Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z Polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
23 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Postępy w chirurgii dziecięcej w 2004 roku

08.09.2005
prof. dr hab. med. Jan Grochowski
z (em. Kierownik) Katedry Chirurgii Pediatrycznej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ

W piśmiennictwie dotyczącym chirurgii dziecięcej opublikowanym w 2004 roku dominowały jak zwykle doniesienia na temat chirurgicznego leczenia wad rozwojowych u noworodków i niemowląt, przede wszystkim dotyczących przewodu pokarmowego. Pragnę zwrócić uwagę na zastosowanie chirurgii małoinwazyjnej w operacjach naprawczych zaburzeń rozwojowych. W doniesieniu autorów ze szpitala w Denver w USA przedstawiono 10-letnie doświadczenia w zastosowaniu laparoskopii i torakoskopii nawet w leczeniu skomplikowanych wad. Stosowanie tych metod budzi nadzieję na postęp w chirurgii dziecięcej. Narzędzia i urządzenia do małoinwazyjnej chirurgii są stale miniaturyzowane i ulepszane, podejmuje się także próby wykorzystania robotów. Zastosowanie robota w pyloromiotomii wykonywanej z powodu przerostowego zwężenia odźwiernika opisali autorzy z uniwersyteckiego szpitala dla dzieci z Buffalo w stanie Nowy Jork. Interesujące są doniesienia opisujące łączenie klasycznej chirurgii otwartej z metodami endoskopowymi, poruszające także zagadnienia kosztów tych operacji. Pojawiają się nowe sposoby operacyjne skracające czas trwania operacji i zmniejszające jej koszty. Z artykułów dotyczących traumatologii zwracają uwagę publikacje poświęcone leczeniu zachowawczemu chorych, którzy doznali urazów wątroby i śledziony. Obecnie interwencje operacyjne ogranicza się do urazów IV stopnia. Leczeniu skutków tych urazów była poświęcona również duża część XXXIII Sympozjum Sekcji Dziecięcej Chirurgii Urazowej Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych, które odbyło się w 2004 roku.

Chirurgia małoinwazyjna znajduje coraz więcej zastosowań w chirurgii dziecięcej. Po ukazaniu się w poprzednich latach pierwszych doniesień o takich operacjach wykonanych u noworodków, 2004 rok przyniósł podsumowanie doświadczeń w tym zakresie. Rothenberg i wsp. z Denver przeprowadzili w ciągu 10 lat w jednym ośrodku 881 operacji u noworodków i niemowląt o masie ciała <5 kg.[1] Procedury obejmowały fundoplikację Nissena, pyloromiotomię, operacje radykalne u dzieci chorych na chorobę Hirschsprunga, operacje wytwórcze odbytu, zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego Botalla, operację Ladda, resekcje jelita, operację wrodzonej przepukliny przeponowej, odtworzenie ciągłości przełyku w przypadku jego niedrożności. Autorzy kwalifikowali do operacji endoskopowych wszystkich pacjentów, bez względu na masę ciała i wady towarzyszące (w tym wady serca). Jedynym wyjątkiem były dzieci, których stan hemodynamiczny był niestabilny, wentylowane z użyciem wentylacji strumieniowej o wysokiej częstotliwości (high frequency jet ventilation - HFJV) lub te, których nie można było przewieźć na salę operacyjną. W pierwszych latach autorzy stosowali standardowe narzędzia o średnicy 5 mm, potem dysponowali optyką o średnicy 1,6 mm oraz narzędziami wielkości 2,7-3,4 mm. Z reguły stosowano insuflację dwutlenku węgla, a podczas torakoskopii - intubację jednego oskrzela. U 98% dzieci operacje wykonano całkowicie endoskopowo. Uzyskano znaczne skrócenie operacji w miarę zdobywania doświadczenia (z 165 do 35 min. w przypadku fundoplikacji i z 195 do 90 min. w przypadku radykalnej operacji z powodu choroby Hirsch­sprunga). U wielu dzieci wykonano kilkakrotne operacje, tak w trakcie jednego znieczulenia, jak i sekwencyjnie. Przykładem pierwszej sytuacji są biopsje miąższu płucnego wykonywane łącznie z operacją Nissena, operacje Ladda wykonywane z biopsją wątroby i zaopatrzeniem przepukliny pachwinowej. Drugi przykład to zespolenie przełyku, następnie aortopeksja i fundoplikacja Nissena u dziecka z niedrożnością przełyku z przetoką przełykowo-tchawiczą. Autorzy zanotowali dwa przypadki powikłań śródoperacyjnych (częstość występowania: 0,24%) - były to: przedziurawienie żołądka i pęcherza moczowego. Dwa przypadki przedziurawienia odźwiernika zdiagnozowano w okresie pooperacyjnym. Częstość zakażenia rany operacyjnej wyniosła od 0,25% u dzieci, u których nie wykonywano gastrostomii, do 2,4% w przypadkach wytwarzania gastrostomii. Pojedynczo wystąpiły: pooperacyjne zapalenie płuc, porażenie nerwu krtaniowego oraz przepuklina w miejscu wprowadzenia trokaru. W 15 przypadkach plikacja dna żołądka uległa rozluźnieniu i wymagała poprawy, którą wykonano laparoskopowo. Pobyt w szpitalu trwał od średnio 1 dnia w przypadku przerostowego zwężenia odźwiernika, do średnio 12 dni w niedrożności przełyku. Po zabiegach powracano do całkowitego żywienia dojelitowego po średnio 2,3 dnia. Doniesienie to ukazuje możliwość zastosowania technik małoinwazyjnych nawet w leczeniu najbardziej skomplikowanych zaburzeń rozwojowych u najmłodszych dzieci. Zdaniem autorów, dalsze udoskonalanie i miniaturyzacja narzędzi spowoduje upowszechnienie się laparoskopii i torakoskopii w chirurgii noworodka. Autorzy uważają też, że wkrótce dojdzie do zastosowania robotów chirurgicznych w chirurgii najmłodszych dzieci.

Wyzwanie to podjęła Hollands z Buffalo.[2] Po praktycznym zastosowaniu robotyki w minilaparoskopii wykonywanej na zwierzętach, autorka wdrożyła ten system w powszechnie wykonywanej operacji laparoskopowej u niemowląt, jaką jest pyloromiotomia z powodu przerostowego zwężenia odźwiernika. Autorka porównała wiek, zmiany temperatury ciała, czas znieczulenia i operacji oraz powikłania w grupie 11 niemowląt, u których operację wykonano laparoskopowo (LP) z grupą 6 niemowląt, u których zastosowano robota chirurgicznego typu Zeus (RP). Ze względów proceduralnych (brak zgody na użycie noża przez robota) samo nacięcie warstwy mięśniowej odźwiernika wykonywano ręką ludzką. Chociaż stwierdzono statystycznie dłuższy czas znieczulenia i operacji w przypadku RP, to zjawisko to nie miało wpływu na inne punkty końcowe oceny. Średni czas hospitalizacji wynosił 1 dzień po LP i 1,5 dnia w przypadku RP. Celem tego doświadczenia nie było wykazanie przewagi stosowania robota chirurgicznego do wykonania pyloromiotomii, ale ustalenie możliwości i bezpieczeństwa jego zastosowania u najmłodszych dzieci. Zalety posługiwania się robotem, takie jak niezwykła precyzja, lepsza wizualizacja, większa ruchomość narzędzi i lepsza ergonomia chirurgiczna, będą mogły być w przyszłości wykorzystane w bardziej skomplikowanych operacjach u najmłodszych dzieci.

Na uwagę zasługuje raport międzynarodowej grupy naukowców z USA, Szwajcarii i Francji opisujący doświadczenia zebrane w 11 ośrodkach, a dotyczące zastosowania laparoskopii w leczeniu dzieci chorych na nowotwory złośliwe.[3] Wykonano 54 zabiegi laparoskopowe u 51 dzieci, w wieku od 6 miesięcy do 18 lat. U połowy chorych biopsja guza pozwoliła na rozpoznanie chłoniaka. Inne nowotwory występujące w tej grupie to: neuroblastoma, złośliwe nowotwory wątroby, jajnika, rakowiak, złośliwy nowotwór trzustki, nawrót guza Wilmsa, międzybłoniak otrzewnej. Procedury obejmowały najczęściej: biopsję guza, całkowite lub częściowe wycięcie guza, kontrolę jamy otrzewnej. Zdaniem autorów, badanie to potwierdza ograniczoną rolę laparoskopii w onkologii dziecięcej. Metody laparoskopowe okazują się jednak skuteczne w rozpoznawaniu nowotworów układu chłonnego, a niewielkie zmiany (zwłaszcza guzy jajnika) mogą być bezpiecznie usuwane za pomocą tych metod. U operowanych dzieci nie stwierdzono wszczepienia komórek nowotworu w kanale po wprowadzeniu trokaru.

Mimo że ropniaki opłucnej u dzieci jako powikłanie zapalenia opłucnej czy urazów klatki piersiowej występują obecnie rzadko, nadal jedną z metod stosowanych w ich leczeniu jest torakoskopia. Autorzy z ośrodka w Zabrzu przedstawili swoje doświadczenia zebrane w trakcie leczenia 40 dzieci w okresie 6 lat.[4] Stosowali oni torakoskopię wykonywaną techniką wideoskopową, co pozwalało na oczyszczenie komory ropniaka i pobranie materiału do badania od wszystkich chorych. Pobranie materiału przyczyniło się do rozpoznana gruźlicy u 10% leczonych. Oceniając uzyskane wyniki należy stwierdzić, że torakoskopia powinna być stosowana w zależności od stadium rozwoju choroby: w przypadku mało zaawansowanego ropniaka opłucnej można stosować tylko punkcję jamy opłucnej połączoną z odessaniem treści ropnej.

Autorzy z Wrocławia, na podstawie danych pochodzących z ankiet wypełnionych w 66 (85%) oddziałach chirurgii dziecięcej w Polsce w latach 2000-2001, przeprowadzili analizę losów dzieci wymagających po urodzeniu leczenia z powodu najczęściej występujących wad rozwojowych.[5] Do badań wybrano dzieci z 10 najczęściej występującymi wadami. Były to pilotowe badania epidemiologiczne sprawdzające losy noworodka w zależności od tego, w jakim ośrodku przeprowadzono leczenie operacyjne wady. Autorzy potwierdzili konieczność prowadzenia rejestru przypadków wad wrodzonych oraz potrzebę określenia kompetencji i referencyjności oddziałów chirurgii dziecięcej. Skutkiem tych badań było powstanie w 2003 roku Ogólnopolskiego Rejestru Chirurgii Noworodka wspieranego przez Fundację Rozwoju Chirurgii Dziecięcej im. prof. Z. Kalicińskiego.

Autorzy ze Szczecina omówili możliwości eliminowania czynników ryzyka u noworodków poddanych operacji z powodu ubytku powłok brzusznych.[6] W okresie 15 lat operowali oni 22 dzieci, w tym 12 z wytrzewieniem i 10 z przepukliną sznura pępowinowego. Słusznie zwrócili oni uwagę, że najkorzystniejsze postępowanie to jednoetapowe zamknięcie powłok brzusznych. W znacznym stopniu eliminuje to zagrożenie zakażeniem otrzewnej i wystąpieniem sepsy, stanowiących główne przyczyny niepowodzeń w leczeniu. W grupie dzieci objętych badaniem sepsa była bezpośrednią przyczyną śmierci 5 noworodków (22%).

Neonatolodzy i chirurdzy z uniwersyteckiego szpitala w Kalifornii podkreślają zwiększoną częstość występowania w okresie ostatnich 2 lat niedrożności smółkowej u przedwcześnie urodzonych noworodków.7 W tym okresie leczono 7 wcześniaków urodzonych średnio w 27. tygodniu ciąży (wszystkie pochodziły z ciąż obarczonych dużym ryzykiem), z masą urodzeniową wynoszącą średnio 874 g. W 6 przypadkach (86%) ciążę rozwiązano cięciem cesarskim. Z badania wykluczono dzieci, u których przyczyną niedrożności była mukowiscydoza lub zespół korka smółkowego. U wszystkich wcześniaków występowało wzdęcie brzucha bez objawów zapalenia otrzewnej, a radiogramy brzucha wykazywały liczne, rozdęte pętle jelit bez poziomów płynu. Badanie jelita grubego z użyciem środka cieniującego wykazało u 3 wcześniaków małą okrężnicę (microcolon). Ewakuację smółki uzyskano u 3 wcześniaków, u których niedrożność trwała <10 dni po doodbytniczym wlewie acetylocysteiny. Dzieci, u których niedrożność trwała >10 dni leczono operacyjnie: u 2 nacięto i wypłukano jelito, u 2 wycięto zatkany smółką odcinek jelita. Nieoperacyjne odbarczenie niedrożności jest skuteczne we wczesnym okresie jej trwania, w przypadkach dłużej trwającej obturacji autorzy ewakuowali smółkę poprzez otwarcie jelita.

Autorzy japońscy oceniali sposoby leczenia dzieci, u których prenatalnie rozpoznano wady rozwojowe.[8] Opisali oni przebieg leczenia 5 (5,9%) spośród 85 badanych w życiu płodowym dzieci, u których rozpoznano prenatalnie i potwierdzono klinicznie wrodzone poszerzenia dróg żółciowych. Z grupy 5 noworodków 2 (grupa A) poddano odroczonej operacji po przezskórnym przezwątrobowym drenażu dróg żółciowych. Nie obserwowano powikłań związanych z wprowadzeniem drenu, jedynie zrosty wokół torbieli przewodu żółciowego utrudniające definitywną operację. W przypadku 1 noworodka (grupa B) operację radykalną wykonano w okresie noworodkowym, jednak średnica zespolenia przewodu wątrobowego z jelitem czczym była bardzo mała, a ściana torbieli bardzo cienka, co przyczyniło się do przecieku w zespoleniu. U 2 dzieci (grupa C) odroczono pierwotną radykalną operację do 6. miesiąca życia nie drenując wcześniej torbieli dróg żółciowych. W tej grupienie obserwowano żadnych powikłań. Dlatego autorzy proponują aby u dzieci, u których nie występują objawy kliniczne (takie jak: żółtaczka, bóle brzucha, gorączka wskazująca na zapalenie dróg żółciowych) przeprowadzać zabieg w pierwszych 6 miesiącach życia. Operacja polega na wycięciu torbieli przewodu żółciowego wspólnego i zespoleniu przewodu wątrobowego wspólnego z jelitem czczym sposobem koniec do boku (Roux-Y hepatikojejunostomia).

