Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
1 sierpnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Trzmiele

27.06.2005
prof. dr hab. med. Edward Rudzki
Klinika Dermatologiczna AM w Warszawie

Przypadek 1 

Kobieta, lat 49. Często pracowała w swoim ogródku i wielokrotnie była użądlona przez pszczoły, co jednak zawsze znosiła dobrze. Po pierwszym użądleniu przez trzmiela (w palec) doszło do obrzęku całej ręki, który utrzymywał się przez tydzień. Powtórne użądlenie (również w palec) nastąpiło po kilku tygodniach. Tym razem objawy wystąpiły po 10 minutach. Oprócz miejscowego obrzęku doszło do uogólnionego wysiewu pokrzywki, wymiotów, osłabienia i utraty przytomności. Udzielająca pomocy sąsiadka nie mogła wyczuć tętna. Chorej podano adrenalinę, kortykosteroid i lek przeciwhistaminowy. W wykonanych po tygodniu badaniach stwierdzono dodatni wynik RAST z pyłkiem traw, roztoczami kurzu domowego i naskórkiem kota. Stężenie całkowitych IgE wynosiło 730 j.m./ml. W badaniach wykonanych później uzyskano dodatni wynik RAST z jadem trzmiela, a ujemny z jadami pszczoły i osy. Podobnie tylko z jadem trzmiela była dodatnia próba śródskórna. Ponieważ następne użądlenia były prawdopodobne, chorą odczulono jadem trzmiela. W rok po zakończeniu leczenia wyniki prób skórnych i RAST z jadami owadów błonkoskrzydłych były identyczne jak przed odczulaniem.

Przypadek 2 

Mężczyzna, lat 58. Od kilkunastu lat zawodowy ogrodnik. Od 3 lat w swojej szklarni wykorzystuje trzmiele do zapylania warzyw. Owady te użądliły go kilkakrotnie, co początkowo dobrze znosił. Dopiero gdy ukłucie nastąpiło w powiekę, natychmiast wystąpiły zawroty głowy, nudności i zlewne poty, a po kilkunastu minutach chory stracił przytomność. Otrzymał adrenalinę, kortykosteroid i lek przeciwhistaminowy. Badania wykonane po tym zdarzeniu wykazały, że stężenie całkowitych IgE mieściło się w granicach normy. Próba śródskórna z jadem trzmiela była słabo dodatnia, a z jadami osy i pszczoły ujemna. Ponieważ następne użą­dlenia były możliwe, chorego odczulano jadem trzmiela, a po zakończeniu immunoterapii wykonano kontrolowaną ekspozycję, przykładając owada do ramienia pacjenta. Owad padł po wykonaniu 4 użądleń. Wykonywane w czasie tej próby co 5 minut badanie chorego nie wykazało najmniejszych odchyleń w zakresie układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, ale na skórze wystąpił długotrwały rozległy bąbel.

Przypadek 3 

Mężczyzna, lat 48. Od 15 lat w swojej szklarni wykorzystywał do zapylania pomidorów trzmiele. Tylko w ciągu ostatnich 4 lat był przez nie użądlony 25 razy. Powodowało to jedynie łagodne odczyny miejscowe. Dopiero ostatnie użądlenie w kciuk prawej ręki spowodowało natychmiastowy świąd i obrzęk twarzy. Po 20 minutach zaczął odczuwać ból brzucha. Ciśnienie tętnicze wynosiło 80/50 mm Hg. Choremu podano adrenalinę i kortykosteroid. W badaniach wykonanych po tygodniu stężenie IgE całkowitego tylko nieznacznie przekraczało normę. Chory miał dodatni wynik RAST z pyłkiem traw, choć nigdy nie cierpiał na pyłkowicę.

Przypadek 4 

Kobieta, lat 27. U ogrodnika wykorzystującego trzmiele do zapylania warzyw pracowała tylko 6 miesięcy. W tym okresie była użądlona około 30 razy, co niekiedy powodowało łagodne odczyny miejscowe. Dopiero ukłucie w szyję wywołało nudności, uogólniony wysiew pokrzywki i zapalenie spojówek. Chorej podano adrenalinę i lek przeciwhistaminowy. Wykonane później próby śródskórne z jadami owadów błonkoskrzydłych (trzmiela, osy i pszczoły) wypadły ujemnie, natomiast wynik RAST był dodatni z jadem trzmiela (4+) i pszczoły (2+), a ujemny z jadem osy. Z powodu wykrytej nadwrażliwości chora zmieniła miejsce pracy.

Komentarz

Trzmiele uczulają w dwóch sytuacjach: w warunkach naturalnych wszystkich ludzi oraz wyłącznie ogrodników wykorzystujących je do zapylania uprawianych warzyw. W tej drugiej grupie omawiana nadwrażliwość jest znacznie lepiej zbadana i dlatego trzy ostatnie z powyższych przypadków są przykładem alergii zawodowej, a tylko pierwsza - niezawodowej. U wszystkich wykonano próby śródskórne. Postępowanie takie u osób, które przebyły wstrząs, jest zawsze bardzo niebezpieczne i bywa oceniane jako nieetyczne, zwłaszcza gdy antygen jest mało zbadany. Być może u chorych tych wykonano powyższe badania dlatego, że uniknięcie przyszłego kontaktu z owadem było trudne lub nawet niemożliwe. Jeszcze większe opory etyczne budzi ekspozycja polegająca na kontrolowanym przez lekarza kilkakrotnym użądleniu pacjenta przez owada, na którego jad chory jest uczulony.

W przypadku 1. dodatni wynik RAST z pyłkiem traw, roztoczami kurzu domowego i naskórkiem kota najprawdopodobniej nie miał bezpośredniego związku z alergią na jad trzmiela, choć dowodził skłonności chorej do reagowania na obce białka odczynem atopowym. W przypadkach 2. i 4. objawy anafilaksji wystąpiły dopiero po użądleniu w szczególnie wrażliwe okolice: powiekę i szyję. Wiadomo, że także w przypadku jadów pszczół i os reakcja anafilaktyczna jest bardziej niebezpieczna przy użądleniu w szyję (lub w głowę).

Charakterystyka alergenu

Trzmiele (rodzaj Bombus) - podrodzina Bombinae - wraz z pszczołami należą do rodziny Apidae, a wraz z osami (Vespidae) i mrówkami (Formicidae) należą do rzędu owadów błonkoskrzydłych. Są jednak dużo mniej agresywne od pozostałych i dlatego znacznie rzadziej uczulają. Ostatnio jednak ta nadwrażliwość staje się coraz częstsza. Trzmiele wykorzystuje się do zapylania warzyw (szczególnie pomidorów), wówczas pracownicy szklarni mają z nimi codzienny kontakt i są często żądleni przez te w normalnych warunkach mało napastliwe owady. Dotąd Bombinae uchodziły za tych przedstawicieli błonkoskrzydłych, które nigdy nie powodowały zgonu, gdyż są mało agresywne. Poza tym wiadomo, że w jadzie wydzielanym w czasie jednego użądlenia znajduje się mniej białka, niż to wykryto u pszczoły (10 g w przypadku Bombus impatiens, 31 g w przypadku Bombus pennsylvanicus, a 59 g w przypadku Apis mellifera [pszczoły]). W związku z wykorzystywaniem trzmieli w ogrodnictwie zgony z powodu użądlenia przez te owady stały się bardziej prawdopodobne. Zapylanie uprawianych warzyw za pomocą owadów wprowadzono w Holandii, a wkrótce potem w Belgii, i teraz metoda ta zdobywa zwolenników w innych krajach Unii Europejskiej. U osób nadwrażliwych obserwuje się głównie niekiedy silnie, częściej średnio i słabo nasilone objawy wstrząsu anafilaktycznego albo duże odczyny miejscowe w postaci obrzęku tkanki podskórnej. Rzadziej spostrzega się objawy ze strony przewodu pokarmowego, napady astmy lub wysiewy pokrzywki. Próby skórne i RAST wykonuje się rzadko (antygeny trzmiela należą do trudno dostępnych), ale wyniki tych badań często są dodatnie. Najlepiej zbadanym alergenem jest Bomb p 1. Jest to występująca w jadzie Bombus pennsylvanicus fosfolipaza o masie cząsteczkowej 16 kDa. Poza tym jad tego gatunku zawiera jeszcze inny uczulający enzym - słabiej zbadaną proteazę.

Ponieważ zmiana zawodu przez osoby uczulone często bywa trudna, opracowano metody odczulania na jad trzmiela. Liczba leczonych w ten sposób jest na razie mała, ale skuteczność tej metody sięga 100%. Proponowano odczulanie przez 12 tygodni; w pierwszej podskórnej iniekcji stosowano 0,00001 g jadu, a w ostatniej - 100 g. Następnie dawkę tę podawano co 4 tygodnie przez 9 miesięcy. Nie jest to jednak postępowanie powszechnie akceptowane. Niekiedy dobre wyniki otrzymuje się, odczulając chorego jadem pszczoły (trzmiele i pszczoły należą do jednej rodziny - Apidae). Praktyczne znaczenie odczulania na jad trzmieli będzie zależeć od tego, na ile powszechne stanie się w krajach rozwiniętych zapylanie warzyw z wykorzystaniem tych owadów.

O tym się mówi

  • Wiceminister: Warto prosić lekarza, by wypisał recepty, używając nazwy międzynarodowej leku
    MZ obiecuje, że dzięki pakietowi kolejkowemu lekarz będzie mógł wystawić recepty nawet na rok. Jak to technicznie możliwe, skoro co 2 miesiące zmienia się lista refundacyjna, a więc i poziomy odpłatności za lek?
  • Zdiagnozowano niedobór lekarzy
    Reglamentacja miejsc na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny przynosi absurdalne efekty: o jedno miejsce na uczelniach ubiega się po kilkunastu kandydatów, tymczasem Polska ma największy niedobór lekarzy w Unii Europejskiej.
  • Zostaną kolejki, bo został papier
    Pacjent zostawi papierowe skierowanie na badanie w jednej przychodni i w drugiej już nie będzie mógł się na nie zapisać: to rozwiązanie ma zlikwidować kolejki do leczenia. – Pomysł anachroniczny i nieskuteczny – komentują eksperci.
  • Samorząd to my wszyscy
    – Oczekiwania rosną. Lekarze oczekują, że izby będą ich bronić przed medialnymi atakami, organizować kursy i szkolenia zawodowe. Te oczekiwania nie przeszkadzają jednak kwestionować pomysłu podniesienia składki – mówi w rozmowie z mp.pl Konstanty Radziwiłł, sekretarz NRL.
  • REKLAMA
    Czy regularny wysiłek aerobowy wpływa na zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym?

    W środowisku naukowym można spotkać się z opiniami na temat wpływu nadciśnienia, dyslipidemii, otyłości brzusznej oraz siedzącego trybu życia na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Niewiele zaś wiadomo na temat oddziaływania wysiłku fizycznego na niektóre obszary mózgu.
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte