Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
21 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Żywienie enteralne w chorobach nowotworowych
Wytyczne European Society for Nutrition and Metabolism

22.02.2007
opracowanie na podstawie: ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology
J. Arends, G. Bodoky, F. Bozzetti, K. Fearon, M. Muscaritoli, G. Selga, M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren, M. von Meyenfeldt, DGEM: G. Zürcher, R. Fietkau, E. Aulbert, B. Frick, M. Holm, M. Kneba, H.J. Mestrom, A. Zander
Clinical Nutrition, 2006; 25: 245–259

Od Redakcji: W tłumaczeniu pominięto komentarze i piśmiennictwo.
Klasyfikację siły zaleceń (A–C) i jakości danych (Ia–IV) podano w tabeli.

Tabela. Klasyfikacja siły zaleceń i jakości (wiarygodności) danych naukowych

Siła zaleceniaStopień wiarygodności danychKryterium
AIa metaanaliza badań z randomizacją
Ibco najmniej 1 badanie z randomizacją
BIIaco najmniej 1 prawidłowo zaplanowane badanie z grupą kontrolną bez randomizacji
IIbco najmniej 1 prawidłowo zaplanowane badanie quasi-eksperymentalne
III prawidłowo zaplanowane nieeksperymentalne badania obserwacyjne, takie jak badania porównawcze, badania korelacji, badania kliniczno-kontrolne
CIVopinie ekspertów lub kliniczne doświadczenie uznanych autorytetów

Skróty:
ŻD – żywienie dojelitowe,
ŻE – żywienie enteralne

1. Nowotwór a stan odżywienia

1.1. Co to jest kacheksja nowotworowa?

U większości chorych na nowotwór aktywowane są ogólnoustrojowe procesy prozapalne. Powoduje to zaburzenia metaboliczne, takie jak insulinooporność, wzmożona lipoliza, intensywne prawidłowe lub wzmożone utlenianie lipidów ze zmniejszeniem ilości tkanki tłuszczowej, zwiększony obrót metaboliczny białek z utratą masy mięśniowej i zwiększone wytwarzanie białek ostrej fazy. Ogólnoustrojowa reakcja zapalna rozwijająca się w przypadku wielu nowotworów jest istotną przyczyną utraty łaknienia (jadłowstrętu) i zmniejszenia masy ciała. Zespół, na który się składa zmniejszone łaknienie, ubytek masy ciała, zaburzenia metaboliczne i stan zapalny, nazywa się kacheksją, kacheksją nowotworową lub nowotworowym zespołem anorektyczno-kachektycznym (cancer anorexia-cachexia syndrome – CACS).
Zaburzenia metaboliczne wywołane przez cytokiny uniemożliwiają odbudowę masy komórkowej u osób z kacheksją poddawanych leczeniu żywieŻywienie enteralne w chorobach nowotworowych Wytyczne European Society for Nutrition and Metabolism niowemu i wiążą się ze skróceniem przewidywanej długości życia (III), a samo podawanie składników odżywczych nie jest w stanie cofnąć tych zmian. Próby ich modyfikowania w inny sposób powinny być składową postępowania z chorymi na nowotwory (C). Ocenę stanu odżywienia należy przeprowadzać często, a interwencję żywieniową rozpoczynać jak najwcześniej po stwierdzeniu niedoborów (C).

1.2. Czy nowotwór wpływa na stan odżywienia?

Tak. Zmniejszenie masy ciała jest często pierwszym objawem choroby nowotworowej. Zależnie od rodzaju nowotworu utratę masy ciała obserwuje się u 30% do ponad 80% chorych, w tym utratę znaczną (>10% wyjściowej masy ciała) u około 15% (IIb).

1.3. Czy stan odżywienia wpływa na przebieg kliniczny i rokowanie?

Nieprawidłowy stan odżywienia wiąże się z gorszą jakością życia, zmniejszoną aktywnością, częstszym występowaniem skutków niepożądanych stosowanego leczenia, gorszą odpowiedzią na leczenie przeciwnowotworowe i mniejszą przeżywalnością (IIb). Niemniej jednak związek przyczynowo-skutkowy nie został jeszcze ustalony.

1.4. Czy nowotwór wpływa na wydatek energetyczny?

Sam nowotwór nie ma jednoznacznego wpływu na spoczynkowy wydatek energetyczny, natomiast leczenie onkologiczne może go modyfikować (III).

1.5. Czy chorzy na nowotwory wymagają specjalnej diety?

Do żywienia enteralnego (ŻE) chorych na nowotwory zaleca się dietę standardową (C).

2. Wskazania i cele żywienia enteralnego

2.1. Jakie są swoiste cele żywieniowe u chorych na nowotwory?

Celem terapeutycznym u chorych na nowotwory jest poprawa funkcji i końcowego wyniku leczenia przez:
1) prewencję i leczenie niedożywienia
2) wzmacnianie efektów leczenia przeciwnowotworowego
3) zmniejszanie skutków niepożądanych leczenia przeciwnowotworowego
4) poprawę jakości życia.

2.2. Kiedy powinno się rozpoczynać żywienie enteralne?

Leczenie żywieniowe powinno się rozpocząć w przypadku stwierdzenia niedożywienia lub gdy przewidywana przerwa w przyjmowaniu pokarmów przez chorego wynosi >7 dni, bądź gdy spodziewana jest niedostateczna podaż (<60% szacowanego wydatku energetycznego) przez >10 dni (C).
Należy uzupełniać różnicę między aktualną podażą a wyliczonym zapotrzebowaniem (C).

2.3. Czy żywienie enteralne może utrzymać lub poprawić stan odżywienia u chorych na nowotwory?

Tak. U chorych, którzy tracą masę ciała wskutek niedostatecznego spożycia pożywienia, powinno się stosować ŻE w celu utrzymania lub poprawy stanu odżywienia (B). ŻE może się również przyczynić do utrzymania jakości życia (Ib).
U chorych na nowotwór, wobec ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, niezwykle trudno jest osiągnąć przewagę anabolizmu nad katabolizmem białek. W takich sytuacjach zaleca się dołączenie do interwencji żywieniowej leczenia farmakologicznego w celu modyfikacji odpowiedzi zapalnej (C).

2.4. Czy leki wpływające na metabolizm zwiększają przyjmowanie pożywienia?

U chorych z kacheksją zaleca się stosowanie steroidów i progestagenów w celu zwiększenia łaknienia (zapobieganie utracie masy ciała), modyfikowania zaburzeń metabolicznych i zapobiegania pogorszeniu jakości życia (A).
Steroidy najlepiej stosować tylko przez krótki czas, biorąc pod uwagę bilans korzyści i skutków niepożądanych ich stosowania (C). W trakcie leczenia progestagenem trzeba brać pod uwagę ryzyko zakrzepicy (C).

2.5. Czy suplementacja kwasów tłuszczowych omega-3 jest korzystna u chorych na nowotwory?

Wyniki badań z randomizacją są sprzeczne lub kontrowersyjne i nie można wyciągnąć pewnych wniosków co do poprawy stanu odżywienia i sprawności fizycznej (C). Mało prawdopodobne, aby stosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 wydłużało przeżycie u chorych z zaawansowanym nowotworem.

3. Żywienie enteralne w sytuacjach szczególnych

3.1. Jakie są wskazania do żywienia enteralnego w okresie okołooperacyjnym u chorych na nowotwory?

Chorzy obciążeni dużym ryzykiem żywieniowym odnoszą korzyści z leczenia żywieniowego prowadzonego przez 10–14 dni przed dużą operacją, nawet jeśli ma ona być przez to odroczona (A). Preferuje się żywienie przez przewód pokarmowy, jeśli tylko jest możliwe (A).
U wszystkich chorych na nowotwory poddawanych dużym operacjom w obrębie jamy brzusznej zaleca się przedoperacyjne ŻE, najlepiej z dodatkami immunomodulującymi (arginina, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleotydy) przez 5–7 dni, niezależnie od ich stanu odżywienia (A).

3.2. Czy żywienie enteralne jest wskazane podczas radioterapii lub leczenia skojarzonego (radioterapia i chemioterapia)?

Tak. Należy stosować intensywne poradnictwo żywieniowe i doustne suplementy pokarmowe w celu zwiększenia ilości przyjmowanego pokarmu (A) oraz zapobiegania związanej z leczeniem przeciwnowotworowym utracie masy ciała i przerwaniu napromieniania u chorych poddawanych radioterapii przewodu pokarmowego, głowy lub szyi (A). Jeśli nowotwór szyi, głowy lub przełyku powoduje zaburzenia połykania, powinno się stosować żywienie dojelitowe (ŻD) przez zgłębnik lub przetokę odżywczą (C). ŻD wydaje się również wskazane w razie spodziewanego ciężkiego, miejscowego zapalenia błony śluzowej, które mogłoby utrudniać połykanie, na przykład podczas intensywnej radioterapii lub skojarzonej radio- i chemioterapii, obejmującej napromienianie gardła lub przełyku (C).
ŻD można prowadzić zarówno przez zgłębnik wprowadzony przez nos, jak i przez przetokę odżywczą. Z powodu zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i przełyku wskutek radioterapii preferowaną metodą może być przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) (C). Nie zaleca się rutynowego stosowania ŻE w przypadku napromieniania innych okolic ciała (C).

3.3. Czy w trakcie chemioterapii wskazane jest rutynowe stosowanie ŻE?

Nie. Rutynowe stosowanie ŻE w trakcie chemioterapii nie wpływa na odpowiedź nowotworu na to leczenie ani na jego działania niepożądane. Dlatego, na podstawie aktualnej wiedzy, nie uważa się takiego postępowania za korzystne (B).

3.4. Czy rutynowe stosowanie ŻE jest wskazane podczas auto- lub alogenicznego przeszczepiania krwiotwórczych komórek macierzystych (hematopoietic stem cell transplantation – HSCT)?

Nie. Nie ma udowodnionego wpływu na odpowiedź nowotworu, na skutki niepożądane związane z leczeniem, na przeżycie przeszczepu, chorobę "przeszczep przeciwko gospodarzowi" i na przeżywalność ogólną. Dlatego nie zaleca się rutynowego stosowania ŻE (C). Ponadto, w przypadku niedostatecznej podaży doustnej, należy brać pod uwagę zwiększone ryzyko krwotoku i zakażenia związane ze zgłębnikiem jelitowym u chorych z upośledzoną odpornością i małopłytkowością. Dlatego w pewnych sytuacjach (np. alogeniczny HSCT) żywienie pozajelitowe może być lepsze niż ŻE (C).

3.5. Czy podawanie przez przewód pokarmowy glutaminy lub kwasu eikozapentaenowego (EPA) jest korzystne u chorych poddawanych przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych?

Aktualne wyniki badań nie są przekonujące i dlatego grupa ekspertów uzgodniła, że nie ma wskazań do enteralnej podaży glutaminy lub EPA u pacjentów poddawanych przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych (C).

3.6. Czy ŻE jest wskazane u chorych na nieuleczalny nowotwór w stadium zaawansowanym?

ŻE powinno być prowadzone w celu ograniczenia utraty masy ciała dopóty, dopóki chory wyraża zgodę i dopóki nie rozpoczęła się jeszcze faza umierania (C). U schyłku życia większość chorych wymaga jedynie minimalnej ilości jedzenia i wody do zaspokojenia głodu i pragnienia (B). Mała ilość płynów może ponadto zapobiegać wystąpieniu splątania wywoływanego przez odwodnienie. Pomocny bywa też podskórny wlew płynów (w trakcie hospitalizacji lub w domu), który można też wykorzystać do podawania leków (C).

4. Ryzyko żywienia enteralnego

4.1. Czy ŻE "karmi" nowotwór?

Nie ma wiarygodnych danych wskazujących na to, że ŻE ma jakikolwiek wpływ na wzrost nowotworu. Takie teoretyczne rozważania nie powinny więc wpływać na decyzje dotyczące żywienia chorych na nowotwory (C).

Tłumaczyła lek. Agnieszka Piątek-Guziewicz
Konsultował dr hab. med. Marek Pertkiewicz
Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego AM w Warszawie
Reprinted with permission of European Society for Nutrition and Metabolism

Komentarz

Zaburzenia apetytu, trudności w odżywianiu i postępujące niedożywienie towarzyszą powszechnie chorobie nowotworowej, i dlatego żywienie chorych na nowotwory złośliwe od dawna jest przedmiotem badań i dyskusji. Chociaż duża częstość niedożywienia wskazuje na potrzebę leczenia żywieniowego, to jednak ciągle wielu lekarzy się zastanawia, czy żywienie przypadkiem nie przyśpiesza postępu choroby nowotworowej. Pierwsze metaanalizy prospektywnych badań klinicznych, oceniających wpływ żywienia pozajelitowego na wyniki chemio- lub radioterapii chorych na nowotwory złośliwe wykazały, że żywienie pozajelitowe w tych przypadkach bardziej szkodzi niż pomaga.[1] Dokładna analiza badań oryginalnych zakwalifikowanych do metaanalizy wykazuje, że przyczyną była niewłaściwa (zwykle nadmierna) podaż substancji odżywczych, a podstawową przyczyną niepowodzeń – błędne założenie, że wymuszony przez hiperalimentację zwrot w stronę anabolizmu w okresie ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (nasilonej przez terapię) i uzyskanie poprawy stanu odżywienia są kluczem do uzyskania poprawy stanu klinicznego chorego. Występujące w ostrej fazie negatywne efekty przekarmiania powodowały jednak szereg zaburzeń metabolicznych i czynnościowych, zwiększających w efekcie chorobowość i częstość powikłań.

Opracowane przez Niemieckie Towarzystwo Medycyny Żywieniowej (DGEM) i poprawione przez Europejskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ESPEN), oparte na twardych dowodach klinicznych zalecenia stosowania żywienia enteralnego w różnych sytuacjach klinicznych, w tym u chorych na nowotwory złośliwe, stanowią niezwykle cenne dla lekarzy praktyków narzędzie wspomagania decyzji o podjęciu i wyborze rodzaju żywienia enteralnego. Zalecenia te są również cenną wskazówką dla płatnika, a w dzisiejszej powszechnej dostępności wiedzy – także dla pacjentów.

Zalecenia dotyczące stosowania żywienia enteralnego sformułowano na podstawie analizy wyników badań prospektywnych, a w przypadku ich braku – także doświadczenia klinicznego i wiedzy ekspertów. Zgodnie z zasadami opracowywania zaleceń, oceniając badania prospektywne, skupiono się głównie na ich poprawności metodologicznej, nie analizując krytycznie ich poprawności żywieniowej i klinicznej. Z braku wystarczających danych, zalecenia wskazują w pierwszym rzędzie na celowość stosowania diety standardowej zamiast diet specjalnych, z wyjątkiem okresu okołooperacyjnego. Zmienna sytuacja metaboliczna chorego w różnych fazach leczenia onkologicznego powoduje, że istnieją patofizjologiczne przesłanki do indywidualizowania diety zależnie od:
   1) stanu odżywienia;
   2) nasilenia reakcji ostrej fazy;
   3) tolerancji chorego;
   4) stanu przewodu pokarmowego.

Te czynniki pominięto w zaleceniach dotyczących onkologii, należy więc przeczytać wszystkie części wytycznych w całości, a nie ograniczyć się wyłącznie do rozdziału związanego z uprawianą dyscypliną medycyny (poszczególne części wytycznych będą przedstawione w kolejnych numerach "Medycyny Praktycznej" – przyp. red.). Ponieważ nie ma jednoznacznych danych uzasadniających preferowanie określonego sposobu postępowania, w praktyce klinicznej kierujemy się także odpowiedzią chorego na stosowane leczenie żywieniowe oraz tolerancją podawanej diety. Niektórzy czują się lepiej po podaniu suplementu z kwasami tłuszczowymi omega-3, inni lepiej tolerują diety wzbogacone w substancje resztkowe, a u niektórych chorych z popromiennym zapaleniem jelit można utrzymać stan odżywienia sprzed radioterapii i zmniejszyć częstotliwość wypróżnień, stosując diety peptydowe. I chociaż dziś nie potrafimy jednoznacznie na podstawie wiarygodnych danych naukowych odpowiedzieć na pytanie, jaką dietę wybrać u chorego na nowotwór złośliwy w różnych sytuacjach klinicznych, nie należy rozumieć zaleceń w sposób jednoznacznie nakazujący zaprzestanie stosowania diet innych niż standardowe (zalecenie stopnia C, czyli słabe).

Dziś nie potrafimy także odpowiedzieć na pytanie, dlaczego w żywieniu pozajelitowym skuteczne bywa zwiększenie dawki glutaminy, a w czasie żywienia dojelitowego w okresie okołooperacyjnym – argininy, stosowanej w połączeniu z kwasami tłuszczowymi omega-3 i nukleotydami. Wyjaśnienie tych kwestii będzie zapewne przedmiotem badań klinicznych w najbliższym czasie.

Ponieważ chorobie nowotworowej towarzyszy ogólnoustrojowa reakcja zapalna i wynikające z niej zaburzenia metaboliczne (zespół anoreksja-kacheksja), podejmowano próby ich wyrównywania za pomocą odpowiednio dobranego składu diety, głównie zwiększenia podaży kwasów tłuszczowych omega-3. Mimo podstaw teoretycznych, skuteczność kwasów tłuszczowych omega-3 nie jest dostatecznie udokumentowana, a wyniki dostępnych badań klinicznych z wielu powodów są trudne do porównania. Na przykład w jednym z nich się okazało, że chorzy z grupy kontrolnej samodzielnie przyjmowali kwasy tłuszczowe omega-3 w kapsułkach.[2]

Warto zauważyć, że podczas suplementacji kwasów tłuszczowych omega-3 nie występują skutki niepożądane towarzyszące podawaniu octanu megestrolu (p. także Med. Prakt. 9/2005, s. 130–133 – przyp. red.) lub steroidów, choć wadą jest mała tolerancja takiej diety. Skuteczność zależna od dawki i zachęcające wyniki stosowania kwasów tłuszczowych omega-3 wskazują na celowość prowadzenia dalszych badań nad wyjaśnieniem roli, wskazań i dawek tych związków u chorych na nowotwory złośliwe.[3]

Najważniejsze wnioski praktyczne wynikające z wytycznych można ująć w 3 zasadniczych punktach:
1. Lepiej zapobiegać rozwojowi niedożywienia niż leczyć jego następstwa.
2. Chory, który nie może jeść, wymaga wsparcia żywieniowego, także w przypadku choroby nowotworowej, w większości przypadków dietą zwykłą lub standardową, podawaną w dawkach i w sposób zależny od sytuacji klinicznej.
3. Porada dietetyczna, doustny suplement pokarmowy, żywienie dojelitowe i żywienie pozajelitowe mogą być równie pomocne, pod warunkiem że lekarz właściwie je stosuje, a chory jest w stanie przestrzegać zaleceń. Leczenie należy zaczynać od najprostszych metod; stosowanie bardziej skomplikowanych sposobów żywienia jest wskazane wtedy, gdy prostsza metoda okazuje się nieskuteczna lub gdy jej prawidłowe zastosowanie wyklucza sytuacja kliniczna chorego.

O tych trzech "przykazaniach" należy pamiętać w codziennej praktyce klinicznej, zwracając uwagę na stan odżywienia i oceniając ryzyko żywieniowe u wszystkich chorych, żeby w XXI wieku nie dochodziło do sytuacji, w których pacjent wyleczony z choroby umiera z głodu.

dr hab. med. Marek Pertkiewicz
Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego
Akademii Medycznej w Warszawie

Piśmiennictwo do komentarza

1. Mc Geer A.J., Detsky A.S., O'Rourke K.: Parenteral nutrition in cancer patients undergoing chemotherapy: a meta-analysis. Nutrition, 1990; 6: 233–240

2. Fearon K.C., von Meyenfeldt M.F., Moses A.G.: Effect of a protein and energy dense N-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomized double blind trial. Gut, 2003; 52:1479–1486

3. lia M., Van Bokhorst-de van Schueren M.A., Garvey J. i wsp.: Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int. J. Oncol, 2006; 28: 5–23 (review)

O tym się mówi