Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
20 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Angiologia
71-letni mężczyzna z dużym obrzękiem kończyn dolnych

19.06.2006
dr med. Marzena Frołow
dr hab. med. Rafał Niżankowski
Zakład Angiologii II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie

71-letni mężczyzna z dużym obrzękiem kończyn dolnych został skierowany do poradni chorób naczyń z podejrzeniem miażdżycy tętnic kończyn dolnych oraz zespołu pozakrzepowego kończyny dolnej prawej.

Przy przyjęciu stwierdzono:

  • w badaniu podmiotowym
       – Ból i duży obrzęk kończyn dolnych utrudniające choremu poruszanie się. Ból występuje w spoczynku i podczas chodzenia. Dolegliwości nasilały się stopniowo od kilku miesięcy.
       – Plamica i wyprysk na skórze goleni – chory nie potrafił dokładnie określić czasu ich pojawienia się, pierwsze zmiany skórne zauważył kilka miesięcy wcześniej.
       – Duszność wysiłkowa o charakterze wdechowo-wydechowym zmuszająca chorego do zatrzymania się po przejściu kilkudziesięciu kroków. Dolegliwości nasilały się od kilku tygodni, chory je bagatelizował.
       – Od wielu lat choruje na nadciśnienie tętnicze – leczy się nieregularnie.
       – Przed 6 laty przebył dwukrotnie, w odstępie 2 miesięcy, zawał ściany dolnej serca. Pół roku później wszczepiono mu pomosty aortalno-wieńcowe z lewej żyły odpiszczelowej. Od tego czasu obserwował umiarkowany obrzęk lewej goleni.
       – Przed 2 laty wykonano u niego badanie echokardiograficzne, w którym stwierdzono upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej; jednak szczegółów chory nie pamiętał, nie miał też wyniku badania.
       – Od wielu lat ma niewielkie żylaki prawej goleni, zaobserwował również pojawianie się obrzęku goleni pod koniec dnia.
       – Chory przyjmował nieregularnie beta-bloker, azotan, inhibitor konwertazy, spironolakton, furosemid oraz acenokumarol (1 mg/d, INR oznaczał nieregularnie, nie miał zanotowanych wyników).
       – Przez około 30 lat palił do 20 papierosów dziennie. Od czasu operacji kardiochirurgicznej nie pali.
  • w badaniu przedmiotowym
       – wzrost 180 cm, masa ciała 80 kg (BMI 24,7 kg/m2)
       – tętno 120/min, czynność serca niemiarowa
       – nad polami płucnymi rzężenia drobnobańkowe do wysokości dolnego kąta łopatki
       – ciśnienie tętnicze 140/80 mm Hg
       – sinica warg i płatków małżowin usznych
       – duży obrzęk obu kończyn dolnych sięgający do wysokości więzadeł pachwinowych powodujący napięcie skóry oraz utrudnienie zginania i prostowania kończyn (ryc. 1)
       – sina skóra goleni i poszerzenie drobnych naczyń żylnych, szczególnie na stopach
       – wyprysk krwotoczny na goleniach, na lewej widoczne punktowe podbiegnięcia krwawe i maceracje naskórka, na prawej – zmiany zlewne, pokryte strupami; na prawej goleni widoczne również niewielkie owrzodzenie pokryte włóknikiem, z sączącą treścią surowiczą (ryc. 1)
       – na skórze przyśrodkowej powierzchni lewej kończyny dolnej blizna po pobraniu żyły odpiszczelowej.
    Podczas wizyty w poradni wykonano następujące badania pomocnicze:
       – w celu oceny drożności i wydolności układu żylnego kończyn dolnych – ultrasonografię doplerowską żył kończyn dolnych – nie stwierdzono obecności skrzeplin w żyłach udowych, podkolanowych oraz żyłach goleni, odpływ dogłowowy niezaburzony; w badaniu w pozycji stojącej nie stwierdzono refluksu w żyłach udowych i podkolanowych; prawa żyła odpiszczelowa poszerzona i niewydolna w ujściu i na całej długości
       – w celu wykluczenia niedokrwienia kończyn dolnych wykonano pomiar ciśnienia na kończynach górnych i dolnych oraz obliczono wskaźnik kostkowo-ramienny – po prawej 1,0, po lewej 0,91 (norma: >0,9).

    Ryc. 1. Stan chorego w dniu zgłoszenia się do poradni. Widoczny obrzęk i wyprysk goleni, maksymalne możliwe zgięcie kończyn w stawach kolanowych.

    Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie i jakie powinno być dalsze postępowanie?

    Rozpoznanie wstępne: Zaostrzenie niewydolności serca u chorego po zawale serca i wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych. Niewydolność żylna kończyn dolnych. Wyprysk krwotoczny.

    Chory został skierowany do szpitala. W trakcie hospitalizacji wykonano następujące badania pomocnicze:
    – morfologia krwi obwodowej: hemoglobina 14,3 g/dl, hematokryt 41%, erytrocyty 3,88 T/l, leukocyty 7,7 G/l, płytki krwi 266 G/l; obraz odsetkowy – granulocyty obojętnochłonne 67%, granulocyty kwasochłonne 4%, granulocyty zasadochłonne 0,7%, limfocyty 14,3%, monocyty 13,6%
    – albumina 38 g/l (norma 35–50)
    – sód 138 mmol/l (norma 137–145)
    – potas 4,4 mmol/l (norma 3,6–5,0)
    – glukoza w surowicy na czczo 4,5 mmol/l
    – mocznik 7,3 mmol/l (norma 3,2–7,1)
    – kreatynina w surowicy 77 µmol/l (norma 71–133)
    – kwas moczowy w surowicy 350 µmol/l (norma 208–506)
    – lipidogram: cholesterol całkowity 4,5 mmol/l, cholesterol LDL 1,3 mmol/l, cholesterol HDL 0,8 mmol/l, triglicerydy 1,6 mmol/l
    – INR 2,18
    – badanie ogólne moczu – wynik prawidłowy
    – EKG: migotanie przedsionków z rytmem komór ok. 130/min, obecny załamek Q w II, III i aVF; blok prawej odnogi pęczka Hisa, obniżenie odcinków ST skośne do dołu do 1 mm w V4–V6, płytki ujemny załamek T w III, aVF, V1–V4 – USG jamy brzusznej: blaszki miażdżycowe w aorcie, w nerce prawej torbiel o średnicy 13 mm, poza tym obraz prawidłowy.

    W rozpoznaniu różnicowym uwzględniono:
    – zakrzepicę żył głębokich, którą wykluczono na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego żył głębokich
    – obrzęk wskutek hipoalbuminemii – wykluczono na podstawie prawidłowego stężenia albuminy
    – niewydolność nerek – wykluczono na podstawie prawidłowych stężeń mocznika i kreatyniny.

    Wykluczono również niedokrwienie tętnicze kończyn dolnych, z podejrzeniem którego chory został skierowany do poradni – na podstawie nieobecności chromania przestankowego oraz prawidłowych wartości wskaźnika kostkowo-ramiennego.

    W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania wykonano:
    – echokardiografię przezklatkową: komora lewa niepowiększona, o zmniejszonej kurczliwości, hipokineza ściany tylnej, frakcja wyrzutowa 41%; powiększenie komory prawej i prawego przedsionka; w badaniu doplerowskim niewielka fala zwrotna do lewego i prawego przedsionka, oszacowane średnie ciśnienie w tętnicy płucnej 30 mm Hg
    – RTG klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej: pola płucne bez zmian naciekowych, znacznego stopnia zastój w krążeniu małym, serce znacznie poszerzone w całości, aorta silnie wysycona i wydłużona.

    Zastój krwi w krążeniu małym, powiększenie prawej komory i prawego przedsionka, zmniejszenie frakcji wyrzutowej wraz z upośledzeniem kurczliwości ściany dolnej w badaniu echokardiograficznym – potwierdzają rozpoznanie lewo- i prawokomorowej niewydolności serca.

    Rozpoznanie ostateczne: Choroba niedokrwienna serca: stan po dwóch zawałach ściany dolnej mięśnia sercowego w stadium niewydolności serca (NYHA III). Stan po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych. Utrwalone migotanie przedsionków. Nadciśnienie tętnicze. Nadciśnienie płucne. Niewydolność żylna kończyny dolnej prawej (C4SEPASPR).

    Zastosowane leczenie

    Chory otrzymał furosemid 80 mg/d, spironolakton 50 mg/d, digoksynę 0,25 mg/d, inhibitor konwertazy angiotensyny, acenokumarol oraz miejscowo na zmiany skórne na goleniach maść z hydrokortyzonem i kwasem borowym.

    Po 7 dniach leczenia szpitalnego stan chorego znacznie się poprawił: ustąpiły objawy podmiotowe i radiologiczne niewydolności lewokomorowej oraz obrzęk kończyn dolnych. Po kolejnych 5 dniach leczenia miejscowego stwierdzono poprawę stanu skóry goleni, ustąpienie plamicy i wyprysku.

    Po zmniejszeniu obrzęku spowodowanego niewydolnością serca wyraźniej się uwidoczniły poszerzone naczynia żylne oraz przebarwienie skóry prawej goleni świadczące o niewydolności i nadciśnieniu żylnym – zmiany po stronie prawej zakwalifikowano według skali CEAP (p. Med. Prakt. 6/2005, s. 141): C4SEPASPR (ryc. 2).

    Ryc. 2A, B Stan po 4 tygodniach od przyjęcia do szpitala. A – widoczne poszerzenia żył powierzchownych prawej goleni i stopy, skóra goleni prawej jest nieco ciemniejsza od lewej, po obu stronach utrzymuje się jeszcze niewielkie zasinienie dystalnych części kończyn. B – kończyna dolna prawa w pozycji stojącej – widoczne żylakowate poszerzenie żyły odpiszczelowej na udzie oraz zmiany troficzne skóry goleni.

    Ze względu na utrzymywanie się niewielkiego obrzęku goleni choremu zalecono noszenie podkolanówek uciskowych II klasy ucisku.

    Komentarz

    Przedstawiony przypadek ilustruje częste trudności w diagnostyce obrzęku kończyn dolnych. U opisanego chorego ma on charakter złożony. W chwili zgłoszenia się do poradni dominującą przyczyną była zaawansowana niewydolność serca, a nie choroba żył. Dopiero wyrównanie krążenia i ustąpienie obrzęku pochodzenia sercowego ujawniło obecność objawów świadczących o niewydolności żylnej. Wyraźnie się uwidoczniła żylakowato poszerzona prawa żyła odpiszczelowa oraz zmiany troficzne na skórze goleni w postaci jej przebarwienia i pogrubienia kwalifikujące ostatecznie chorego do grupy C4 według skali CEAP (ryc. 2B). Widoczne podczas pierwszej wizyty niewielkie sączące owrzodzenie na zewnętrznej powierzchni prawej goleni wywołane było uszkodzeniem skóry w wyniku dużego nadciśnienia śródtkankowego spowodowanego nagromadzeniem dużej ilości płynu; w wyniku leczenia odwadniającego owrzodzenie to szybko się zagoiło.

    Należy pamiętać, że choroby żył nie są jedyną przyczyną powstawania obrzęku kończyn dolnych i nawet stwierdzenie obecności żylaków lub cech przebytego zapalenia żył głębokich nie wyklucza współistnienia innych przyczyn.

    W przedstawionym przypadku mylące mogły być bardzo wolne, trwające kilka miesięcy narastanie dolegliwości i stopniowo pogłębiająca się niewydolność serca, po części związane z nieregularnym przyjmowaniem leków i tendencją do bagatelizowania objawów przez chorego. Niepokój powinny jednak wzbudzić: duszność, zmniejszenie tolerancji wysiłku, sinica, duża ilość płynu obrzękowego powodująca samoistne sączenie się treści surowiczej z owrzodzenia oraz umiejscowienie obrzęku, który w niewydolności żylnej lub w zespole pozakrzepowym zwykle jest ograniczony do goleni, tymczasem u tego chorego sięgał obustronnie aż do pachwin.

    Osobnego komentarza wymaga obrzęk goleni lewej utrzymujący się od chwili wykonania zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego. W badaniu ultrasonograficznym nie potwierdzono bowiem istnienia po tej stronie nieprawidłowości w obrębie układu żylnego. U znaczącej grupy chorych po pobraniu żyły odpiszczelowej istnieje tendencja do utrzymywania się obrzęku kończyny długo po zabiegu. Przyczyna takiego stanu nie jest jasna. U chorych tych z powodzeniem można stosować podkolanówki uciskowe, podobnie jak w niewydolności żylnej.

    Zapamiętaj

  • Obecność żylaków oraz objawów zespołu pozakrzepowego nasuwa podejrzenie żylnej etiologii obrzęku kończyny dolnej, ale nie wyklucza współistnienia innych przyczyn, zwłaszcza nasilenia niewydolności serca.
  • Nawet potwierdzenie niewydolności układu żylnego nie zwalnia z wykluczenia innych przyczyn obrzęków.

  • O tym się mówi