Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
2 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Postępy w endoskopii przewodu pokarmowego w 2005 roku

11.05.2006
dr med. Tomasz Romańczyk z Katedry i Kliniki Gastroenterologii ŚAM i
prof. dr hab. med. Andrzej Nowak, Kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii ŚAM

Obserwowany w ostatnich latach stały postęp w dziedzinie gastroenterologii jest w znacznym stopniu stymulowany postępem w endoskopii gastrologicznej. Z jednej strony, jest on pochodną rozwoju techniki stosowanej w aparaturze endoskopowej, wyposażenia oferowanych komercyjnie systemów obrazowania w nowe moduły (np.: narrow band imaging - NBI), a z drugiej strony, związany jest z rozwojem samej gastroenterologii i nowym spojrzeniem na rolę technik obrazowania przewodu pokarmowego. Rosnąca zapadalność na chorobę refluksową przełyku, raka jelita grubego czy też dostrzeżenie znaczenia zmian patologicznych, których rozpoznanie zależy od właściwej diagnostyki endoskopowej (takich jak przełyk Barretta, płaskie gruczolaki jelita grubego itp.) zmieniły w znacznym stopniu rolę badań endoskopowych oraz zwiększyły wymagania dotyczące ich jakości.

Standardy postępowania

W poprzednich latach zwracaliśmy uwagę na rosnące znaczenie standaryzacji procedur i technik endoskopowych. Wynika to z konieczności krytycznej oceny coraz bardziej obfitej literatury naukowej. Dopiero opierając się na wynikach wartościowych badań można zaproponować praktyczne rozwiązania, które zapewnią chorym bezpieczeństwo w trakcie diagnostyki i leczenia, także w trakcie badań i zabiegów endoskopowych. W 2005 roku American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) opublikowało 4 opracowania dotyczące badań i nadzoru nad chorymi z przełykiem Barretta, roli endoskopii w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki, oceny chorych, u których wystąpiło krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz wpływu niesteroidowych leków przeciwzapalnych i inhibitorów COX-2 na przewód pokarmowy.[1] Rok 2005 obfitował również w liczne nowe wytyczne postępowania, z których 11 opublikowano na stronach internetowych ASGE.[2] Część z tych wytycznych i standardów postępowania zostanie omówiona niżej. W tym miejscu należy podkreślić, że stałe śledzenie literatury dostępnej na stronach internetowych lekarskich towarzystw naukowych (w tym również stowarzyszeń lekarzy-endoskopistów) jest niezwykle istotne i pozwala systematycznie poprawiać jakość świadczonych usług medycznych. Większość publikowanych stanowisk opiera się już na rzetelnej ocenie technologii medycznej, co dodatkowo zwiększa wartość tych dokumentów.

Szczególnie cenne w praktyce klinicznej są standardy powstające w odpowiedzi na często pojawiające się pytania kliniczne. Wątpliwości dotyczą na przykład wykonywania badań endoskopowych u chorych z zaparciem. Jak wiadomo z badań obserwacyjnych, przewlekłe zaparcia mogą być czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka jelita grubego.[3] W nowo opublikowanych wytycznych postępowania, przygotowanych w oparciu o dowody naukowe, podkreślono, że u osób cierpiących na przewlekłe zaparcia kolonoskopia jest wskazana po 50. rż., a u chorych, u których wystąpiło krwawienie z odbytu lub nastąpiło zmniejszenie masy ciała, wypadanie odbytu, zmiana średnicy stolca, anemia z niedoboru żelaza lub nagłe zaparcie - badanie to jest konieczne niezależnie od wieku chorego.[4] Należy podkreślić, że wskazania te opierają się na opinii ekspertów, a nie na prospektywnych badaniach z randomizacją i grupą kontrolną, co jest ich niewątpliwą słabością. Kolonoskopia jest również konieczna u chorych, u których planowany jest zabieg chirurgiczny z powodu zaparć.[4] Z drugiej strony, autorzy przypominają, że niektórzy płatnicy świadczeń nie zwracają kosztów kolonoskopii wykonywanych jedynie z powodu zaparć czy zmniejszenia masy ciała.

Wobec szybkiego rozwoju techniki medycznej i wzbogacenia instrumentarium kolonoskopowego (w tym coraz powszechniejszego stosowania powiększania obrazu czy barwień, co zostało szeroko omówione w przeglądzie piśmiennictwa poświęconego endoskopii w roku 2004)[5] konieczne wydaje się stałe aktualizowanie stanowiska dotyczącego roli endoskopii w rozpoznawaniu, określeniu stopnia zaawansowania i leczeniu raka jelita grubego. W wytycznych sformułowanych przez ASGE w oparciu o badania z randomizacją i grupą kontrolną potwierdzono, że należy usuwać każdą polipowatą zmianę jelita grubego. Z miejsc, w których podejrzewa się inne zmiany patologiczne trzeba pobierać liczne bioptaty do badania histopatologicznego.[6] Ponadto udowodniono (również w oparciu o badania z randomizacją), że echoendoskopia jest wartościowym badaniem w przypadku oceny miejscowego zaawansowania raka jelita grubego, a co za tym idzie - umożliwia planowanie leczenia.[6] Opierając się na badaniach obserwacyjnych zalecono wykonywanie kolonoskopii, uznając ją za badanie konieczne do rozpoznania raka jelita grubego. Leczenie endoskopowe zaleca się także jako postępowanie paliatywne bądź przygotowawcze przed leczeniem operacyjnym w przypadku zwężeń nowotworowych. Poprzednio cytowano już doniesienia o skuteczności leczenia endoskopowego zmian w jelicie grubym, charakteryzujących się obecnością dysplazji wysokiego stopnia.[7] Ten sposób leczenia znalazł potwierdzenie w cytowanych wytycznych. W oparciu o badania obserwacyjne stwierdzono, że przysadziste polipy zawierające utkanie nowotworu złośliwego nieprzekraczające błony podśluzowej mogą być skutecznie i definitywnie usuwane endoskopowo, podobnie jak polipy uszypułowane zawierające takie zmiany, pod warunkiem, że resekcja endoskopowa zmiany odbywa się en bloc. Warunki te nie są spełnione w przypadku nisko zróżnicowanych guzów, zmian naciekających naczynia krwionośne lub chłonne, obecności komórek raka w linii cięcia czy też w razie niekompletnego wycięcia.[6]

Ocena technologii medycznych

Rozwój technologii medycznych wpływa przede wszystkim na zmianę sposobów farmakoterapii, ale w znaczącym stopniu kształtuje również zakres wskazań i przeciwwskazań do stosowania coraz bogatszego instrumentarium. Podobnie jednak jak w latach ubiegłych, należy podkreślić wagę poprawnego, właściwego i opartego na naukowych podstawach (appropriateness) stosowania technologii endoskopowej. W 2005 roku opublikowano raport dotyczący oceny bezprzewodowej pH-metrii przełykowej.[8] Przedstawiono w nim podstawowe dane dotyczące techniki badania, stosowanego sprzętu oraz skuteczności i bezpieczeństwa tego badania. Podkreślono, że skuteczność ta jest duża (w ocenie jednodniowej sięga 96%, a w 2. dobie 89%.[9] Istotna zaleta tej techniki w porównaniu z klasyczną przeznosową przewodową pH-metrią polega na tym, że jest ona lepiej tolerowania przez chorego. Ważnym elementem oceny technologii medycznej jest ocena kosztów - została ona przedstawiona w cytowanym opracowaniu i może ułatwić podejmowanie racjonalnych decyzji co do refinansowania danej procedury.[9]

Coraz częściej zgłaszane są wątpliwości dotyczące wielokrotnego użytku narzędzi i akcesoriów stosowanych w endoskopii diagnostycznej i zabiegowej. Problem ten był tematem kolejnej oceny technologii medycznej.[10] W opracowaniu tym podkreślono, że zarówno sprzęt jednorazowy jak i poddane prawidłowej sterylizacji narzędzia wielokrotnego użytku są bezpieczne dla chorego, a wybór rodzaju instrumentarium powinien zależeć od indywidualnych preferencji lekarza, lokalnych cen koniecznego oprzyrządowania jak również kosztów związanych ze sterylizacją sprzętu endoskopowego przeznaczonego do wielokrotnego użycia.[10]

Kolejna ocena przygotowana i opublikowana przez ASGE dotyczyła środków cieniujących stosowanych w trakcie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). W opracowaniu tym zamieszczono informacje dotyczące klinicznych ocen środków cieniujących, bezpieczeństwa ich stosowania, postępowania w przypadku wystąpienia reakcji alergicznych (a także profilaktyki alergii) oraz oceny kosztów poszczególnych typów tych preparatów.[11] Podkreślono, że dane z metaanaliz nie potwierdzają znamiennych statystycznie różnic w występowaniu ostrego jatrogennego zapalenia trzustki po zastosowaniu różnych środków cieniujących.[12] W rekomendacjach podkreślono, że obecnie brak podstaw do rutynowego stosowania niskojonowych środków cieniujących. Nie ma również dowodów naukowych potwierdzających konieczność dodawania antybiotyków do kontrastów w celu zapobiegania zakażeniu.[11]

Nowe techniki endoskopowe

W poprzednich przeglądach piśmiennictwa z dziedziny endoskopii przewodu pokarmowego przytaczano liczne doniesienia na temat mukozektomii endoskopowej jako skutecznej metody leczenia dysplazji oraz wczesnych postaci nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego.[13] Wraz z rozwojem tej metody zaczęto podkreślać znaczenie właściwej techniki wykonania zabiegu, szczególnie w przypadku rozległych resekcji błony śluzowej. Zabiegi te są związane z większym ryzykiem wystąpienia powikłań późnych w postaci zwężeń światła w miejscu leczenia, które mogą być również skutecznie leczone endoskopowo z zastosowaniem rozszerzania metodą bougie.[14] Doniesienia o powikłaniach, do jakich dochodziło podczas zabiegu rozszerzania, skłoniły do poszukiwań metody zabezpieczającej przed pojawieniem się zwężenia po mukozektomii. W "Endoscopy" Rajan i wsp. opisali badanie doświadczalne przeprowadzone na modelu zwierzęcym (świnie), w którym porównano farmakologiczną prewencję zwężenia przy użyciu środków steroidowych z czasowym założeniem nitinolowej protezy oraz niestososowaniem działań prewencyjnych.[15] W doniesieniu stwierdzono, że istotne powikłania obserwowano jedynie u tych zwierząt, którym prewencyjnie podano steroidy w miejscu resekcji bądź którym wprowadzono protezę przełykową - stawia to pod znakiem zapytania sens tych działań.

W przypadku małych zmian nowotworowych żołądka i jelita grubego leczenie endoskopowe jest już uznaną metodą postępowania. Wczesne postaci nowotworów jelita cienkiego są niezwykle rzadko rozpoznawane, jednak pewną zmianę w tym zakresie obserwuje się od momentu wprowadzenia do praktyki gastrologicznej nowych technik, takich jak badanie z użyciem kapsuły endoskopowej, techniki "push enteroscopy" czy też enteroskopii z zastosowaniem 2 balonów (double balloon enteroscopy).[16] W "Endoscopy" opublikowano przegląd poświęcony miejscowemu endoskopowemu leczeniu tych zmian.[17]

Nowotwory jelita cienkiego stanowią 1-5% nowotworów przewodu pokarmowego, z czego 47-55% zmian jest zlokalizowanych w dwunastnicy.[18] Dotychczas zabiegiem najczęściej wykonywanym w endoskopowym leczeniu nowotworów jelita cienkiego było usuwanie guzów umiejscowionych w okolicy brodawki Vatera. W cytowanym przeglądzie zwrócono uwagę na ryzyko związane przede wszystkim z możliwością perforacji ściany jelita podczas zabiegu endoskopowego. Podobnie jak w leczeniu endoskopowym zmian jelita grubego, ryzyko to zmniejsza się gdy przed wykonaniem cięcia pod zmianę zostanie wstrzyknięty 0,9% roztwór NaCl (tzw. technika lift and cut). Mimo że opisano wyniki endoskopowego leczenia jedynie niewielkich grup chorych na nowotwory jelita cienkiego (2 badania oraz kilka raportów) należy zwrócić uwagę na fakt, że było ono bezpieczne i skuteczne u chorych, u których rak nie naciekał warstwy podśluzowej. Nie opisywano istotnych powikłań tych zabiegów.[17]

Technika endoskopowej mukozektomii została już opisana i w praktyce gastrologicznej stosowanych jest kilka typów zabiegu. Systematycznie jednak wprowadzane są nowe instrumenty endoskopowe, które mają ułatwić wykonywanie tych zabiegów i zwiększyć ich bezpieczeństwo. Techniki z użyciem różnych typów noży do preparowania tych zmian w warstwie podśluzowej (poza klasycznym - igłowym) opisali Yamamoto i wsp.[19] W opracowaniu tym podkreślono, że to nowe instrumentarium endoskopowe nie powinno być stosowane u chorych, którzy mogą być leczeni metodą standardową (z użyciem pętli), a także u chorych z zaawansowanym nowotworem. Nie można też używać go do usuwania zmian wychodzących z warstwy mięśniowej.[19]

Zaproponowano też zastosowanie do endoskopowego leczenia masywnych krwotoków z wrzodu trawiennego nowego instrumentarium endoskopowego zakładanego na dystalny koniec endoskopu (Eagle Claw II i V). Za pomocą tego narzędzia podkłuwa się krwawiące miejsce, co umożliwia zatamowanie krwotoku.[20] W cytowanym doniesieniu, przedstawiono także nowy model zwierzęcy do badań nad endoskopowym leczeniem masywnych krwawień.[20]

Endoskopowe metody leczenia choroby refluksowej przełyku były już opisywane w latach poprzednich w przeglądach piśmiennictwa poświęconych endoskopii.[5,21] W roku 2005 duże zainteresowanie endoskopistów wzbudziły artykuły, których autorzy oceniali i podsumowywali pewien etap rozwoju tych metod leczenia choroby refluksowej. W opracowaniu przygotowanym przez zespół Pleskowa z Bostonu przedstawiono wyniki 12-miesięcznej obserwacji 64 chorych po pełnościennej plikacji (Plicator®, endoscopic plication system - EPS). W tym czasie 70% chorych nie wymagało powrotu do leczenia farmakologicznego, ale prawidłowe wartości pH-metrii obserwowano już tylko u 30% badanych.[22] Wyniki te są nieco gorsze od prezentowanej wcześniej przez tę samą grupę oceny przeprowadzonej po 6 miesiącach (74% spośród 64 chorych włączonych do badania po 6 miesiącach od zabiegu nie wymagało farmakoterapii zapalenia przełyku).[23] Niepowodzenie w leczeniu zapalenia przełyku z zastosowaniem zestawu EndoCinch (wewnątrzżołądkowe wytworzenie fałdu ściany) opisano w "Gut".[24] W ocenie przeprowadzonej po 18 miesiącach od zabiegu uznano - na podstawie braku poprawy objawów klinicznych lub konieczności stosowania ponad 50% wyjściowej dawki inhibitora pompy protonowej - że u 80% chorych zabieg zakończył się niepowodzeniem. W podsumowaniu podkreślono, że mimo zachęcających wyników tego leczenia w ocenie krótkoterminowej (potwierdzonych również w innej publikacji z roku 2005[25]) jak również jego bezpieczeństwa, w ocenie długoterminowej okazało się ono nieefektywne - najprawdopodobniej z powodu utraty założonych szwów, gdyż tylko u 17% badanych pozostawały one w miejscu założenia.[24] Podobne wnioski opublikowali badacze z Niemiec na podstawie badania 43 chorych leczonych tą metodą. Efekty tego leczenia oceniono po roku obserwacji.[26] Zdecydowanie odmienne wyniki od prezentowanych wyżej przedstawiła grupa badaczy amerykańskich. W ocenie wyników wewnątrzżołądkowej plikacji przeprowadzonej po 12 i 24 miesiącach od zabiegu okazało się, że odpowiednio u 59 i 52% chorych nie występowały bóle zamostkowe ani odczucie pieczenia, u 83 i 77% chorych nie stwierdzono regurgitacji, a farmakoterapia była konieczna u znamiennie mniejszej liczby chorych poddanych zabiegowi.[27] Podobnie zachęcające wyniki zaprezentowała grupa badaczy belgijskich, którzy na podstawie oceny przeprowadzonej po 3 i 12 miesiącach od zabiegu wykazali znamienną poprawę wyników badań pH-metrii oraz objawów chorobowych (szczególnie po 3 miesiącach) u chorych poddanych leczeniu, chociaż po 12 miesiącach jedynie 6 spośród 20 badanych nie stosowało farmakoterapii z powodu choroby refluksowej.[25]

Przeprowadzona przez zespół z Lipska ocena kolejnej techniki endoskopowego leczenia choroby refluksowej - szycia zestawem ESD (Endoscopic Suturing Device) po nieskutecznym leczeniu EndoCinch - nie potwierdziła jej skuteczności w leczeniu tej choroby. Mimo że samo leczenie było bezpieczne, to wyniki oceny manometrycznej, pH-metrii, oceny jakości życia a także konieczność stosowania farmakoterapii, nie różniły się od wstępnych wyników u tych chorych, a ponadto jedynie u 5% chorych po 6 miesiącach od zabiegu szycie endoskopowe było widoczne.[28] Obecnie zestaw do tego typu leczenia został wycofany z rynku przez producenta i trwają prace nad nową wersją tego instrumentarium.

Jedną z najczęściej preferowanych metod leczenia endoskopowego choroby refluksowej jest technika Stretty.[21] Trwająca 3 lata obserwacja chorych poddanych temu zabiegowi potwierdziła, że u 60% leczonych uzyskano odpowiedź na zastosowaną procedurę (odpowiedź pozytywną definiowano jako nieleczenie lub zmniejszenie przyjmowanej dawki inhibitora pompy protonowej do wartości o ponad 50% mniejszej niż przed leczeniem), a 73% wyraziło zadowolenie z leczenia.[29]

Podsumowując doniesienia na temat endoskopowych metod leczenia choroby refluksowej należy przypomnieć, że kilka metod wymienianych w przeglądach piśmiennictwa w latach ubiegłych (poza wzmiankowanym wyżej ESD także zestaw do wstrzykiwania polimerów - Enteryx®) zostały wycofane z rynku przez producentów, a europejskie badanie Gatekeeper Reflux Repair System zostało zawieszone z powodu braku skuteczności leczenia (inf. wł.). W trakcie prezentacji poświęconej tej tematyce w ramach XXX Dni Endoskopowych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii uznano EndoCinch i ESD (w oparciu o dane z piśmiennictwa poświęconego temu zagadnieniu) za metody niedopracowane, a leczenie metodą Stretty za procedurę o udowodnionej skuteczności, choć o nieznanych odległych następstwach leczenia.[30] Dodatkowym argumentem uzasadniającym traktowanie endoskopowego leczenia choroby refluksowej jako postępowania w dalszym ciągu eksperymentalnego jest analiza porównująca jego koszt z kosztem laparoskopowej fundoplikacji. Ustalono, że koszt metod endoskopowych musiałby zostać obniżony o około 30% aby uznać je za efektywne z ekonomicznego punktu widzenia.[31]

Badania i zabiegi endoskopowe stosowane w wybranych jednostkach chorobowych

Diagnostyka i nadzór nad chorymi, u których podejrzewa się lub już rozpoznano przełyk Barretta był tematem przeglądu piśmiennictwa poświęconego endoskopii przewodu pokarmowego w latach ubiegłych. Z jednej strony, zmiana ta pozostaje trudnym problemem diagnostycznym i klinicznym, a z drugiej strony, należy pamiętać, że w USA rak przełyku jest rozpoznawany rocznie tylko u 13 000 chorych (jednak ponad 90% chorych umiera).[32] Niezależnie od tej niewielkiej - jak na populację USA - liczby chorych trzeba zauważyć, ze nastąpił znaczny wzrost zachorowań na raka przełyku. Obecnie liczba zachorowań wynosi 600% stanu z roku 1975.[33] Istotne pytania związane z tym tematem dotyczą konieczności badań przesiewowych w celu wczesnego wykrycia przełyku Barretta. Porównanie wytycznych dotyczących tego zagadnienia zawarto w publikacji przygotowanej pod auspicjami ASGE.[34] W wytycznych American Gastroenterological Association (AGA) nie rekomendowano badań przesiewowych (panendoskopii), kierując się brakiem dowodów potwierdzających zasadność tego postępowania. Wytyczne ASGE oraz American College of Gastroenterology (ACG) zalecają wykonywanie tych badań u wybranych chorych (ASGE) lub u chorych cierpiących na przewlekłe zapalenie przełyku (ACG). Nie bez znaczenia jest koszt takich badań: przy założeniu, że u około 0,1% chorych z objawami refluksu można wykryć zmiany nowotworowe przełyku, nakład środków finansowych poniesionych w celu wykrycia 1 nowotworu sięga 2 mln. USD (biorąc pod uwagę sam koszt badania przesiewowego, bez uwzględniania kosztów nadzoru, błędów diagnostycznych oraz kosztów wynikających z ewentualnych powikłań czy śmiertelności ogólnej).[34]

Większa zgodność dotyczy czasu kontrolnych badań endoskopowych wykonywanych u chorych z przełykiem Barretta, u których nie stwierdzono dysplazji w badaniu histologicznym: od kontrolnej endoskopii bezpośrednio (ACG) lub po roku (ASGE, AGA) w celu potwierdzenia braku dysplazji, a następnie badania co 3 lata (ACG), 3,5 roku (ASGE) lub co 5 lat (AGA). U chorych z dysplazją niewielkiego stopnia zaleca się coroczne wykonywanie endoskopii (ASGE, ACG i AGA jeśli 2 histopatologów potwierdza takie rozpoznanie) lub co 3 lata jeśli wyniki oceny histopatologicznj dokonanej przez 2 lekarzy różnią się między sobą (AGA). U chorych z dysplazją wysokiego stopnia wszystkie towarzystwa zalecają potwierdzenie oceny histologicznej, ponowne badanie endoskopowe w celu wykluczenia nowotworu, a następnie ustalenie dalszego postępowania w zależności od stanu chorego. Może ono polegać na intensywnym nadzorze (badania kontrolne co 3 miesiące), ablacji zmiany lub resekcji przełyku.[34] Technika samego badania endoskopowego została już wcześniej ustalona: obowiązuje pobieranie wycinków z 4 kwadrantów przełyku co 1-2 cm (1 cm w przypadku dysplazji wysokiego stopnia), chociaż należy pamiętać, że biopsja co 1 cm 2-krotnie zwiększa szanse na wykrycie dysplazji wysokiego stopnia.[35]

Pewne zmiany w sposobie postępowania w przypadku przełyku Barretta może przynieść szerokie zastosowanie nowych technik endoskopowych, przede wszystkim systemu NBI, gdyż w pierwszych doniesieniach zgodność oceny obecności metaplazji jelitowej przełyku za pomocą tej techniki z oceną histopatologiczną wynosiła 100% (w przypadku chorych z tzw. długim segmentem przełyku Barretta) i 74,5% (dla chorych z krótkim segmentem).[36]

Krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowią pole zainteresowań gastroenterologów od początku badań endoskopowych. Mimo stałego postępu w diagnostyce i leczeniu tego rodzaju krwawień, Aabakken potwierdził (na podstawie danych dotyczących Holandii), że od 1994 roku nie zmieniła się śmiertelność w ich wyniku (14-13%) ani odsetek chorych, u których dochodzi do nawrotowego krwawienia (16-15%).

Konieczne jest więc dalsze intensywne poszukiwanie właściwego sposobu postępowania.[37,38] Istotna zmiana dotyczyła natomiast zmniejszenia częstości występowania krwawień w populacji Holandii (z 61,7 do 47,7 na 100 000 mieszkańców w ciągu roku).[37] W ciągu ostatnich 10 lat w USA u większości chorych wykonywano badanie endoskopowe w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala, z czego podczas 20-30% badań wykonywano endoskopowe zabiegi hemostatyczne. Obserwuje się także znamienne skrócenie czasu hospitalizacji tych chorych.[39] Rola endoskopii jako badania różnicującego oraz ułatwiającego ustalenie strategii postępowania w tej grupie chorych była przedmiotem doniesienia opublikowanego w 2005 roku.[40] W opracowaniu tym badanie endoskopowe zostało uznane za kluczowe w rozpoznawaniu krwawienia oraz ocenie związanego z nim ryzyka (dokładność diagnostyczna >95%) i ustalaniu wskazań do hospitalizacji. Jako podstawową skalę endoskopowej oceny ryzyka związanego z krwawieniem przyjęto założenia opublikowane w 1999 roku przez Lee i wsp.[41] W oparciu o nie ustalono, że 46% chorych, u których wystąpiło krwawienie sklasyfikowane jako "małego ryzyka" (wrzód z czystym dnem, zespół Mallory'ego i Weissa, zapalenie przełyku, żołądka i dwunastnicy, gastropatia wrotna jako przyczyny krwawienia) wypisano ze szpitala po wykonaniu endoskopii w trybie pilnym i postępowanie to nie spowodowało niepożądanych skutków. Podobne wyniki uzyskano też w badaniu, którego wyniki opublikowano w 2004. Dowiedziono wówczas, że 40% chorych, u których doszło do krwawienia może być leczonych ambulatoryjnie po wykonaniu badania endoskopowego.[42] Trudniej jest jednak zmienić praktykę postępowania - jedynie 8,5% chorych, u których za pomocą badania endoskopowego stwierdzono zmiany, które mogą być leczone ambulatoryjnie, wypisuje się do domu. W tym kontekście należy ponownie przeprowadzić analizę kosztów utrzymywania 24-godzinnego dyżuru endoskopowego przez 7 dni w tygodniu. Może się okazać, że w odniesieniu do tej grupy chorych wysiłek ludzki i zaangażowane zasoby są niewłaściwie wykorzystywane.[42]

Aktywne krwawienie z wrzodu, żylaków przełyku czy zmiany typu Dieulafoy uznano za wskazanie do wykonania hemostatycznego zabiegu endoskopowego z następową hospitalizacją na oddziale intensywnej terapii. Pozostałe przyczyny krwawienia uznano za wskazania do hospitalizacji na oddziale obserwacyjnym, oczywiście po zastosowaniu leczenia endoskopowego.[40] Prezentowane wyniki nie umniejszają znaczenia oceny klinicznej oraz wyników badań laboratoryjnych u chorych, u których występuje krwawienie, ale ocena ryzyka krwawienia oparta na wymienionych przesłankach bez badania endoskopowego u około 1% chorych pozwala na zaniechanie leczenia.[43]

Technika wykonywania endoskopowych badań i zabiegów w obrębie dróg żółciowych i trzustkowych jest ustalona już od wielu lat. W dalszym ciągu jednak stosuje się różne sposoby postępowania w przypadkach tak zwanych trudnych kaniulacji przewodu żółciowego, gdy po upływie wielu minut od początku zabiegu nadal nie udaje się wprowadzić kaniuli do dróg żółciowych.[44] Grupa badaczy kanadyjskich przeprowadziła prospektywne badanie z randomizacją, w ramach którego porównywano wyniki uzyskane po wstępnym nacięciu brodawki (w celu ułatwienia wejścia do dróg żółciowych) z wynikami zabiegów, w trakcie których podejmowano wielokrotnie próby cewnikowania.[45] W badaniu tym dowiedziono, że niezależnie od strategii postępowania odsetek powodzeń oraz powikłań związanych z zabiegiem jest podobny.

W 2005 roku ASGE opublikowało wytyczne dotyczące roli ECPW w leczeniu chorób dróg żółciowych i trzustki, opracowane w oparciu o bogaty zbiór piśmiennictwa (93 pozycje).[46] Na podstawie opinii ekspertów uznano ECPW za procedurę głównie zabiegową. Nie powinna ona być stosowana do oceny okolicy trzustkowo-dwunastniczej gdy inne badania obrazujące nie dostarczają obiektywnych dowodów na obecność patologii.[47] Na podstawie wyników badań obserwacyjnych ustalono, że brak także wskazań do rutynowego wykonywania ECPW przed cholecystektomią laparoskopową. Z drugiej strony, w przypadku pooperacyjnego zwężenia lub wycieku żółci z przewodów żółciowych terapia endoskopowa jest sposobem postępowania z wyboru. Tą metodą można skutecznie leczyć także uszkodzenia przewodu trzustkowego, kamicę przewodu trzustkowego oraz torbiele rzekome trzustki. Miejsce ECPW jako sposobu paliatywnego leczenia chorych na nowotwory, u których występuje żółtaczka mechaniczna, weszły już do rutynowego postępowania w gastroenterologii. Podkreślenia wymaga fakt, że mimo (początkowo znacznych) wątpliwości amerykańskich gastroenterologów w cytowanych wytycznych znalazło się wskazanie do wykonywania ECPW oraz diagnozowania tą drogą chorych na ostre zapalenie trzustki (nawrotowego ostrego zapalenia trzustki) oraz leczenia przyczynowego w przypadku OZT o etiologii kamiczej.[46] W Polsce za wskazanie do wykonania ECPW w trybie pilnym uważa się również ostre żółciopochodne zapalenie trzustki.

Protezowanie przewodu trzustkowego u chorych z bólową postacią przewlekłego zapalenia trzustki zostało już włączone do podstawowych sposobów leczenia tej choroby, a obecnie traktowane jest jako alternatywne dla leczenia chirurgicznego.[48] Wśród innych zabiegów endoskopowych zalecanych przez ASGE u chorych na przewlekłe zapalenie trzustki wymienia się: pankreatoskopię, manometrię zwieracza Oddiego, leczenie endoskopowe trzustki dwudzielnej, kamicy przewodu Wirsunga oraz - wspomniany już wcześniej - drenaż torbieli rzekomych trzustki. Ponadto ASGE zaleca endoskopowe leczenie paliatywne nowotworów przebiegających z żółtaczką i poszerzanie zwężeń.[48] W prospektywnej ocenie wyników protezowania przewodu trzustkowego u chorych z przewlekłym bólowym zapaleniem trzustki opublikowanej w "Endoscopy" dowiedziono, że również odległe wyniki tego postępowania (śr. po 27 mies. od usunięcia protezy) są zadowalające, gdyż u 70% chorych ból nie wymaga postępowania zabiegowego, a jedynie u 30% chorych konieczne było ponowne protezowanie w ciągu średnio 5,5 miesiąca po usunięciu pierwszego stentu.[49]

Bezpieczeństwo i poprawność wykonywania zabiegów endoskopowych

Wobec coraz częstszego wykonywania zabiegów endoskopowych w ramach chirurgii jednego dnia, dużego znaczenia nabierają kryteria kwalifikacji chorych do tych zabiegów oraz warunki ich bezpiecznego wykonywania. Jednym z częściej dyskutowanych problemów jest stosowanie preparatów heparyny drobnocząsteczkowej i innych leków antyagregacyjnych (poza pochodnymi kwasu acetylosalicylowego). W 2005 roku ASGE opublikowało wytyczne wykonywania zabiegów endoskopowych u chorych stosujących te leki.[50] W tym opracowaniu podzielono zabiegi endoskopowe na 2 grupy: zabiegi dużego ryzyka (polipektomia, sfinkterotomia żółciowa, poszerzanie balonowe lub z zastosowaniem rozszerzaczy bougie, koagulacja, ablacja laserowa, terapia żylaków, wytworzenie przezskórnej endoskopowej gastrostomii [PEG] oraz biopsja cienkoigłowa w trakcie echoendoskopii) i zabiegi małego ryzyka (pozostałe badania i zabiegi). W przypadku wykonywania zabiegów endoskopowych związanych z małym ryzykiem nie zaleca się zmian w dotychczasowej terapii wymienionymi lekami. W przypadku zabiegów dużego ryzyka, zalecono (w oparciu o opinie ekspertów) przerwanie terapii preparatami heparyny drobnocząsteczkowej na około 8 godzin przed zabiegiem, a ze względu na wyniki badań z randomizacją, potwierdzających zwiększenie ryzyka krwawienia u chorych stosujących te preparaty, eksperci zalecają, żeby leczenie to przerwać u chorych, u których wystąpiło krwawienie.[50] U chorych stosujących leki przeciwpłytkowe zalecono (również opierając się jedynie na opinii ekspertów) przerwanie tej terapii na 7-10 dni przed zabiegiem dużego ryzyka.

Kolejnym ważnym problemem klinicznym, przed którym stoją lekarze endoskopiści jest wykonywanie badań i zabiegów u kobiet w ciąży i - w mniejszym stopniu - u karmiących piersią. W odpowiedzi na pojawiające się wątpliwości ASGE opublikowało swoje wytyczne.[51] Problemy związane z wykonywaniem badań i zabiegów endoskopowych u tych chorych dotyczą samego ryzyka związanego z zabiegiem oraz podawania leków (np.: anestetycznych, antybiotyków) w jego trakcie. W opublikowanych wytycznych przedstawiono podstawowe zalecenia dotyczące ryzyka stosowania poszczególnych grup leków (w oparciu o kategoryzację leków wg Food and Drug Administration [FDA]) wskazując kilka leków z grupy B tej kategoryzacji (np.: propofol, glukagon, nalokson, meperydyna, lidokaina stosowana miejscowo), których stosowanie u kobiet w ciąży jest stosunkowo bezpieczne. W okresie karmienia piersią preferowane jest podawanie fentanylu, a nie meperydyny, a po podaniu midazolamu zaleca się co najmniej 4-godzinną przerwę w karmieniu. W okresie karmienia piersią podanie propofolu jest wskazaniem do przerwania karmienia, ale czas odstawienia tego sposobu karmienia nie został dotąd ustalony. W przypadku konieczności stosowania antybiotyków zalecono włączanie terapii penicylinami, cefalosporynami, erytromycyną i ewentualnie klindamycyną.[51] Zgodnie z opiniami ekspertów sformułowano zasadę, że w czasie ciąży można wykonywać badania i zabiegi endoskopowe jedynie z poważnych wskazań, a jeśli to możliwe, ich wykonanie powinno być planowane na II trymestr ciąży. Do istotnych wskazań zaliczono nasilone krwawienia do przewodu pokarmowego, dysfagię i odynofagię, stałe lub nawracające nudności albo wymioty jak również ból brzucha, uzasadnione podejrzenie guza jelita grubego oraz silną biegunkę (po wykonaniu innych badań diagnostycznych). Badania endoskopowe są też wskazane u chorych na ostre żółciopochodne zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych, kamicę przewodową oraz u osób z uszkodzeniem dróg żółciowych lub trzustkowych. Chore w zaawansowanej ciąży powinny być w trakcie badania i po nim stale ułożone w pozycji lewobocznej. Istotna jest również pełna współpraca z położnikiem, w porozumieniu z którym należy indywidualnie ustalać sposób oraz zakres monitorowania stanu chorej i płodu, jak również ustalić przeciwwskazania do tych badań i zabiegów wynikające ze stanu ciąży. W zaleceniach podano, że panendoskopia i kolonoskopia są bezpiecznymi badaniami w czasie ciąży. Również ECPW uznano za badanie bezpieczne dla tych chorych pod warunkiem zapewnienia minimalnej ekspozycji płodu na promieniowanie RTG. Ważny wniosek autorów zaleceń dotyczy wskazania elektrokoagulacji bipolarnej jako bezpieczniejszej niż monopolarna. W przypadku zastosowania tej drugiej metody, płytka powinna być tak umiejscowiona, aby zminimalizować przepływ prądu przez płyn owodniowy.[51]

Od czasu upowszechnienia kursów endoskopii przewodu pokarmowego, w ramach których przeprowadzane są "na żywo" demonstracyjne zabiegi endoskopowe, systematycznie zgłaszano wątpliwości dotyczące powikłań tych zabiegów, w tym szczególnie powikłań ECPW.[52] Wątpliwości te wynikały z zastrzeżeń natury etycznej jak również z sugestii, że kwalifikacja chorych do tych zabiegów jest niewłaściwa. Grupa badaczy belgijskich przeprowadziła ocenę 168 ECPW wykonanych w trakcie ostatnich 12 lat prowadzenia kursów endoskopowych i porównała ich wyniki z wynikami 168 badań wykonanych w tej samej instytucji, w tym samym czasie i z tych samych wskazań.[53] U 18 chorych stwierdzono opóźnienie wykonania zabiegu z powodu zakwalifikowania chorego do badania wykonywanego w czasie kursu. W trakcie zabiegów demonstracyjnych znamiennie częściej stosowano znieczulenie ogólne, ale czas zabiegu, ekspozycja na promieniowanie RTG i sposób leczenia nie różniły się znamiennie w porównaniu z badaniami typowymi, poza cholangiopankreatoskopią, która była wykonywana jedynie w czasie kursów. Istotnym wynikiem tej oceny było również potwierdzenie, że odsetki badań zakończonych powodzeniem, jak również odsetki powikłań w obu ocenianych grupach nie różniły się znamiennie.[53]

W przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego postępów w endoskopii przewodu pokarmowego w 2004 roku[5] zwrócono uwagę na zasadność wykonywania badań kolonoskopowych. W wieloośrodkowym prospektywnym badaniu, w ramach którego przeprowadzono 6004 zabiegi tego typu, kierowanym przez badaczy szwajcarskich (w badaniu tym brał udział również zespół z Kliniki Gastroenterologii Śląskiej Akademii Medycznej) udowodniono, że gastroenterolodzy w znaczący sposób rozszerzają wskazania do kolonoskopii (4,1% niecelowych badań) w porównaniu z ustalonymi przez panel ekspertów (27,2% niecelowych badań), a różnica ta jest szczególnie istotna w odniesieniu do grupy młodych pacjentów.[54] Autorzy zalecają więc aby przed zleceniem badań przypomnieć sobie wytyczne opracowane przez panel ekspertów (European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy - EPAGE).[54]

Problem właściwych wskazań do badań kolonoskopowych i oceny ryzyka zaiązanego z tymi badaniami został poruszony przez badaczy z Monachium. Przeprowadzili oni prospektywną analizę danych dotyczących 4000 polipektomii w obrębie jelita grubego, wykonanych z zastosowaniem diatermii. W badaniu stwierdzono powikłania u 9,7% leczonych osób, z czego 75% sklasyfikowano jako niewielkiego stopnia, a 90% powikłań leczono zachowawczo.[55] Przeprowadzona analiza statystyczna pozwoliła określić, że głównym czynnikiem zwiększającym ryzyko związane z polipektomią jest wielkość polipa (iloraz szans - odds ratio [OR] = 6,56), wraz z nią wzrastało szczególnie zagrożenie ciężkimi powikłaniami (OR = 31,01). Istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko polipektomii jest również umiejscowienie zmiany w prawej połowie okrężnicy (OR = 2,4).

Badania echoendoskopowe (EUS) są obarczone ryzykiem powikłań porównywalnym z klasycznymi badaniami endoskopowymi. Podnoszony jest problem większego ryzyka perforacji, które w przypadku klasycznych badań endoskopowych górnego odcinka przewodu pokarmowego wynosi około 0,03%.[56] W odniesieniu do badań echoendoskopowych odsetek perforacji przełyku wynosił od 0,03%[57] do 0,07%.[58] Zdaniem ekspertów szczególnej uwagi wymagają badania, w trakcie których używa się instrumentów z optyką boczną, co zostało podkreślone w opublikowanych w 2005 roku wytycznych ASGE dotyczących powikłań badań echoendoskopowych.[59] W wytycznych tych potwierdzono, że EUS wykonywana przez doświadczonych w tym badaniu lekarzy jest obarczona ryzykiem powikłań porównywalnym z klasycznymi badaniami endoskopowymi, a brak doświadczenia, zaawansowany wiek chorego, kłopoty z wprowadzeniem instrumentu do przełyku oraz poszerzanie nowotworowych zwężeń przełyku mogą zwiększać ryzyko perforacji.[59] Badania obserwacyjne pozwoliły na potwierdzenie faktu, że większość powikłań w trakcie EUS jest związanych z wykonywaniem biopsji cienkoigłowej, chociaż sugerowane wcześniej ryzyko bakteriemii jest niewielkie, a co za tym idzie, nie ma wskazań do rutynowego stosowania okołozabiegowej prfilaktyki antybiotykowej w trakcie tych zabiegów, poza biopsją transrektalną oraz nakłuwaniem torbieli trzustkowych i torbieli śródpiersia.[60] W wytycznych określono - na podstawie badań obserwacyjnych - że ryzyko ostrego jatrogennego zapalenia trzustki po biopsji cienkoigłowej trzustki pod kontrolą EUS wynosi 1-2%. Klinicznie istotne krwawienie lub żółciowe zapalenie otrzewnej są rzadkimi powikłaniami tego zabiegu, podobnie jak niewielkie jest ryzyko powikłań związanych z neurolizą splotu trzewnego pod kontrolą EUS.[59]

Kapsuła endoskopowa

W Polsce diagnostyka przewodu pokarmowego z zastosowaniem kapsuły endoskopowej nie należy do zabiegów i badań finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach ubezpieczenia. Niemniej badanie to w dalszym ciągu budzi znaczne zainteresowanie badaczy ®zajmujących się gastroenterologią. Doniesienia poświęcone temu zagadnieniu były już prezentowane w latach ubiegłych w przeglądzie piśmiennictwa poświęconego endoskopii przewodu pokarmowego.[5] W roku 2005 opublikowano szczególnie dużo artykułów dotyczących bezpieczeństwa tego badania. Najczęstszym powikłaniem jest w tym przypadku utrudnienie lub nawet zatrzymanie pasażu kapsuły - według dostępnych obecnie danych może ono wystąpić u 0,7-5% badanych.[61] Powikłanie to występuje w trzech postaciach klinicznych: zatrzymanie kapsuły, niepełny pasaż i przejściowe uwięźnięcie kapsuły w zwężeniu.[5] W kilku doniesieniach opublikowanych w roku 2005 oceniano skuteczność wstępnej oceny drożności jelita cienkiego z zastosowaniem M2A patency capsule (tj. kapsuły o standardowych wymiarach, ale zawierającej - zamiast systemu optycznego - laktozę zmieszaną z barytem i identyfikator o niewielkich rozmiarach (2×12 mm), łatwo wykrywalny falami radiowymi. W przypadku uwięźnięcia kapsuły w zwężeniu ulega ona dezintegracji po około 40 godzinach, a identyfikator ułatwia lokalizację zwężenia.[61] Bezbólowe przejście kapsuły laktozowej potwierdza bezpieczeństwo wykonania badania kapsułą z systemem optycznym, chociaż w cytowanym doniesieniu kapsuła z laktozy też uwięzła w zwężeniu, co bezpośrednio spowodowało konieczność leczenia operacyjnego.[61] W innym badaniu opisano uwięźnięcie kapsuły z laktozy w zwężeniu jelita krętego (o długości 20 cm),[62] a w kolejnym badaniu 2 spośród 22 ocenianych chorych poddano pilnemu leczeniu operacyjnemu również z powodu uwięźnięcia kapsuł z laktozy.[63] W opracowaniu autorstwa Delvaux i wsp. stwierdzono, że tak duży odsetek uwięźnięć kapsuł laktozowych wynikał z preselekcji chorych włączonych do badania, u których podejrzewano zwężenie jelita lub wiedziano o nim. Niemniej za istotną przyczynę prawie 10% powikłań uznano zbyt powolną dezintegrację kapsuły, co zdaniem autorów uniemożliwia zarekomendowanie jej do rutynowego stosowania.[63] W przeciwieństwie do wyżej przytoczonych wyników badań, w doniesieniu włoskich badaczy zaprezentowano diametralnie odmienne rezultaty badań nad bezpieczeństwem zastosowania kapsuły laktozowej.[64] Mimo że prospektywnie oceniana grupa 34 chorych również była wyselekcjonowana (u 44,1% wykonano wcześniej zabiegi chirurgiczne, u wszystkich dowiedziono lub podejrzewano obecność zwężenia), to nie zaistniała konieczność interwencji chirurgicznej w związku z takim powikłaniem. Jedynie 6 z tych chorych zgłaszało ból, który samoistnie ustąpił w ciągu 24 godzin.[64] Tak sprzeczne wyniki badań potwierdzają tezę, że jedynie badanie z randomizacją wykonane z udziałem dużej grupy chorych pozwoli ustalić rzeczywiste znaczenie oceny drożności jelita z zastosowaniem kapsuły z laktozy (przed właściwym badaniem kapsułą z systemem optycznym i rejestracją obrazu jelita). Dotąd badanie to nie zostało zaaprobowane przez FDA.[65]

Do arsenału badań jelita cienkiego włączono również, oprócz badania z zastosowaniem kapsuły, enteroskopię z zastosowaniem specjalnej tuby z dwoma balonami ułatwiającymi penetrację enteroskopu wewnątrz jelita cienkiego. W badaniu oceniającym skuteczność tej techniki w porównaniu z badaniem za pomocą kapsuły endoskopowej ustalono, że badanie oparte na enteroskopii jest dokładniejsze w wykrywaniu polipów jelita, ale w przypadku poszukiwania przyczyn krwawienia czułość obu technik jest porównywalna.[66]

Podsumowanie

Przegląd piśmiennictwa medycznego poświęconego endoskopii przewodu pokarmowego z ubiegłego roku, pozostaje subiektywnym wyborem najważniejszych publikacji, istotnych z punku widzenia lekarza praktyka. Przeszukując dane bibliograficzne po wpisaniu hasła "Gastrointestinal Endoscopy" i ograniczając poszukiwania artykułów tylko do roku 2005 roku znajdujemy w PubMed 1632 pozycje. Pewne pola zainteresowań endoskopistów pozostają jednak stałe i to one stanowiły podstawę do wyboru przytoczonych wyżej doniesień. Z powodu postępu w tej dziedzinie medycyny, niezmiernie trudno jest przewidzieć, które z poruszanych zagadnień będą nadal aktualne w kolejnych latach. Niewątpliwie jednak, zawsze żywe pozostanie zainteresowanie wzrostem bezpieczeństwa i efektywności oferowanych procedur endoskopowych - zarówno klasycznych, jak i nowo wdrażanych do praktyki medycznej. Dlatego tak istotna wydaje się stała krytyczna ocena badań naukowych właśnie pod kątem bezpieczeństwa nowych technik leczenia tak dla chorego, jak i dla lekarza wykonującego te badania i zabiegi.

Piśmiennictwo

1. http://www.asge.org/nspages/practice/patientcare/2005.cfm

2. http://www.asge.org/nspages/practice/patientcare/2005guidelines.cfm

3. Roberts M.C., Millikan R.C., Galanko J.A., i wsp.: Constipation, laxative use, and colon cancer in a North Carolina population. Am. J. Gastroenterol., 2003; 98: 857-864

4. ASGE guideline: guideline on the use of endoscopy in the management of constipation. Gastrointest. Endosc., 2005; 62: 199-201

5. Romańczyk T., Nowak A.: Endoskopia przewodu pokarmowego. Med. Prakt. Chir. 2005; 1: 7-16

6. ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis, staging, and management of colorectal cancer. Gastrointest. Endosc., 2005; 61: 1-7

7. Tamura S., Nakajo K., Yokoyama Y. i wsp.: Evaluation of endoscopic mucosal resection for laterally spreading rectal tumors. Endoscopy, 2004; 36: 306-312

8. ASGE Technology Status Evaluation Report: wireless esophageal pH monitoring system. Gastrointest. Endosc., 2005; 62: 485-487

9. Ward E.M., Devault K.R., Bouras E.P. i wsp.: Successful oesophageal pH monitoring with a catheter-free system. Aliment. Pharmacol. Ther., 2004; 19: 449-454

10. ASGE Technology Status Evaluation Report: disposable endoscopic accessories. Gastrointest. Endosc., 2005; 62: 477-479

11. ASGE Technology Status Evaluation Report: radiographic contrast media used in ERCP. Gastrointest. Endosc., 2005; 62: 480-484

12. George S., Kulkarni A.A., Stevens G. i wsp.: Role of osmolality of contrast media in the development of post-ERCP pancreatitis: a metanalysis. Dig. Dis. Sci., 2004; 49: 503-508

13. Romańczyk T., Nowak A.: Endoskopia przewodu pokarmowego. Med. Prakt. Chir., 2005; 1: 7-16

14. Seewald S., Akaraviputh T., Seitz U. i wsp.: Circumferential EMR and complete removal of Barrett`s epithelium: a new approach to management of Barrett`s esophagus contaning high-grade intraepithelial neoplasia and intramucosal carcinoma. Gastrointest. Endosc., 2003; 57:854-859

15. Rajan E., Gostout C., Feitoza A. i wsp.: Widespread endoscopic mucosal resection of the esophagus with strategies for stricture prevention: a preclinical study. Endoscopy, 2005; 37: 1111-1115

16. Zhan J., Xia Z.S., Hong Y.Q. i wsp.: Clinical analysis of primary small intestinal disease: a repost of 309 cases. World J. Gastroenterol., 2004; 10: 2585-2587

17. Friedrich-Rust M., Ell C.: Early-stage small-bowel adenocarcinoma: a review of local endoscopic therapy. Endoscopy, 2005; 37: 755-759

18. North J.H., Pack M.S.: Malignant tumor of the small intestine: a review of 144 cases. Am. Surg., 2000; 66: 46-51

19. Yamamoto H., Yahagi N., Oyama T.: Mucosectomy in the colon with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy, 2005; 37: 764-768

20. Hu B., Chung S.C.S., Sun L.C.L. i wsp.: Developing an animal model of massive ulcer bleeding for assessing endoscopic hemostatic devices. Endoscopy, 2005; 37: 847-851

21. Romańczyk T., Nowak A.: Endoskopia przewodu pokarmowego. Med. Prakt. Chir., 2004; 3: 89-97

22. Pleskow D., Rothstein R., Hawes R. i wsp.: Endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD: 12-month follow-up for the North American open-label trial. Gastrointest. Endosc., 2005; 61: 668-670

23. Pleskow D., Rothstein R., Lo S. i wsp.: Endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD: a multicenter trial. Gastrointest. Endosc., 2004; 59:163-171

24. Schiefke I., Zabel-Langhennig A., Neumann S. i wsp.: Long term failure of endoscopic gastroplication (EndoCinch). Gut, 2005; 54: 752-758

25. Arts J., Lerut T., Rutgeerts P., i wsp.: A one-year follow-up study of endoluminal gastroplication (EndoCinch) in GERD patients refractory to proton pump inhibitor therapy. Dig. Dis. Sci., 2005; 50: 351-356

26. Abou-Rebyeh H., Hoepffner N., Rösch T. i wsp.: Long-term failure of endoscopic suturing in the treatment of gastroesophageal reflux: a prospective follow-up study. Endoscopy, 2005; 37: 213-216

27. Chen Y.K., Raijman I., Ben-Menachem T. i wsp.: Long-term outcomes of endoluminal gastroplication: a U.S. multicenter trial. Gastrointest. Endosc., 2005; 61: 668-670

28. Schiefke I., Neumann S., Zabel-Langhennig A. i wsp.: Use of an endoscopic suturing device (the "ESD") to treat patients with gastroesophageal reflux disease, after unsuccessful endocinch endoluminal gastroplication: another failure. Endoscopy, 2005; 37: 700-705

29. Lutfi R.E., Torquati A., Kaiser J. i wsp.: Three year's experience with the Stretta procedure: did it really make a difference? Surg. Endosc., 2005; 19: 289-295

30. Marek T.: Endoskopowe leczenie GERD (prezentacja). XXX Dzień Endoskopowy PTG-E. Katowice , 19 listopada 2005

31. Schiefke I., Rogalski C., Zabel-Langhennig A. i wsp.: Are endoscopic antireflux therapies cost-effective compared with laparoscopic fundoplication? Endoscopy, 2005; 37: 217-222

