacji epidemiologicznej i ekonomicznej, a niekiedy są to wskazówki bardziej intuicyjne niż naukowe. Jeśli chodzi o Polskę, to należy stwierdzić, że przede wszystkim nie ma dobrego rozeznania epidemiologicznego, określenia ryzyka złamań w populacji itp., dlatego wszelkie wytyczne oparte na danych z innych populacji (np. Szwecji) należy traktować z dużą rezerwą. Pamiętając, że pomiar BMD jest tylko jedną z wielu składowych diagnostyki osteoporozy i oceny ryzyka złamań, można uwzględniać przedstawione powyżej zalecenia ISCD, choć ze względu na argumenty podane przez grupę Kanisa trudno je rekomendować jako standard obowiązujący w naszym kraju.

    dr hab. Piotr Głuszko
    Zakład Reumatologii i Balneologii CM UJ w Krakowie

    Piśmiennictwo do komentarza

    1. Kanis J.A., Seeman E., Johnell O. i wsp.: The perspective of the International Osteoporosis Foundation on the official positions of the International Society for Clinical Densitometry. Osteoporos. Int., 2005; online 24.02.2005

    2. Kanis J,A., Johnell O., Oden A. i wsp.: Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis Int., 2005; 16: 155-162

    3. Olszyński W.P., Shawn Davison K., Adachi J.D. i wsp.: Osteoporosis in men: epidemiology, diagnosis, prevention, and treatment. Clin. Ther., 2004; 26: 15-28

  • O tym się mówi