Konsultował lek. Jarosław Gucwa, specjalista chirurgii ogólnej i medycyny ratunkowej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Bochni – Szpital Powiatowy im. bł. Marty Wieckiej; kierownik Działu Kursów Medycyny Praktycznej
Opis przypadku – cz. 1
Nadeszła kolejna fala letnich upałów. Od 3 dni temperatura nie spada poniżej 30°C, a w południe dochodzi do 40°C. W dodatku jest wilgotno. Grupa podróżujących samochodem przyjaciół, wśród których jest lekarz, przejeżdża przez małe miasteczko. Z powodu zamieszania na rynku zwalniają. Widzą leżącą kobietę, a wokół niej kilka osób machających rękami w ich kierunku. Samochód zatrzymuje się i lekarz wysiada. Podchodzi do leżącej na chodniku starszej, tęgiej kobiety, która ma drgawki. Pierwsza myśl, jaka przychodzi mu do głowy, to napad padaczki. Jednak podczas oceny według schematu ABCD,* stwierdza, że kobieta swobodnie i szybko oddycha (A i B), ma mocno zaczerwienioną, pokrytą potem i gorącą skórę twarzy, tętno na tętnicy promieniowej jest dobrze wyczuwalne i niezbyt szybkie (C). Kobieta nie reaguje na głos, ale po uszczypnięciu cofa rękę (D). Dominują zatem zaburzenia świadomości.
_________________
* Więcej na ten temat – patrz: Badanie chorego według schematu ABCDE
Obecny na miejscu mąż kobiety mówi, że czekali na autobus, którym chcieli jechać do lekarza. Żona od rana była rozdrażniona i skarżyła się na bolesne kurcze łydek. Na rynku poczuła się słabo, a kiedy mąż poszedł kupić wodę do picia, upadła. Mężczyzna pokazuje opakowania leków, które kobieta stale przyjmuje (metoprolol o przedłużonym uwalnianiu i hydrochlorotiazyd z amilorydem). Wprawdzie podobne objawy w innych okolicznościach mogłyby wymagać dalszego różnicowania, jednak przy panujących warunkach atmosferycznych są one wystarczające do wstępnego rozpoznania udaru cieplnego i rozpoczęcia leczenia. Lekarz informuje o tym męża chorej i prosi swoich przyjaciół o pomoc przy przeniesieniu kobiety z nasłonecznionego chodnika w zacienione i osłonięte miejsce (ryc.), gdzie będzie można zdjąć z niej część ubrania. Prosi również o przyniesienie ze sklepu kilku butelek wody, ale nie z chłodziarki. Jako miejsce do ulokowania chorej wybierają przedsionek znajdującego się w pobliżu kościoła. Lekarz wzywa telefonicznie pogotowie ratunkowe, przedstawia się i zwraca uwagę, że może wystąpić konieczność podania leków, a nawet zastosowania zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Ambulans może przyjechać do 20 minut. Nie ma zatem czasu do stracenia. Jeden z przygodnych świadków zdarzenia mówi, że podczas szkolenia BHP uczono go, że przy udarze cieplnym skóra jest sucha i gorąca. Lekarz wyjaśnia, że ustanie pocenia się i sucha skóra są późnymi objawami udaru.
Ryc. Bezpieczne przenoszenie przez 2 osoby nieprzytomnego, który nie jest ofiarą urazu.
Komentarz
Udar cieplny jest „ostatnim ogniwem” reakcji organizmu
na przegrzanie, które występuje, jeśli ustrój
nie jest w stanie odprowadzić nagromadzonego
nadmiaru ciepła. Do hipertermii dochodzi, kiedy
organizm jest długotrwale eksponowany na wysoką
temperaturę otoczenia (>35°C, postać klasyczna).
Wzrost temperatury ciała powoduje uczucie
zmęczenia, ból głowy i mięśni, nudności i wymioty.
Przegrzanie z kurczami cieplnymi i wyczerpanie
cieplne są tylko wstępnymi etapami tej reakcji, ale
jeśli zapobiega się przegrzaniu lub jeśli odpowiednio
wcześnie rozpocznie się leczenie (które polega
na schładzaniu organizmu i uzupełnianiu utraconej
wody), można uniknąć udaru.
Tolerancja wysokiej temperatury ciała jest
osobniczo zmienna. Oszacowano, że przy temperaturze
wnętrza ciała wynoszącej około 42°C organizm
człowieka jest w stanie przeżyć 45 minut
do 8 godzin. U osób z udarem cieplnym temperatura
wnętrza ciała wynosi typowo 40–44°C, opisywano
jednak przypadki, w których sięgała ona
nawet 46°C, oraz zgonów przy znacznie niższej
temperaturze ciała. Ogólnie można jednak przyjąć,
że kiedy temperatura wnętrza ciała wzrasta
do 41°C, a zwłaszcza gdy przekracza tę wartość,
dochodzi do głębokich zmian na poziomie komórkowym,
które polegają na rozpoczęciu procesów
denaturacji białek i uszkodzeniu fosfolipidów błon
komórkowych. Zmiany te dotyczą wielu tkanek,
choć przede wszystkim widoczne są objawy ze strony
ośrodkowego układu nerwowego. Ekspozycja
na wysokie temperatury powoduje odruchowe
rozszerzenie naczyń obwodowych oraz związane z tym przemieszczenie do nich znacznej ilości krwi z dużych naczyń krwionośnych, co może prowadzić
do obniżenia ciśnienia tętniczego i zmniejszenia
przepływu trzewnego, to zaś może zwiększać przepuszczalność
ściany przewodu pokarmowego dla
bakterii. W przebiegu udaru cieplnego dochodzi
do ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej.
Obraz kliniczny przypomina wstrząs septyczny, z hiper- albo hipodynamicznym krążeniem. W badaniu stwierdzić można, oprócz zwiększonej
temperatury ciała, tachykardię i hipotensję, skóra
początkowo może być chłodna i spocona, a następnie
czerwona i gorąca, pojawiają się zaburzenia
świadomości. Do śmierci dochodzi na skutek szybko
rozwijającej się niewydolności wielonarządowej.
Na udar cieplny podatne są zwłaszcza małe
dzieci, które nie mają wykształconych mechanizmów
termoregulacji, a także osoby starsze, z chorobami
układu krążenia, skóry, które z różnych
powodów nie mogą same o siebie zadbać (np. z powodu
zaburzeń poznawczych, niepełnosprawności,
chorób psychicznych), a także będące pod wpływem
alkoholu i środków odurzających oraz osoby stosujące leki wpływające na zdolność do pocenia
się (leki o działaniu antycholinergicznym, neuroleptyki,
leki przeciwhistaminowe), leki moczopędne,
β-blokery itp.
Poza klasycznym udarem cieplnym jest jeszcze
druga jego postać – udar w wyniku nadmiernej
własnej produkcji ciepła na skutek wysiłku fizycznego
wykonywanego w wysokiej temperaturze
otoczenia (hipertermia wysiłkowa). Ta postać
choroby dotyczy głównie ludzi młodych, w wieku
produkcyjnym i intensywnie trenujących sportowców
oraz żołnierzy podczas ćwiczeń lub akcji bojowych.
Od opisanego powyżej klasycznego udaru
różni się ona znacznie większym prawdopodobieństwem
wystąpienia rabdomiolizy z uwalnianiem
mioglobiny i w konsekwencji, w przypadku spadku
przepływu nerkowego, zagrożeniem ostrą niezapalną
niewydolnością nerek.
Opis przypadku – cz. 2
Lekarz zdaje sobie sprawę, że najistotniejszym
elementem postępowania jest możliwie szybkie
ochłodzenie ciała kobiety, tak aby powstrzymać
uszkadzające działanie ciepła. W przypadku szybkiego
wdrożenia chłodzenia śmiertelność wynosi
„tylko” 10% w porównaniu z dochodzącą do 70%,
jeśli chłodzenie rozpoczyna się po 2 godzinach
od wystąpienia objawów. Leki stosowane zwykle w gorączce: salicylany, niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol są w tych przypadkach zupełnie
nieskuteczne.
Lekarz przy pomocy męża pacjentki zdejmuje z niej wierzchnią odzież, skrapia jej tułów i kończyny
dość obficie letnią wodą. Wraz z mężem kobiety, trzymając w rękach część odzieży, wachluje
nią chorą. W temperaturze otoczenia przewyższającej
temperaturę ciała utrata ciepła przez promieniowanie i przewodzenie jest bardzo ograniczona.
Skuteczne jest natomiast parowanie z powierzchni
skóry i z płuc, zwłaszcza nasilone wywoływanym
przez lekarza i męża kobiety ruchem powietrza.
Jedna z osób zgromadzonych pyta, dlaczego nie
można używać bardzo zimnej wody, co jej zdaniem mogłoby przyśpieszyć chłodzenie. Lekarz
odpowiada, że zimna woda może spowodować
dreszcze, a to z kolei zwiększa produkcję ciepła.
Przy zanurzeniu w zimnej wodzie, co było niegdyś
powszechnie stosowane, może dodatkowo dojść
do obkurczenia naczyń podskórnych, i to praktycznie
uniemożliwi odbiór wewnętrznego ciepła
przez skórę, do której nie dopłynie w odpowiedniej
ilości ciepła krew. Dane naukowe na temat
innych technik chłodzenia, stosowanych w szpitalu,
jak płukanie lodowatym płynem fizjologicznym
otrzewnej, opłucnej, żołądka, wlewy doodbytnicze i chłodzące kołdry, są niewystarczające, aby określić
ich skuteczność, a metody te mogą się wiązać z rozmaitymi powikłaniami. W postępowaniu
przedszpitalnym stosuje się natomiast niekiedy
zimne okłady w miejscach dużego przepływu krwi,
jak pachy, pachwiny, szyja. Lekarz martwi się,
że nie mając leków, nie może opanować u chorej
drgawek, które też powodują wytwarzanie ciepła i utrudniają chłodzenie.
W końcu nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego z lekarzem i ratownikiem, który szybko mierzy temperaturę na błonie bębenkowej. Okazuje się, że choć skóra wydaje się już chłodniejsza, temperatura ciała wynosi 41°C. Pacjentka zostaje umieszczona w karetce, w której włączono silny wentylator. Podczas transportu jej stan będzie standardowo monitorowany (pulsoksymetria i EKG) i kontynuowane będzie zwilżanie skóry i chłodzenie nawiewem. Po założeniu wkłucia dożylnego rozpoczęto podawanie chorej dożylnie powoli 10 mg diazepamu (tab.).
Tabela. Dawkowanie leków przeciwdrgawkowych w przypadku drgawek towarzyszącym udarowi cieplnemu | ||
---|---|---|
Lek | Dawkowanie | Uwagi |
diazepam | dorośli: 10 mg i.v. dzieci: 0,05–0,3 mg/kg i.v. w ciągu 2–3 min | nie należy przekraczać dawki: u dzieci <5. rż. – 5 mg u dzieci >5. rż.– 10 mg |
midazolam | 0,01–0,05 mg/kg i.v. | |
i.v. – dożylnie |
Chorej podłączono także wlew kroplowy,
ale ponieważ jej ciśnienie tętnicze wynosi
110/70 mm Hg (co znaczy, że średnie ciśnienie tętnicze
wynosi 83 mm Hg), nie ma potrzeby bardzo
szybkiego przetaczania płynów. Można bowiem
liczyć na to, że po schłodzeniu część krwi z obwodu
powróci do łożyska centralnego i ciśnienie wzrośnie.
Lekarz karetki przekazuje, że na pacjentkę
czeka miejsce na oddziale intensywnej terapii, ruszają
zatem do szpitala.
Przyjaciele lekarza, bardzo poruszeni zdarzeniem,
pytają, co dalej będzie się działo z kobietą.
Lekarz wyjaśnia, że do 40 minut należy doprowadzić
do spadku temperatury wnętrza ciała, ale
nie poniżej 39°C, aby nie ryzykować przejścia w hipotermię. Następnie zespół lekarski będzie się koncentrował na ustabilizowaniu układu krążenia
oraz na możliwie szybkim wychwyceniu
objawów uszkodzenia poszczególnych narządów i na stosownym ich leczeniu. Trzeba się liczyć z niewydolnością oddechową (rozwojem zespołu
ostrej niewydolności oddechowej) i z niewydolnością
nerek, która może być szczególnie groźna, jeśli
wystąpi w przebiegu rabdomiolizy. Prawie zawsze
występuje uszkodzenie wątroby, które objawia się
zwykle przemijającym zwiększeniem aktywności
aminotransferaz. Może również dojść do krwawień
do przewodu pokarmowego. Rokowanie jest
zawsze poważne, mimo że jest to choroba, której
można doskonale zapobiegać.
Lekarz dziękuje swoim przyjaciołom oraz przygodnym
świadkom za pomoc. Stracili wprawdzie
około pół godziny, ale przez szybkie wdrożenie
właściwego leczenia na pewno zwiększyli szansę
na uratowanie życia kobiety.
Zapamiętaj!
• Udar cieplny jest stanem zagrożenia życia. Szybkie wdrożenie odpowiedniego
postępowania znacząco zwiększa szanse chorego na przeżycie.
• Do hipertermii może dojść w wyniku długotrwałej ekspozycji organizmu
na wysoką temperaturę otoczenia lub w przypadku wykonywania w takiej
temperaturze bardzo dużego wysiłku.
• W przypadku pierwszych objawów przegrzania (obejmujących osłabienie,
nudności, ból głowy, kurcze cieplne) u przytomnego pacjenta zwykle
wystarczające jest zaprzestanie wysiłku, zdjęcie części odzieży, odpoczynek w chłodnym, ocienionym miejscu oraz nawadnianie doustne za pomocą
chłodnych płynów. Jeśli objawy nie ustępują lub obserwuje się ich progresję,
konieczna jest hospitalizacja.
• Podejrzewaj udar cieplny u chorego eksponowanego na wysoką temperaturę
otoczenia, gdy jego temperatura ciała przekracza 40°C oraz występują
jakiekolwiek objawy neurologiczne.
• Postępowanie przedszpitalne w udarze cieplnym polega przede wszystkim
na wezwaniu zespołu pogotowia ratunkowego (tel. 999 lub 112), przeniesieniu
chorego do chłodnego, ocienionego miejsca i zdjęciu z niego części odzieży.
Jak najszybciej rozpocznij chłodzenie chorego polegające na skrapianiu ciała
chłodną wodą oraz wprawieniu w ruch powietrza wokół chorego (np. za pomocą
wachlowania lub wentylatora).
• Jeżeli to możliwe, wprowadź kaniulę do żyły obwodowej.
• Utrzymuj drożność jego dróg oddechowych, bądź gotowy do podjęcia resuscytacji
krążeniowo-oddechowej w razie wystąpienia objawów zatrzymania
krążenia.
Piśmiennictwo:
1. Europejska Rada Resuscytacji: Wytyczne 2015 resuscytacji krążeniowo-oddechowej. www.prc.krakow.pl2. Helman R.S., Habal R.: Heatstroke. www.emedicine.com/MED/topic956.htm
3. Tek D., Olshaker J.S.: Heat illness. Emerg. Med. Clin. North Am., 1992; 10: 299–310
4. Klimaszyk D.: Hipertermia [W:] Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika 2017. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017
5. Gaudio F.G., Grissom C.K.: Cooling Methods in Heat Stroke. J. Emerg. Med., 2016; 50 (4): 607–616
6. Glazer J.L.: Management of Heatstroke and Heat Exhaustion. Am. Fam. Physician, 2005; 71 (11): 2133–2140; https://www.aafp.org/afp/2005/0601/p2133.html
7. Becker J.A., Stewart L.K.: Heat-Related Illness. Am. Fam. Physician, 2011; 83 (11): 1325–1330; https://www.aafp.org/afp/2011/0601/p1325.html