32. Wang K.K., Wongkeesong M., Buttar N.S.: American Gastroenterological Association technical review on the role of the gastroenterologist In the management of esophageal carcinoma. Gastroenterology, 2005; 128: 1471-1505

33. Pohl H., Welch H.G.: The role of overdiagnosis and reclassification in the marked increase of esophageal adenocarcinoma incidence. J. Natl. Can. Inst., 2005; 97: 142-146

34. Wang K.K.: Surveillance and screening for Barrett`s esophagus: what to do when we leave so many patients and so little evidence. Clin. Update ASGE, 2005; 13: 1-4

35. Reid B.J., Blount P.L., Feng Z. i wsp.: Optimizing endoscopic biopsy detection of early cancers in Barrett`s high-grade dysplasia. Am. J. Gastroenterol., 2000; 95: 3089-3096

36. Kuznietsov K., Rey J.F., Lambert R., Sattonet C.: Microanatomie endoscopique de l`esophage de Barrett avec le systeme NBI. W: Sautereau D.: Resumes des journees francophones 2005. Endoscopy, 2005; 37: 284-312

37. Van Leerdam M.E., Vreeburg E.M., Rauws E.A. i wsp.: Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis in incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/94 and 2000. Am. J. Gastroenterol., 2003; 98: 1494-1499

38. Aabakken L.: Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy, 2005; 37: 195-200

39. Elta G.: Commentary. W: Lee J.G.: The role of endoscopy in triage of patients with upper-GI bleeding. Clin. Update ASGE, 2005; 12: 1-4

40. Lee J.G.: The role of endoscopy in triage of patients with upper-GI bleeding. Clin. Update ASGE, 2005; 12: 1-4

41. Lee J.G., Turnipseed S., Romano P.S. i wsp.: Endoscopy-based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest. Endosc., 1999; 505-761

42. Bjorkman D.J., Zaman A., Fennerty M.B. i wsp.: Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper-GI bleeding: an effectiveness study. Gastroinetst. Endosc., 2004; 60: 1-8

43. Blatchford O., Murray W.R., Blatchford M.: A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet, 2000; 356: 1318-1321

44. Freeman M.L., Guda N.M.: ERCP cannulation: a review of reported techniques. Gastrointest. Endosc., 2005; 61: 112-125

45. Tang S.J., Haber G.B., Kortan P. i wsp.: Precut papillotomy versus persistence in difficult biliary cannulation: a prospective randomized trial. Endoscopy, 2005; 37: 58-65

46. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest. Endosc., 2005; 62: 1-8

47. Pasricha P.J.: There is no role for ERCP in unexplained abdominal pain of pancreatic or biliary origin. Gastroinetst. Endosc., 2002; 56: 267-272

48. Baillie J.: Endoscopy in the management of chronic pancreatitis. Clin. Update ASGE, 2005; 13: 1-4

49. Eleftheriadis N., Dinu F., Delhaye M. i wsp.: Long-term outcome after pancreatic stenting in severe chronic pancreatitis. Endoscopy, 2005; 37: 223-230

50. ASGE guideline: the management of low-molecular-weight heparin and nonaspirin antiplatelets agents for endoscopic procedures. Gastrointest. Endosc., 2005; 61: 189-194

51. ASGE guideline: guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women. Gastrointest. Endosc., 2005; 61: 357-362

52. Cotton P.B.: Live endoscopy demonstrations are great, but ... Gastrointest. Endosc., 2000; 51: 627-629

53. Schmit A., Lazarami G., Hittelet A. i wsp.: Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography during live endoscopy workshop demonstrations. Endoscopy, 2005; 37: 695-699

54. Vader J.-P., Wietlisbach V., Harris J.K. i wsp.: Gastroenterologists overestimate the appropriateness of colonoscopies they performe: an international observation study. Endoscopy, 2005; 37: 840-846

55. Heldwein W., Dollhopf M., Rosch T. i wsp.: The Munich Polypectomy Study (MUPS): prospective analysis of complications and risk factors in 4000 colonic snare polypectomies. Endoscopy, 2005; 37: 1116-1122

56. Eisen G.M., Baron T.H., Dominitz J.A. i wsp.: Complications of upper GI endoskopy. Gastrointest. Endosc., 2002; 55: 784-793

57. Das A., Sivak M.V., Chak A.: Cervical esophageal perforation during EUS: a national survey. Gastrointest. Endosc., 2001; 53: 599-602

58. Rathod V., Maydeo A.: How safe is endoscopic ultrasound? A retrospective analysis of complications encountered during diagnosis and interventional endosonography in a large individual series of 3006 patients from India. Gastrointest. Endosc., 2002; 56: AB169

59. ASGE guideline: complications of EUS. Gastrointest. Endosc., 2005; 61: 8-12

60. Hirota W.K., Petersen K., Baron T.H. i wsp.: Guidelines for antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrintest. Endosc., 2003; 58: 475-482

61. Boivin M.L., Lochs H., Voderholzer W.A.: Does passage of a patency capsule indicate small-bowel patency? a prospective clinical trial? Endoscopy, 2005; 37: 808-815

62. Gay G., Delvaux M., Laurent V. i wsp.: Temporary intestinal occlusion induced by a "patency capsule" in a patient with Crohn's disease. Endoscopy, 2005; 37: 174-177

63. Delvaux M., Ben Soussan E., Laurent V. i wsp.: Clinical evaluation of the use of the M2A patency capsule system before a capsule endoscopy procedure, in patients with known or suspected intestinal stenosis. Endoscopy, 2005; 37: 801-807

64. Spada C., Spera G., Riccioni M. i wsp.: A novel diagnostic tool for detecting functional patency of the small bowel: the given patency capsule. Endoscopy, 2005; 37: 793-800

65. Lewis B.: How to prevent endoscopic capsule retention. Endoscopy, 2005; 37: 852-853

66. Matsumoto T., Esaki M., Moriyama T. i wsp.: Comparison of capsule endoscopy and enteroscopy with the double-balloon method in patients with obscure bleeding and polyposis. Endoscopy, 2005; 37: 827-832

O tym się mówi

  • "Lekarze, którzy nie rozumieją, po co są"
    "W gronie 160 tys. lekarzy zawsze znajdzie się kilkudziesięciu, którzy nie rozumieją, po co są" - stwierdził w TVN24 pozostający na stanowisku ministra zdrowia Bartosz Arłukowicz.
  • 2,5 tys. rezydentur
    Resort zdrowia ogłosił wykaz rezydentur: 2,5 tys. młodych lekarzy rozpocznie jesienią naukę wybranej przez siebie specjalizacji za pieniądze z budżetu państwa.
  • Radźcie sobie sami
    Lekarze z małych szpitali nieraz całymi dniami wydzwaniają do specjalistycznych placówek z prośbą o przyjęcie ich pacjenta. Jeśli ryzyko śmierci jest duże albo leczenie drogie, odmawia im się ratunku pod byle pretekstem – alarmuje "Gazeta Wyborcza".
  • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
    1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
  • REKLAMA
    Neuroprotekcja w chorobach ośrodkowego układu nerwowego.

    Neuroprotekcja jest to szeroko rozumiana ochrona komórek nerwowych przed uszkodzeniem i śmiercią poprzez hamowanie różnego rodzaju szkodliwych czynników. Ze względu na niezadowalające możliwości terapeutyczne i ograniczone efekty neuroplastyczności, jest ona bardzo ważna w wielu chorobach neurologicznych. Sprawdź jakie są możliwości neuroprotekcji, ze szczególnym uwzględnieniem udarów i urazów mózgu. Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte