Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
31 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Trzmiele

27.06.2005
prof. dr hab. med. Edward Rudzki
Klinika Dermatologiczna AM w Warszawie

Przypadek 1 

Kobieta, lat 49. Często pracowała w swoim ogródku i wielokrotnie była użądlona przez pszczoły, co jednak zawsze znosiła dobrze. Po pierwszym użądleniu przez trzmiela (w palec) doszło do obrzęku całej ręki, który utrzymywał się przez tydzień. Powtórne użądlenie (również w palec) nastąpiło po kilku tygodniach. Tym razem objawy wystąpiły po 10 minutach. Oprócz miejscowego obrzęku doszło do uogólnionego wysiewu pokrzywki, wymiotów, osłabienia i utraty przytomności. Udzielająca pomocy sąsiadka nie mogła wyczuć tętna. Chorej podano adrenalinę, kortykosteroid i lek przeciwhistaminowy. W wykonanych po tygodniu badaniach stwierdzono dodatni wynik RAST z pyłkiem traw, roztoczami kurzu domowego i naskórkiem kota. Stężenie całkowitych IgE wynosiło 730 j.m./ml. W badaniach wykonanych później uzyskano dodatni wynik RAST z jadem trzmiela, a ujemny z jadami pszczoły i osy. Podobnie tylko z jadem trzmiela była dodatnia próba śródskórna. Ponieważ następne użądlenia były prawdopodobne, chorą odczulono jadem trzmiela. W rok po zakończeniu leczenia wyniki prób skórnych i RAST z jadami owadów błonkoskrzydłych były identyczne jak przed odczulaniem.

Przypadek 2 

Mężczyzna, lat 58. Od kilkunastu lat zawodowy ogrodnik. Od 3 lat w swojej szklarni wykorzystuje trzmiele do zapylania warzyw. Owady te użądliły go kilkakrotnie, co początkowo dobrze znosił. Dopiero gdy ukłucie nastąpiło w powiekę, natychmiast wystąpiły zawroty głowy, nudności i zlewne poty, a po kilkunastu minutach chory stracił przytomność. Otrzymał adrenalinę, kortykosteroid i lek przeciwhistaminowy. Badania wykonane po tym zdarzeniu wykazały, że stężenie całkowitych IgE mieściło się w granicach normy. Próba śródskórna z jadem trzmiela była słabo dodatnia, a z jadami osy i pszczoły ujemna. Ponieważ następne użą­dlenia były możliwe, chorego odczulano jadem trzmiela, a po zakończeniu immunoterapii wykonano kontrolowaną ekspozycję, przykładając owada do ramienia pacjenta. Owad padł po wykonaniu 4 użądleń. Wykonywane w czasie tej próby co 5 minut badanie chorego nie wykazało najmniejszych odchyleń w zakresie układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, ale na skórze wystąpił długotrwały rozległy bąbel.

Przypadek 3 

Mężczyzna, lat 48. Od 15 lat w swojej szklarni wykorzystywał do zapylania pomidorów trzmiele. Tylko w ciągu ostatnich 4 lat był przez nie użądlony 25 razy. Powodowało to jedynie łagodne odczyny miejscowe. Dopiero ostatnie użądlenie w kciuk prawej ręki spowodowało natychmiastowy świąd i obrzęk twarzy. Po 20 minutach zaczął odczuwać ból brzucha. Ciśnienie tętnicze wynosiło 80/50 mm Hg. Choremu podano adrenalinę i kortykosteroid. W badaniach wykonanych po tygodniu stężenie IgE całkowitego tylko nieznacznie przekraczało normę. Chory miał dodatni wynik RAST z pyłkiem traw, choć nigdy nie cierpiał na pyłkowicę.

Przypadek 4 

Kobieta, lat 27. U ogrodnika wykorzystującego trzmiele do zapylania warzyw pracowała tylko 6 miesięcy. W tym okresie była użądlona około 30 razy, co niekiedy powodowało łagodne odczyny miejscowe. Dopiero ukłucie w szyję wywołało nudności, uogólniony wysiew pokrzywki i zapalenie spojówek. Chorej podano adrenalinę i lek przeciwhistaminowy. Wykonane później próby śródskórne z jadami owadów błonkoskrzydłych (trzmiela, osy i pszczoły) wypadły ujemnie, natomiast wynik RAST był dodatni z jadem trzmiela (4+) i pszczoły (2+), a ujemny z jadem osy. Z powodu wykrytej nadwrażliwości chora zmieniła miejsce pracy.

Komentarz

Trzmiele uczulają w dwóch sytuacjach: w warunkach naturalnych wszystkich ludzi oraz wyłącznie ogrodników wykorzystujących je do zapylania uprawianych warzyw. W tej drugiej grupie omawiana nadwrażliwość jest znacznie lepiej zbadana i dlatego trzy ostatnie z powyższych przypadków są przykładem alergii zawodowej, a tylko pierwsza - niezawodowej. U wszystkich wykonano próby śródskórne. Postępowanie takie u osób, które przebyły wstrząs, jest zawsze bardzo niebezpieczne i bywa oceniane jako nieetyczne, zwłaszcza gdy antygen jest mało zbadany. Być może u chorych tych wykonano powyższe badania dlatego, że uniknięcie przyszłego kontaktu z owadem było trudne lub nawet niemożliwe. Jeszcze większe opory etyczne budzi ekspozycja polegająca na kontrolowanym przez lekarza kilkakrotnym użądleniu pacjenta przez owada, na którego jad chory jest uczulony.

W przypadku 1. dodatni wynik RAST z pyłkiem traw, roztoczami kurzu domowego i naskórkiem kota najprawdopodobniej nie miał bezpośredniego związku z alergią na jad trzmiela, choć dowodził skłonności chorej do reagowania na obce białka odczynem atopowym. W przypadkach 2. i 4. objawy anafilaksji wystąpiły dopiero po użądleniu w szczególnie wrażliwe okolice: powiekę i szyję. Wiadomo, że także w przypadku jadów pszczół i os reakcja anafilaktyczna jest bardziej niebezpieczna przy użądleniu w szyję (lub w głowę).

Charakterystyka alergenu

Trzmiele (rodzaj Bombus) - podrodzina Bombinae - wraz z pszczołami należą do rodziny Apidae, a wraz z osami (Vespidae) i mrówkami (Formicidae) należą do rzędu owadów błonkoskrzydłych. Są jednak dużo mniej agresywne od pozostałych i dlatego znacznie rzadziej uczulają. Ostatnio jednak ta nadwrażliwość staje się coraz częstsza. Trzmiele wykorzystuje się do zapylania warzyw (szczególnie pomidorów), wówczas pracownicy szklarni mają z nimi codzienny kontakt i są często żądleni przez te w normalnych warunkach mało napastliwe owady. Dotąd Bombinae uchodziły za tych przedstawicieli błonkoskrzydłych, które nigdy nie powodowały zgonu, gdyż są mało agresywne. Poza tym wiadomo, że w jadzie wydzielanym w czasie jednego użądlenia znajduje się mniej białka, niż to wykryto u pszczoły (10 g w przypadku Bombus impatiens, 31 g w przypadku Bombus pennsylvanicus, a 59 g w przypadku Apis mellifera [pszczoły]). W związku z wykorzystywaniem trzmieli w ogrodnictwie zgony z powodu użądlenia przez te owady stały się bardziej prawdopodobne. Zapylanie uprawianych warzyw za pomocą owadów wprowadzono w Holandii, a wkrótce potem w Belgii, i teraz metoda ta zdobywa zwolenników w innych krajach Unii Europejskiej. U osób nadwrażliwych obserwuje się głównie niekiedy silnie, częściej średnio i słabo nasilone objawy wstrząsu anafilaktycznego albo duże odczyny miejscowe w postaci obrzęku tkanki podskórnej. Rzadziej spostrzega się objawy ze strony przewodu pokarmowego, napady astmy lub wysiewy pokrzywki. Próby skórne i RAST wykonuje się rzadko (antygeny trzmiela należą do trudno dostępnych), ale wyniki tych badań często są dodatnie. Najlepiej zbadanym alergenem jest Bomb p 1. Jest to występująca w jadzie Bombus pennsylvanicus fosfolipaza o masie cząsteczkowej 16 kDa. Poza tym jad tego gatunku zawiera jeszcze inny uczulający enzym - słabiej zbadaną proteazę.

Ponieważ zmiana zawodu przez osoby uczulone często bywa trudna, opracowano metody odczulania na jad trzmiela. Liczba leczonych w ten sposób jest na razie mała, ale skuteczność tej metody sięga 100%. Proponowano odczulanie przez 12 tygodni; w pierwszej podskórnej iniekcji stosowano 0,00001 g jadu, a w ostatniej - 100 g. Następnie dawkę tę podawano co 4 tygodnie przez 9 miesięcy. Nie jest to jednak postępowanie powszechnie akceptowane. Niekiedy dobre wyniki otrzymuje się, odczulając chorego jadem pszczoły (trzmiele i pszczoły należą do jednej rodziny - Apidae). Praktyczne znaczenie odczulania na jad trzmieli będzie zależeć od tego, na ile powszechne stanie się w krajach rozwiniętych zapylanie warzyw z wykorzystaniem tych owadów.

O tym się mówi