Operacja sposobem Kasai ma na celu uzyskanie drenażu żółci z wątroby u noworodków z zarośnięciem zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Jest to metoda powszechnie stosowana w leczeniu tej wady. W okresie ostatnich 30 lat wyniki operacji Kasai poprawiły się znacząco dzięki wczesnej diagnostyce wady, precyzyjnej technice i odpowiedniemu kontynuowaniu leczenia po operacji. Jednak mimo wstępnego dobrego drenażu żółci, u niewielkiej grupy dzieci rozwija się marskość wątroby. Retrospektywną ocenę odległych wyników leczenia 35 dzieci operowanych sposobem Kasai (po obserwacji trwającej co najmniej 5 lat), u których stężenie bilirubiny było <1 mg/dl przeprowadzili autorzy kolejnego doniesienia.[9] W trakcie badania chorych podzielono na 2 grupy na podstawie: wyników oceny jakości życia, stanu klinicznego i wyników badań laboratoryjnych. Wiek dzieci, w jakim wykonano operacje, był zbliżony (różnice były statystycznie nieistotne). Nie stwierdzono znamiennych różnic także w stopniu zwłóknienia wątroby w wycinku pobranym w czasie operacji, częstości występowania wstępującego zapalenia dróg żółciowych i tempa ustępowania żółtaczki w okresie pooperacyjnym w obydwu grupach. Po upływie 1, 3 i 5 lat po operacji oznaczano aktywność aminotransferazy asparginianowej (aspartate aminotransferase - AST) i aminotransferazy alaninowej (alanine aminotransferase - ALT), gamma-glutamylotranspeptydazy (gamma-glutamyltranspeptidase - GGTP) i stężenie bilirubiny. U 17 wybranych pacjentów po upływie >5 lat po operacji oznaczano stężenie kwasu hialuronowego (HA) w surowicy jako wskaźnika marskości wątroby. Aktywność AST po upływie 1 roku od operacji wyraźnie korelowała ze stężeniem kwasu hialuronowego (HA) w osoczu. Stwierdzono więc, że aktywność AST i stężenie HA w osoczu są prostym wskaźnikiem pozwalającym na ocenę dysfunkcji wątroby i jakości życia pacjentów wolnych od żółtaczki już po upływie 1 roku od operacji Kasai i mogą służyć do planowania przeszczepienia wątroby (jako dalszego etapu leczenia) w przypadku marskości.

Zaburzeniom rozwojowym odbytu i odbytnicy dość często towarzyszy wada końcowego odcinka rdzenia kręgowego w postaci "zakotwiczenia rdzenia". Chirurdzy i neurochirurdzy ze szpitala uniwersyteckiego w Toronto analizowali przebieg leczenia operacyjnego dzieci z wadami odbytu i odbytnicy w ostatnim 10-leciu (n = 223).[10] W tym samym okresie operowano 435 chorych z powodu "zakotwiczenia rdzenia". W grupie dzieci z wadami odbytu "zakotwiczenie rdzenia" stwierdzono radiologicznie u 22 dzieci (9,8%). Objawy neurologiczne występowały u 2 dzieci z wysoką niedrożnością odbytu i u 2 z niedrożnością niską. Stwierdzano u nich nisko położony stożek końcowy z pogrubieniem nici końcowej oraz tłuszczaki. Objawy neurologiczne nie występowały u 13 dzieci z wysoką niedrożnością odbytu i odbytnicy i u 5 z niedrożnością niską, u których stwierdzano: nisko położony stożek końcowy oraz tłuszczak (n = 4), nisko położony stożek końcowy i pogrubienie nici końcowej (n = 7), nisko położony stożek końcowy oraz pogrubienie nici końcowej i tłuszczak (n = 2).

Wady towarzyszące dotyczyły głównie kręgów (scoliosis). U 7 z 22 dzieci operacyjnie odseparowano rdzeń: u 3 profilaktycznie, a u 4 z powodu wyraźnych ubytków neurologicznych (u wszystkich 4 po operacji stwierdzono znaczącą poprawę czynności neuromotorycznej). Natomiast operacja nie poprawiła czynności pęcherza moczowego i jelita u żadnego z 7 operowanych w czasie trwającej 6,5 roku obserwacji. Autorzy uważają, że u dzieci z "zakotwiczonym rdzeniem", które operowano z powodu wady odbytu, i u których nie występują objawy neurologiczne, postępowanie zachowawcze jest bezpieczne.

Korzystne wyniki leczenia operacyjnego noworodków z wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego (we wszystkich typach IV stopnia klasyfikacji) opublikowali autorzy z kliniki wrocławskiej.[11] Najczęściej zwężali oni bliższy odcinek jelita cienkiego przez klinowe wycięcie fragmentu rozszerzonej pętli jelita, rzadziej stosowano fałdowanie jelita. Autorzy uzyskali najlepsze wyniki po klinowym wycięciu fragmentu bliższej rozszerzonej pętli i zespoleniu koniec do końca, co jest zgodne z danymi z piśmiennictwa. Stwierdzili oni ponadto, że enteroplastyka powinna być stosowana już w trakcie pierwszej operacji naprawczej.

Doświadczenia, których celem było poznanie patogenezy wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego przeprowadził Bagłaj.[12] U zarodków kurzych poprzez elektrokoagulację krezki i tętniczego naczynia brzeżnego wywoływał on zarośnięcie jelita. To modelowe wywołanie "katastrofy naczyniowej" potwierdziło, że może ona stanowić przyczynę wrodzonego zarośnięcia jelita u noworodków. Zakres wady uzależniony jest od stopnia nasilenia i zasięgu początkowego niedokrwienia jelita.

Chirurdzy z Rzymu, podczas trwających 7 lat badań, oceniali wyniki leczenia wrodzonej niedrożności przełyku poprzez odtwarzanie ciągłości przełyku u chorych, u których doszło do jego długoodcinkowego zarośnięcia.[13] Od 1995 roku odstąpiono od operacji wytwórczych przełyku oraz wykonywania odroczonych rekonstrukcji. Ogółem leczono 73 noworodki, u których doszło do zarośnięcia przełyku (bez przetoki przełykowo-tchawiczej lub z przetoką). W grupie tej u 19 dzieci stwierdzono zarośnięcie długoodcinkowe (odległość pomiędzy ślepymi odcinkami przełyku wynosiła >3 cm) - u wszystkich wykonano zespolenie przełyku (esophago-esophageal anastomosis). Dzięki wykonanej gastrostomii, dzieci żywiono dojelitowo w okresie przedoperacyjnym. Radiologicznie określono odległość między ślepymi odcinkami przełyku. Wiek dzieci w czasie rekonstrukcji przełyku wynosił średnio 46,6 dnia. U 6 z nich (31%) konieczne było wytworzenie płata z przedniej powierzchni górnej kieszonki przełyku w celu wytworzenia zespolenia. Przedłużona intubacja, zwiotczenie, mechaniczna wentylacja przez 6 dni po operacji zapobiegały rozejściu się zespolenia. Powikłania pooperacyjne w postaci przecieku w zespoleniu wystąpiły u 2 dzieci, a zwężenie w obrębie zespolenia (średnica <5 mm) u 12 (80%).

Dzieci, u których powstały zwężenia leczono wykonując rozszerzania (5-krotnie). U 1 dziecka z tej grupy wycięto zwężony odcinek. Badanie endoskopowe wykonywano rutynowo w 1. miesiącu po operacji lub wcześniej, jeśli podejrzewano refluks żołądkowo-przełykowy (który wystąpił u 8 dzieci [53,3%] i u 3 z nich wykonano fundoplikację). Średni okres pobytu w szpitalu wynosił 66,2 dnia (22-230). Autorzy stwierdzili, że możliwe jest wykonanie zespolenia przełyku w przypadku jego długoodcinkowego zarośnięcia w ośrodku o 3. stopniu referencyjności. Najczęstszym problemem związanym z tym zabiegiem jest zwężenie zespolenia. Dodatkowe zabiegi pozwalają na zachowanie własnego przełyku. Operacje zastępowania przełyku należy wykonywać u tych dzieci, u których nie powiodło się pierwotne zespolenie.

W latach 1994-2001 chirurdzy z Genui wykonali u 56 dzieci operowanych sposobem Duhamela z powodu choroby Hirschsprunga i dysplazji neuronalnej jelita mechaniczne pozaodbytnicze zespolenia przy użyciu staplerów.[14] Wczesne powikłanie w postaci przecieku w obrębie zespolenia wystąpiło u 1 pacjenta. W czasie dalszej obserwacji trwającej średnio 49 miesięcy u kolejnych 16 chorych wystąpiły: niedrożność zrostowa (n = 4), zwężenie w obrębie zespolenia (n = 3), przewlekłe krwawienie (n = 5). U 4 doszło do sformowania się kamienia kałowego w zaślepionym kikucie odbytnicy, a u 13 występowały pooperacyjne biegunki. 4 pacjentów oddawało więcej niż 3 stolce dziennie, a 3 dzieci, u których wykonano zespolenie odbytniczo-krętnicze brudziło się. Trzydzieścioro siedmioro (68,5%) dzieci oddawało świadomie 1-3 stolców dziennie, a 7 (13%) wypróżniało się 3 x w tygodniu. Dobry wynik operacji autorzy stwierdzili u 49 (87%) pacjentów operowanych sposobem Duhamela, u których sprowadzone pozaodbytniczo jelito zespolono mechanicznie.

Operację przecięcia warstwy mięśniowej odźwiernika metodą otwartą w przypadkach przerostowego zwężenia odźwiernika wykonuje się najczęściej z cięcia poprzecznego w nadbrzuszu po stronie prawej lub wykorzystując półkoliste cięcie w naturalnym fałdzie powyżej pępka. Chirurdzy z Amsterdamu przeprowadzili w okresie 5-letnim 104 pyloromiotomie z cięcia poprzecznego (grupa I) i 133 z dostępu w fałdzie pępka (grupa II).[15] Niemowlęta z obydwu grup nie różniły się pomiędzy sobą pod względem: wieku, płci i stanu ogólnego oraz metabolicznego przed operacją. Dostęp tradycyjny w nadbrzuszu polegał na małym poprzecznym przecięciu skóry, rozdzieleniu mięśni wzdłuż włókien i otwarciu jamy otrzewnej. W drugim sposobie, cięcie półkoliste prowadzono w naturalnym fałdzie w górnej części pępka i podłużnie nacinano kresę białą oraz otrzewną. Porównanie obydwu sposobów dostępu operacyjnego wykazało taką samą liczbę powikłań śród- i pooperacyjnych w przypadku operacji wykonywanej z cięcia przez pępek, jak i z cięcia w nadbrzuszu. Główną zaletą cięcia w fałdzie pępkowym jest bardzo dobry odległy wynik kosmetyczny.

Murthi i Nour z Leicester opisali nietypowe objawy kliniczne występujące u noworodków obciążonych wadami, którym towarzyszyło przerostowe zwężenie odźwiernika.[16] Autorzy opisali 3 noworodki. U pierwszego, u którego z powodu wrodzonego zarośnięcia przełyku wykonano pierwotne zespolenie, w 3. tygodniu po operacji wystąpiły objawy przerostowego zwężenia odźwiernika, które potwierdzono ultrasonograficznie i następnie operowano. Kolejny noworodek to chłopiec, u którego prenatalnie zdiagnozowano wrodzone wytrzewienie. Dziecko zostało zoperowane natychmiast po urodzeniu; w 15. dobie pooperacyjnej rozpoczęły się narastające wymioty, po diagnostyce USG i wykonaniu radiogramu z użyciem środka cieniującego rozpoznano wrodzone zwężenie odźwiernika. Chłopca operowano. U trzeciego noworodka rozpoznano zespół Jacobsena, co potwierdziły wyniki badań genetycznych (trigonocephalia, gotyckie podniebienie, opadanie prawej powieki, wrodzony zez, stopy końsko-szpotawe i wybroczyny). Ponadto stwierdzono towarzyszącą wadę serca. Dziecko w ciężkim stanie, z objawami martwiczego zapalenia jelit (necrotising enterocolitis - NEC) było sztucznie wentylowane. Zaprzestano karmienia drogą doustną. W 60. dniu życia wykonano operację niedrożnego przewodu pokarmowego (hemikolektomia prawostronna z pierwotnym zespoleniem sposobem koniec do końca). Nadal utrzymywały się wymioty, ale bez domieszki żółci. W 70. dobie, po rozpoznaniu przerostowego zwężenia odźwiernika dziecko ponownie operowano. Wszystkie dzieci przeżyły. Autorzy zwracają uwagę, że przerostowe zwężenie odźwiernika często występuje jako wada towarzysząca innym zaburzeniom rozwojowym.

W polskim piśmiennictwie na uwagę zasługuje bardzo wartościowa publikacja autorów z Instytutu CZD, dotycząca rodzinnej transplantacji nerek u dzieci.[17] Przedstawiono w niej korzystne aspekty transplantacji nerki pobranej od spokrewnionego dawcy, przede wszystkim możliwość uniknięcia dializoterapii. Wyniki transplantacji rodzinnych w zakresie odległego utrzymania czynności przeszczepu są lepsze niż w przypadku przeszczepiania narządów od obcych dawców. Doniesienie oparte jest na 18-letniej obserwacji 31 dzieci, którym przeszczepiono nerkę pochodzącą od członka rodziny.

Interesujący artykuł na temat skrętu torbieli jajnika u dziewczynek przygotowali Beaunoyer i Chapdelaine.[18] Częstość tego zaburzenia u dziewczynek oceniana jest w piśmiennictwie na 3%. Dziewczynki zgłaszają się do leczenia późno - według autorów omawianego artykułu średnio po upływie 56 godzin od początku objawów, które nie są charakterystyczne. Rozpoznanie jest trudne i często opóźnione, szczególnie kiedy początkowo podejrzewa się istnienie litego guza jajnika. Podczas różnicowania należy wykluczyć zapalenie wyrostka robaczkowego, pęknięcie lub krwotok z torbieli jajnika, ciążę pozamaciczną i zapalne choroby narządów miednicy małej. Najbardziej przydatna do ustalenia rozpoznania jest USG brzucha i miednicy małej. W okresie ostatnich 20 lat autorzy leczyli 76 dziewczynek (średni wiek: 10 lat), u których wystąpił skręt przydatków (potwierdzony operacyjnie). U 4 występował ponowny skręt drugiego jajnika. W 92,5% przypadków występował ból brzucha, nudności i wymioty. U 42% chorych badanie obrazowe wykazało efekt masy guza i obecność zwapnień. U 48% dziewczynek skręt jajnika był prosty, a w czasie operacji nie stwierdzono patologii gonady. Zmiany patologiczne wystąpiły u 52% operowanych. U 87% (n = 67) dziewczynek dokonano wycięcia zmienionych przydatków, które były czarno-sinawej barwy. U 10 wystarczyło odkręcenie (w tym u 4 dziewcząt z ponownym, drugostronnym skrętem; wszystkim tym dziewczynkom w czasie pierwszego epizodu choroby usunięto jajnik, a podczas drugiego epizodu leczenie podjęto znacznie wcześniej - po upływie 2-10 h). W kontrolnych badaniach USG u 4 dziewcząt z drugostronnym skrętem stwierdzano prawidłową perfuzję i pęcherzyki w pozostawionym jajniku. Na uwagę zasługuje fakt, iż wycinanie gonady w przypadku niezłośliwych zmian patologicznych (takich jak torbiel skórzasta, potworniak) nie jest konieczne - operacja polega wówczas na wyłuszczeniu torbieli a kontrolne badania obrazowe wykazują dobrą perfuzję gonady. To samo dotyczy odkręconego jajnika.

Podobne do opisanego retrospektywne badanie przeprowadzili autorzy z uniwersyteckiego szpitala w Toronto.[19] Objęto nim 34 dziewczynki (średni wiek: 9 lat), u których rozpoznano i leczono 36 skrętów przydatków. U 16 wykonano tylko odkręcenie jajnika połączone z wyłuszczeniem torbieli lub częściowym wycięciem jajnika. Natomiast 19 dziewczynek poddano wycięciu skręconego jajnika. Okres trwania objawów od początku ich wystąpienia, do przyjęcia do szpitala w grupie dzieci poddanych tylko odkręceniu jajnika wynosił średnio 48 godzin (4-168 h) a okres oczekiwania na operację średnio 14 godzin (6-60 h). W grupie poddanych wycięciu gonady okres trwania objawów wynosił także średnio 48 godzin (2-144 h) zaś okres od przyjęcia do szpitala do operacji był dłuższy - wynosił średnio 27 godzin (6-137 h). Długość pobytu w szpitalu i rodzaj powikłań były jednakowe dla obu grup. Jakkolwiek w 53% przypadków stan niedokrwienia gonady u dziewczynek poddanych jedynie odkręceniu jajnika oceniano śródoperacyjnie jako średnio lub poważnie zaawansowany, to kontrolna USG i biopsja jajnika wykazała u 14 z nich prawidłową strukturę z tworzącymi się pęcherzykami. Autorzy postulują, aby jako sposób leczenia z wyboru stosować proste odkręcenie jajnika, gdyż czynność jajnika często bywa zachowana, mimo że kliniczna ocena dokonana przez chirurga wskazuje na zaawansowane miejscowe niedokrwienie.

Coraz częstsze wykonywanie badań obrazowych brzucha u dzieci pozwala na przypadkowe wykrywanie zmian patologicznych w różnych narządach. Autorzy kolejnego doniesienia - opartego na retrospektywnych badaniach - pragnęli ustalić, czy istnieje możliwość bezpiecznego śledzenia samoistnego ustępowania przypadkowo wykrytych zmian w nadnerczach.[20] Obserwowali oni wszystkie zmiany guzowate nadnerczy (n = 91), które zostały poddane biopsji lub zostały wycięte pomiędzy rokiem 1999 a 2002. Przypadkowo wykrytą zmianą nadnerczy był zwykle pojedynczy guz wykrywany w trakcie badania fizykalnego (w 23,1% przypadków) lub badań obrazowych wykonywanych z innych przyczyn (w 76,9% przypadków), bez przerzutów czy aktywności biochemicznej. U dzieci i młodzieży do 17. roku życia rozpoznano 23,6% wszystkich guzów nadnercza wykrytych przypadkowo. Badanie histopatologiczne wykazało, że zmiany te to: nerwiak zarodkowy (n = 7), ganglioneuroma (n = 6), gruczolak (n = 4), torbiel rzekoma (n = 3), krwiak nadnercza (n = 3), przerost kory nadnercza (n = 1) i potworniak (n = 1). Wykryto 8 zmian złośliwych (30,8%). Dwa z 5 guzów stwierdzonych prenatalnie za pomocą USG stanowiły nerwiaki zarodkowe (neuroblastoma). Niezłośliwe guzy nadnercza występowały częściej u dzieci starszych (średni wiek: 6,5 roku), niż guzy złośliwe u dzieci w średnim wieku 1,3 roku (p = 0,3). Przeprowadzona analiza nie pozwoliła jednak przewidywać charakteru morfologicznego guza, a wobec dużej liczby guzów złośliwych należy stwierdzić, że każda przypadkowo stwierdzona zmiana nadnerczy u dzieci powinna być usuwana operacyjnie.

McNamara i wsp. z Beaumont w Irlandii opisali leczenie niskiej okołoodbytowej postaci choroby Crohna.[21] Wszyscy chorzy na chorobę Crohna byli leczeni standardowo: zachowawczo a następnie operacyjnie. W grupie tych osób, u których ten protokół nie doprowadził do wyleczenia lub zmniejszenia nacieków zapalnych i przetok, stosowano następnie przeciwciała monoklonalne przeciw czynnikowi martwicy nowotworu (tumor necrosis factor - TNF) (monoklonalne przeciwciała klasy G1 [infliksimab]). Autorzy przeanalizowali dane dotyczące przebiegu leczenia wszystkich chorych opisane w piśmiennictwie lub w Internecie i pochodzące z większości ośrodków brytyjskich. Znaczącą poprawę uzyskano u 66-78% pacjentów z niską postacią choroby Crohna. Wynik ten jest bardzo zadowalający i wskazuje na duże znaczenie terapii uzupełniającej. W przypadku innych postaci choroby Crohna nie zanotowano zachęcających wyników po zastosowaniu tego protokołu. (Szczegółowy opis leczenia choroby Crohna infliksimabem zamieszczono także w tym dwumiesięczniku: "Optymalizacja leczenia anty-TNF w nieswoistych zapaleniach jelit", MP-Chirurgia 2004; 5(57): 63-81).

Nunoo-Mensah i wsp. z Barrow Hospital w Anglii opisali własną modyfikację przetoki jelitowej wykonywanej na jelicie cienkim i grubym.[22] Przeanalizowali oni dane dotyczące 40 chorych, u których z różnych powodów (niedrożność, choroba Crohna, nietrzymanie stolca, wady odbytu i odbytnicy) wykonano przetoki jelitowe. Modyfikacja zaproponowana przez autorów polegała na wykonaniu pomostu pomiędzy pętlą jelita z szwu monofilamentowego 3,0 założonego w postaci pionowego materaca lekko zbliżającego brzegi skórne przetoki. Na 40 wykonanych przetok tylko w 2 przypadkach zanotowano powikłania. Autorzy uważają, że postępowanie to zapobiega zwężaniu się przetok, krwawieniom i wypadaniu błony śluzowej. Ponadto zamknięcie przetok u 27 pacjentów odbywało się bez otwierania brzucha (wykonaniem zespolenia surowicówkowo-śluzówkowego bez powikłań), co też należy zaliczyć do zalet opisanej techniki.

Sheahan i współautorzy z Mery Hospital w Cork w Irlandii omówili skuteczność i celowość biopsji cienkoigłowej u pacjentów z guzami w okolicy szyi.[23] Przeanalizowano dane dotyczące okresu 1995-2000. Mimo że wydawałaby się iż najlepszą metodą diagnostyczną jest otwarta biopsja z pobraniem wycinka i ewentualnym radykalnym usunięciem zmiany, coraz częściej jest ona zastępowana biopsją cienkoigłową. Przyczyną tego stanu rzeczy jest fakt, że pozostawia ona niewidoczny ślad po ukłuciu i nie wywołuje powikłań związanych z gojeniem się rany. Przeanalizowano dane dotyczące 147 chorych w wieku 4-74 lat, u których wykonano 190 biopsji cienkoigłowych. Jeżeli na podstawie wyniku biopsji cienkoigłowej usuwano zmianę, poddawano ją w całości badaniu histologicznemu i uzyskany wynik porównywano z pierwotnym wynikiem badania klinicznego. Skuteczność biopsji cienkoigłowej w ustalaniu rozpoznania histologicznego i klinicznego wyniosła: w przypadku nowotworów ogółem 90%, w przypadku chłoniaków 71%, w przypadku zmian zapalnych 75%, a w przypadku torbieli 91%.

Znaczącą rolę w leczeniu dzieci z wadami rozwojowymi jelit powodującymi trudności w odżywianiu oraz dzieci chorych na choroby neurologiczne odgrywa gastrostomia. W latach 1992-2002 w uniwersyteckim szpitalu w Denver wykonano u dzieci 1042 przetoki żołądkowe sposobem otwartym lub endoskopowym przezskórnym (percutaneous endoscopic gastrostomy - PEG) ze wspomaganiem laparoskopowym.[24] Wśród 1042 przetok 605 było w stałym użyciu a 437 używano jedynie przez krótki czas. Skontrolowano 67 przetok u 61 dzieci (6%). Najczęstszą przyczyną kontroli było wynicowanie (prolapsus) żołądka przez otwór stomii (u 18 dzieci = 27%). Nawrotowe wynicowanie było przyczyną 84% wtórnych zabiegów. U 17 dzieci, u których gastrostomię wytwarzano w wieku wynoszącym średnio 28 miesięcy, nastąpiło jej przemieszczenie się w okresie 1 roku od jej wykonania. Nadmierny wyciek z otworu przetoki był przyczyną kontroli stomii u 16 dzieci, a przedziurawienie sąsiadującej pętli jelita u 5 dzieci, z których u 4 (80%) do przedziurawienia doszło w czasie wytwarzania PEG. Wszystkie przedziurawienia zostały rozpoznane w okresie do 1 roku od wytworzenia gastrostomii. U 1 dziecka doszło do przedziurawienia dwunastnicy w wyniku przemieszczenia się cewnika. Analizując dane dotyczące powikłań i ich przyczyn autorzy ustalili, że PEG była związana z największą liczbą powikłań wymagających kontroli u dzieci w wieku <18. miesiąca życia. Należy unikać wytwarzania gastrostomii w pobliżu łuku żebrowego, wykonywania zbyt dużego otworu w powłokach brzucha oraz wytwarzania stomii u dzieci skrajnie niedożywionych, z zaburzeniami oddechowymi i chorobami neurologicznymi. W takich przypadkach, przed wytworzeniem gastrostomii należy doprowadzić do poprawy stanu ogólnego dziecka.

Postępowanie w przypadkach tak zwanej ostrej moszny u chłopców opiera się głównie na wywiadzie i badaniu fizykalnym a w przypadku podejrzenia skrętu jądra polega ono na przeprowadzeniu operacji w trybie nagłym. U około połowy pacjentów z objawami ostrej moszny interwencja operacyjna okazuje się jednak niepotrzebna. Aby uniknąć niepotrzebnych zabiegów oraz poprawić dokładność rozpoznania Ciftci, Senocalk i wsp. proponują wykonywanie USG techniką podwójnego obrazowania oraz scyntygrafii.[25] Badania te wykonano odpowiednio u 50 i 66 chłopców. Autorzy analizowali retrospektywnie wyniki uzyskane w trakcie leczenia 160 pacjentów w okresie 30 lat. U chorych stwierdzono: skręt jądra (u 36 chorych = 23% przypadków), skręt przydatku jądra (50 = 31%) i zapalenie najądrza i jądra (74 = 46%). Rozpoznania te były potwierdzone badaniem obrazowym i operacyjnie. Średni wiek chłopców wynosił 12,2 roku. Największą wartość dla pozytywnego lub negatywnego rozpoznania skrętu jądra, dysurii i zaburzeń w oddawaniu moczu miały objawy kliniczne, takie jak ból, nudności i wymioty. Istotne było także stwierdzenie poprzedzającego wystąpienie objawów urazu okolicy moszny. Badanie przedmiotowe moszny wykazywało w przypadku skrętu jądra uniesienie gonady, jej poprzeczne położenie, skręcenie najądrza ku przodowi i zniesienie odruchu dźwigacza jądra. Objawy te miały największą wartość. Natomiast badania obrazowe okazały się czułym narzędziem w rozpoznawaniu skrętu przydatków jądra i zapaleń gonady. Autorzy wykazali, że w różnicowaniu przyczyn ostrej moszny, a szczególnie skrętu jądra, najwyższą wartość mają czynniki kliniczne.

W celu skrócenia pobytu dziecka w szpitalu i zmniejszenia kosztów operacyjnego leczenia zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego metodą tradycyjną (otwartą lub laparoskopową) autorzy z dwóch ośrodków amerykańskich zaproponowali wykonywanie operacji sposobem otwartym przy jednodniowym pobycie pooperacyjnym.[26] Koszt leczenia został w ten sposób obniżony do 6795 USD w porównaniu z odpowiednio: 8162 i 7668 USD. Analizy dokonano na podstawie danych zebranych w trakcie leczenia 100 pacjentów (średni wiek: 10,7 roku) metodą tradycyjną oraz 100 chorych w tym samym wieku leczonych zmodyfikowanym sposobem. U wszystkich stwierdzono ostre zapalenie wyrostka robaczkowego bez przedziurawienia. Modyfikacja leczenia polegała na otwarciu brzucha małym cięciem i rozdzieleniu mięśni brzucha. Przed otwarciem jamy otrzewnej powłoki brzucha nastrzykiwano bupiwakainą (2,5 mg/kg mc.). Mobilizację jelit ograniczono do wyłonienia jedynie wyrostka robaczkowego i niewielkiej części kątnicy. Wyrostek odcinany był za pomocą elektrokoagulacji bez zagłabiania kikuta. Pacjenci otrzymywali doustnie płyny po 6 godzinach od operacji, a w celu łagodzenia bólu - środki zawierające kodeinę. Byli oni wypisywani po upływie 1 doby, jeśli nie występowała u nich gorączka i przyjmowali pokarm doustnie.

Powiększenie sutków (ginekomastia) u kilkunastoletnich chłopców występuje dość często. Stanowi ono problem kosmetyczny - z powodu kobiecego wyglądu klatki piersiowej dorastający chłopcy ograniczają aktywność fizyczną. U większości z nich zmiany te cofają się samoistnie w okresie 1 roku. Jeśli proliferacja miąższu gruczołu sutkowego utrzymuje się i powoduje zaburzenia zachowania, chłopcy chętnie poddają się operacyjnemu usunięciu gruczołu. Chirurdzy z Manchesteru w okresie od 1995 do 2001 roku wykonali operacje podskórnego wycięcia tkanki przerośniętego gruczołu sutkowego obustronnie u 34 chłopów (87%) i jednostronnie u 5 (13%).[27] Średni wiek operowanych wynosił 13,3 roku (8-16 lat). Niewielką i niemal niewidoczną bliznę zapewnia cięcie okalające brodawkę sutka. Powikłania wczesne jakie wystąpiły po zabiegu to: krwiaki (u 3 chłopców), zbiornik płynu surowiczego (u 1) i zakażenie rany operacyjnej (u 1). Do powikłań późnych zaliczono nierówną wielkość sutków u 3 operowanych; 29 chłopców (88%) wyraziło zadowolenie ze swojego wyglądu po operacji, 4 (12%) nie było usatysfakcjonowanych. Uzyskane przez autorów dobre wyniki kosmetyczne i zadowolenie z wyglądu większości nastolatków po podskórnym wycięciu miąższu gruczołu sutkowego z cięcia wokół brodawki są zachęcające. Potwierdzają one obserwacje autora tego artykułu. W przypadkach znacznego przerostu gruczołu u otyłych pacjentów, w celu uniknięcia zapadania się tkanek w obrębie ubytku, w klinice, w której pracuje tenże, stosuje się klinowe częściowe wycięcie gruczołu z następowym zszyciem, co daje dobry wynik kosmetyczny.

Rosnąca liczba dzieci ulegających urazom powoduje, że obrażenia jakich doznają są główną przyczyną śmierci w tej grupie wiekowej. Zespoły specjalistów w dziedzinie leczenia skutków urazów powstałe przy towarzystwach chirurgów dziecięcych ustalają programy ratownictwa i postępowania leczniczego w poszczególnych grupach obrażeń u dzieci. American Pediatric Surgeon Association w 1989 roku ustaliło wytyczne postępowania w przypadku obrażeń wątroby i śledziony u dzieci, których stan hemodynamiczny jest stabilny. Z powodu zagrażającej sepsy będącej przyczyną śmierci znacznego odsetka dzieci, którym usunięto śledzionę, preferowaną metodą leczenia tych chorych jest postępowanie zachowawcze, a nie operacyjne. W szpitalu dziecięcym w Bostonie, w oparciu o powyższe zalecenia, opracowano dodatkowo kliniczne praktyczne wskazówki (KPW).[28] Analiza danych dotyczących 107 dzieci z izolowanym uszkodzeniem wątroby i śledziony, stabilnych hemodynamicznie, pochodzących z okresu 1998-2002 (gdy stosowano KPW) oraz dotyczących 116 dzieci i pochodzących z okresu poprzedzającego (1992-1997, a więc przed wprowadzeniem KPW) ujawniła, że po wdrożeniu KPW wyleczono więcej dzieci po urazach III i IV stopnia, a ich pobyt na oddziale intensywnej opieki medycznej był krótszy (3,8 dnia w grupie KPW i 7,2 dnia przed wprowadzeniem KPW). U żadnego dziecka z obydwu grup nie wykonano operacji w trybie nagłym. W grupie KPW nie stwierdzono także wskazań do przetaczania krwi i tylko u 4 dzieci z uszkodzeniem IV stopnia wykonano transfuzję i prowadzono leczenie na oddziale intensywnej opieki medycznej. Dane zebrane w okresie stosowania ustalonych klinicznych praktycznych wskazówek (KPW) dotyczących postępowania w przypadku izolowanego uszkodzenia śledziony i wątroby pozwoliły autorom wysunąć wniosek, że zachowawcze leczenie dzieci, które doznały tych uszkodzeń jest bezpieczne i mniej kosztowne. Hemodynamicznie stabilne dzieci, które doznały izolowanego uszkodzenia wątroby lub śledziony III lub IV stopnia nie muszą być leczone na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Chirurdzy i radiolodzy z Childrens Hospital w Filadelfii zbadali czy w przypadku aktywnego wynaczynienia poza śledzionę i wzmocnienia tego obrazu po dożylnym podaniu środka cieniującego w czasie wykonywania TK u dziecka z uszkodzoną śledzioną należy modyfikować postępowanie lecznicze opisane w ustalonym protokole.[29] W okresie od 1996 do 2001 roku z powodu tępych urazów śledziony leczono 133 dzieci w wieku wynoszącym średnio 9 lat. Zgromadzono 86 tomogramów. Obraz wynaczynienia środka cieniującego poza torebkę śledziony obserwowano u 6 dzieci w wyjściowym badaniu TK, u których stwierdzono uszkodzenia III lub wyższego stopnia; 5 z nich było leczonych zachowawczo, a 1 z powodu rozległości uszkodzeń innych narządów usunięto śledzionę. Nie stwierdzono żadnego zgonu w wyniku uszkodzenia śledziony. Autorzy stwierdzili, że nawet ciężkie uszkodzenia śledziony z radiologicznymi objawami przerwania ciągłości narządu w obrazie TK mogą być pomyślnie leczone zachowawczo. Wybór postępowania w tych przypadkach powinien być uzależniony od charakteru fizjologicznej odpowiedzi na uraz, a w mniejszym stopniu od radiologicznego obrazu uszkodzenia.

Retrospektywnej oceny wyników leczenia i praktycznego zastosowania dwóch skal ocen ciężkości urazu u 205 dzieci (147 chłopców, 58 dziewczynek) leczonych z powodu urazów narządów miąższowych dokonali autorzy kolejnej publikacji.[30] Uszkodzenia te dotyczyły: śledziony (n = 111), wątroby (n = 69) i nerek (n = 45). Dzieci w wieku od 1-15 lat (średni wiek: 7 lat) leczone były zachowawczo i operacyjnie. Obie te grupy porównano pod względem: wieku, objętości przetoczonej krwi, ciężkości urazu ocenianej według tej samej skali, okresu leczenia szpitalnego, liczby powikłań i zgonów. Najczęstszą przyczynę urazów (50%) stanowiły upadki z wysokości. Dodatkowych uszkodzeń narządów położonych poza jamą brzuszną doznało 51 dzieci (32%). Operacyjnie leczono 35 pacjentów (17%), podczas gdy 170 (83%) było leczonych zachowawczo. Powikłania pourazowe wystąpiły u 10 pacjentów leczonych operacyjnie oraz u 4 z grupy dzieci leczonych zachowawczo. 4 dzieci (po 2 z każdej grupy) zmarło w wyniku mnogich obrażeń. Porównanie obydwu sposobów leczenia wykazało w grupie operowanych: większą objętość przetoczonej krwi, większą liczbę ciężkich obrażeń ocenianych w skali ISS (injury severity score), mniejszą liczbę ciężkich urazów ocenianych w dziecięcej skali urazów (pediatric trauma score - PTS), dłuższy okres leczenia szpitalnego i większą liczbę powikłań. Autorzy stwierdzili, że właściwie przeprowadzona ocena parametrów fizjologicznych i wyników badań obrazowych u hemodynamicznie stabilnych dzieci z izolowanymi obrażeniami narządów jamy brzusznej pozwala zmniejszyć koszty leczenia operacyjnego i intensywnej terapii.

Autorzy z Gorzowa Wielkopolskiego i Krakowa przedstawili interesujące doniesienie na temat tego, jakie warunki sprzyjają wystąpieniu stresu oksydacyjnego u oparzonych dzieci.[31] Autorzy ci dokonywali na podstawie badania pojemności antyoksydacyjnej w osoczu krwi, w krwinkach czerwonych oznaczeń stężenia produktów peroksydacji lipidów, aktywności dysmutazy ponad tlenkowej i katalazy u dzieci lekko, średnio i ciężko oparzonych. Pojawienie się stresu oksydacyjnego w przebiegu choroby oparzeniowej (do 21. doby) u dzieci średnio i ciężko oparzonych wiąże się ich zdaniem z dużym stężeniem produktów peroksydacji lipidów.

Piśmiennictwo

1. Rothenberg S.S., Chang J.H.T., Dealer J.F.: Minimalny invasive surgery in neonates: Ten years experience. Pediatr. Endosurg. Innov. Tech., 2004, 8, 89-94

2. Hollands C., Dixey L.: Robotnic-assisted pyloromyotomy. Pediatr. Endosurg. Innov. Tech., 2004; 8: 83-88

3. Bussey J.G., Luks F.I., Varlet F. i wsp.: Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pediatric malignancy Pediatr. Endosurg. Innov. Tech., 2004; 8: 103-107

4. Dzielicki J., Korlacki W.: Torakoskopia w leczeniu ropniaków opłucnej u dzieci. Pol. Przegl. Chirurg. 2004; 76: 659-668

5. Czernik J., Bagłaj M.: Leczenie chirurgiczne wybranych wad wrodzonych u noworodków w Polsce w latach 2000-2002, wstępny raport. Pol. Przegl. Chirurg., 2004; 76: 567-578

6. Gawrych E., Brodzińska B.: Wpływ czynników ryzyka na wyniki leczenia noworodków z ubytkiem części środkowej powłok brzusznych. Ped. Pol., 2004; LXXIX: 193-197

7. Emil S. i wsp.: Meconium obstruction in extremely low-birth weight neonates: guidelines for diagnosis and management. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 731-737

8. Okada T. i wsp.: Postnatal management for prenatally diagnosed choledochal cysts. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 1056-1058

9. Uchida K. i wsp.: Predicting factor of quality of life in long-term jaundice-free survivors after the Kasai operation. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 1040-1044

10. Tuuha S.E. i wsp.: Is surgery necessary for asymptomatic tethered cord in anorectal malformation patient. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 773-777

11. Bagłaj M., Czernik J., Patkowski D.: Enteroplastyka w leczeniu wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego. Pol. Przegl. Chirurg., 2004; 76: 769-782

12. Bagłaj M.: Badanie doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego. Pol. Przegl. Chirurg., 2004; 76: 588-606

13. Bagolan P. i wsp.: Long gap esophageal atresia and esophageal replacement: moving toward a separation J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 1084-1090

14. Mattioli G., Castagnetti M., Martucciello G., Jasonni V.: Results of mechanical Duhamel pull-through for the treatment of Hirschsprungs disease and intestinal neuronal dysplasia. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 1349-1355

15. Blumer R.M.E. i wsp.: Comparison between umbilical and transverse right upper abdominal incision for pyloromyotomy. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 1091-1093

16. Murthi G.V.S., Nour S.: Pyloric stenosis: unusual presentations and rare associations. Surg. J. R. Coll. Surg. Edinb., 2004; 2: 173-175

17. Śmirska E., Grenda R., Kaliciński P. i wsp.: Rodzinne transplantacje nerek u dzieci w latach 1984-2002 - doświadczenie Instytutu CZD. Ped. Pol., 2004; LXXIX: 147-149

18. Beaunoyer M., Chapdelaine J., Bouchard S., Ouimet A.: Asynchronous bilateral ovarian torsion. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 746-749

19. Aziz D., Davis V., Allen L., Langer J.C.: Ovarian torsion in children: is oophorectomy necessary. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 750-753

20. Masiakos P.T. i wsp.: Is surgery necessery for incidentally discovered adrenal masses in children. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 754-758

21. McNamara D.A., Brophy S., Hyland J.M.P.: Perianal Crohn's disease and infliximab therapy. Surg. J. R. Coll. Surg. Edinb., 2004; 2: 258-263

22. Nunoo-Mensah J.W., Chatterjee A., Khanawalkar D., Nasmyth D.G.: Loop ileostomy:Modification of technique. Surg. J. R. Coll. Surg. Edinb., 2004; 2: 287-291

23. Sheahan P., Fitzgibbon J., O'Leary G., Lee G.: Efficacy and pitfalls of fine needle aspiration in the diagnosis of masses. Surg. J. R. Coll. Surg. Edinb., 2004; 2: 152-156

24. Conlon S.J. i wsp.: Gastrostomy revision: incidence and indications. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 1390-1395

25. Ciftci A.O., Senocalk M.E., Tanyel F.C., Buyukpamukcu N.: Clinical predictors for differential diagnosis of acute scrotum. Eur. J. Pediatr. Surg., 2004; 14: 333-338

26. Janik J.S., Janik J.E.: Short-stay open appendectomy. Eur. J. Pediatr. Surg., 2004; 14: 25-28

27. Gabra H.O., Marabito A., Bianchi A., Bowen J.: Gynaecomastia in the adolescent: a surgical relevant condition. Eur. J. Pediatr. Surg., 2004; 14: 3-6

28. Leinwand M.J., Atkinson .CC., Mooney D.P.: Application of the APSA evidence-based guidelines for isolated liver or spleen injures: a single institution experience. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 487-490

29. Lutz N. i wsp.: The significance of contrast blush on computed tomography in children with splenic injuries. J. Pediatr. Surg., 2004; 39: 491-494

30. Ozturk H. i wsp.: Non-operative management of isolated solid organ injuries due to blunt abdominal trauma in children: a fifteen-year experience. Eur. J. Pediatr. Surg., 2004; 14: 29-34

31. Jutkiewicz-Sypniewska J., Zemboń A., Puchała J. i wsp.: Poziom wskaźników stresu oksydacyjnego u dzieci oparzonych. Pol. Przegl. Chirurg., 2004; 76: 1140-1155

O tym się mówi

  • Los rezydenta
    Jesteśmy traktowani jak tania siła robocza zarówno przez dyrekcje szpitali, jak i starszych kolegów – skarżą się rezydenci.
  • Rektor ŚUM broni studiów z homeopatii
    Autorytet uczelni buduje się poprzez otwartość na myśli i poglądy - napisał rektor Śląskiego Uniwersytu Medycznego prof. Przemysław Jałowiecki.
  • Główny problem to brak lekarzy
    Są w dużej części nieprecyzyjne i widać, że pisane w pośpiechu. Część rozwiązań ma charakter techniczny i nie dotyka istoty sprawy - tak projekty "pakietu antykolejkowego" ocenia była prezes NFZ Agnieszka Pachciarz.
  • MZ planuje zmiany w zakresie przepisywania leków
    Ministerstwo Zdrowia przedstawiło 8 kwietnia do konsultacji projekty, które wspólnie tworzą „pakiet antykolejkowy” zapowiedziany przez Bartosza Arłukowicza. Jakie zmiany dotyczą kwestii wypisywania recept?

Wideo

Konferencje MP