Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
3 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Postępy w zapobieganiu zakażeniom chirurgicznym i ich leczeniu w 2004 roku

12.09.2005
prof. dr hab. med. Michał Drews
Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu
dr hab. med. Ryszard Marciniak
z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu

W 2004 roku opublikowano wiele doniesień poświęconych profilaktyce, leczeniu i monitorowaniu zakażeń chirurgicznych. Niektóre z nich dotyczyły problemów poruszanych już dawniej, ale pojawiły się także takie, których tematykę lub sposób ujęcia tematu można uznać za nowatorskie.

Już w starożytności starano się zapobiegać zakażeniom chirurgicznym. Zakażenia ran i ropnie leczono w Egipcie, Babilonie, Grecji i Rzymie. W XV wieku Ambroży Pare opracował empiryczne zasady drenażu ropni i leczenia zakażonych ran. Pierwszy udokumentowany zabieg nacięcia i drenażu ropnia okołowyrostkowego miał miejs­ce w 1530 roku, ale pierwszą operację usunięcia wyrostka robaczkowego wykonał Groves w 1883 roku. Było to prawie 50 lat przed odkryciem penicyliny.[1] Problemem zakażeń zajmowało się wielu wybitnych chirurgów, w tym twórca współczes­nej chirurgii Teodor Billroth, jego uczeń Jan Mikulicz-Radecki, a także twórca zasad antyseptyki - Józef Lister. Za wybitne należy uznać zasługi Ignacego Philippa Semmelweisa, któremu udało się zmniejszyć wskaźnik śmiertelności poporodowej kobiet z 18 do 3%, poprzez wyegzekwowanie obowiązku mycia rąk przez opiekujący się nimi personel.[2]

Niniejszy przegląd warto rozpocząć od przypomnienia doniesienia Scheina i Marshalla, którzy w niekonwencjonalny sposób przypominają oczywiste prawdy związane z zakażeniami chirurgicznymi, podkreślając, że najlepszym specjalistą w dziedzinie zapobiegania i leczenia zakażeń u chorego poddanego zabiegowi jest wykształcony chirurg.1 Obecnie, wobec powszechnej dostępności wyników poważnych badań naukowych, pojawia się niebezpieczeństwo, że opierając wiedzę na wynikach badań klinicznych obejmujących duże grupy chorych, zapomnimy o konkretnym pacjencie. Tymczasem, aby opanować zakażenie należy uwzględnić indywidualne cechy chorego, jego stan ogólny przed zachorowaniem, wcześniejsze interwencje chirurgiczne, doświadczenie i umiejętności chirurga oraz moment podjęcia decyzji o operacji, czas jej trwania, użytą technikę, rodzaj i przebieg terapii wspierającej, a także określić istniejące w danym przypadku czynniki ryzyka. Postępowanie lecznicze powinno się opierać na ocenie wyników badań klinicznych, naturalnych czynników biologicznych oraz na doświadczeniu chirurga, często trudnym do zdefiniowania. W celu opanowania zakażenia należy wdrożyć procedury mające na celu jego eliminację, kontrolę oraz przywrócenie do normy cech anatomicznych i fizjologicznych organizmu. Postępowanie to obejmuje 3 główne elementy: drenaż, usunięcie zmienionych zapalnie i martwiczo tkanek oraz dalsze działania umożliwiające przywrócenie stanu sprzed choroby. Należy pamiętać, że drenaż jest skuteczny, jeśli zapewnia stałą kontrolę zbiorników lub przetok oraz swobodny odpływ treści na zewnątrz. Wykonując go, warto wykorzystać najnowsze techniki obrazowania. U chorych w ciężkim stanie klinicznym, zabieg operacyjny sprowadza się często do drenażu i wytworzenia kontrolowanej przetoki, bowiem "czas i matka natura są najlepszymi sprzymierzeńcami chirurga" ("time and mother nature are the surgeon's two greatest allies").[1] Takie postępowanie zakłada, że antybiotykoterapia jest jedynie uzupełnieniem procedur chirurgicznych. W przypadku chorych, u których stwierdzono zakażenie wewnątrzbrzuszne, konieczne jest leczenie antybiotykami. Pacjenci, u których w wyniku perforacji narządów wewnętrznych rozwinęło się ograniczone zakażenie, oraz ci, w przypadku których źródło zakażenia może zostać usunięte, mogą otrzymywać antybiotyk jedynie profilaktycznie w 1. dobie. Średni czas leczenia antybiotykami to 5-7 dni. Jeżeli takie postępowanie nie jest skuteczne (stan chorego nie ulega poprawie), nie należy kontynuować antybiotykoterapii lub też zmieniać jej empirycznie, lecz należy poszukiwać innego źródła zakażenia.

Doświadczenia zebrane w trakcie leczenia chorych z ciężkimi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi (m.in. rozlane zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne po perforacjach, powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego i pooperacyjne zapalenie otrzewnej) w ciągu ostatnich 7 lat przedstawili Merlino i wsp.[3] W tej grupie chorych odsetek zakażeń szpitalnych wyniósł 39,3% - najczęściej były to zakażenia układu moczowego (23,5%), a następnie zakażenia miejsca operowanego (ZMO) (20,4%), zapalenia płuc (19,3%), bakteriemia (14,3%), tak zwane wtórne zapalenie otrzewnej (12,2%) oraz zakażenia odcewnikowe (7,1%). Warto zauważyć, że w 64% przypadków były to zakażenia izolowane. Wiek chorych, u których doszło do zakażenia szpitalnego wynosił średnio 56 lat (vs 47 lat w przypadku osób, które nie uległy zakażeniu). Również wynik oceny w skali APACHE II był wyższy u tych chorych, u których doszło do zakażenia (10,7 vs 7,5), częściej też występowały u nich choroby współistniejące (58,1 vs 35%). W grupie, w której rozwinęły się zakażenia szpitalne, większy był odsetek zgonów (27 vs 4%). Odsetki zgonów były także w sposób istotny statystycznie zależne od liczby zakażeń szpitalnych (od 3% w przypadku osób bez zakażeń, do 55,6% w przypadku 3 zakażeń). Największe odsetki zgonów były związane z bakteriemią i sepsą odcewnikową (odpowiednio: 42,9 i 66,7%), a najmniejsze z ZMO (10,5%). U 1/3 pacjentów konieczne było leczenie na chirurgicznym oddziale intensywnego nadzoru, co zwiększało ryzyko wystąpienia zakażenia (58,1 vs 28,3%). Pacjenci, u których rozwinęło się zakażenie szpitalne dużej przebywali w szpitalu (24,7 vs 11,7 dnia) - było to związane między innymi z koniecznością dłuższego stosowania antybiotyków w formie dożylnej (średnio: 11,5 vs 7,6 dnia), przy częściej stwierdzanej oporności (19,7 vs 5,9%). Analiza wielowymiarowa wykazała, że oporność na antybiotyk oraz wynik oceny w skali APACHE II >=10 pkt, zwiększają ryzyko zakażenia szpitalnego, natomiast w przypadku chorego, u którego doszło do zakażenia szpitalnego, wiek >=50 lat i wynik oceny w skali APACHE II >=10 zwiększają ryzyko zgonu. Z danych tych wynika kilka ważnych wniosków praktycznych. Należy wdrożyć takie mechanizmy, które pozwolą ograniczyć ryzyko wystąpienia zakażeń szpitalnych w grupie chorych z zakażeniami wewnątrzbrzusznymi. Jest to grupa obciążona zaburzeniami czynności różnych narządów i układów.

Pozostaje sprawą otwartą, czy za zakażenia szpitalne odpowiadają te same szczepy bakteryjne, co za zakażenia wewnątrzbrzuszne. Odpowiedź na to pytanie ułatwi prawidłowy dobór antybiotyku na początku terapii. Jest to zgodne z opinią Scheina, że kluczem do sukcesu w leczeniu zakażeń chirurgicznych jest odpowiednio wczesna interwencja, prowadząca do zahamowania namnażania się bakterii oraz dodatkowe leczenie zmierzające do zahamowania procesów zapalnych i opanowania zakażenia.[1]

Jednym z częstszych objawów po zabiegach operacyjnych (niekiedy uznawanym za banalny) jest podwyższona ciepłota ciała (tzw. gorączka pooperacyjna).[4] Występuje ona u 28-40% operowanych i stanowi efekt reakcji prozapalnej związanej z uszkodzeniem tkanek i stresem okołooperacyjnym. Na wystąpienie gorączki wpływa między innymi: wykonanie zabiegu w trybie pilnym, ZMO oraz obecność ukrytych źródeł zakażenia. Tak zwanymi niezakaźnymi przyczynami gorączki są: niedokrwienie tkanek, zawał, zakrzepica żył głębokich, krwiak i niedodma. W okresie pooperacyjnym współistnieją z sobą przyczyny zakaźne i niezakaźne. Prawie w 30% przypadków nie udaje się znaleźć przyczyny gorączki pooperacyjnej. Gorączka jako objaw zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome - SIRS) wiąże się z konsekwencjami klinicznymi - przedłużający się SIRS to większe ryzyko wystąpienia niewydolności wielonarządowej i zgonu.

Autorzy objęli badaniem grupę 2419 chorych. U 26% z nich w czasie pobytu na oddziale intensywnej terapii chirurgicznej temperatura wzrosła >=38,2°C.[4] Byli to chorzy na choroby neurologiczne, osoby po urazach oraz po zabiegach w obrębie przewodu pokarmowego. Chorzy, u których odnotowano gorączkę, byli w gorszym stanie ogólnym. 76,9% z nich zostało zaopatrzonych w trybie pilnym, u 85,9% chorych stwierdzono objawy SIRS, a u 45,6% objawy niewydolności wielonarządowej. W przypadku 45,6% osób z tej grupy nie określono przyczyny gorączki. Wystąpienie gorączki wpłynęło na prawie 2-krotne wydłużenie pobytu chorych w szpitalu. Gorączka zazwyczaj pojawiała się w 1. dobie po zabiegu i osiągała średnio 39,1°C. U 70% chorych zastosowano antybiotykoterapię, pomimo wcześniejszej profilaktyki. Warto zwrócić uwagę, że u chorych po zabiegach chirurgicznych gorączka do 2. doby nie była związana z zakażeniem. Do przyczyn niezakaźnych należały przede wszystkim przyczyny neurologiczne (tzw. gorączka pochodzenia mózgowego), krwawienie podpajęczynówkowe, a także powikłania kardiologiczne, zakrzepica żył głębokich i zespół ostrej niewydolności oddechowej (adult respiratory distress syndrome - ARDS). Dokładna analiza danych dotyczących grupy chorych, w której rozwinęło się zakażenie wykazała, że pacjenci ci byli starsi, w gorszym stanie ogólnym i częściej operowano ich w trybie pilnym. Do najczęstszych przyczyn gorączki należały: zakażenia wewnątrzbrzuszne, zapalenie płuc oraz zakażenia skóry i tkanek miękkich. Ryzyko zgonu wzrastało o 4% wraz ze wzrostem o jedną jednostkę wartości oceny w skali APACHE II i zwiększało się prawie 2-krotnie przy wzroście temperatury o 1 stopień (w przypadku temperatury o zakresie 38,2-38,9°C wynosiło 25%, a powyżej 41°C prawie 100%). Obecność objawów SIRS, ostry przebieg choroby i podwyższenie temperatury wpływały na zwiększenie odsetka śmiertelności.

Gorączka odzwierciedla zmiany w czynności układu immunologicznego, między innymi zwiększenie aktywności granulocytów obojętnochłonnych i wzrost zdolności do niszczenia bakterii przez fagocyty. Zwiększa się produkcja przeciwciał, następuje proliferacja komórek, w tym limfocytów T. Przy temperaturze >37°C następuje zahamowanie wzrostu bakterii, a jednocześ­nie zwiększa sie skuteczność antybiotyków. Należy jednak pamiętać, że w przebiegu sepsy może dojść do zaburzeń termoregulacji i zgon następuje często w hipotermii. Wystąpienie hipotermii pogarsza więc rokowanie. Gorączka pooperacyjna zawsze oznacza pewne zagrożenie dla chorego, a chirurg musi pamiętać, że może ona mieć przyczyny zakaźne lub niezakaźne.

Mówiąc o zakażeniach chirurgicznych, należy pamiętać zarówno o florze tlenowej, jak i beztlenowej. Autorzy brazylijscy stwierdzili, że najwięcej szczepów bakteryjnych występuje u chorych, u których rozwija się wtórne zapalenie otrzewnej. U 80% tych chorych wykryli oni kilka różnych szczepów, a stosunek tlenowców do beztlenowców wynosił 0,81. Najczęściej izolowano Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosaBacteroides fragilis.[5] Badania te kontynuują autorzy japońscy.[6] Analiza flory bakteryjnej izolowanej z pierwotnego źródła oraz z miejsc wtórnych zakażeń pooperacyjnych wykazała, że z biegiem czasu zmienia się skład flory odpowiedzialnej za zakażenie: dawniej dominowały beztlenowce Gram+. Nieco później przeważały zakażenia tlenowcami Gram+. W ostatnich latach wyraźnie zwiększyła się liczba zakażeń pierwotnych wywołanych przez tlenowe bakterie Gram- oraz zakażeń późnych spowodowanych przez tlenowce Gram+.

Analizy danych na temat zakażeń szpitalnych występujących u chorych leczonych na oddziałach zabiegowych oraz oddziałach intensywnej terapii, pozwalają na sformułowanie praktycznych wniosków. Autorzy kolejnego doniesienia porównali własne wyniki leczenia chorych, u których doszło do zakażeń, z danymi z piśmiennictwa, i zastanawiali się, jak poprawić wyniki leczenia.[7] W badaniach przeprowadzonych w roku 1999 w 14 szpitalach greckich stwierdzono odsetek zakażeń szpitalnych wynoszący 14,3%, w tym 4,5% przypadków stanowiły ZMO. Rok później odsetek zakażeń szpitalnych zmniejszył się do 10,1%, a ZMO występowały u 4,2% chorych z tej grupy. Zaobserwowano ponadto skrócenie pobytu w szpitalu chorych, u których doszło do ZMO (średnio: 30 vs 10 dni). Istotny wpływ na częstość zakażeń miały 3 czynniki: stopień czystości rany, czas oczekiwania na zabieg (3 vs 1 d) oraz obecność cewnika w żyle centralnej. Autorzy zwrócili uwagę na fakt, że w szpitalach stosowano długotrwałą profilaktykę antybiotykową: w roku 1999 trwała ona średnio 4 dni (1-14 d), a w 2000 aż 6 dni (1-16 d) - w obu okresach było to sprzeczne z obowiązującymi zaleceniami.[7]

Podobne wnioski wypływają z ankiety przeprowadzonej przez autorów włoskich. Zebrano za jej pomocą dane na temat 93,9% pacjentów z 4 oddziałów chirurgicznych oraz 5 oddziałów ginekologicznych z regionu południowych Włoch, u których stosowano profilaktykę antybiotykową.[8] Okazuje się, że niejednokrotnie profilaktyka ta była prowadzona niezgodnie z zaleceniami gremiów fachowców i towarzystw naukowych dotyczącymi czasu i sposobu podawania antybiotyków.

Z powodu zakażeń szpitalnych w Norwegii hospitalizacja każdego pacjenta zostaje wydłużona średnio o 4 dni, a więc w skali całego kraju daje 180?000 dodatkowych dni. U 30% chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii chirurgicznej stwierdza się spsę z dalszymi jej następstwami. Oczywiście jest ona przyczyną wielu zgonów. Według prof. Reitha z Würzburga, 27% chorych przekazywanych na oddział intensywnej terapii jest już zakażonych; u 40% z nich rozwija się nowe zakażenie, a w pozostałej grupie tylko w 8% przypadków. W grupie chorych, u których zakażenie rozwinęło się w trakcie pobytu na oddziale intensywnej terapii, notuje się większe odsetki zgonów na oddziale niż w grupie bez za­każenia (25 vs 6,4%) i śmiertelności szpitalnej (29 vs 9,4).[2] Dane te bardzo dobrze ilustrują, jak ważną rolę w zmniejszaniu częstości zakażeń szpitalnych odgrywa wdrożenie i przestrzeganie zasad profilaktyki.

Kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zakażenia jest zaawansowany wiek chorych. Analiza danych dotyczących osób leczonych na oddziałach długotrwałego pobytu dla ludzi starszych w Norwegii wykazała, że częstość wybranych zakażeń szpitalnych wynosiła 6,6-7,3%.[9] W tej grupie dominowały zakażenia układu moczowego (50%). W dalszej kolejności stwierdzano zakażenia skóry (25%), układu oddechowego (19%) i miejsca operowanego (5%). U chorych otrzymujących antybiotyki, zakażenia występowały rzadziej. Każde wdrożenie antybiotyków w profilaktyce i leczeniu wymaga jednak indywidualnej oceny wskazań.

Trudno ocenić koszty leczenia chorych, u których wystąpiły zakażenia wewnątrzbrzuszne. Najczęściej uwzględnia się bowiem tylko koszt antybiotyków, zapominając o dodatkowych kosztach związanych z pobytem chorego w szpitalu i wszelkimi podjętymi działaniami leczniczymi. Próbą takiej analizy jest badanie przeprowadzone przez Bariego i wsp.,[10] którzy porównali koszt kuracji cefepimem i metronidazolem w stosunku do kuracji, w ramach której stosowano imipenem z cylastatyną u chorych z powikłanymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi. Ocenie poddano 323 chorych z 17 ośrodków amerykańskich i kanadyjskich, którzy otrzymywali cefepim (w dawce: 2 × 2,0 g) i metronidazol (3 x 500 mg) dożylnie lub imipenem z cylastatyną (3 × 500 mg) dożylnie. Leczenie kontynuowano przez 5-14 dni. Następnie obliczano współczynnik efektywności kosztów, będący stosunkiem kosztów do tak zwanego odsetka wyleczenia. W analizie ekonomicznej uwzględniono długość pobytu w szpitalu, obejmującego również pobyt na oddziale intensywnej terapii, procedury chirurgiczne i koszty innych leków. Analiza kosztów leczenia wykazała, że leczenie cefepimem i metronidazolem (8218 USD) było tańsze niż imipenemem z cylastatyną (10 414 USD). Podobnie w przypadku efektywności kosztów, zestaw cefepim i metronidazol okazał się bardziej atrakcyjny (10 059 vs 13 685 USD). Największą różnicę zaobserwowano u ciężko chorych (wynik oceny w skali APACHE II >15 pkt), u których współczynnik efektywności leczenia za pomocą obu zestawów wyniósł odpowiednio: 15 321 i 64 313 USD. Na niższe koszty wpłynęły oczywiście również mniejsze ogólne koszty leczenia po zabiegu operacyjnym oraz krótszy pobyt w szpitalu. Pojawia się jednak pytanie, czy proces leczniczy należy poddawać analizie ekonomicznej? Jak można uwzględnić w niej i zinterpretować na przykład powikłania pooperacyjne? Mimo to wydaje się, że analizy tego rodzaju ułatwią obiektywną ocenę procesów leczniczych, a wybierając np. antybiotyk, oprócz oceny jego skuteczności mikrobiologicznej, lekarz będzie uwzględniał również jego koszt, a także koszt innych działań diagnostyczno-leczniczych.

Problem kosztów leczenia warto przeanalizować na przykładzie często występującej ostrej choroby jamy brzusznej, jaką jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Analiza danych pochodzących z roku 1997, a zebranych w 1000 szpitali (w 22 stanach w USA) wykazała, że 0,6% wszystkich hospitalizacji (252 682 przypadków) spowodowanych było zapaleniem wyrostka robaczkowego.[11] W 68% przypadków było to zapalenie ograniczone, które leczono bez powikłań pooperacyjnych. W 2% przypadków wystąpiły zakażenia pooperacyjne. U 94% chorych wycięto wyrostek robaczkowy, czas pobytu szpitalnego wyniósł średno 4 dni, a ogólny koszt hospitalizacji: 11 645 USD.

Największą grupę stanowili chorzy z niepowikłanym ograniczonym zapaleniem wyrostka. Czas ich pobytu w szpitalu wyniósł 2,8 dnia przy ogólnym koszcie hospitalizacji wynoszącym średnio 8707 USD. Najdłuższy pobyt (13,8 d) dotyczył chorych, u których rozpoznano ropień śródotrzewnowy powikłany zakażeniem pooperacyjnym. Również ogólne koszty leczenia były w tych przypadkach największe i wyniosły 37 621 USD. Podsumowując: w ciągu jednego roku (1997) z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego hospitalizowano w USA 1/4 miliona osób, co dało 1 milion dni pobytu szpitalnego, a koszty leczenia wyniosły prawie 3 miliardy USD.

Tylko w 70-87% przypadków rozpoznanie kliniczne zapalenia wyrostka robaczkowego jest właściwe. Błędne rozpoznania dotyczą 9-40% chorych. Z drugiej strony, opóźnienie w podjęciu decyzji o operacji wiąże się z ryzykiem perforacji (16-21%).[12] Powikłanie to rzadko stwierdza się u chorych w wieku 20-24 lat, częściej występuje ono u dzieci <5. rż. oraz u osób po 35. rż.[11] W ostatnich latach zwraca się uwagę na rolę tomografii komputerowej (TK) w przedoperacyjnej diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego, ze względu na dużą czułość, swoistość i dokładność tego badania. Akceptację przez środowisko chirurgiczne tej metody diagnostycznej również poddano ocenie.[12] Stwierdzono, że 62,2% chirurgów widzi sens w wykorzystaniu TK w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego, ale tylko 36,6% zaakceptowało stosowanie tego badania u >50% badanych przez siebie chorych. Chirurdzy <50. rż. byli bardziej pozytywnie nastawieni do takiego postępowania (41,9 vs 32,6%). Tylko 36% lekarzy uczestniczących w badaniu opowiedziało się za uwzględnianiem TK w algorytmie diagnostycznym obowiązującym w przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka. Chirurdzy byli sceptycznie nastawieni do wykonywania TK, bowiem uważali, że nic nie zastąpi badania fizykalnego. Tomografię komputerową można jednak wykorzystać jako badanie uzupełniające, w razie wątpliwości spowodowanych niejasnym obrazem klinicznym (np. u kobiet w wieku rozrodczym lub u osób starszych).

Problem ryzyka zakażeń po operacjach laparoskopowych przedstawili Colizza i wsp.[13] W grupie osób objętych badaniem, częstość zakażeń po laparoskopowym usunięciu pęcherzyka żółciowego nie przekraczała 2%. Typowym powikłaniem było zakażenie rany w okolicy pępka. Wydaje się, że jest to związane z usuwaniem wypreparowanego pęcherzyka na zewnątrz przez trokar wprowadzany w tej okolicy. W profilaktyce antybiotykowej autorzy stosowali cefalosporyny III generacji (ceftazydym lub ceftriakson). W przypadku 17,4% chorych - ze względu na objawy zapalenia pęcherzyka - podano powtórnie pod koniec operacji drugą dawkę antybiotyku, a u 13,4 % antybiotykoterapię kontynuowano przez kolejne 2-3 dni. Badanie to ponownie dowodzi, że w szpitalach nie przestrzega się opracowanych wcześniej wytycznych: wątpliwości budzi wybór cefalosporyn III generacji oraz czas trwania profilaktyki antybiotykowej.

Zakażenia pooperacyjne stanowią nadal czynnik w znamiennym stopniu zwiększający ryzyko zgonu chorych po resekcjach wątroby.[14] Analizując 7-letnie doświadczenia w leczeniu tych chorych, autorzy kolejnego doniesienia stwierdzili, że odsetek zakażeń chirurgicznych wyniósł 3,3%. Zwraca uwagę fakt, że aż u 60% chorych miały one charakter wieloogniskowy (zakażenia wewnątrzbrzuszne współwystępujące z bakteriemią lub z ZMO). U 67% chorych którzy zmarli, stwierdzono współistnienie zapalenia płuc oraz zakażenia odcewnikowego. Czynnikami, które w znamiennym stopniu zwiększały ryzyko wystąpienia zakażenia u chorych po resekcjach wątroby były: niewydolność oddechowa oraz resekcja >4 segmentów wątroby. W grupie tej, oprócz zakażeń bakteriami Gram-, często stwierdzano bakterie Gram+ o dużej oporności na antybiotyki.

Operacje wykonywane w trybie pilnym u ofiar urazów wiążą się z większymi odsetkami zgonów oraz ryzykiem różnych powikłań, w tym zakażeń. Ciężki stan ogólny chorych po urazach brzucha, konieczność szybkiego działania oraz ograniczenia organizacyjne były powodami wprowadzenia tak zwanej laparotomii przyłóżkowej (bedside laparotomy - BSL) w obrębie oddziałów intensywnej terapii.[15] Powstaje pytanie, czy postępowanie takie (mimo ograniczeń dotyczących wykonującego je personelu, zastosowania odpowiednio przygotowanego sprzętu oraz zachowania sterylności) nie zwiększa ryzyka powikłań. Przedstawiono dane zebrane na pododdziałach urazowych oddziałów intensywnej terapii. Spośród 11 096 chorych leczonych na tych oddziałach, u 75 osób wykonano 95 laparotomii. Wskazaniami do niej były najczęściej: zespół wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (abdominal compartment syndrome - ACS; 49,5% przypadków) i podejrzenie zakażenia wewnątrzbrzusznego (19,0% przypadków). Odsetek wczesnej śmiertelności wyniósł 39,2%, a śmiertelności całkowitej 49%. Ropień wewnątrzbrzuszny rozwinął się u 6,5% chorych, a przetoki zewnętrzne stwierdzono u 10,9% badanych. Autorzy stwierdzili, że dzięki przestrzeganiu obowiązujących zasad, stosowanie BSL nie zwiększa znamiennie ryzyka zakażeń, a umożliwia odpowiednio wczesne ustalenie rozpoznania i podjęcie właściwego leczenia. Jest to jednak możliwe dzięki odpowiedniemu przeszkoleniu personelu i dobremu wyposażeniu oddziału.

Podobnie jak w poprzednich latach, chcemy zwrócić uwagę na poważne zagrożenie, jakie dla operowanych chorych stanowi gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). Zagrożenie to wiąże się oczywiście z opornością tej bakterii na antybiotyki. W latach 70. i 80. XX wieku częstość występowania gronkowca w przebiegu zakażeń szpitalnych w ośrodkach amerykańskich wynosiła około 2%. W ostatniej dekadzie nastąpił gwałtowny wzrost częstości występowania tych zakażeń (prawie o 40%). W roku 2000 stwierdzono, że 55,3% szczepów Staphylococcus aureus wyizolowanych w przebiegu zakażeń szpitalnych wykazało oporność na metycylinę (MRSA), a w ciągu jednego roku zaobserwowano zwiększenie oporności aż o 31%.[16]

Obecnie największym zagrożeniem jest pojawienie się oporności tej bakterii na wankomycynę. Pierwsze doniesienie opisujące szczep o osłabionej wrażliwości na ten antybiotyk opublikowano w Japonii w 1966 roku, a w pierwszej połowie roku 2002 poinformowano o ograniczonej wrażliwości 8 szczepów wykrytych na terenie USA. Pierwszy raport na temat szczepu o pełnej oporności (vancomycin resistant Staphylococcus aureus - VRSA) opublikowano w USA w czerwcu 2002. Również w Polsce pojawiły się szczepy o zmniejszonej wrażliwości na wankomycynę. Coraz częstsze występowanie oporności na antybiotyki wiąże się z większym ryzykiem powikłań, w tym śmiertelności, zwłaszcza w przypadku chorych poddanych zabiegom naczyniowym i ortopedycznym.[16-19] W badaniu przeprowadzonym przez Taylora i wsp., którym objęto 772 chorych, powikłania pooperacyjne po zabiegach naczyniowych wystąpiły u 15,4% pacjentów, w tym u 66,4% były to zakażenia szpitalne w okresie pooperacyjnym.[16] Zanotowano: zapalenia płuc, bakteriemię, ZMO oraz zakażenia układu moczowego. Wyizolowano 197 szczepów, z przewagą bakterii Gram+ (60,9%), spośród których 60,8% stanowiły różne szczepy Staphylococcus aureus. Oporność na metycylinę wykazało aż 57,5% szczepów. Najczęściej wykrywano MRSA w miejscu operowanym (54,8%), plwocinie (17,0%), a następnie w krwi, moczu, płynie otrzewnowym i okolicy wkłucia żylnego. W 35,4% przypadków zakażenie występowało w kilku miejscach. Zakażenie MRSA stanowiło czynnik w znamiennym stopniu zwiększający ryzyko amputacji i przedłużenia pobytu chorego w szpitalu. 50% pacjentów zakażonych MRSA wymagało amputacji kończyny, a w przypadku 3 osób konieczne było usunięcie protezy naczyniowej ze względu na zakażenie (MRSA i Pseudomonas aeruginosa). Zakażenia MRSA miały wpływ na długość pobytu w szpitalu (29,6 vs 22,7 d) oraz powodowały wydłużenie leczenia szpitalnego pacjentów leczonych z powodu stopy cukrzycowej (35,4 vs 17,8 tyg.).

Oczywiście podejmuje się wiele działań i wdraża kolejne procedury mające na celu zwalczanie zakażeń MRSA. Stwierdzono, że poprawa stanu ogólnego chorego ma wpływ na zwalczenie zakażenia (przejście zakażenia w nosicielstwo). Wydaje się, że najważniejsze jest wdrożenie systemu umożliwiającego skuteczne opanowanie zakażeń oraz izolację pacjentów zakażonych i nosicieli po wykryciu bakterii. Należy też pamiętać, że bakterie przenoszone są przede wszystkim przez personel szpitalny (na rękach).[16,17] Kolonizacja MRSA jest istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zakażenia MRSA. Sprzyjają jej: wcześniejsze hospitalizacje (w tym pobyty na oddziałach intensywnej terapii i dializoterapii), zabiegi ortopedyczne i naczyniowe, wcześniejsze ZMO, częstsze wykonywanie procedur diagnostycznych i leczniczych, choroby nowotworowe oraz błędy w profilaktyce antybiotykowej i antybiotykoterapii.

Profilaktyka, zwłaszcza przy endemii MRSA, polega na przedoperacyjnym pobraniu wymazów z przedsionka jamy nosowej i wszelkich otwartych ran. Dodatnie wyniki są wskazaniem do miejscowego zastosowania 2% maści zawierającej mupirocynę. Wykrycie szczepów MRSA w kolejnych badaniach stanowi wskazanie do wdrożenia w profilaktyce okołooperacyjnej teikoplaniny lub wankomycyny.[16,18] Ważnym elementem profilaktyki zakażeń MRSA jest przedoperacyjna kąpiel z użyciem 2% preparatu zawierającego triklosan.[16] Każdy chory powinien zostać umyty lub wykąpany 24 godziny przed operacją, z użyciem środków antyseptycznych. W znamienny sposób zmniejsza to ilość flory bakteryjnej na skórze, co ogranicza ryzyko ZMO.[20]

Oceniając zakażenia u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych, polegających na wykonaniu pomostów omijających, należy zwrócić uwagę na miejsce wystąpienia zakażenia. Mogą to być głębokie zakażenia mostka, zapalenie śródpiersia, ale także zakażenia w obrębie goleni (po pobraniu żył do przeszczepienia). Po operacjach tych konieczna jest dłuższa obserwacja miejsca operowanego, bowiem u 27,0% chorych zakażenia w obrębie goleni zaobserwowano dopiero pomiędzy 30. a 60. dniem obserwacji.[21]

Podstawową grupę pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii stanowią chorzy chirurgiczni, w tym z powikłanymi zakażeniami. Świadczą o tym także dane z wcześniej przedstawionych doniesień. W ciągu ostatnich 5 lat odnotowano znaczną poprawę wyników leczenia chorych przebywających na tych oddziałach. Stało się to możliwe dzięki:

  • ograniczeniu wskazań do przetaczania preparatów krwinek czerwonych;
  • wentylacji mechanicznej z użyciem mniejszej objętości oddechowej;
  • podawaniu chorym na sepsę rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C;
  • ścisłej kontroli stężenia glukozy;
  • podawaniu małych dawek glikokortykosteroidów chorym w stanie wstrząsu septycznego;
  • tak zwanej wczesnej intensywnej terapii celowanej;
  • okołooperacyjnemu stosowaniu beta-blokerów;
  • wczesnemu leczeniu przeciwwstrząsowemu pacjentów, u których doszło do sepsy;
  • wczesnej i właściwie prowadzonej antybiotykoterapii.[22]

    Nie czujemy się kompetentni, aby analizować poszczególne zalecenia zawarte w tej nowej strategii. Wydaje się jednak, że podkreślenie wagi tego problemu skłoni chirurgów do podjęcia bliższej współpracy z personelem oddziałów intensywnej terapii. Bardzo dobrze się stało, że wydawnictwo Medycyna Praktyczna wydało w specjalnym zeszycie polską wersję wytycznych Surviving Sepsis Campaign dotyczących postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym, opatrzoną komentarzem wybitnego specjalisty, prof. A. Küblera.[23,24] Są to zalecenia oparte na wiarygodnych i aktualnych danych naukowych, które ułatwią podjęcie często trudnych decyzji diagnostycznych i leczniczych w tej grupie chorych.

    Jednym z takich problemów jest podawanie aktywowanego ludzkiego rekombinowanego białka C, które ma właściwości przeciwzapalne. Czynnikiem zwiększającym ryzyko związane z tą terapią jest możliwość wystąpienia krwawienia, co może być szczególnie niebezpieczne w przypadku chorych po zabiegach operacyjnych.[25] Objawy krwawienia w grupie pacjentów chirurgicznych w trakcie podawania leku (drotrekogin alfa [aktywowany]) stwierdzono u 16,7% osób w stosunku do 7,7% chorych nie objętych tym postępowaniem, a w okresie 28-dniowej obserwacji odpowiednio u 21,5 i 15,9%. Tak zwane objawy ciężkiego krwawienia w czasie infuzji wystąpiły u 3,1% chorych, podczas gdy w grupie kontrolnej odsetek ten wyniósł 0%. W trakcie późniejszej obserwacji odsetki te wynosiły odpowiednio: 3,5 i 1,6%. Stwierdzono wzrost ryzyka krwawienia o 1,5% w stosunku do ryzyka w grupie chorych, którym podawano placebo, co jest możliwe do zaakceptowania. Należy jednak pamiętać, że lek ten jest przeciwwskazany w stanach klinicznych, w których krwawienie może być związane z dużym ryzykiem zgonu lub innych powikłań, na przykład czynnym krwawieniem wewnętrznym.[24]

    Objawy ciężkiej sepsy prowadzą do zmian w zakresie markerów procesów zapalnych, koagulacji, fibrynolizy oraz zmian w śródbłonkach. U chorych poddanych zabiegowi operacyjnemu dochodzi dodatkowo do stymulacji cytokin i aktywacji czynników krzepnięcia. Badanie PROWESS pozwoliło dodatkowo stwierdzić u pacjentów chirurgicznych, którzy otrzymali drotrekogin alfa (aktywowany) znamienne zmniejszenie stężenia D-dimerów i znaczne zwiększenie stężenia białka C.[26]

    Miejmy nadzieję, że wyniki prowadzonych badań już niedługo umożliwią poprawę wyników leczenia chorych, u których doszło do ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. W ubiegłych latach wspominaliśmy o współpracy Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych. Efektem tej współpracy jest nowa seria wydawnicza "Epidemiologia zakażeń szpitalnych" opracowana przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych w Krakowie. Członkami rady programowej wydawnictwa są między innymi: prof. K. Bielecki, prof. M. Drews i prof. Z. Gruca. Patronem cyklu jest wspominany wcześniej Ignacy Semmelweis. Pierwsza publikacja poświęcona została zakażeniom odcewnikowym. W przystępny sposób omówiono w niej etiologię, patomechanizmy i epidemiologię tych zakażeń, zwracając również uwagę profilaktykę. Kolejnym wspólnym przedsięwzięciem będzie XV Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, które odbędą się w Licheniu w dniach 12-14 maja 2005 roku. Głównym tematem spotkania będą pozabrzuszne przyczyny zakażeń chirurgicznych. Wszystkich zainteresowanych tą tematyką zapraszamy do udziału w tych spotkaniach.

    Piśmiennictwo

    1. Schein M., Marshall J.: Source control for surgical infections. World J. Surg., 2004; 28: 638-645

    2. Aasen A.O.: The challenge of improving therapy of surgical intensive care patients. Surg. Infect., 2004; 5: 3-7

    3. Merlino J.I., Yowler C.J., Malangoni M.A.: Nosocomial infections adversely affect the outcomes of patients with serious intraabdominal infections. Surg. Infect., 2004; 5: 21-27

    4. Barie P.S., Hydo L.J., Eachempati S.R.: Causes and consequences of fever complicating critical surgical illness. Surg. Infect., 2004; 5: 145-159

    5. Saini S., Gupta N., Aparna L., Grivan M.S.: Surgical infections: a microbiological study. Braz. J. Infect. Dis., 2004; 8: 118-125

    6. Shinagawa N., Takayama T., Kato K. i wsp.: Bacteria isolated from surgical infections and its susceptibilities to antimicrobial agents- special references to bacteria isolated between April 2002 and March 2003. Jpn. J. Antibiot., 2004; 57: 33-69

    7. Gikas A., Roumbelaki M., Pediaditis J. i wsp.: Prevalence of nosocomial infections after surgery in Greek hospitals: results of two nationwide surveys. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2004; 25: 319-324

    8. Esposito S., Ianniello F., Leone S. i wsp.: Surveillance of post-operative infections and management of antibiotic surgical prophylaxis in an Italian region. J. Chemother., 2004; 16: 160-165

    9. Eriksen H.M., Iversen B.G., Aavitsland P.: Prevalence of nosocomial infections and use of antibiotics in long-term care facilities in Norway, 2002 and 2003. J. Hosp. Infect., 2004; 57: 316-320

    10. Barie P.S., Rotstein O.D., Dellinger E.P. i wsp.: The cost-effectiveness of cefepime plus metronidazole versus imipenem/cilastatin in the treatment of complicated intra-abdominal infection. Surg. Infect., 2004; 5: 269-280

    11. Davies G.M., Dasbach E.J., Teutsch S.: The burden of appendicitis-related hospitalizations in the United States in 1997. Surg. Infect., 2004; 5: 160-165

    12. Sarkaria I.S., Eachempati S.R., Weyant M.J. i wsp.: Current surgical opinion of computed tomography for acute appendicitis. Surg. Infect., 2004; 5: 243-252

    13. Colizza S., Rossi S., Picardi B., Carnuccio P. i wsp.: Surgical infections after laparoscopic cholecystectomy: ceftriaxone vs ceftazidime antibiotic prophylaxis. A prospective study. Chir. Ital., 2004; 56: 397-402

    14. Garwood R.A., Sawyer R.G., Thompson L., Adams R.B.: Infectious complications after hepatic resection. Am. Surg., 2004; 70: 787-792

    15. Diaz J.J., Mauer A., May A.K. i wsp.: Bedside laparotomy for trauma: are there risks? Surg. Infect., 2004; 5: 15-20

    16. Taylor M.D., Napolitano L.M.: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in vascular surgery: increasing prevalence. Surg. Infect., 2004; 5: 180-187

    17. Herwaldt L.A., Cullen J.J., French P. i wsp.: Preoperative risk factors for nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2004; 25: 481-484

    18. De Lucas Villarrubia J.C., Lopez-Franco M., Granizo J.J. i wsp.: Strategy to control methicillin-resistant Staphylococcus aureus post-operative infection in orthopaedic surgery. Int. Orthop., 2004; 28: 16-20

    19. Pedersen G., Laxdal E., Hagala M. i wsp.: Local infections after above-knee prosthetic femoropopliteal bypass for intermittent claudication. Surg. Infect., 2004; 5: 174-179

    20. Seal L.A., Pau-Cheadle D.: A systems approach to preoperative surgical patient skin preparation. Am. J. Infect. Control., 2004; 32: 57-62

    21. Swenne C.L., Lindholm C., Borowiec J., Carlsson M.: Surgical-site infections 60 days of coronary artery by-pass graft surgery. J. Hosp. Infect., 2004; 57: 14-24

    22. Beilman G.J.: New strategies to improve outcomes in the surgical intensive care unit. Surg. Infect., 2004; 5: 289-300

    23. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. i wsp.: Survining Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 2004; 32: 858-873

    24. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. i wsp.: Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym (tłum.: Szułdrzyński K., konsult. Kübler A.). Kraków, Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 1/2004

    25. Fry D.E., Beilman G., Johnson S., Wiliams M.D. i wsp.: Safety of drotrecogin alfa/ activated/ in surgical patients with severe sepsis. Surg. Infect., 2004; 5: 253-259

    26. Lowry S.F., Awad S., Ford H., Cheadle W. i wsp.: Static and dynamic assessment of biomarkes in surgical patients with severe sepsis. Surg. Infect., 2004; 5: 261-268

    27. Pawińska A., Piegdoń G.: Zakażenia związane ze stosowaniem cewników naczyniowych. Definicje, diagnostyka, profilaktyka. Kraków, Wydawnictwo Kontekst, 2004

  • O tym się mówi

    • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
      1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
    • Leczy czy nie leczy?
      Zgodnie z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych kobiety, u których wykryto mutacje genów BRCA1BRCA2 mogą na koszt państwa poddać się profilaktycznej mastektomii. Jednak za zabieg nikt nie chce płacić.
    • Sprawiedliwość i biznes
      Jakiś czas temu odebrałam telefon. Dzwoniła pani z kancelarii prawnej X. Z pytaniem, czy przez przypadek nie podupadłam na zdrowiu po pobycie w szpitalu. Bo gdybym podupadła, to oni chętnie zajmą się tym, bym uzyskała należne mi odszkodowanie.
    • Bukiel: Cynizm, pokaz siły?
      Zgodnie z logiką zaprezentowaną przez Trybunał Konstytucyjny to, do czego Naczelna Rada Lekarska jest upoważniona z mocy ustawy, nie mieści się w zakresie jej działania! – pisze Krzysztof Bukiel.
    • REKLAMA
      Tajemnice mózgu - czy taniec towarzyski wpływa na funkcje poznawcze mózgu?

      Jednym z rozwiązań, którego celem jest zmniejszenia ryzyka wystąpienia upadków u osób starszych jest wprowadzanie różnorodnych programów ćwiczeń fizycznych. Alternatywą dla klasycznych programów ćwiczeń poprawiających ogólne zdolności ruchowe u osób starszych są programy tańca towarzyskiego. Wpływ tańca na funkcje poznawcze mózgu zainteresował badaczy z całego świata.
      Dowiedz się więcej.
      Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte