Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z Polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
16 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Kortykoterapia ogólna w leczeniu zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

01.10.1999
Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
D.E. Niewoehner, M.L. Erbland, R.H. Deupree, D. Collins, N.J. Gross, R.W. Light, P. Anderson, N.A. Morgan, for the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group
The New England Journal of Medicine, 1999; 340: 1941-1947

Streszczenie

Wprowadzenie: Skuteczność glikokortykosteroidów w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) nie została dotąd przekonująco potwierdzona. W 2 małych badaniach wykazano, że kilkudniowa kortykoterapia ogólna zwiększa pierwszosekundową natężoną objętość wydechową (FEV1) w czasie zaostrzeń POChP. Natomiast pojedyncza dawka metyloprednizolonu nie wpływa na wyniki spirometrii u tych chorych w ciągu 5 godzin od jej podania, a stosowanie glikokortykosteroidów, zarówno krótko– jak i długotrwałe, wiąże się z licznymi działaniami niepożądanymi.

Pytanie kliniczne: Czy metyloprednizolon stosowany ogólnie wpływa na przebieg kliniczny zaostrzeń POChP?

Metodyka: badanie z randomizowaną grupą kontrolną, przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby, z użyciem placebo

Lokalizacja: 25 ośrodków w USA

Dobór pacjentów: Do badania kwalifikowano chorych z zaostrzeniem POChP w wieku >=50 lat, którzy palili co najmniej 30 paczko–lat. Przy kwalifikacji do badania wartość FEV1 nie przekraczała 1,5 litra lub nasilenie duszności uniemożliwiało wykonanie spirometrii. Najważniejsze kryteria wykluczające to astma oskrzelowa, stosowanie kortykosteroidów ogólnie w ciągu ostatnich 30 dni oraz spodziewany czas przeżycia krótszy niż rok z powodu choroby współistniejącej.

Opis interwencji: W ciągu 12 godzin od zgłoszenia do szpitala chorych przydzielano losowo do jednej z 3 grup (odpowiednio w stosunku 4:3:3):

  • leczonej kortykosteroidami przez 8 tygodni (metyloprednizolon i.v. 125 mg co 6 godz. przez 72 godz., potem prednizon w jednej rannej dawce p.o. 60 mg od 4. do 7. dnia, 40 mg od 8. do 11. dnia, 20 mg od 12. do 43. dnia, 10 mg od 44. do 50. dnia, 5 mg od 51. do 57. dnia leczenia);
  • leczonej kortykosteroidami przez 2 tygodnie (metyloprednizolon i.v. 125 mg co 6 godz. przez 72 godz., potem prednizon p.o. 60 mg od 4. do 7. dnia, 40 mg od 8. do 11. dnia, 20 mg od 12. do 15. dnia), a od 16. do 57. dnia placebo;
  • placebo i.v. co 6 godz. przez 72 godz., potem p.o. od 4. do 57. dnia.

Wszyscy chorzy otrzymywali przez 7 dni antybiotyki o szerokim spektrum działania. W leczeniu przewlekłym chorzy stosowali wziewnie następujące leki: beta–mimetyk, bromek ipratropium, a począwszy od 4. dnia leczenia triamcynolon. W trakcie badania chorzy nie mogli przyjmować teofiliny, kortykosteroidów wziewnych w dużych dawkach i kortykosteroidów doustnych (poza stosowanymi w ramach badania).

Punkty końcowe: częstość niepowodzeń leczenia, za które przyjęto: zgon (bez względu na przyczynę), konieczność intubacji i wentylacji mechanicznej, ponowną hospitalizację z powodu POChP lub potrzebę intensyfikacji leczenia (stwierdzaną przez lekarza prowadzącego na podstawie konieczności zastosowania kortykosteroidu ogólnie, zwiększenia dawki kortykosteroidu wziewnego [>8 dawek na dobę] lub teofiliny).

Wyniki: Spośród 1840 chorych ostatecznie włączono do badania 271 (po 80 do grupy leczonej kortykosteroidami przez 8 lub 2 tygodnie oraz 111 do grupy placebo). W połowie przypadków przyczyną wykluczenia z udziału w badaniu było stosowanie kortykosteroidów w ciągu miesiąca poprzedzającego kwalifikację. Grupy badane nie różniły się wyjściowo między sobą pod względem cech demograficznych, chorób współistniejących i stosowanego leczenia; chorzy leczeni kortykosteroidami przez 8 tygodni nieco dłużej palili papierosy (p <0,05). Odsetek chorych, którzy ukończyli badanie, wynosił w poszczególnych grupach odpowiednio: 87, 85 i 89.

Po upływie 30 dni leczenia niepowodzenie odnotowano znamiennie częściej w grupie placebo w porównaniu z grupami leczonymi kortykosteroidami (33% vs. 23%; p = 0,04), przy czym różnica ta wynikała głównie z większej liczby pacjentów w grupie placebo wymagających intensyfikacji leczenia (23% vs. 16%), a w mniejszym stopniu z różnicy umieralności (3% vs. 1%), częstości intubacji (3% vs. 2%) lub ponownego przyjęcia do szpitala (5% vs. 3%). Ta tendencja utrzymywała się również po 90 dniach obserwacji (48% vs. 37%; p = 0,04; różnica w częstości intensyfikacji leczenia – 30% vs. 23%, w umieralności – 4% vs. 3%, w częstości ponownych hospitalizacji – 12% vs. 10% i w częstości intubacji – 3% vs. 3%). Po 6 miesiącach ryzyko niepowodzenia leczenia było podobne w grupie placebo i grupach leczonych kortykosteroidami (54% vs. 51%); nie było też różnicy w zależności od czasu leczenia kortykosteroidami.

Stosowanie kortykosteroidów w porównaniu z placebo wiązało się także z krótszą hospitalizacją (8,5 dnia vs. 9,7 dnia; p = 0,03).

Wartość FEV1 zwiększała się znamiennie szybciej u chorych przyjmujących kortykosteroidy w porównaniu z placebo (średnia różnica na korzyść grup leczonych kortykosteroidami >100 ml po pierwszym dniu leczenia), natomiast po 2 tygodniach nie obserwowano różnic między badanymi grupami.

W ciągu 6 miesięcy zmarło 11 chorych przyjmujących placebo oraz 13 leczonych kortykosteroidami (p = 0,6), w tym z powodu POChP odpowiednio 7 i 6 chorych.

Nie stwierdzono znamiennych różnic między grupą placebo i grupami leczonymi kortykosteroidami pod względem częstości krwawień z przewodu pokarmowego (2% vs. 4,5%), wtórnych zakażeń (17% vs. 23%), nadciśnienia tętniczego i zaburzeń psychicznych. Znamiennie częściej wykrywano jednak hiperglikemię wśród przyjmujących kortykosteroidy (15% vs. 4%; p = 0,002), a prawie wszystkie (22 z 24) epizody miały miejsce w czasie pierwszych 30 dni. Jednak aż 16 z 24 chorych leczonych kortykosteroidami miało już wcześniej rozpoznaną cukrzycę.

Wnioski: Kortykoterapia ogólna – najpierw metyloprednizolonem stosowanym dożylnie, a następnie doustnym prednizonem – nieznacznie poprawia wyniki leczenia zaostrzeń POChP. Zastosowanie ogólne kortykosteroidów zmniejsza o blisko 10% odsetek chorych, u których w ciągu 90 dni nie udało się uzyskać zadowalającej, trwałej poprawy (zdefiniowanej głównie jako brak potrzeby intensyfikacji leczenia). Skuteczność leczenia kortykosteroidami przez 2 lub 8 tygodni jest podobna. Stosując metyloprednizolon w zaostrzeniu POChP, należy się liczyć ze znamiennie częstszym występowaniem hiperglikemii.

Opracowali: dr med. Anetta Undas, dr med. Roman Jaeschke

Komentarz

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest najczęstszą przewlekłą chorobą narządu oddychania. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Polsce wskazują, że choruje na nią co dziesiąty Polak, który ukończył 30 lat.[1] Dane te są zbliżone do szacunków epidemiologicznych POChP w innych rozwiniętych krajach świata. Pomimo swej częstości i zwykle nieubłaganego postępu kończącego się przedwczesną śmiercią z powodu niewydolności oddychania jest to choroba mało znana i z pewnością w Polsce zbyt rzadko rozpoznawana.[2]

Czytelników zachęcam do pełniejszego jej poznania, bo pacjent chory na POChP jest częstym gościem gabinetów lekarzy pierwszego kontaktu.[3]

POChP jest częstą przyczyną hospitalizacji. Rocznie w Polsce odnotowuje się 180 000 przyjęć z powodu POChP, co stanowi 3,4% wszystkich przyjęć do szpitala i aż 25% przyjęć z powodu chorób płuc.[2] Najczęstszą przyczyną hospitalizacji chorego na POChP jest zaostrzenie choroby. Powodem zaostrzenia jest zwykle infekcja dolnych dróg oddechowych – wirusowa lub bakteryjna. Powszechnie przyjętym postępowaniem leczniczym jest stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum działania, intensyfikacja leczenia rozszerzającego oskrzela (antycholinergiki, agoniści receptorów beta w inhalacjach oraz teofilina) i kontrolowane leczenie tlenem, jeśli ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej spada poniżej 60 mm Hg. Stosowanie kortykosteroidów w zaostrzeniach POChP nie jest powszechnie przyjęte, ponieważ w przeszłości opinie o ich skuteczności były rozbieżne.

Komentowany artykuł przedstawia wyniki badania randomizowanego nad stosowaniem dużych dawek glikokortykosteroidów, początkowo dożylnie, a potem doustnie, jako leczenia wspomagającego w dużej grupie dobrze dobranych chorych. Umiarkowane, istotne statystycznie różnice na korzyść stosowania steroidów dotyczyły wstępnej szybkiej poprawy FEV1, zmniejszenia liczby chorych wymagających intensyfikacji leczenia i długości pobytu w szpitalu. Ten ostatni punkt może być szczególnie ważny w nowych warunkach pracy szpitali w Polsce.

Objawy uboczne leczenia steroidami były umiarkowane, ale w grupie leczonej steroidami przez 8 tygodni stwierdzono ciężkie infekcje oddechowe wymagające ponownej hospitalizacji.

Komu więc i jak podawać duże dawki steroidów? Najkrótsza odpowiedź brzmi – chorym w zaawansowanym okresie choroby.

Autorzy omawianej pracy jako kryterium kwalifikacji do badania przyjęli FEV1 <1,5 l. Ostatecznie chorzy zakwalifikowani do każdej z trzech badanych grup mieli FEV1 wynoszące średnio <0,8 l. Byli to więc chorzy z bardzo zaawansowaną POChP.

Z pewnością do steroidoterapii kwalifikują się chorzy z zaostrzeniem choroby i cechami niewydolności oddychania, PaO2 <60 mm Hg, z towarzyszącą hiperkapnią lub bez, jak również chorzy bez tak ciężkich zaburzeń gazometrycznych, jeśli mają FEV1 <1 l.

Komentarza wymaga dawkowanie steroidów. Amerykanie są znani ze stosowania dużych dawek leków. Być może są one konieczne u krańcowo ciężko chorych. W mojej Klinice stosuje się 30–40 mg prednizonu (Encorton) doustnie przez pierwszy tydzień i w ciągu drugiego tygodnia stopniowo zmniejsza dawkę, po czym lek się odstawia. U chorych z trudnościami leczenia doustnego wstępnie stosuje się metyloprednizolon dożylnie 20–25 mg co 6–8 godzin.

prof. dr hab. med. Jan Zieliński
Kierownik Kliniki Chorób Płuc
Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Piśmiennictwo do komentarza

1.Leowski J. i wsp.: Badania epidemiologiczne chorób układu oddechowego w Płocku. Zespół przewlekłego kaszlu i(lub) odkrztuszania wśród mieszkańców Płocka. Pneum. Pol., 1976; 44: 413–420

2.Szczuka I.: Przewlekłe nieswoiste choroby układu oddechowego w Polsce w latach 1970–1981. Chorobowość szpitalna, umieralność. Pneum. Pol., 1984; 52: 49–55

3.Zieliński J., Górecka D., Śliwiński P.: Przewlekła obturacyjna choroba płuc. Wyd. II, Warszawa, PZWL, 1999
 

O tym się mówi

  • Los rezydenta
    Jesteśmy traktowani jak tania siła robocza zarówno przez dyrekcje szpitali, jak i starszych kolegów – skarżą się rezydenci.
  • Rektor ŚUM broni studiów z homeopatii
    Autorytet uczelni buduje się poprzez otwartość na myśli i poglądy - napisał rektor Śląskiego Uniwersytu Medycznego prof. Przemysław Jałowiecki w odpowiedzi na krytyczny list prezesa NRL Macieja Hamankiewicza ws. otwarcia na ŚUM studiów podyplomowych z homeopatii.
  • Główny problem to brak lekarzy
    Są w dużej części nieprecyzyjne i widać, że pisane w pośpiechu. Część rozwiązań ma charakter techniczny i nie dotyka istoty sprawy - tak projekty "pakietu antykolejkowego" ocenia była prezes NFZ Agnieszka Pachciarz.
  • MZ planuje zmiany w zakresie przepisywania leków
    Ministerstwo Zdrowia przedstawiło 8 kwietnia do konsultacji projekty, które wspólnie tworzą „pakiet antykolejkowy” zapowiedziany przez Bartosza Arłukowicza. Jakie zmiany dotyczą kwestii wypisywania recept?

Wideo

Konferencje MP