Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
1 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Postępy w endoskopii przewodu pokarmowego - postępy 2006

31.05.2007
dr med. Tomasz Romańczyk
z Zakładu Ekonomiki Zdrowia ŚAM w Katowicach
i prof. dr hab. med. Andrzej Nowak
z Katedry i Kliniki Gastroenterologii ŚAM w Katowicach

Jak co roku, przygotowanie rocznego przeglądu piśmiennictwa medycznego dotyczącego endoskopii przewodu pokarmowego jest dużym wyzwaniem. Spośród wielu znaczących doniesień naukowych należy wybrać te, których znaczenie dla czytelników "Medycyny Praktycznej – Chirurgii" będzie przydatne w codziennej praktyce diagnostycznej i zabiegowej. Nie można jednakże zapominać o istotnych trendach czy zmianach w całym obszarze publikacji naukowych (szczególnie medycyny eksperymentalnej z tej dziedziny), które mogą zmienić praktykę medyczną w najbliższych latach. W przeglądzie piśmiennictwa staramy się również przybliżyć istotne wytyczne i standardy postępowania dotyczące endoskopii.

Standardy medyczne

W 2006 roku American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) opublikowało standard dotyczący dylatacji przełyku.[1] W opracowaniu tym podkreślono, że podstawowym wskazaniem do dylatacji jest leczenie dysfagii, która szczególnie u osób po 40. roku życia powinna być diagnozowana w trakcie badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP). W trakcie tego badania należy określić etiologię dysfagii oraz – jeśli jej przyczyną jest zwężenie przełyku – jego typ: proste (symetryczne zwężenie światła do 12 mm) lub złożone.[1]

W wytycznych zwrócono uwagę na kilka praktycznych aspektów zabiegu: konieczność przerwania leczenia antykoagulantami, brak wskazań do rutynowego stosowania osłony antybiotykowej czy konieczności informowania chorych o ryzyku perforacji i wykonywaniu zabiegu w znieczuleniu (w Polsce z udziałem anestezjologa). Na podstawie badań prospektywnych potwierdzono, że skuteczność zabiegów dylatacji z zastosowaniem balonów czy techniki bougi jest porównywalna u chorych ze zwężeniami przełyku, natomiast u chorych z achalazją rekomendowana jest dylatacja balonami o dużej średnicy. U chorych obciążonych istotnym ryzykiem operacyjnym terapia botulinowa jest preferowaną techniką leczenia achalazji. Po zabiegu wskazane jest stosowanie inhibitorów pompy protonowej w celu prewencji nawrotu zwężenia i konieczności wykonywania ponownych zabiegów.[1]

Bardzo ciekawe są publikowane w "Gastro­in­testinal Endoscopy" raporty dotyczące oceny technologii medycznych. Mają one dużą wartość praktyczną i często stanowią podsumowanie i udokumentowanie informacji, które są znane endoskopistom jako obiegowe opinie. W raporcie dotyczącym pobierania bioptatów w trakcie badań endoskopowych potwierdzono, że technika ta jest bezpieczna i skuteczna. Ciekawą konkluzją jest stwierdzenie, że nie ma znamiennych różnic pomiędzy różnego typu szczypcami do biopsji, czy pętli używanych rutynowo do wykonywania polipektomii.[2] Istotną publikacją tego rodzaju z 2006 roku jest raport dotyczący zastosowania klipsów endoskopowych.[3] Przypomniano w nim zaaprobowane przez Food and Drug Administration (FDA) wskazania do zastosowania klipsów: znakowanie miejsc w trakcie endoskopii, w zabiegach hamowania krwawień (z uszkodzonej błony śluzowej, wrzodów, naczyń o średnicy do 2 mm, miejsc po polipektomii i krwawień z uchyłków jelita grubego), zakotwiczenia zgłębników do żywienia dojelitowego w ścianie jelita oraz jako metoda dodatkowa do zamykania tych perforacji ściany przewodu pokarmowego, które mogą być leczone zachowawczo.[3]

Kolejnymi doniesieniami, na które należy zwrócić uwagę są raporty dotyczące protez trzustkowych i żółciowych[4] oraz protez wprowadzanych do przełyku, żołądka i jelit.[5] Przedstawiono w nich budowę i cechy charakterystyczne każdego typu protez (plastikowych i samorozprężalnych, metalowych) stosowanych w gastroenterologii oraz wskazania kliniczne do ich stosowania. W raporcie dotyczącym protez przełykowych i jelitowych zwrócono uwagę na podtypy protez dedykowane szczególnie do terapii nieoperacyjnych nowotworów odpowiednich odcinków przewodu pokarmowego (na przykład w leczeniu guzów jelita grubego najczęściej są stosowane metalowe, niepowlekane protezy samorozprężalne, ze szczególną predykcją i odsetkiem powodzeń do leczenia zmian w lewej połowie okrężnicy).[5]

Osobnego omówienia wymaga duże opracowanie pod redakcją Davida J. Bjorkmana i Johna W. Poppa, dotyczące pomiaru jakości w endoskopii.[6] W dodatku do 63 woluminu "Gastrointestinal Endoscopy" zamieszczono 5 publikacji dotyczących wskaźników jakościowych w poszczególnych rodzajach badań endoskopowych: od wprowadzenia, poprzez endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, kolonoskopię, endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną, do echoendoskopii. To obszerne zestawienie powinno się stać przedmiotem osobnego omówienia, które jednak znacznie przekraczałoby ramy niniejszego przeglądu. Podstawowym warunkiem prawidłowego wykonania kolonoskopii jest odpowiednie przygotowanie jelita. Wraz z rosnącą liczbą badań wykonanych ambulatoryjnie przygotowanie to odbywa się coraz częściej w domu chorego. Konieczne jest prawidłowe ustalenie wskazań do badania i ewentualna modyfikacja samego przygotowania chorego. Tego rodzaju wytyczne zostały w roku ubiegłym opublikowane w "Gastrointestinal Endoscopy".[7] Zawarte są w nich informacje na temat diety, dostępnych środków do przygotowania jelita (na rynku amerykańskim, ale część z nich jest powszechnie stosowana w Polsce) oraz przygotowania w przypadkach szczególnych, takich jak np.: uprzednio złe przygotowanie jelita, przygotowanie u osób w podeszłym wieku, u chorych na cukrzycę, u kobiet w ciąży i u dzieci. Interesujące są również dane dotyczące kosztów związanych z przygotowaniem jelita do badań. Ten ważny dokument jest dostępny również na stronie internetowej American Society for Gastrointestinal Endoscopy[8] i niewątpliwie jest cennym narzędziem również dla endoskopistów w Polsce.

Kolejnym ważnym doniesieniem opublikowanym w tym samym czasopiśmie i dostępnym na stronach internetowych ASGE są wytyczne do badań endoskopowych u osób starszych.[9,10] Również w nich zawarte są informacje na temat wskazań i przeciwwskazań do badań i zabiegów, modyfikacji przygotowania do niektórych procedur (szczególnie kolonoskopii), sedacji oraz monitorowania starszych chorych w trakcie badań.

W maju 2006 roku opublikowano aktualizację europejskich wytycznych dotyczących endoskopii kapsułkowej.[11] Zawierają one aktualne wskazania do badania, obejmujące przede wszystkim podejrzenie zamian patologicznych jelita cienkiego (diagnostyka krwawień, choroby Leśniowskiego i Crohna, choroby trzewnej, zespołów polipowatości czy guzów i innych chorób), jak również nowe wskazania do badań przełyku i jelita grubego z zastosowaniem kapsułek endoskopowych przeznaczonych do badania tych odcinków przewodu pokarmowego. Ważną częścią tych wytycznych jest opis całej procedury wraz z częścią poświęconą przygotowaniu chorych do badań.[11]

Często pojawia się pytanie, czy zasadne jest kierowanie chorych do przesiewowych badań endoskopowych przed planowanymi dużymi zabiegami operacyjnymi? Na podstawie przeprowadzonej analizy koszt-korzyść udowodniono, że przed tymi zabiegami (dotyczy to zwłaszcza transplantacji narządów) uzasadnione jest kierowanie i wykonywanie przesiewowych badań endoskopowych górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego.[12]

Warto również zwrócić uwagę na praktyczne stosowanie publikowanych standardów i wytycznych postępowania. W badaniu dotyczącym zastosowania wytycznych dotyczących sedacji do zabiegów endoskopowych we Włoszech stwierdzono, że wraz z upływem czasu wzrastał odsetek zabiegów, w trakcie których postępowanie było dostosowane do opublikowanych wytycznych. Wiązało się to z częstszym stosowaniem sedacji w trakcie tych badań i zabiegów. Przy stosowaniu zaleceń zanotowano większy odsetek powodzeń zabiegów endoskopowych. Z drugiej strony, interesujące jest to, że mimo wdrożenia wytycznych nie obserwowano zwiększenia satysfakcji chorych.[13]

Diagnostyka endoskopowa

Znieczulenie gardła w premedykacji gastroskopii jest rutynowym postępowaniem w większości pracowni endoskopowych. W metaanalizie opracowanej przez Evansa na podstawie 5 badań z randomizacją (z grupą kontrolną) potwierdzono, że postępowanie to poprawia tolerancję badania, ułatwia jego wykonanie, a z drugiej strony, nie jest obarczone istotnym ryzykiem wystąpienia powikłań, takich jak reakcje uczuleniowe czy klinicznie znamienna aspiracja do dróg oddechowych.[14]

Eozynofilowe zapalenie przełyku jest coraz częściej rozpoznawane, chociaż nadal trzeba je uważać za rzadką chorobę. Trudności diagnostyczne potęguje brak jednoznacznych kryteriów endoskopowych jej rozpoznania. W ocenie 26 chorych stwierdzono, że wszyscy chorzy z tym typem zapalenia mieli kliniczne objawy dysfagii, a endoskopowo rozpoznawano albo podłużne bruzdy w przełyku, albo zmiany okrężne.[15] W dalszym ciągu podstawowym narzędziem diagnostycznym jest ocena histologiczna wycinków pobranych z przełyku. Ważnym kryterium wpływającym na czułość diagnostyczną tej metody jest liczba pobranych wycinków: od 55% przy pobraniu 1 bioptatu, do 100% w przypadku pobrania 5 bioptatów błony śluzowej przełyku.[16]

Mimo znacznego postępu w obrazowaniu endoskopowym związanego z zastosowaniem nowych technik (np. narrow band imaging – NBI, optyczne i elektroniczne powiększanie obrazu i inne) w dalszym ciągu trudna do przecenienia jest klasyczna technika obrazowania zmian patologicznych z zastosowaniem barwienia. Prospektywnej ocenie poddano 1095 pacjentów bez objawów chorób przełyku w 62 centrach endoskopowych we Francji.[17] Badani ci należeli do grup obarczonych ryzykiem wystąpienia raka płaskonabłonkowego przełyku (w wywiadzie rak płaskonabłonkowy szyi lub głowy, alkoholowe przewlekłe zapalenia przełyku, marskość wątroby w wyniku picia alkoholu, uzależnienie od palenia tytoniu i picia alkoholu). Wykonywano u nich badanie endoskopowe, w trakcie którego po pierwotnej ocenie ścian przełyku wykonywano barwienie ścian roztworem Lugola i ponownie oceniano powierzchnię nabłonka.[17] To duże badanie potwierdziło zasadność wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka płaskonabłonkowego przełyku w grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia tej choroby, gdyż wśród badanych chorych bez objawów stwierdzono nowotwór u 35 osób (z tej grupy u 20% – 7 chorych – był to rak wczesny).

W przeprowadzonym badaniu stwierdzono także, że 20% spośród wymienionych zmian wczesnych wykryto jedynie po barwieniu przełyku roztworem Lugola, co potwierdza użyteczność tej techniki w wykrywaniu zmian patologicznych przełyku.[17] Technika ta była też użyteczna w wykrywaniu ognisk dysplazji, szczególnie niewielkiego stopnia. Grupą chorych, w której szczególnie duży był odsetek zmian przednowotworowych i nowotworowych były osoby, u których w wywiadzie wymieniano raka płaskonabłonkowego szyi, głowy lub dróg oddechowych, natomiast nie stwierdzono zmian tego typu u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki o etiologii alkoholowej.

W skutecznym leczeniu chorób nowotworowych, w tym również raka przełyku i żołądka podstawowym problemem jest opóźnienie rozpoznania choroby, a co za tym idzie również jej właściwego leczenia. Postęp diagnostyki, w tym również endoskopii, powinien stale skracać czas od wystąpienia objawów choroby do jej prawidłowego rozpoznania. W badaniu wykonanym w 2 ośrodkach akademickich w Niemczech oceniono czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia.[18] Zwrócono także uwagę na opóźnienie zależne od postępowania pacjenta, lekarza czy szpitala, a uzyskane dane porównano z danymi historycznymi z roku 1993.[18]

Uzyskane wyniki potwierdziły skrócenie czasu do rozpoczęcia leczenia, zarówno w populacji chorych na raka żołądka (z 8 do 3,5 mies., p <0,001), jak również krótszy czas do leczenia raka gruczołowego przełyku (średnio 2,2 mies.). Zwrócono uwagę, że nie zmieniło się opóźnienie wynikające z leczenia szpitalnego, natomiast skróceniu uległy opóźnienie z winy pacjenta (z 3 do 1 mies., p <0,001) oraz lekarza kierującego (z 3 do 0,5 mies., p <0,001). Lepsze wyniki we wczesnej diagnostyce raka przełyku wynikały zdaniem autorów z częstszego występowania objawów klinicznych choroby, zwłaszcza dysfagii w ocenianej populacji. Ważną konkluzją było, że mimo skrócenia o połowę czasu jaki upływał do rozpoczęcia leczenia chorych, nie zmienił się stan zaawansowania leczonych nowotworów.[18] Należy również zwrócić uwagę na to, że u chorych wstępnie poddanych terapii objawowej znamiennie wydłużony był czas do rozpoczęcia adekwatnego leczenia (opóźnienie z powodu lekarza – 1,0 w porównaniu z 0,2 mies. u tych, którzy byli przede wszystkim diagnozowani, p <0,001).

Przełyk Barretta pozostaje nadal rzadko rozpoznawaną chorobą. Aktualne pozostaje pytanie, z jaką częstotliwością zmiana ta występuje w populacji osób młodych. W retrospektywnym badaniu obejmującym 6731 chorych do 20. roku życia, u których wykonano badanie endoskopowe GOPP jedynie u 0,25% na podstawie tego badania podejrzewano przełyk Barretta. Spośród nich histologicznie potwierdzono obecność metaplazji jelitowej u 53%, a obecność przepukliny rozworu przełykowego (iloraz szans [odds ratio – OR] = 4,62, p = 0,008) i starszy wiek (OR = 1,13) były niezależnymi czynnikami zwiększającymi częstość rozpoznania przełyku Barretta.[19] Badanie to stanowi kolejny dowód na to, że obecność metaplazji jelitowej przełyku może być wynikiem czasu trwania i ciężkości refluksu żołądkowo-przełykowego: praktycznie nie występuje u dzieci do 5. roku życia, zaczyna się pojawiać u dzieci powyżej 10. roku, a u dorosłych częstość wykrywania tej choroby rośnie z wiekiem.[20]

W diagnostyce przełyku Barretta zastosowanie wcześniej wspomnianej techniki NBI pozwala na wykrywanie dysplazji ciężkiego stopnia z czułością od 94%, swoistością od 76%, a ujemna wartość predykcyjna tego badania diagnostycznego wynosi 98%.[21] Podobne wyniki zostały opublikowane po ocenie endoskopii z powiększeniem obrazu i zastosowaniem 1,5% roztworu kwasu octowego na błonę śluzową przełyku. W prospektywnym, badaniu z randomizacją przełyk Barretta był rozpoznawany z czułością 100% i swoistością 66% przy zastosowaniu tej techniki badania. Ponadto, w porównaniu z biopsją wycinków pobieranych "na ślepo" z 4 kwadrantów przełyku, odsetek badań, w których wykryto metaplazję jelitową po zastosowaniu wyżej wymienionej techniki był znamiennie większy.[22] Zaskakujące wyniki przyniosło brytyjskie prospektywne badanie z randomizacją, w którym klasycznie pobierane bioptaty z 4 kwadrantów przełyku okazały sę czulszą metodą wykrywania ognisk dysplazji w przełyku Barretta niż celowane biopsje po barwieniu przełyku błękitem metylenowym.[23]

Mimo iż choroba trzewna jest znaną i rozpoznawaną patologią u osób dorosłych, większość danych dotyczących zmian endoskopowych i histologicznych w błonie śluzowej dwunastnicy po zastosowaniu diety bezglutenowej pochodziło z badań retrospektywnych. Dopiero od kilku lat opisywano obrazy endoskopowe, które mogą sugerować tę chorobę.[24] Grupa badaczy włoskich w prospektywnym badaniu obejmującym 42 chorych z nowo rozpoznaną chorobą trzewną obserwowanych przez 2 lata stwierdziła, że po wprowadzeniu diety bezglutenowej poprawa obrazu endoskopowego następuje szybciej niż w badaniu histologicznym.[25] Ponadto stwierdzono, że u osób starszych, a szczególnie po 60. roku życia poprawa obrazu endoskopowego, a zwłaszcza histologicznego, następowała wolniej i po 2-letniej obserwacji jedynie u 59,5% chorych stosujących dietę bezglutenową obraz histologiczny błony śluzowej dwunastnicy powracał do normy. W konkluzji autorzy sugerują, że kontrolne badanie endoskopowe z pobraniem wycinków u dorosłych chorych na chorobę trzewną należy wykonywać po 1–2 latach od wdrożenia diety bezglutenowej.[25]

W dobie coraz powszechniejszego stosowania kapsuły endoskopowej do badania jelita cienkiego, endoskopowe i radiologiczne techniki diagnostyczne wydają się mieć mniejsze znaczenie. Ten trend nie dotyczy enteroskopii dwubalonowej. Ze względu na rzadkie stosowanie tej techniki opisanej przez Yamamoto w 2001 roku[26] nie były dostępne opracowania dotyczące technicznych aspektów tego badania. We wspólnym doniesieniu, opartym na doświadczeniu zespołów z 6 ośrodków amerykańskich, stwierdzono na podstawie 237 badań, że średni czas pierwszych 10 badań wyniósł 109,1 ±44,5 minuty, a kolejnych 92,4 ±37,6 minuty (p = 0,005). Skrócenie czasu badań dotyczyło tylko procedur wykonywanych przez usta, a nie przez odbyt.[27] Wraz z doświadczeniem nie zmieniał się średni zasięg wykonanych badań, natomiast skróceniu ulegał średni czas stosowania skopii RTG w trakcie tej procedury. Autorzy zwrócili uwagę, że w przeciwieństwie do badań jelita cienkiego wykonanych kapsułą endoskopową, u 64% chorych badaniu diagnostycznemu towarzyszyło wykonanie zabiegu terapeutycznego w tym odcinku przewodu pokarmowego.[27] W innej publikacji odsetek zabiegów endoskopowych w obrębie jelita cienkiego, w trakcie których wykonywano zabiegi terapeutyczne wynosił 32,5%, ze skutecznością 77%.[28]

Należy jednak zwrócić uwagę na doniesienia o powikłaniach tego badania. W ocenie 13 endoskopii dwubalonowych wykonywanych drogą przez usta hiperamylazemia po badaniu występowała u 6 chorych (46,2%), a u 1 z tych osób wystąpiło ostre jatrogenne zapalenie trzustki. Powikłanie to nie było wynikiem dłuższego czasu badania.[29]

Ze względu na ponowny wzrost zapadalności na gruźlicę, warto zwrócić uwagę na artykuł Lee i wsp., w którym omówiono endoskopowe różnicowanie zmian jelitowych charakterystycznych dla choroby Leśniowskiego i Crohna (m.in.: zmiany odbytnicze, podłużne owrzodzenia) i gruźlicy (m.in.: poprzeczne owrzodzenia, blizny, pseudopolipy). Endoskopowe różnicowanie pozwoliło na ustalenie prawidłowego rozpoznania u 87,5% badanych, a jedynie u 4,5% niemożliwe było rozpoznanie rodzaju patologii na podstawie obrazu w trakcie kolonoskopii.[30]

Badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego są coraz częściej wykonywane również w naszym kraju. Ich liczba wraz z rozwojem Programu Badań Przesiewowych znacznie się zwiększa. Polskie wyniki badań (oparte na ocenie 50148 kolonoskopii przesiewowych) opublikowano w 2006 roku w "New England Journal of Medicine".[31] W tym badaniu, obejmującym wyniki polskiego programu w latach 2000–2004, stwierdzono raka jelita grubego u 5,9% chorych między 50. a 66. rokiem życia i u 3,4% między 40. a 49. rokiem życia. Rak jelita grubego był częściej wykrywany u mężczyzn niż u kobiet, co może w przyszłości spowodować modyfikację wskazań do wykonywania badań przesiewowych jelita grubego,[31] a zależność ta była obserwowana też w innych badaniach.[32] W znacznie mniej licznym, bo obejmującym jedynie 5464 chorych badaniu przeprowadzonym w Hongkongu również potwierdzono, że w populacji Azjatów częstość występowania raka jelita grubego jest większa u mężczyzn, a ryzyko występowania tej choroby jest ponadto związane ze starszym wiekiem. W badaniu tym rozpoznano raka jelita grubego aż u 9,4% badanych, ale badanie było prowadzone w grupie pacjentów z objawami wymagającymi diagnostyki endoskopowej jelita grubego.[33]

Klasycznie zaleca się, żeby kontrolne badanie kolonoskopowe wykonywać po 10 latach u chorych bez objawów, obciążonych małym lub średnim ryzykiem wystąpienia raka jelita grubego. W metaanalizie opublikowanej przez Sainiego i wsp. stwierdzono, że pacjenci mający w 1 badaniu więcej niż 3 gruczolaki i polip gruczołowy z obecną dysplazją ciężkiego stopnia są obciążeni większym ryzykiem ponownego pojawienia się kolejnych gruczolaków w kontrolnych badaniach. Mimo tych obserwacji, brak jest prospektywnych badań potwierdzających obecne zalecenia dotyczące czasu do kontrolnych kolonoskopii, które byłyby opare na ocenie ryzyka pojawienia się polipów gruczołowych.[34]

W doniesieniu opublikowanym w 2006 roku w "Journal of the American Medical Association" zwrócono uwagę na częstsze rozpoznawanie raka jelita w prawej części okrężnicy u chorych wcześniej badanych kolonoskopowo niż w populacji ogólnej (47 vs. 28%, p <0,001). Dotyczyło to również pacjentów, u których wykonywano kolonoskopię w czasie krótszym niż zalecane 10 lat.[35] W podsumowaniu autorzy podkreślili, że jakość kolonoskopii zależy od umiejętności wykonującego ją lekarza, a stwierdzane zmiany nowotworowe po wykonanym badaniu jelita są wynikiem potencjalnych różnic w biologii nowotworów, przeoczenia zmian (częstsze w prawej części okrężnicy, ze względu na często gorsze przygotowanie tej części jelita) lub omyłkowego zakończenia badania przed osiągnięciem kątnicy, czy też częstszym występowaniem w tej okolicy trudnych do wykrycia płaskich i płasko-zapadniętych polipów, które w większym odsetku i szybciej ulegają przemianom nowotworowym.[35] Zwrócono również uwagę na konieczność informowania chorych, że 10-letni odstęp między badaniami nie pozwala na wyeliminowanie ryzyka wystąpienia u nich raka jelita grubego. Wyniki tych badań potwierdzają opublikowane w roku 2005 dane, wskazujące, że w populacji 2950 pacjentów, u których wcześniej wykonano kolonoskopię bez stwierdzenia zmian nowotworowych, wykryto 1,74 nowego nowotworu na 1000 pacjentów na rok.[36]

Z drugiej strony, istnieje potwierdzony trend wykonywania kolonoskopii wcześniej, niż jest to zalecone w wytycznych. Publikowane wyżej dane uzasadniają takiego postępowania. Aby więc przypomnieć o wytycznych, rozpoczęto ich dystrybucję w postaci kart o rozmiarze kieszonkowym, wywieszano także zalecenia w tych miejscach, gdzie zamieszczono opisy wyników badań endoskopowych. Wszystkie te środki spowodowały zwiększenie odsetka stosowania się do zaleceń z 57,2% do 81% (tj. wydłużenie czasu między kolejnymi badaniami) nie wpływając na skuteczność kliniczną kolonoskopii.[37] Jeszcze raz, za Levinem należy podkreślić, iż lekarze i pacjenci powinni sobie zdawać sprawę, że niezależnie od tego, jak intensywny program nadzoru endoskopowego byłby stosowany, to i tak nie spowoduje on wyeliminowania ryzyka wystąpienia raka jelita grubego.[38]

W tym miejscu należy powrócić do problemu omawianego już w latach ubiegłych – zasadności wykonywania badań endoskopowych.[41,42] W 2006 roku opublikowano kolejne doniesienie, oparte na wynikach badań grupy European Panel of Appropriateness in Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE). Spośród 5069 kolonoskopii wykonanych w ramach badania (brała w nim udział również Klinika Gastroenterologii ŚAM w Katowicach) 561 zostało wykonanych w ramach badań przesiewowych. Spośród nich klinicznie istotne zmiany stwierdzono znamiennie statystycznie częściej u tych chorych, u których badanie uznano za zasadne lub niepewne według kryteriów EPAGE niż u tych, u których nie było wskazań do badania przesiewowego.[39] Dane dotyczące odsetka pełnych kolonoskopii (tj. z oceną kątnicy), jak również odsetka polipektomii i ich powikłań najczęściej pochodzą z ośrodków akademickich. Interesujące podsumowanie wyników 12407 kolonoskopii wykonanych w praktyce gastrologicznej w USA opublikowano w "Gastrointestinal Endoscopy".[32] W opracowaniu tym odsetek pełnych kolonoskopii wynosił 98,4%, a w trakcie 40,9% tych badań wykonywano polipektomię. Krwawienie jako powikłanie polipektomii obserwowano u 0,46% chorych. Wszystkie te dane są porównywalne z osiąganymi w ośrodkach akademickich.[32]

Odrębny problem stanowią kłopoty techniczne w trakcie wykonywania kolonoskopii i tak zwane "trudne" do badania jelita. U tych chorych proponuje się stosowanie do endoskopowego badania jelita grubego przeźroczystej cylindrycznej nakładki na koniec kolonoskopu (jak do mukozektomii endoskopowej), co zdaniem autorów doniesienia publikowanego w "Endoscopy" pozwoliło wykonać pełne badanie z oceną kątnicy u 94 spośród 100 chorych spełniających kryteria "trudnej" kolonoskopii.[40] Doniesienie to wymaga jednak potwierdzenia w innych badaniach.

Mukozektomia endoskopowa

Endoskopowe metody leczenia zmian płaskich przewodu pokarmowego były już przedstawiane w przeglądach piśmiennictwa w latach ubiegłych.[41,42]

W leczeniu zmian płaskich przełyku zaproponowano zastosowanie techniki, która opiera się na zakładaniu na usuwaną zmianę opasek do opaskowania żylaków przełyku (zmodyfikowany Saeed Six Shooter – Duette Multiband Mucosectomy Kit – Cook Ireland Ltd), a następnie odcięciu czystym prądem cięcia wytworzonego pseudopolipa z użyciem pętli diatermicznej.[43] Procedura ta jest powtarzana aż do całkowitego usunięcia zmiany, a w trakcie zabiegu ponawiane jest barwienie błony śluzowej roztworem płynu Lugola w celu dokładnej oceny zasięgu usuwanej zmiany. W cytowanym badaniu leczenie to zastosowano skutecznie u 5 chorych na raka płaskonabłonkowego przełyku.[43]

W Polsce zabiegi te są stosunkowo mało popularne, a najbardziej powszechne są w Japonii. Z tego kraju pochodzi porównanie klasycznej mukozektomii endoskopowej z nową techniką – dyssekcją – w leczeniu guzów błony śluzowej żołądka. W grupie 171 leczonych tą techniką chorych z wczesnym rakiem żołądka stwierdzono, że u 94,2% zabieg pozwolił na usunięcie zmiany w jednej części z zachowaniem marginesu zdrowej tkanki.[44] Krwawienie w trakcie zabiegu obserwowano u 2,9% leczonych, a opóźnione u 7,6%, podczas gdy perforacja była powikłaniem 3,5% zabiegów. Należy jednak zwrócić uwagę, że wszystkie te powikłania związane z zabiegiem były skutecznie leczone endoskopowo.[44] W kolejnym doniesieniu zwrócono uwagę, że usuwanie zmian en bloc w przypadku zastosowania dyssekcji pozwala na ocenę histologiczną doszczętności zabiegu, szczególnie zmian o wymiarze większym niż 10 mm, co jest warunkiem koniecznym w leczeniu wczesnych raków żołądka. Dłuższy czas tego zabiegu w stosunku do klasycznej mukozektomii może zdaniem autorów ulec zmianie wraz z rosnącym doświadczeniem lekarzy wykonujących zabiegi, co częściowo potwierdzono w czasie badania.[45] Wyżej zwrócono uwagę na stosunkowo duży odsetek powikłań zabiegu dyssekcji ze szczególnie istotnym odsetkiem perforacji. W opracowaniu dotyczącym leczenia 27 perforacji po endoskopowej dyssekcji zmian płaskich przełyku (do któryh doszło u 4 chorych), żołądka (14 chorych) i jelita grubego wraz z odbytnicą (9 chorych) potwierdzono, że bezpośrednio po powikłanym zabiegu zamknięcie niewielkiego otworu perforacji klipsami endoskopowymi wraz z leczeniem ogólnym (antybiotykoterapia, płynoterapia i w uzasadnionych przypadkach odbarczenie jamy otrzewnej z powietrza poprzez jej nakłucie) pozwala na wyleczenie chorych i uniknięcie leczenia chirurgicznego.[49]

W trakcie zabiegów mukozektomii, a szczególnie dyssekcji endoskopowej w obrębie żołądka, często konieczne jest zastosowanie drugiego narzędzia endoskopowego, co ułatwia wykonanie zabiegu i umożliwia usuwanie zmian en bloc. W takiej sytuacji można zastosować endoskop dwukanałowy, który jest jednak droższy od klasycznych, a ponadto pełne wykorzystanie jego możliwości rzadko jest możliwe, co w wielu ośrodkach endoskopowych decyduje o rezygnacji z zakupu tego instrumentarium. Niemniej na rynku pojawiają się nowe generacje tych instrumentów, które pozwalają obecnie na poruszanie w jednej płaszczyźnie końcówkami narzędzi założonymi do kanałów (podobnie do systemu elewatora stosowanego w duodenoskopach), ale płaszczyzny ruchu narzędzi w kanałach przecinają się pod kątem prostym.[47,48] Zastosowanie tych endoskopów przetestowano na zwierzętach[47] oraz na niewielkich grupach chorych[47,48] wskazując na ich potencjalną użyteczność w endoskopowym usuwaniu dużych płaskich zmian żołądka. Sam zabieg uznano za technicznie trudny, czasochłonny oraz obarczony znacznym ryzykiem perforacji.

Alternatywnie do używania endoskopów dwukanałowych, grupa gastroenterologów ze Szpitala Uniwersyteckiego Keio w Tokio zaproponowała zastosowanie do dyssekcji endoskopowej szczypiec biopsyjnych, założonych na zewnątrz gastroskopu.[49] Dodatkowe szczypce pozwalały na przytrzymywanie dystalnej części i uniesienie usuwanej zmiany, podczas gdy sam nóż tnący przeprowadzany był przez kanał roboczy gastroskopu ustawionego w retrofleksji, w celu łatwiejszego usunięcia zmiany. Zastosowanie tej techniki wymaga jednak użycia zestawu overtube co ma na celu wyeliminowanie ryzyka związanego z wprowadzaniem szczypiec biopsyjnych do żołądka.[49] Zdaniem autorów opisana tu technika ułatwiała i skracała wykonanie całego zabiegu.

Technicznym ograniczeniem dla klasycznej mukozektomii zmian płaskich w jelicie grubym jest ich przechodzenie na część haustracji niewidoczną w klasycznym wprostnym ułożeniu endoskopu. W prospektywnym badaniu, którego wyniki opublikowali Hurlstone i wsp. zaproponowano leczenie tych zmian w retrofleksji z użyciem gastroskopu z zastosowaniem techniki lift-and-cut.[50] Kryterium włączenia do badania były gruczolaki typu I/II (klasyfikacja Paryska), wczesne raki jelita grubego i płaskie guzy rozprzestrzeniające się obwodowo (laterally spreading tumor – LST), których proksymalnego zasięgu nie udało się określić w uprzednio wykonanej klasycznej kolonoskopii. Spośród 76 chorych zakwalifikowanych do badania, u 68 ostatecznie wykonano zabieg. Po barwieniu zmian indygokarminem, a następnie ich podstrzyknięciu, usuwano je w retrofleksji endoskopu z zastosowaniem przede wszystkim noża (FlexKnife), a w uzasadnionych przypadkach kończąc zabieg we wyprostnym ułożeniu instrumentu. U 7% chorych wystąpiło krwawienie, które opanowano założeniem klipsów. W trakcie 24-miesięcznej obserwacji stwierdzono, że u 98% leczonych osób resekcja endoskopowa była zabiegiem leczącym, a jedynie u 6 chorych (11%) stwierdzono nawrotową zmianę, którą ponownie leczono endoskopowo. W podsumowaniu stwierdzono, że w tych przypadkach zaproponowania technika może się stać alternatywą dla leczenia chirurgicznego.[50]

Nowe i eksperymentalne techniki endoskopowe

Oprócz "klasycznych" metod ułatwiających wykrywanie miejsc podejrzewanych o obecność dysplazji w nabłonku w trakcie badań endoskopowych, takich jak barwienie roztworem Lugola czy indygokarminem, pojawiają się nowe techniki, na przykład polegające na wykorzystaniu zjawiska autofluorescencji. W ocenie tej techniki w ramach badań z randomizacją u 187 chorych z przełykiem Barretta stwierdzono, że w autofluorescencji rozpoznano dodatkowo raka lub ciężką dysplazję u 4 chorych wcześniej poddanych klasycznej gastroskopii w której zmian tych nie stwierdzono. Należy jednak podkreślić, że badanie techniką autofluorescencji nie zastępuje oceny histologicznej bioptatów pobieranych z 4 kwadrantów przełyku, a jedynie ukierunkowuje ich pobieranie u chorych z metaplazją jelitową.[51]

Szczególny rozwój dotyczy nowych technik zbliżających obrazy uzyskiwane w trakcie badania endoskopowego do obrazów otrzymywanych dotychczas jedynie w trakcie oceny histologicznej pobranych tkanek. Konfokalna endomikroskopia pozwala na 1000-krotne powiększenie obrazu w czasie rzeczywistym, dzięki zastosowaniu światła laserowego po podaniu środka kontrastowego (ex vivo – akriflawiny lub in vivo – fluoresceiny sodowej). Pierwsze doniesienia o zastosowaniu tej techniki w badaniach endoskopowych zostały już opublikowane, co może być przyczynkiem do znacznych zmian w diagnostyce endoskopowej wczesnych raków przewodu pokarmowego w przyszłości.[52,53] W przypadku 27 chorych na raka żołądka zgodność diagnozy ustalonej na podstawie endomikroskopii konfokalnej w czasie badania z oceną histopatologiczną (2 niezależnych lekarzy) wynosiła 94,2–96,2%. Problemem w trakcie tych badań jest znalezienie miejsca podejrzanego o obecność patologicznych zmian i uzyskanie z niego dobrych obrazów do oceny.53 Alternatywną techniką może być stosowanie endocystoskopów – endoskopów, które poza klasycznym systemem wizyjnym wzbogaconym o 80-krotne powiększenie obrazu mają wbudowany system pozwalający na uzyskanie 450-krotnego powiększenia obrazu (endocystoskopia). Używając prototypu tego endoskopu przeprowadzono badania 75 chorych, spośród których u 28 zastosowano technikę powiększania obrazu do diagnostyki zmian w przełyku, uzyskując 82% czułość w diagnostyce różnicowej zmian nienowotworowych i nowotworowych.[54] W obu cytowanych publikacjach badania dotyczyły oceny jąder komórkowych, ich wielkości i nieregularności jako wyznaczników atypii.

Endoscystoskopię wykorzystano również w badaniach endoskopowych jelita grubego. W ocenie 113 chorych poddanych temu badaniu potwierdzono statystycznie znamienną korelację między oceną endocystoskopem in vivo po barwieniu jelita 1% roztworem błękitu metylenowego, a badaniem histopatologicznym 75 pobranych lub usuniętych tkanek.[55] Również w tym badaniu poddano ocenie jądra komórkowe, stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny, układ krypt i komórek nabłonka. Sama ocena 1 zmiany endocystoskopem wymagała 10–20-minutowego przedłużenia badania jelita grubego.[55] Rozwój instrumentarium endoskopowego rodzi pytania dotyczące skuteczności oferowanych narzędzi w porównaniu z już obecnymi na rynku. Często trudno w tym celu prowadzić badania z udziałem ludzi. W przypadku krwawień do górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzenia wrzodowego ciekawe doniesienie przedstawili Jensen i wsp. Porównali oni skuteczność endoskopowego hamowania krwawienia z zastosowaniem 3 typów klipsów hemostatycznych (QuickClip 2 produkcji Olympusa, TriClip – Cook Endoscopy i Resolution Clip – Microvasive).[56] Całość badania była przeprowadzona na modelu zwierzęcym (psy) i poprzedzona szkoleniem z zastosowania klipsów w tamowaniu krwotoku (u innych psów). Stwierdzono, że hemostazę pierwotną osiągnięto w 100% przypadków zastosowania klipsów (średnio 2 klipsy na 1 krwawiący wrzód); różnice dotyczyły czasu utrzymywania się klipsa w miejscu jego założenia (krótszy dla TriClip – poniżej 7 dni; najdłuższy dla Resolution Clip – średnio 4 tygodnie), natomiast wszystkie klipsy wymagały porównywalnego czasu szkolenia, aby możliwe było ich skuteczne stosowanie. Istotna konkluzja dotyczyła również braku wpływu klipsów na leczenie wrzodu.[56] Podobne wyniki opublikowała grupa badaczy niemieckich[57], którzy w prospektywnym, badaniu z randomizacją na modelu eksperymentalnym (Erlangen Active Simulator for Interventional Endoscopy – compact EASIE) stosowali do hamowania krwawień 2 typy klipsów (Olympus HX-200L-135 i Wilson-Cook Tri-Clip). Również w tym badaniu nie stwierdzono znamiennych różnic w skuteczności hemostatycznej ocenianego instrumentarium oraz zwrócono uwagę na znaczenie doświadczenia w stosowaniu klipsów jako czynnika wpływającego na skuteczność leczenia tą metodą.[57]

W nawiązaniu do wcześniej opisanych technik poszerzania zwężeń przełyku, należy wspomnieć o nowym instrumentarium do tych zabiegów – InScope Optical Delator (Ethicon Endo-Surgery). Jest to giętki, wykonany z przeźroczystego polimeru rozszerzacz, podobny do rozszerzacza Savary'ego i Gillarda, o świetle 10 mm, pozwalający w trakcie rozszerzania wprowadzić do przewodu pokarmowego endoskop i tym samym umożliwiający bezpośrednią obserwację zabiegu. W pierwszej klinicznej ocenie tego instrumentarium obejmującej 26 chorych ze zwężeniami przełyku (trawienne i pierścienie Schatzkiego) nie obserwowano powikłań zabiegu, a jakość obserwacji przez rozszerzacz uznano za dobrą.[58]

W tym rozdziale postanowiliśmy przedstawić również nowe trendy w organizacji wykonywania badań endoskopowych. Podobnie do wykonywania w niektórych krajach badań ultrasonograficznych przez techników medycznych, w Wielkiej Brytanii zaproponowano przeprowadzanie badań diagnostycznych GOPP przez przeszkolone pielęgniarki.[59] W badaniu z randomizacją (metodą ślepej próby), w którym uwzględniono 367 gastroskopii, konsultant gastroenterolog ponownie oceniał wyniki badania, korzystając z ich zapisu magnetowidowego. Wyniki badań skłaniają do zastanowienia, gdyż zapis magnetowidowy badania był technicznie dobry w 91,6% gastroskopii wykonywanych przez pielęgniarki w stosunku do 53,4% przez lekarzy. Istotny jest jednak fakt, że nie stwierdzano znamiennych różnic w wydolności diagnostycznej badań między oceną dokonaną przez pielęgniarkę a lekarza (odpowiednio zgodność z oceną eksperta: 78,3 i 81%). Nie obserwowano również różnic między badanymi grupami w odsetku procedur z pobraniem wycinków do badań histopatologicznych. Badania wykonywane przez pielęgniarki trwały dłużej (8,1 vs. 4,6 min) niż wykonywane przez lekarzy (p <0,001), ponadto pielęgniarki częściej (o 10%, p = 0,027) stosowały dożylną sedację. W konkluzji zaznaczono, że wobec konieczności zwiększania liczby badań przesiewowych w kierunku przełyku Barretta, uzyskane wyniki mogą być racjonalną podstawą do rozszerzania możliwości wykonywania badań diagnostycznych przez pielęgniarki, nie tylko w Wielkiej Brytanii, ale również w innych krajach.[59]

Podobne zainteresowanie dotyczy wykonywania przez pielęgniarki sigmoidoskopii. Niezależnie od znacznych różnic pomiędzy krajami w odniesieniu do wskazań do wykonywania tego badania należy zauważyć, że istnieje coraz większa akceptacja dla badań endoskopowych wykonywanych przez odpowiednio przeszkolone pielęgniarki oraz zaczyna być akceptowana możliwość wykonywania przez nie koniecznych zabiegów endoskopowych w trakcie sigmoidoskopii.[60]

Inne endoskopowe zabiegi terapeutyczne

Endoskopowe leczenie krwawień z przewodu pokarmowego od dawna pozostaje w centrum zainteresowania gastroenterologów. Zmiany w technice zabiegów hemostatycznych wprowadziło zastosowanie już omawianych klipsów endoskopowych. W prospektywnym badaniu z randomizacją, z udziałem 105 chorych z krwawieniem z wrzodu udowodniono, że terapia kombinowana, polegająca na zastosowaniu iniekcji i założeniu klipsów (w porównaniu z samą terapią iniekcyjną) – mimo podobnej skuteczności w osiągnięciu pierwotnej hemostazy (98 vs. 92%, p = 0,18) daje mniejszy odsetek nawrotów krwawienia (3,8 vs. 21%, p = 0,008).[61] Ponadto u chorych z nawrotem krwawienia ponownie terapia kombinowana pozwoliła na osiągnięcie stałej hemostazy w 100% przypadków w porównaniu z 33% skuteczności leczenia iniekcyjnego (p = 0,023), a żaden z chorych, u których zastosowano terapię kombinowaną nie wymagał postępowania operacyjnego.[61] Mimo początkowych obaw, terapia kombinowana nie powodowała zwiększenia ryzyka wystąpienia powikłań leczenia endoskopowego. Wyniki tak dużego badania (jak na leczenie krwawień), przeprowadzonego w 1 ośrodku na Tajwanie powinny wpływać na szersze stosowanie klipsów hemostatycznych w praktyce klinicznej.

Postęp w technice hemostatycznych zabiegów endoskopowych, jak również w dostępności tych metod, postawił pytanie, czy zasadne jest przeorganizowanie pracowni endoskopowych w ten sposób, aby zapewnić 24-godzinny serwis endoskopowy dla chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego. W przeprowadzonej w Anglii prospektywnej ocenie kohorty 716 chorych podejrzewanych o krwotok do GOPP stwierdzono, że mimo zapewnienia dostępu w ciągu 12 godzin do hemostatycznych zabiegów endoskopowych dla chorych obciążonych dużym ryzykiem, śmiertelność chorych nie zmieniła się w porównaniu z historyczną grupą kontrolną i w dalszym ciągu wynosi 10,5%.[62] W porównaniu z danymi historycznymi pochodzącymi z 1995 roku, znamienną różnicę zaobserwowano jedynie w starszym wieku chorych zmarłych z powodu krwawienia (78 lat vs. 67 lat, p <0,001).[62]

Stosowanie samorozprężalnych protez metalowych jest uznaną terapią w leczeniu paliatywnym raka przełyku. W retrospektywnej analizie danych 120 chorych leczonych tą metodą ustalono, że terapia ta powodowała poprawę w zakresie ograniczania dysfagii u 89,1% chorych, ale podstawowym czynnikiem wpływającym na śmiertelność 30-dniową była hipoalbuminemia i stan odżywienia, na które nie wpływało protezowanie.[63]

Jedna z części tego opracowania jest poświęcona zabiegom mukozektomii endoskopowej. U chorych, u których wykonanie tego zabiegu nie jest możliwe, i którzy nie mogą być poddani leczeniu chirurgicznemu, alternatywnym sposobem leczenia wczesnego raka żołądka może być jego zniszczenie przy użyciu argonowego koagulatora plazmowego. Należy pamiętać, że leczenie tą metodą nie jest wystandaryzowane, a dowody na skuteczność tego sposobu leczenia pochodzą z obserwacji retrospektywnych.[64]

Endoskopowe leczenie powikłań zabiegów laparoskopowych, przede wszystkim uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) po laparoskopowej cholecystektomii stało się już od wielu lat jednym ze wskazań do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW).[65] W retrospektywnej obserwacji 10 chorych (trwającej średnio 22 miesiące), u których endoskopowo wprowadzono protezy przez PŻW do miejsca wycieku żółci (jako dopełnienie przezskórnego drenażu) stwierdzono, że postępowanie to może być użyteczne jako leczenie wspomagające. Jednocześnie stwierdzono, że w obserwowanej grupie chorych jedynie 1 osoba musiała być poddana pilnemu zabiegowi operacyjnemu, a pozostałych 9 uniknęło leczenia chirurgicznego.[66] W dalszym ciągu jednak u chorych, u których doszło do całkowitego przecięcia PŻW w trakcie cholecystektomii, podstawowym sposobem leczenia pozostaje postępowanie chirurgiczne.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest żadziej występującym w stosunku do innych (szczególnie ostrego zapalenia dróg żółciowych, ale też migracji protezy czy ostrego zapalenia trzustki) powikłaniem protezowania dróg żółciowych metalowymi protezami samorozprężalnymi. Powikłanie to jako wczesne występuje po 1,9–12% wszystkich tego typu zabiegów, jako wynik kolonizacji bakteryjnej, zamknięcia przewodu pęcherzykowego przez protezę czy przedostania się niesterylnego środka kontrastowego do pęcherzyka żółciowego.[67] W retrospektywnej analizie danych 155 chorych rozpoznano u 9,7% zapalenie pęcherzyka żółciowego średnio po 4,6 dnia po zabiegu i było ono skojarzone z naciekiem nowotworowym na przewód pęcherzykowy i obecnością kamicy pęcherzyka żółciowego.[67] U chorych z nowotworowym naciekiem dystalnych części przewodu żółciowego wspólnego rodzaj zastosowanej protezy samorozprężalnej (powlekana lub nie) nie ma wpływu czas jej funkcjonowania, mimo rzadszego wrastania guza do światła protez pokrywanych poliuretanem.[68] W ocenie 100 chorych z nowotworem dróg żółciowych (w ramach badania z grupą kontrolną i randomizacją), u których porównano efekt leczenia protezami plastikowymi (10 F, proste) z wynikami stosowania protez metalowych, samorozprężalnych udowodniono, że protezy plastikowe charakteryzują się znamiennie krótszym czasem drożności, jednak u chorych z przerzutami odległymi może to nie mieć wpływu na wyniki leczenia.[69] U chorych z nieoperacyjnym nowotworem dróg żółciowych wskazane jest wobec tego stosowanie samorozprężalnych protez metalowych (poza wyjątkiem j.w.), tym bardziej, że według oceny przeprowadzonej w Szwecji, całkowity koszt leczenia tymi dwoma metodami był porównywalny.[69]

Trzustkowa sfinkterotomia endoskopowa u chorych z trzustką dwudzielną (pancreas divisum) jest zabiegiem, który można wykonywać kilkoma technikami. Porównanie techniki klasycznej z zabiegiem nacięcia brodawki sfinkterotomem igłowym przedstawiła grupa lekarzy amerykańskich.[70] W retrospektywnej ocenie 184 chorych z trzustką dwudzielną, u których wykonywano sfinkterotomię brodawki mniejszej, stwierdzono, że obie techniki są równie bezpieczne oraz liczba ponownych zabiegów w ocenianych grupach chorych była porównywalna.[70] Podobne wątpliwości co do wyboru techniki zabiegu endoskopowego dotyczą chorych obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki jako powikłania pankreatografii wstecznej. Taka sytuacja dotyczy chorych z dysfunkcją zwieracza Oddiego. W prospektywnym porównaniu sfinkterotomii klasycznej z igłową udowodniono, że zabieg wykonany sfinkterotomem igłowym po wprowadzeniu protezy do dróg trzustkowych był znamiennie bezpieczniejszy, co spowodowało przerwanie dalszej oceny.[71] Należy jednak zwrócić uwagę, że mimo iż wprowadzenie protez plastikowych do dróg trzustkowych przed nacięciem zwieracza znacznie zmniejszyło częstość i ciężkość ostrego zapalenia trzustki jako powikłania zabiegu sfinkterotomii trzustkowej, to jest to jednak zabieg technicznie trudny i jako taki – również obarczony ryzykiem powikłań.[72]

Czynniki ryzyka wykonywania zabiegów endoskopowych były już przedmiotem ocen klinicznych prezentowanych w latach ubiegłych. Najczęściej mamy do czynienia z prezentacją wyników badań retrospektywnych. Mimo ich niedoskonałości warto przeanalizować te wyniki. W ciekawej analizie dotyczącej czynników ryzyka powikłań 572 sfinkterotomii przewodu trzustkowego stwierdzono, ze ostre zapalenie trzustki (OZT) jako powikłanie tej procedury występuje u 12,1% badanych.[73] Spośród wielu analizowanych czynników, za znamienne dla ryzyka rozwoju OZT uznano płeć żeńską, kamicę przewodu trzustkowego, wykonanie sfinkterotomii tylko brodawki mniejszej, bez drenażu dróg trzustkowych oraz co najmniej 2-krotne zwiększenie wartości stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP).[73] Profilaktyka farmakologiczna OZT jako powikłania endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej była od wielu lat temetem zainteresowań wielu badaczy. Stosowanie somatostatyny i jej analogu – oktreotydu – dawało kontrowersyjne rezultaty w wielu badaniach z randomizacją oceniających ich stosowanie w prewencji OZT. Grupa badaczy greckich oceniała prospektywnie z randomizacją skuteczność dawki 500 µg oktreotydu podawanej 3-krotnie, w ciągu 24 godzin przed ECPW w zapobieganiu temu powikłaniu.[74] W porównaniu z placebo wyżej opisana farmakoterapia znamiennie zmniejszała ryzyko wystąpienia OZT w wyniku ECPW – z 8,9 do 2% spośród 202 badanych (p = 0,03).

U chorych po 65. roku życia poddawanych zabiegom ECPW może częściej dojść do powikłań związanych z zaburzeniami hemodynamicznymi, hipoksemią i zawałem serca. W prospektywnym badaniu obejmującym ocenę 130 ECPW wykonanych u 100 chorych porównano możliwość wystąpienia wymienionych powikłań u osób do 65. roku życia i powyżej tej granicy.[75] Stwierdzono, że częstość występowania przejściowych hipoksemii, tachykardii, zmian ciśnienia tętniczego i zmian w zapisie EKG w trakcie ECPW jest porównywalna w obu grupach wiekowych. Mimo dobrej tolerancji badań (88% chorych dobrze je tolerowało), przedłużanie zabiegu powyżej 30 minut znamiennie zwiększało ryzyko podwyższenia wartości troponiny I, co może odpowiadać uszkodzeniu komórek mięśnia sercowego. Ponadto, w cytowanym badaniu stwierdzono, że desaturacja oraz niedokrwienie mięśnia sercowego w trakcie zabiegu wiąże się z większym odsetkiem rozwoju OZT jako powikłania ECPW. Autorzy sugerują zasadność oceny stężenia troponiny I przed i 24 godziny po zabiegu u osób w starszym wieku, u których wykonywane jest to badanie endoskopowe.[75] W tym miejscu należy podkreślić, że ECPW u osób starszych nie powinna być zabiegiem długotrwałym, a ponadto trzeba odpowiednio zmodyfikować sedację i zastosować beta-blokadę przed zabiegiem, w celu zmniejszenia stresu dla mięśnia sercowego.[76]

Krwotok po polipektomii polipów jelita grubego jest związany ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności, powoduje znaczący dyskomfort dla chorego oraz zwiększa koszty leczenia. W opublikowanym w "Gastrointestinal Endoscopy" doniesieniu gdańskich chirurgów, opartym na prospektywnej ocenie 245 chorych, u których wykonywano polipektomie polipów o średnicy większej niż 1 cm, stwierdzono, że czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia krwawienia były: usunięcie polipa przysadzistego, rozmiar polipa większy niż 17 mm, średnica szypuły większa niż 5 mm i obecność nowotworu w polipie (obfitsze ukrwienie polipa w badaniu histopatologicznym). Krwawienie po zabiegu wystąpiło u 10,2% leczonych.[77] W innym badaniu, dotyczącym oceny czynników ryzyka krwawienia po polipektomii polipów jelita grubego za istotny wskaźnik uznano wielkość polipa (u chorych z krwotokiem średnio 10 ±6,9 mm, bez krwotoku 5,6 ±3,8 mm, p <0,0001), ale inne czynniki związane z polipem uznano za niezamienne dla wystąpienia krwawienia. Za klinicznie znamienny i ważny czynnik ryzyka rozwoju tego powikłania uznano nadciśnienie tętnicze na podstawie przeprowadzonej analizy zabiegów wykonanych u 3138 chorych.[78]

U chorych na raka jelita grubego powodującego ostrą niedrożność jelita prawidłowe zaplanowanie leczenia chirurgicznego jest utrudnione, gdyż można się spodziewać obecności zmian synchronicznych. W prospektywnej ocenie 57 chorych z nowotworowym zwężeniem jelita grubego uniemożliwiającym wykonanie pełnej kolonoskopii stwierdzono obecność zmian synchronicznych u 9,6% badanych. Ocena ta była możliwa dzięki wprowadzeniu samorozprężalnych protez metalowych w miejscu zwężenia jelita.[79] Zabieg ten był udany u 87,8% chorych i pozwolił on na wykonanie pełnej kolonoskopii u 29 spośród 31 chorych. Zdaniem autorów endoskopowe leczenie niedrożności jelita pozwala przede wszystkim uniknąć leczenia operacyjnego w trybie pilnym (w omawianym badaniu było ono konieczne jedynie u 12,2% chorych z ostrą niedrożnością jelita grubego) oraz umożliwia właściwe planowanie elektywnego leczenia chirurgicznego.[79]

Podsumowanie

W przeglądzie piśmiennictwa poświęconego endoskopii przewodu pokarmowego w roku 2006 autorzy pominęli część badań i zabiegów endoskopowych. Dotyczy to przede wszystkim echoendoskopii oraz badań z zastosowaniem kapsułki endoskopowej. To drugie badanie jest w Polsce nadal mało popularne, pomimo ogromnego rozwoju techniki i wskazań do badania. Wynika to przede wszystkim z wysokiej ceny badania, gdyż ocena jelita kapsułką endoskopową nie jest badaniem refundowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Ponadto, w latach poprzednich techniki te były szeroko omawiane w przeglądach publikowanych na łamach "Medycyny Praktycznej – Chirurgii".[41,42] Wybór tegorocznych głównych tematów przeglądu wynika przede wszystkim z chęci przybliżenia czytelnikom tych obszarów endoskopii przewodu pokarmowego, które w latach ubiegłych nie były szerzej omawiane, a które coraz bardziej (jak mukozektomia endoskopowa) wkraczają do szeroko pojętej praktyki klinicznej.

Piśmiennictwo 1. ASGE guideline: Esophageal dilation. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 755–760.

2. Technology Assessment Committee: Update on endoscopic tissue sampling devices. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 741–745

3. Technology Assessment Committee: Endoscopic clip application devices. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 746–750

4. Biliary and pancreatic stents. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 910–919

5. Enteral stents. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 920–926

6. Bjorkman D.J., Popp J.W.: Measuring the quality in endoscopy. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 1–2

7. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: Prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 894–909

8. http://www.asge.org/nspages/practice/patientcare/sop/preparation/2006_consensus.pdf

9. ASGE guideline: modifications in endoscopic practice for the elderly. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 566–569

10. http://www.asge.org/nspages/practice/patientcare/sop/preparation/2006_modElderly.pdf

11. Rey J.F., Ladas S., Alhassani A., i wsp.: European Society of Gastrointestinal Endo­scopy (ESGE) Video capsule endoscopy: update to guidelines (May 2006). Endoscopy, 2006; 38: 1047–1053

12. Sonnenberg A.: Is endoscopic screening before major surgical procedure warranted? Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 375–378

13. Conigliaro R., Rossi A.: Implementation of sedation guidelines in clinical practice in Italy: results of a prospective longitudinal multicenter study. Endoscopy, 2006; 38: 1137–1143

14. Evans L.T., Saberi S., Kim H.M., i wsp.: Pharyngeal anesthesia during sedated EGDs: is "the spray" beneficial? A meta-analysis and systematic review. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 761–766

15. Remediom M., Campbell C., Jones D.M. Kerlin P.: Eosinophilic esophagitis in adults: clinical, endoscopy, histologic findings, and response to treatment with fluticasone propionate. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 3–12

16. Gonsalves N., Policarpio-Nicolas M., Zhang Q., i wsp.: Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinphilic esophagitis. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 313–319

17. Dubec J., Legoux J.-L., Winnock M., i wsp.: Endoscopic screening for esophageal squamous-cell carcinoma in high-risk patients: a prospective study conducted in 62 french endoscopy center. Endoscopy, 2006; 38: 690–695

18. Wittig R., Schönberger R., Fink U., i wsp.: Delays in diagnosis and therapy of gastric cancer and esophageal adenocarcinoma. Endoscopy, 2006; 38: 1122–1126

19. El-Serag H.B., Gilger M.A., Shub M.D. i wsp.: The prevalence of suspected Barrett's esophagus in children and adolescents: a multicenter endoscopic study. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 671–675

20. Hassall E.: Esophageal metaplasia: definition and prevalence in childhood. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 676–677

21. Kara M.A., Ennahachi M., Fockens P., i wsp.: Detection and classifications of the mucosal and vascular patterns (mucosal morphology) in Barrett's esophagus by using narrow band imaging. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 155–166

22. Hoffman A., Kiesslich R., Bender A., i wsp.: Acetic acid-guided biopsies after magnifying endoscopy compared with random biopsies in the detection of Barrett’s esophagus: a prospective randomized trial with crossover design. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 1–8

23. Lim C.H., Rotimi O., Dexter S.P.L., Axon A.T.R.: Randomized crossover study that used methylene blue or random 4-quadrant biopsy for the diagnosis of dysplasia in Barrett`s esophagus. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 195–199

24. Brocchi E., Tomassetti T., Mistiano B.., i wsp.: Endoscopic markers in adult celiac disease. Digest Liver Dis., 2002; 34: 177–182

25. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M.,, i wsp.: Endoscopic and histological findings in the duodenum of adults with celiac disease before and after changing to a gluten-free diet: a 2-year prospective study. Endoscopy 2006; 38: 702–707.

26. Yamamoto H., Sekine Y., Sato Y. i wsp.: Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest. Endosc., 2001; 53: 216–220

27. Mehdizadeh S., Ross A. Gerson L., i wsp.: What is the learning curve associated with double-balloon enteroscopy? Technical details and early experience in 6 U.S. tertiary care centers. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 740–750

28. Kaffes A.J., Koo J., Meredith C.: Double-balloon enteroscopy in the diagnosis and the management of small–bowel diseases: an initial experience in 40 patients. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 81–86

29. Honda K., Itaka S., Mizutani T., i wsp.: An increase in the serum amylase level in patients after peroral double-balloon enteroscopy: an association with the development of pancreatitis. Endoscopy, 2006; 38: 1040–1043

30. Lee Y.J., Yang S.K., Byron J.S., i wsp.: Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn’s disease. Endoscopy, 2006; 38: 592–597

31. Reguła J., Rupiński M., Kraszewska E., i wsp.: Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N. Engl. J. Med., 2006; 355: 1863–1872

32. Rathgaber S.W., Wick T.M.: Colonoscopy completion and complication rates in a community gastroenterology practice. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 556–562

33. Leung W.K., Yu Ho K., Kim W., i wsp.: Colorectal neoplasia in Asia: a multicenter colonoscopy survey in symptomatic patients. Gastroinetst. Endosc., 2006; 64: 751–759

34. Saini S.D., Kim H.M., Schoenfeld P.: Incidence of advanced adenomas at surveillance colonoscopy in patients with a personal history of colon adenomas: a meta-analysis and systematic review. Gastroinetst. Endosc., 2006; 64: 614–626

35. Singh H., Turner D., Xue L., i wsp.: Risk of developing colorectal cancer following a negative colonoscopy examination: evidence for a 10-year interval between colonoscopies. JAMA, 2006; 295: 2366–2373

36. Robertson D.J., Greenberg E.R., Beach M. i wsp.: Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterology, 2005; 129: 34–41

37. Sabaka M.R., Super D.M., Feldman E.S., i wsp.: Improving compliance with postpolypectomy surveillance guidelines: an interventional study using a continuous quality improvement initiative. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 97–103

38. Levin T.R.: Reducing unnecessary surveillance colonoscopies: a mandate for endoscopists. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 104–106

39. Burnand B., Harris J.K., Wietlisbach V., i wsp.: Use, appropriateness, and diagnostic yield of screening colonoscopy: an international observational study (EPAGE). Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 1018–1026.

40. Lee Y.T., Hui A.J., Wong V.W.S, i wsp.: Improved colonoscopy success rate with a distally attached mucosectomy cap. Endoscopy, 2006; 38: 739–742

41. Romańczyk T., Nowak A.: Endoskopia przewodu pokarmowego. Med. Prakt. Chir. 2005; 1: 7–16

42. Romańczyk T., Nowak A.: Endoskopia przewodu pokarmowego. Med. Prakt. Chir. 2006; 1: 153–164

43. Seewald S., And T.L., Omar S. i wsp.: Endoscopic mucosal resection of early esophageal squamous cell cancer using the Duette mucosectomy kit. Endoscopy, 2006; 38: 1029–1031

44. Onozato Y., Ishihara H., Iizuka H., i wsp.: Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large adenomas. Endoscopy, 2006; 38: 980–986

45. Watanabe K., Ogata S., Kawazoe S., i wsp.: Clinical outcomes of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 776–782

46. Fujishiro M., Yahagi N., Kakushima N., i wsp.: Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplsams. Endoscopy 2006; 38: 1001–1006

47. Neuhaus H., Costamagna G., Deviere J., i wsp.: Endoscopic submucosal dissection (ESD) of early neoplastic gastric lesions using a new double-channel endoscope (the "R–scope"). Endoscopy, 2006; 38: 1016–1023

48. Yonezawa J., Kaise M., Sumiyama K., i wsp.: A novel double-channel therapeutic endoscope ("R-scope") facilitates endoscopic submucosal dissection of superficial gastric neoplasms. Endoscopy, 2006; 38: 1011–1015

49. Imaeda H., Iwao Y., Ogata H., i wsp.: A new technique for endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer using an external grasping forceps. Endoscopy, 2006; 38: 1007–1010

50. Hurlstone D.P., Sanders D.S., Thomson M. i Cross S.S.: "Salvage" endoscopic mucosal resection in the colon using a retroflexion gastroscope dissection technique: a prospective analysis. Endoscopy, 2006; 38: 902–906

51. Borovicka J., Fischer J., Neuweiler J., i wsp.: Autofluorescence endoscopy in surveillance of Barrett’s esophagus: a multicenter randomized trial on diagnostic efficacy. Endoscopy, 2006; 38: 867–872

52. Kakeji Y., Yamaguchi S., Yoshida D., i wsp.: Development and assessment of morphologic criteria for diagnosing gastric cancer using confocal endosmicroscopy: an ex vivo and in vivo study. Endoscopy, 2006; 38: 886–890

53. Kitabatake S., Niwa Y., Miyahara R., i wsp.: Confocal endomicroscopy for the diagnosis of gastric cancer in vivo. Endoscopy, 2006; 38: 1110–1114

54. Inoue H., Sasajima K., Kaga M., i wsp.: Endoscopic in vivo evaluation of tissue atypia in the esophagus using a newly designed integrated endocystoscope: a pilot trial. Endoscopy, 2006; 38: 891–895

55. Sasajima K., Kudo S., Inoue H., i wsp.: Real-time in vivo virtual histology of colorectal lesions when using the endocystoscopy system. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 1010–1017

56. Jansen D.M., Machicado G.A., Hirabayashi K.: Randomized controlled study of 3 different types of hemoclips for hemostasis of bleeding canine acute gastric ulcers. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 768–773

57. Maiss J., Dumser C., Zopf Y., i wsp.: "Hemodynamic Efficacy" of two endscopic clip devices used in the treatment of bleeding vessels, tested in an experimental setting using the compact erlangen active simulator for interventional endoscopy (compactEASIE) training model. Endoscopy, 2006; 38: 575–580

58. Jones M.P., Bratten J.R., McClave S.A.: The optical Dilator: a clear, over the scope bougie with sequential dilating segments. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 840–845

59. Meaden C., Joshi M., Hollis S., i wsp.: A randomized controlled trial comparing the accuracy of general diagnostic upper gastrointestinal endoscopy performed by nurse or medical endoscopists. Endoscopy, 2006; 38: 553–560

60. Goodfellow P.B.: Flexible sigmoidoscopy performed by nurses. Endoscopy, 2006; 38: 624–626

61. Lo C.C., Hsu P.I.H., Lo G.H., i wsp.: Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk bleeding ulcers. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 767–773

62. Lim C.H., Vani D., Shah S.G., i wsp.: The outcome of suspected upper gastrointestinal bleeding with 24-hour access to upper gastrointestinal endoscopy: a prospective cohort study. Endoscopy, 2006; 38: 581–585

63. Lecleire S., Di Fiore F., Antonietti N., i wsp.: Undernutrition is predictive of early mortality after palliative self–expanding metal stent insertion in patients with inoperable or recurrent esophageal cancer. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 479–484

64. Kitamura T., Tanabe S., Koizumi W., i wsp.: Argon plasma coagulation for early gastric cancer: technique and outcome. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 48–54

65. Davids P.H.P., Rauws E.A.J., Tytgat G.N.J., i wsp.: Postoperative bile leakage: endoscopic management. Gut, 1992; 33: 1118–1122

66. Misra S.P., Dwivedi M.: Endoscopic management of persistent biliary leakage resulting from complete transection of the bile duct at cholecystectomy. Endoscopy, 2006; 38: 598–603

67. Suk K.T., Kim H.S., Kim J.W., i wsp.: Risk factors for cholecystitis after metal stent placement in malignant biliary obstruction. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 522–529

68. Yoon W.J., Lee J.K., Lee K..H, i wsp.: A comparison of covered and uncovered Wallstents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gastroinetst. Endosc., 2006; 63: 996–1000

69. Soderlund C., Linder S.: Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis: a prospective, randomized, controlled trial. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 986–995

70. Attwell A., Borak G., Hawes R., i wsp.: Endoscopic pancreatic sphincterotomy for pancreas divisum by using a needle-knife or standard pull-type technique: safety and reintervention rates. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 705–711

71. Varadarajulu S., Wilcox C.M.: Randomized trial comparing needle-knife and pull–sphincterotome techniques for pancreatic sphincterotomy in high-risk patients. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 716–722

72. Siegel J.H., Cohen S.A.: Pull or push pancreatic sphincterotomy for sphincter of Oddi dysfunction? A conundrum for experts only. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 723–725

73. Hookey L.C., RioTinto R., Delhaye M., i wsp.: Risk factors for pancreatitis after pancreatic sphincterotomy: a review of 572 cases. Endoscopy, 2006; 38: 670–676

74. Thomopoulos K.C., Pagoni N.A., Vagenas K.A., i wsp.: Twenty four-hour prophylaxis with increased dosage of octreotide reduces the incidence of post-ERCP pancreatitis. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 726–731

75. Fisher L., Fisher A., Thomson A.: Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 948–955

76. Rastogi A, Campbell DR: ERCP in the elderly: how safe is it? (marathons, marathon ERCPs, and marathon ERCPs in the elderly). Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 956–958

77. Dobrowolski S., Dobosz M., Babicki A., i wsp.: Blond supply of colorectal polyps correlates with risk of bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 1004–1009

78. Watabe H., Yamaji Y., Okamoto M., i wsp.: Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and patients-related factors. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 73–78

79. Vitale M.A., Villotti G., d'Alba L., i wsp.: Preoperative colonoscopy after self-expandable metallic stent placement in patients with acute neoplastic colon obstruction. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 814–819

O tym się mówi

  • "Lekarze, którzy nie rozumieją, po co są"
    "W gronie 160 tys. lekarzy zawsze znajdzie się kilkudziesięciu, którzy nie rozumieją, po co są" - stwierdził w TVN24 pozostający na stanowisku ministra zdrowia Bartosz Arłukowicz.
  • 2,5 tys. rezydentur
    Resort zdrowia ogłosił wykaz rezydentur: 2,5 tys. młodych lekarzy rozpocznie jesienią naukę wybranej przez siebie specjalizacji za pieniądze z budżetu państwa.
  • Radźcie sobie sami
    Lekarze z małych szpitali nieraz całymi dniami wydzwaniają do specjalistycznych placówek z prośbą o przyjęcie ich pacjenta. Jeśli ryzyko śmierci jest duże albo leczenie drogie, odmawia im się ratunku pod byle pretekstem – alarmuje "Gazeta Wyborcza".
  • Pobierz wrześniową listę leków refundowanych
    1 września zaczyna obowiązywać nowy wykaz leków refundowanych. Po raz kolejny przygotowaliśmy dla Państwa listę leków refundowanych w formacie pdf (tylko 87 stron).
  • REKLAMA
    Tajemnice mózgu - czy trening kognitywny z wykorzystaniem gier wideo wpływa na aktywność mózgu?

    Kognitywistyka zajmuje się poszukiwaniem m.in. metod zwiększenia możliwości naszej pamięci operacyjnej (zwanej też pamięcią roboczą), która odpowiedzialna jest za przetwarzanie napływających do nas informacji, ich kodowanie i przechowywanie. Istnieją przesłanki, że trening kognitywny z wykorzystaniem gier wideo może prowadzić do poprawy sprawności pamięci operacyjnej. Czy warto więc grać w gry wideo?
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte