Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
23 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST i ze zwiększonym stężeniem troponiny - jaka jest najlepsza strategia postępowania inwazyjnego

Odległe wyniki wczesnej strategii inwazyjnej w porównaniu z selektywną strategią inwazyjną u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST i ze zwiększonym stężeniem troponiny T – badanie ICTUS

27.06.2007
opracowanie na podstawie: Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study
A. Hirsch, F. Windhausen, J.G.P. Tijssen, F.W.A. Verheugt, J.H. Cornel, R.J. de Winter, for the Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes (ICTUS) investigators
The Lancet, 2007; 369: 827-835

Podsumowanie badania

W tym prawidłowo przeprowadzonym badaniu z randomizacją autorzy stwierdzili, że u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST i ze zwiększonym stężeniem troponiny T wczesna strategia inwazyjna (polegająca na wykonaniu koronarografii i PCI w razie wskazań w ciągu 24–48 h), w porównaniu z selektywną strategią inwazyjną (polegającą na wykonywaniu koronarografii i PCI w razie wskazań u chorych, u których optymalne leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne) – nie zmniejsza ryzyka zgonu, zawału serca lub ponownej hospitalizacji z powodu nawrotu dolegliwości dławicowych w 4-letniej obserwacji.

Wprowadzenie

W ostatnich 10 latach przeprowadzono wiele badań dotyczących optymalnego postępowania inwazyjnego u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW) bez uniesienia odcinka ST (FRISCII [omówienie – p. Med. Prakt. 3/2001, s. 192], RITA-3, VINO, TIMI IIIB, MATE, VANQUISH, TACTICS-TIMI 18 [omówienie – p. Med. Prakt. 7-8/2001, s. 219]). W metaanalizie tych badań (omówienie – p. Med. Prakt. 1/2006, s. 110–113) wykazano, że wczesna strategia inwazyjna w porównaniu z selektywną strategią inwazyjną zmniejsza ryzyko zawału serca niezakończonego zgonem, nasilenia dławicy piersiowej oraz ponownych hospitalizacji w długotrwałej obserwacji, szczególnie u chorych obciążonych dużym ryzykiem, wiąże się natomiast z większym ryzykiem zgonu podczas pierwszej hospitalizacji. W aktualnych (2005) wytycznych europejskich dotyczących przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI; p. także Med. Prakt. 7-8/2005, s. 23–41) zaleca się wczesną strategię inwazyjną u chorych obciążonych dużym ryzykiem zgonu. W badaniu ICTUS nie wykazano przewagi wczesnej strategii inwazyjnej w zmniejszeniu częstości zgonów, zawałów serca lub ponownych hospitalizacji z powodu nawrotu dolegliwości dławicowych w rocznej obserwacji. Kolejna publikacja dotyczy obserwacji długoterminowej.

Pytanie kliniczne

Czy u chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST i ze zwiększonym stężeniem troponiny T wczesna strategia inwazyjna, w porównaniu z selektywną strategią inwazyjną, zmniejsza ryzyko zgonu, zawału serca lub ponownej hospitalizacji z powodu nawrotu dolegliwości dławicowych w długotrwałej obserwacji (do 4 lat od randomizacji)?

Metodyka

badanie z randomizacją, próba otwarta; analiza ITT

Lokalizacja

42 ośrodki w Holandii

Badani

Kryteria kwalifikujące: objawy niedokrwienia mięśnia sercowego narastające lub pojawiające się w spoczynku, ale ostatni epizod bólowy w ciągu 24 godzin przed randomizacją, zwiększone stężenie troponiny T (>=0,03 µg/l), zmiany niedokrwienne w EKG lub udokumentowana choroba niedokrwienna serca w wywiadzie.
Kryteria wykluczające: wiek <18 i >80 lat, zawał serca z uniesieniem odcinka ST w ciągu ostatnich 48 godzin, wskazania do leczenia reperfuzyjnego, niestabilność hemodynamiczna, jawna niewydolność serca, zwiększone ryzyko krwawienia.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab. 1).

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia

wiek (mediana)62 lata
mężczyźni73%
cukrzyca14%
zawał serca w wywiadach23%
wcześniejsze przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego38%
odchylenie odcinka ST >=0,1 mV50%
białko C-reaktywne (mediana)3,5 vs 4,3 mg/l
klirens kreatyniny (mediana) 85 ml/min/1,73 m2
troponina T (mediana)0,29 µg/l
ryzyko małe (FRISCb: 1–2 pkt)28%
ryzyko średnie (FRISCb: 3–4 pkt) 59,5%
ryzyko duże (FRISCb: 5–7 pkt)12,5%

a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup
b skala FRISC – suma punktów za obecność następujących cech (po 1 pkt) – wiek >65 lat, płeć męska, cukrzyca, przebyty zawał serca, obniżenie odcinka ST przy przyjęciu, zwiększone stężenie troponiny T (>=0,03 µg/l), zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (>=10 mg/l)


Interwencja

Chorych przydzielano losowo do 2 grup, w których stosowano odpowiednio:
wczesną strategię inwazyjną (koronarografia i PCI w razie wskazań w ciągu 24–48 h od randomizacji)
selektywną strategię inwazyjną – leczenie farmakologiczne, a koronarografia i PCI w razie wskazań u chorych, u których pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego wystąpiły nawrót dolegliwości dławicowych, niestabilność hemodynamiczna, zaburzenia rytmu lub istotne niedokrwienie mięśnia sercowego w próbie wysiłkowej wykonanej przed wypisem ze szpitala.

Wszyscy chorzy biorący udział w badaniu otrzymywali optymalne leczenie farmakologiczne: kwas acetylosalicylowy (ASA), enoksaparynę przez >=48 godzin i abciksymab w trakcie PCI. W protokole zalecano również stosowanie klopidogrelu (odkąd stał się dostępny) oraz intensywne leczenie statyną (preferencyjnie atorwastatyną w dawce 80 mg/d lub inną statyną w równoważnej dawce).

W czasie całego okresu obserwacji u chorych w obu grupach stosowano podobne leczenie farmakologiczne: 91% chorych przyjmowało ASA, 93% – statynę, a 72% – beta-bloker.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

– główny: zgon, zawał serca lub ponowna hospitalizacja z powodu nawrotu dolegliwości dławicowych
– dodatkowe: 1) zgon z jakiejkolwiek przyczyny, 2) zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, 3) zawał serca, 4) zawał serca związany z PCI, 5) zawał serca niezwiązany z PCI, 6) ponowna hospitalizacja z powodu nawrotu dolegliwości dławicowych, 7) zgon lub zawał serca, 8) zgon lub zawał serca niezwiązany z PCI.

Wyniki

Do badania włączono 1200 chorych: 604 do grupy wczesnej strategii inwazyjnej i 596 do grupy selektywnej strategii inwazyjnej. Czas obserwacji wynosił 3,4 roku (mediana) dla zgonu i 2,7 roku (mediana) dla pozostałych incydentów klinicznych.

PCI lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) podczas pierwszej hospitalizacji wykonano u 76% chorych w grupie wczesnej strategii inwazyjnej oraz u 40% w grupie selektywnej strategii inwazyjnej. W ciągu 3 lat obserwacji PCI lub CABG wykonano odpowiednio u 81% i 58% chorych.

W grupie wczesnej strategii inwazyjnej, w porównaniu z grupą selektywnej strategii inwazyjnej, stwierdzono (tab. 2):
po 3 latach obserwacji
– nieznamienną różnicę pod względem częstości wystąpienia głównego punktu końcowego (HR: 1,21, 95% CI: 0,97–1,50)
– nieznamienną różnicę pod względem częstości ponownych hospitalizacji z powodu nawrotu dolegliwości dławicowych (HR: 0,79, 95% CI: 0,56–1,12) oraz częstości zgonu lub zawału serca niezwiązanego z PCI (HR: 1,19, 95% CI: 0,86–1,67)
– zwiększenie ryzyka zgonu lub zawału serca (HR: 1,60, 95% CI: 1,23–2,09) związane głównie ze wzrostem ryzyka zawału serca (HR: 1,61, 95% CI: 1,19–2,18), wynikającym z kolei ze zwiększenia ryzyka zawału serca związanego z PCI (HR: 2,07, 95% CI: 1,39–3,10); ryzyko zawału serca niezwiązanego z PCI było podobne w obu grupach (HR: 1,02, 95% CI: 0,65–1,58)
po 4 latach obserwacji
– podobne ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (HR: 1,11, 95% CI: 0,73–1,70) i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (HR: 0,99, 95% CI: 0,57–1,70).

Tabela 2. Wczesna strategia inwazyjna, w porównaniu z selektywną strategią inwazyjną, w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia ST ze zwiększonym stężeniem troponiny T, w okresie 3–4 lat

 Selektywna strategia inwazyjna (%)Wczesna strategia inwazyjna (%)RRIa (95% CI)NNHa (95% CI)
4 lata obserwacji
zgon z jakiejkolwiek przyczyny7,77,911% (od –26 do 65)
   RRRa (95% CI)NNTa (95% CI)
zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych5,04,51% (od –67 do 42)
3 lata obserwacji
   RRIa (95% CI)NNHa (95% CI)
zgon, zawał serca lub ponowna hospitalizacja z powodu nawrotu dolegliwości dławicowych263017% (od –3 do 40)
zawał serca12,318,355% (18–102)15 (8–47)
zawał serca niezwiązany z PCI7,27,42% (od –34 do 55)
zawał serca związany z PCI6,112,0100% (37–191)17 (9–44)
zgon lub zawał serca15,924,752% (21–91)13 (7–31)
zgon lub zawał serca niezwiązany z PCI11,214,318% (od –13 do 61)
   RRRa (95% CI)NNTa (95% CI)
ponowna hospitalizacja z powodu nawrotu dolegliwości dławicowych 12,410,120% (od –11 do 42)

a RRR, RRI, NNT i NNH obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule. W analizie autorzy badania wzięli pod uwagę nie tylko wystąpienie punktu końcowego, ale i moment jego wystąpienia, a przedstawione RRR, RRI, NNT i NNH (będące w tym przypadku pochodną HR wyliczonego przez autorów badania) odzwierciedlają ten fakt.


Prawdopodobieństwo wystąpienia złożonego punktu końcowego było większe u chorych obciążonych większym ryzykiem (w skali FRISC), jednak żadna z grup ryzyka nie odniosła znamiennej korzyści z wczesnej strategii inwazyjnej, w porównaniu ze strategią selektywną; ryzyko zgonu lub zawału serca niezwiązanego z PCI wyniosło w podgrupie małego ryzyka – 7,7% vs 6,4% (HR: 1,06, 95% CI: 0,46–2,44), w podgrupie ryzyka pośredniego – 13,8% vs 11,1% (HR: 1,19, 95% CI: 0,76–1,85), w podgrupie dużego ryzyka – 30,6% vs 22,1% (HR: 1,30, 95% CI: 0,69–2,47).

Wnioski

U chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST i ze zwiększonym stężeniem troponiny T wczesna strategia inwazyjna, w porównaniu z selektywną strategią inwazyjną, nie zmniejsza ryzyka zgonu, zawału serca lub ponownej hospitalizacji z powodu nawrotu dolegliwości dławicowych w ciągu 3 lat obserwacji; nie zmniejsza też ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i z przyczyn sercowo naczyniowych w ciągu 4 lat obserwacji.

Opracowali: lek. Magdalena Nowacka,
dr med. Wiktoria Leśniak,
prof. Roman Jaeschke MD MSc

Konsultował prof. dr hab. med. Lech Poloński
Śląskie Centrum Chorób Serca
III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiej AM w Zabrzu

Komentarz

Interwencja czy farmakoterapia – powracające pytanie w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST

Wybór optymalnej strategii postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) ciągle budzi kontrowersje, a propozycje ekspertów często są modyfikowane. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące angioplastyki wyraźnie różnicują sposób leczenia w zależności od grupy ryzyka.[1] Chorych obciążonych dużym ryzykiem powinno się leczyć inwazyjnie, a obciążonych małym ryzykiem – w początkowym okresie zachowawczo. Eksperci proponują dwie strategie postępowania inwazyjnego: natychmiastową (do 2,5 h; klasa zalecenia IIa, stopień wiarygodności danych B) lub wczesną (do 48 h; I/A), ale nie podają, jakimi kryteriami należy się kierować przy wyborze jednej z nich.

Dowody na skuteczność natychmiastowego leczenia inwazyjnego u chorych z NSTE-ACS obciążonych dużym ryzykiem pochodzą z badania ISARCOOL.[2] W grupie chorych, u których mediana czasu do koronarografii wynosiła 86 godzin, główny punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny lub zawał serca) w ciągu 30 dni obserwacji wystąpił u 11,6%, natomiast w grupie leczonej w trybie natychmiastowym (mediana czasu do koronarografii 2,4 h) – u 5,8% chorych (p = 0,04). Trzeba podkreślić, że w badaniu ELISA nie potwierdzono korzyści z natychmiastowej interwencji wieńcowej.[3]

W wytycznych ESC zalecenie wyboru strategii inwazyjnej w ciągu 48 godzin jest oparte na wynikach badań TACTICS-TIMI-18, FRISC-2 oraz RITA-3.[4-6] We wszystkich tych badaniach strategia inwazyjna, polegająca na wykonaniu koronarografii i ewentualnie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) w ciągu 48 godzin, była skuteczniejszą metodą leczenia NSTE-ACS niż strategia zachowawcza.

Czy wyniki bardzo dobrze zaplanowanego i przeprowadzonego badania ICTUS mogą mieć wpływ na zalecenia w przyszłych wytycznych? Przypomnijmy, że w badaniu tym podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, czy u chorych z NSTE ACS i ze zwiększonym stężeniem troponiny T wczesna strategia inwazyjna, w porównaniu z selektywną strategią inwazyjną, zmniejsza ryzyko dużych powikłań w długotrwałej, 4-letniej obserwacji. Odpowiedź na to pytanie jest negatywna. Wczesna strategia inwazyjna (koronarografia i ewentualnie PCI w ciągu 24–48 h od randomizacji) w porównaniu z selektywną strategią inwazyjną nie zmniejszyła ryzyka zgonu, zawału serca lub ponownej hospitalizacji w ciągu 3 lat obserwacji. Nie zmniejszyła też ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i z przyczyn sercowo-naczyniowych w obserwacji 4-letniej.

Dlaczego wyniki badania ICTUS różnią się zasadniczo od cytowanych wyżej badań FRISC-2, RITA-3, TACTICS-TIMI-18, a zwłaszcza ISAR-COOL?

Po pierwsze: naszym zdaniem populacja chorych włączonych do badania ICTUS istotnie się różniła od populacji włączonej do ISAR-COOL, była natomiast podobna do populacji TACTICS-TIMI-18, poza mniejszym odsetkiem chorych z cukrzycą (tab.). Chorzy włączeni do badania ICTUS byli młodsi, rzadziej stwierdzano u nich obniżenie odcinka ST w EKG oraz rzadziej chorowali na cukrzycę i przebyli zabiegi rewaskularyzacyjne, w porównaniu z populacją badania ISAR-COOL. Można więc stwierdzić, że populacja w badaniu ICTUS była obciążona mniejszym ryzykiem, czego dowodem jest także fakt, że 5–7 pkt w skali FRISC miało tylko 12% chorych, a ryzyko zgonu w ciągu 1 roku wynosiło w obu grupach 2,5%. O końcowym wyniku decydowała duża liczba zawałów serca, zdecydowanie większa niż w porównywanych badaniach.

Tabela. Porównanie populacji badań TACTICS-TIMI-18, ISAR-COOL i ICTUS

Odsetek chorychTACTICS-TIMI-18ISAR-COOLICTUS
w wieku >65 lat446544
z obniżeniem ST396548
z cukrzycą282914
z przebytym CABG lub PCI3420

Po drugie: w badaniu ICTUS u dużego odsetka chorych z grupy selektywnej strategii inwazyjnej wykonano rewaskularyzację – w ciągu pierwszych 2 dni od randomizacji u 11% chorych, ale do dnia wypisu ze szpitala aż u 53% chorych wykonano koronarografię i u 40% rewaskularyzację. W badaniu RITA-3 odsetek chorych poddanych angioplastyce w okresie wewnątrzszpitalnym w grupie leczenia inwazyjnego był niewiele większy i wynosił 35% oraz dodatkowo odsetek chorych z CABG – 21%. W badaniu ICTUS u dużego odsetka chorych z grupy (teoretycznie) leczonej zachowawczo przeprowadzono leczenie inwazyjne.

Po trzecie: chorzy leczeni angioplastyką nie byli optymalnie przygotowani do zabiegu. Nie stosowano rutynowo nasycającej dawki klopidogrelu, co w przypadku PCI u chorego z ostrym zespołem wieńcowym ma ogromne znaczenie, jeśli chodzi o rokowanie wewnątrzszpitalne i odległe. Ponadto tylko u 76% chorych poddanych PCI wszczepiono stent, a leczenie klopidogrelem po PCI zastosowano u 55% chorych.

Wreszcie po czwarte: głównym powikłaniem decydującym o wyniku badania był zawał serca, który wystąpił istotnie częściej w grupie chorych leczonych inwazyjnie. Należy jednak pamiętać, że zawał rozpoznawano na podstawie bardzo ostrego kryterium, niestosowanego w żadnym innym badaniu. Tak niewielki wzrost poziomu markerów martwicy mięśnia sercowego może wystąpić po PCI, a jego znaczenie kliniczne jest najpewniej nieistotne. Na częstość powikłań mógł mieć także wpływ udział w badaniu 30 ośrodków o mniejszym doświadczeniu i tylko 12 ośrodków referencyjnych.

W Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu u chorych z NSTE-ACS obciążonych dużym ryzykiem preferujemy wykonanie natychmiastowej koronarografii i w razie potrzeby PCI. Uważamy, że takie postępowanie pozwala na szybkie i pewne rozpoznanie zaawansowanej choroby wieńcowej (choroba trójnaczyniowa, zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej) oraz na identyfikację około 10% chorych bez zmian w tętnicach wieńcowych. Pierwsza grupa wymaga leczenia operacyjnego w trybie pilnym, druga zaś może szybciej zakończyć hospitalizację, co zmniejsza koszty hospitalizacji. Wczesna diagnostyka inwazyjna pozwala ponadto na wykonanie angioplastyki zwężenia odpowiedzialnego za niestabilność. Odraczanie diagnostyki inwazyjnej wydaje się niecelowe także i dlatego, że największe zagrożenie zgonem i zawałem występuje w pierwszych 24 godzinach hospitalizacji.[2] Coraz bardziej jesteśmy przekonani, że chorych z OZW i zwiększeniem stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego powinno się leczyć w trybie podobnym do leczenia zawału serca z uniesieniem odcinka ST, czyli tak szybko jak to jest tylko możliwe. Wskazania do natychmiastowej interwencji są mocniejsze, jeśli u chorego występuje utrzymujący się ból, niestabilność elektryczna i hemodynamiczna, dynamiczny charakter zmian w EKG lub przebył on zabiegi rewaskularyzacyjne. U takiego chorego intuicyjnie nie widzimy przesłanek uzasadniających czekanie 48 godzin na wykonanie diagnostyki inwazyjnej. Ze względu na dynamikę zmian w niedokrwionym mięśniu sercowym możemy uzyskać korzyści z inwazyjnego leczenia, wykonując je w ciągu pierwszych kilku godzin, tym bardziej że ryzyko zakrzepicy wynikające z pobudzenia płytek jesteśmy w stanie zlikwidować w ciągu 2 godzin poprzez podanie 600 mg klopidogrelu. Wobec aktualnych możliwości leczenia przeciwpłytkowego trudno znaleźć powody, dla których efekty wykonania angioplastyki w 48 godzinie miałyby się różnić od efektów angioplastyki wykonanej w 5. czy 6. dniu.

Do agresywnego sposobu leczenia skłaniają nas też wyniki rejestru PL-ACS, które wskazują, że 30-dniowa śmiertelność w grupie chorych z NSTEMI leczonych inwazyjnie wynosi 5,3%, a leczonych zachowawczo – 11,5% (p <0,0001),[7] oraz że skuteczność leczenia inwazyjnego jest tym większa, im wcześniej było ono podjęte. W grupie 9644 chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST ponowny zawał serca w okresie wewnątrzszpitalnym wystąpił u 1,8% chorych leczonych przed upływem 2,5 godziny, u 2,98% chorych leczonych między 2,5–48 godzin i u 3,30% chorych leczonych inwazyjnie po 48 godzinach. Różnice te są istotne statystycznie. Czas interwencji nie miał wpływu na przeżycie okresu szpitalnego (dane niepublikowane). Podobne są wnioski z rejestru CRUSADE – bardzo wczesne interwencje powodowały trend w kierunku większej przeżywalności.[8]

Jak więc dzisiaj leczyć chorych z NSTE-ACS? Obowiązują nas wytyczne ESC i nimi powinniśmy się kierować. Powyżej podaliśmy powody, dla których preferujemy w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu ich bardziej agresywną opcję. Postępując w ten sposób, pozostajemy w zgodzie z wytycznymi i z naszym doświadczeniem. W badaniu ICTUS, do którego randomizacja odbywała się od połowy roku 2001 do połowy roku 2003, nie można było z oczywistych powodów wykorzystać pełnych możliwości dzisiejszej kardiologii inwazyjnej i farmakoterapii. Uważamy, że to między innymi zaważyło na uzyskanych wynikach.

prof. dr hab. med. Lech Poloński dr hab. med. Mariusz Gąsior
Śląskie Centrum Chorób Serca
III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiej AM w Zabrzu

Piśmiennictwo do komentarza

1. Silber S., Albertsson P., Camici P.G. i wsp.: Guidelines for percutaneous coronary interventions. The task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 2005; 26: 804–847

2. Neumann F.J., Kastrati A., Pogatsa-Murray G. i wsp.: Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment (cooling off strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA, 2003; 290: 1593–1599

3. Van't Hof A.W.J., de Vries S.T., Dambrink J.H.E. i wsp.: A comparison of two invasive strategies in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: results of the Early or Late Intervention in unStable Angina (ELISA) pilot study. 2b/3a upstream therapy and acute coronary syndromes. Eur. Heart J., 2003; 24: 1401–1405

4. FRISC II Investigators: Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet, 1999; 354: 708–715

5. Cannon C.P., Weintraub W.S., Demopoulos L.A. i wsp.: Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 1879–1887

6. Fox K.A., Poole-Wilson P.A., Henderson R.A. i wsp.: Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet, 2002; 360: 743–751

7. Lekston A., Szyguła-Jurkiewicz B., Wilczek K. i wsp.: Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST: dane z rejestru PL-ACS na Śląsku. Kardiol. Pol., 2005; 62: I-39–I-43

8. Ryan J.W., Peterson E.D., Chen A.Y. i wsp.: Optimal timing of intervention in non-ST-segment elevetion acute coronary syndromes: insights from the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Registry. Circulation, 2005; 112: 3049–3057

O tym się mówi