Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
16 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Kardiologia
46-letni mężczyzna z napadowym nadciśnieniem tętniczym

26.01.2006
dr med. Mariola Pęczkowska
dr med. Hanna Janaszek-Sitkowska
dr hab. med. Marek Kabat
prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie
dr hab. med. Maciej Otto
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie

46-letni mężczyzna z rozpoznanym przed 2 miesiącami napadowym nadciśnieniem tętniczym (maks. 240/110 mm Hg) został przyjęty do Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w celu przeprowadzenia diagnostyki.

Przy przyjęciu stwierdzono:

  • w badaniu podmiotowym
       – Od około 6 lat u chorego występuje napadowy, silny ból głowy, któremu towarzyszy nadmierne pocenie, blednięcie oraz kołatanie serca. Objawy te trwają krótko (5–10 min) i ustępują samoistnie. Ciśnienia tętniczego podczas tych dolegliwości nie zmierzono.
       – Od około 2 lat objawy występują częściej – 2–3 razy w tygodniu, dołączyły się również epizody bradykardii i epizody zasłabnięcia bez utraty przytomności.
       – Ciśnienie tętnicze zostało po raz pierwszy zmierzone około 2 miesiące przed przyjęciem do Kliniki, w czasie opisanych dolegliwości, i wynosiło 240/110 mm Hg. Rozpoczęto leczenie bisoprololem w dawce 2,5 mg/d, amlodypiną 5 mg/d i peryndoprylem 4 mg/d. W tym czasie dolegliwości się nasiliły – częściej występowały napady bólu głowy i kołatania serca; ciśnienie tętnicze mierzone podczas tych objawów były podwyższone, zwykle wynosiło >200/100 mm Hg. Między napadami ciśnienie tętnicze było umiarkowanie podwyższone – średnio 140–150/90–100 mm Hg.
       – wywiad rodzinny: ojciec zmarł w 65. roku życia z powodu udaru mózgu, chorował na nadciśnienie tętnicze; matka zmarła w 60. roku życia, również z powodu udaru mózgu w przebiegu nadciśnienia tętniczego; brat – 44 lata, zdrowy
  • w badaniu przedmiotowym
       – BMI 24 kg/m2
       – czynność serca miarowa 60/min
       – ciśnienie tętnicze (zmierzone sfigmomanometrem rtęciowym) w pozycji siedzącej 150/95 mm Hg, w pozycji stojącej 140/90 mm Hg, takie samo na obu kończynach
  • w badaniach pomocniczych
       – hemoglobina 14,5 g/dl (norma 14–18), hematokryt 43,5% (norma 42–52)
       – glukoza w osoczu na czczo 5,2 mmol/l
       – potas 4,62 mmol/l (norma 3,6–5,6)
       – kreatynina w surowicy 73 µmol/l (norma 53–133)
       – cholesterol całkowity 3,2 mmol/l, cholesterol HDL 1,35 mmol/l, cholesterol LDL 1,67 mmol/l, triglicerydy 1,1 mmol/l
       – AST 24 j./l (norma 0–40), ALT 24 j./l (norma 0–35)
       – badanie ogólne moczu – wynik prawidłowy
       – EKG – rytm zatokowy miarowy 70/min, zapis prawidłowy
       – RTG klatki piersiowej – obraz prawidłowy
       – USG tętnic nerkowych – tętnice nerkowe w badaniu duplex bez cech zwężenia.

    Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna nadciśnienia tętniczego i jakie powinno być dalsze postępowanie?

    Rozpoznanie wstępne: nadciśnienie tętnicze napadowe, podejrzenie guza chromochłonnego
    W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:
    – nadczynność tarczycy – ze względu na napadowość objawów, potliwość, skłonność do tachykardii
    – nerwicę – głównie lękową
    – napady migrenowe przebiegające ze wzrostem ciśnienia tętniczego.

    W trakcie pobytu chorego w klinice ciśnienie tętnicze mierzone metodą tradycyjną początkowo było umiarkowanie podwyższone (średnie ciśnienie z 3 pomiarów wynosiło 160/97 mm Hg). Dwukrotnie obserwowano wzrost ciśnienia tętniczego do 200/140 mm Hg z towarzyszącym bólem głowy, poceniem i tachykardią. Dolegliwości te trwały krótko (ok. 5 min), ustąpiły samoistnie, ciśnienie tętnicze obniżyło się do 140/90 mm Hg.

    W celu ustalenia rozpoznania wykonano następujące badania pomocnicze:
    – oznaczenie wydalania metoksykatecholamin w moczu dobowym – 2336 i 2787 µg/d (norma <1000)
    – oznaczenie wydalania katecholamin w moczu dobowym – adrenalina 42,8 i 44,3 µg/d (norma <20), noradrenalina 61,8 i 51,8 µg/d (norma <105), dopamina 201 i 238 µg/d (norma <450)
    – USG i tomografia rezonansu magnetycznego jamy brzusznej – guz prawego nadnercza o wymiarach około 5 x 3,5 cm (fot.)
    – automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM) – średnie ciśnienie tętnicze z okresu: doby – 137/85 mm Hg, dnia – 135/87 mm Hg, nocy – 141/82 mm Hg; brak nocnego spadku ciśnienia tętniczego (rys.)
    – badania genetyczne w celu identyfikacji dziedzicznych postaci guza chromochłonnego – nie stwierdzono mutacji genów VHL, SDHB, SDHC i SDHD oraz protoonkogenu RET.

    Fot. Tomografia rezonansu magnetycznego jamy brzusznej – guz nadnercza prawego (strzałki)

    Rys. 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego przed usunięciem guza nadnercza

    Rozpoznanie ostateczne: guz chromochłonny nadnercza prawego

    Za powyższym rozpoznaniem przemawiają:
    – napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego z towarzyszącym bólem głowy, poceniem, blednięciem skóry i kołataniem serca
    – znacznie zwiększone wydalanie metoksykatecholamin i katecholamin z moczem
    – obecność guza nadnercza prawego w badaniach obrazowych.

    Zastosowane leczenie

    Zdecydowano o operacyjnym usunięciu guza nadnercza. Jako przygotowanie do zabiegu operacyjnego zastosowano fenoksybenzaminę w dawce 20 mg 3 razy dziennie i metoprolol 25 mg 2 razy dziennie. Leczenie to rozpoczęto 2 tygodnie przed planowanym terminem operacji. W tym czasie uzyskano normalizację ciśnienia tętniczego oraz ustąpienie objawów napadowych.

    W celu dalszego leczenia chorego przeniesiono do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, gdzie wykonano laparoskopową prawostronną adrenalektomię. Zarówno zabieg operacyjny, jak i przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Ciśnienie tętnicze było prawidłowe bez stosowania leków hipotensyjnych, zarówno w pomiarach tradycyjnych, jak i podczas ABPM – średnie ciśnienie z okresu: doby – 115/65 mm Hg, dnia – 120/70 mm Hg, nocy – 105/65 mm Hg; nocny spadek ciśnienia tętniczego był zachowany.

    Badanie histologiczne potwierdziło rozpoznanie guza chromochłonnego.

    Komentarz

    pheochromocytoma; GCh) jest rzadką przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego. Jego częstość występowania w populacji chorych na nadciśnienie tętnicze ocenia się na 0,1%. Właściwe rozpoznanie i leczenie tej choroby zapobiega groźnym dla życia powikłaniom. Ocenia się, że 70% chorych z nierozpoznanym GCh umiera z przyczyn bezpośrednio z nim związanych. GCh stanowi postać nadciśnienia tętniczego zależnego od nadmiernego wydzielania katecholamin. Obraz kliniczny w dużej mierze zależy od wzajemnych proporcji adrenaliny i noradrenaliny. Działanie noradrenaliny polega głównie na pobudzaniu receptorów adrenergicznych alfa, adrenalina natomiast pobudza receptory beta. W pierwszym przypadku w obrazie klinicznym częściej stwierdza się wzrost ciśnienia rozkurczowego, nadmiar adrenaliny zaś stymuluje czynność serca, a nadciśnienie ma charakter raczej skurczowy. Jeżeli guz wydziela duże ilości katecholamin, różnice te na ogół się zacierają.

    Opisany przypadek stanowi przykład typowego przebiegu tej choroby. Do najczęściej opisywanych objawów GCh należą: nadciśnienie tętnicze, ból głowy, zlewne poty, wybitna bladość skóry oraz tachykardia. Nadciśnienie tętnicze stwierdza się u ponad 90% chorych. Może mieć ono charakter napadowy (2–50% chorych), utrwalony (50–60% chorych) lub utrwalony z dużymi wahaniami ciśnienia tętniczego (ok. 50%).

    U części chorych GCh przebiega bezobjawowo, u części natomiast objawy kliniczne mogą być nietypowe i utrudniać ustalenie właściwego rozpoznania.

    GCh oprócz katecholamin może wydzielać inne substancje czynne, takie jak kortykotropina (ACTH), somatotropina, kalcytonina, parathormon (PTH), wazoaktywny peptyd jelitowy, interleukina 6, erytropoetyna, serotonina i inne. Zależnie od ilości oraz rodzaju wydzielanych substancji czynnych obraz kliniczny może być bardzo różnorodny. Spośród innych objawów towarzyszących chorobie należy wymienić ból brzucha, wzrost temperatury ciała, utratę masy ciała, bradykardię, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, nudności, nagłe zaczerwienie skóry, hipotonię ortostatyczną.

    Leczeniem z wyboru w przypadku GCh jest jego operacyjne usunięcie po uprzednim 2–3-tygodniowym przygotowaniu, którego celem jest normalizacja ciśnienia krwi i zapobieżenie jego napadowym wzrostom. W tym okresie stosuje się fenoksybenzaminę – lek blokujący receptory adrenergiczne alfa1alfa2 (sympatektomia farmakologiczna) w skojarzeniu z lekami blokującymi receptory adrenergiczne beta. U chorych przyjmujących jedynie beta-blokery (bez jednoczasowej blokady receptorów alfa) może dojść do nasilenia objawów napadowych w mechanizmie względnej przewagi receptorów beta-adrenergicznych. Ten mechanizm był najprawdopodobniejszą przyczyną nasilenia dolegliwości u opisanego chorego tuż po zastosowaniu leczenia hipotensyjnego, między innymi bisoprololem. Należy pamiętać, że w przypadku istotnego podejrzenia lub potwierdzenia GCh stosowanie beta-blokerów bez jednoczesnej alfa-blokady, jest przeciwwskazane.

    W przypadku guzów mniejszych niż 6 cm metodą z wyboru jest adrenalektomia laparoskopowa (lub laparoskopowe usunięcie zmiany pozanadnerczowej [w ok. 10% przypadków GCh znajduje się poza nadnerczami]), która w porównaniu z adrenalektomią klasyczną jest obciążona mniejszym ryzykiem powikłań pooperacyjnych, wiąże się z mniejszą utratą krwi w trakcie zabiegu, krótszym czasem hospitalizacji i rekonwalescencji. Ryzyko powikłań śródoperacyjnych w postaci ostrych wahań ciśnienia tętniczego oraz zaburzeń rytmu serca według różnych autorów jest zbliżone lub mniejsze niż podczas adrenalektomii klasycznej. Dzięki tym zaletom adrenalektomia laparoskopowa uznana została za metodę bezpieczną również u chorych otyłych oraz u osób w wieku podeszłym.Obecnie są opracowywane techniki częściowej adrenalektomii metodą laparoskopową. Takie postępowanie lecznicze wydaje się uzasadnione u chorych z guzem w jedynym nadnerczu oraz u osób z zespołami dziedzicznymi, w których często dochodzi do wznowy GCh. Miałoby to uchronić tych chorych przed konsekwencjami całkowitej utraty tkanki kory nadnerczy, w tym powikłaniami przewlekłej kortykoterapii.

    Jeszcze do niedawna sądzono, że GCh jest uwarunkowany genetycznie w 10% przypadków. Według najnowszych badań Freiburg-Warsaw-Columbus Group odsetek ten wynosi 25%. Fakt ten ma bardzo duże znaczenie praktyczne. Wszystkie opisane dotychczas zespoły genetyczne, którym towarzyszy GCh, to zespoły wielonowotworowe, a więc szybkie i właściwe rozpoznanie stanowi podstawowy warunek właściwego i skutecznego leczenia.

    Do dziedzicznych zespołów, w których może występować GCh, należą:
    – zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN2) – mutacje protoonkogenu RET
    – choroba von Hippla i Lindaua (VHL) – mutacje genu VHL
    – nerwiakowłókniakowatość typu 1 (NF1) – mutacje genu NF1
    – zespół dziedzicznego guza chromochłonnego i przyzwojaków (PPS) – mutacje genów SDHB, SDHC i SDHD.

    W skład zespołu MEN2 wchodzi GCh, rak rdzeniasty tarczycy i nadczynność przytarczyc. Należy pamiętać, że częstość występowania raka rdzeniastego tarczycy u nosicieli mutacji genu RET wynosi niemal 100% i dlatego u każdego nosiciela należy wykonać profilaktyczne całkowite wycięcie tarczycy.

    W chorobie VHL oprócz GCh mogą występować: rak jasnokomórkowy nerki, naczyniaki zarodkowe ośrodkowego układu nerwowego i siatkówki, guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego oraz torbiele narządów wewnętrznych.

    Nerwiakowłókniakowatość typu 1, zwana wcześniej chorobą von Recklinghausena, jest częstym zespołem dziedzicznym, występującym u około 1/4000 osób. Do obrazu klinicznego należą przebarwienia skóry typu cafe au lait oraz liczne nerwiakowłókniaki skóry i tkanki podskórnej, rzadziej mogą występować glejaki nerwu wzrokowego, oponiaki czy guzy z komórek Schwanna. Chorzy ci są obciążeni zwiększonym ryzykiem wystąpienia białaczki szpikowej. GCh w zespole NF1 występuje u niewielkiego odsetka chorych (1–2%).

    Zespół dziedzicznego guza chromochłonnego i przyzwojaków występuje u 8–11% chorych z GCh. Stwierdzono tendencję do rozwoju w jego przebiegu mnogich GCh; częściej niż w innych zespołach dziedzicznych mają one charakter złośliwy i mogą im towarzyszyć nieczynne przyzwojaki lokalizujące się najczęściej w obrębie szyi (najczęściej w okolicy kłębka szyjnego). Opisano również współwystępowanie tego zespołu z rakiem jasnokomórkowym nerki.

    Z przytoczonych danych oraz z dużej częstości występowania dziedzicznych postaci GCh wynika, że u każdego chorego z GCh powinno się wykonać badania genetyczne. W opisanym przypadku nie stwierdzono mutacji żadnego z wyżej wymienionych genów – jest to tzw. GCh sporadyczny. Takie rozpoznanie nie zdejmuje jednak z lekarza obowiązku wykonywania okresowych badań kontrolnych, gdyż u niewielkiego odsetka tych chorych może dojść do wznowy GCh bądź ujawnienia się czynnych hormonalnie przerzutów złośliwego GCh (10% GCh ma charakter złośliwy).

    Zapamiętaj

  • Guz chromochłonny najczęściej objawia się napadowymi zwyżkami ciśnienia krwi z towarzyszącymi zlewnymi potami, bólem głowy, blednięciem i tachykardią. Trzeba jednak pamiętać, że u znaczącej liczby chorych przebieg choroby jest nietypowy, nadciśnienie tętnicze może mieć charakter utrwalony, bądź nie ma objawów podmiotowych. Z tego powodu u każdego chorego ze stwierdzonym w badaniach obrazowych guzem nadnercza lub z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym powinno się wykonać badania hormonalne w kierunku pheochromocytoma (algorytm postępowania diagnostycznego – p. Med. Prakt. 7-8/2004, s. 159).
  • W przypadku istotnego podejrzenia lub potwierdzenia guza chromochłonnego stosowanie beta-blokerów bez jednoczesnej blokady receptorów adrenergicznych alfa, jest przeciwwskazane.
  • Leczeniem z wyboru guza chromochłonnego jest jego operacyjne usunięcie, jeśli to możliwe – metodą laparoskopową.
  • W okresie przedoperacyjnym należy stosować skojarzone leczenie fenoksybenzaminą (lekiem blokującym receptory adrenergiczne alfa1alfa2) i beta-blokerem.
  • W miarę możliwości, u każdego chorego z rozpoznanym guzem chromochłonnym powinno się wykonać badania genetyczne w kierunku dziedzicznych postaci pheochromocytoma.

    Piśmiennictwo

    1. Neumann H.P.H., Bausch B., McWhinney S.R. i wsp.: Germ-line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma. N. Engl. J. Med., 2002; 346: 1459–1466

    2. Januszewicz W., Sznajderman M., Wocial B.: Guz chromochłonny nadnerczy. W: Januszewicz A., Januszewicz W., Szczepańska-Sadowska E., Sznajderman M., red.: Nadciśnienie tętnicze. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2004: 681–687

    3. Jarząb B.: Dziedziczne uwarunkowania guzów chromochłonnych. W: Januszewicz A., Januszewicz W., Szczepańska-Sadowska E., Sznajderman M., red.: Nadciśnienie tętnicze. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2004: 689–702

  • O tym się mówi

    • 2,5 tys. rezydentur
      Resort zdrowia ogłosił wykaz rezydentur: 2,5 tys. młodych lekarzy rozpocznie jesienią naukę wybranej przez siebie specjalizacji za pieniądze z budżetu państwa.
    • Radźcie sobie sami
      Lekarze z małych szpitali nieraz całymi dniami wydzwaniają do specjalistycznych placówek z prośbą o przyjęcie ich pacjenta. Jeśli ryzyko śmierci jest duże albo leczenie drogie, odmawia im się ratunku pod byle pretekstem – alarmuje "Gazeta Wyborcza".
    • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
      1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
    • Leczy czy nie leczy?
      Zgodnie z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych kobiety, u których wykryto mutacje genów BRCA1BRCA2 mogą na koszt państwa poddać się profilaktycznej mastektomii. Jednak za zabieg nikt nie chce płacić.
    • REKLAMA
      Winpocetyna nie tylko w zaburzeniach krążenia mózgowego.

      Dzięki wielokierunkowemu mechanizmowi działania winpocetyna ma wiele zastosowań terapeutycznych. Może być stosowana w schorzeniach neurologicznych (takich jak: zaburzenia krążenia mózgowego, zaburzenia poznawcze, otępienie naczyniopochodne i udary mózgowe) oraz otolaryngologii i okulistyce. Winpocetyna wyróżnia się bardzo dobrą tolerancją i korzystnym profilem bezpieczeństwa – wywołuje niewiele działań niepożądanych.
      Dowiedz się więcej.
      Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte