Ocena i monitorowanie kontroli glikemii u dzieci i młodocianych chorych na cukrzycę

Wprowadzenie

Monitorowanie kontroli glikemii obejmuje codzienne kontrolowanie stężenia glukozy w domu, jak również okresowe, całościowe kontrole glikemii.
Cele monitorowania kontroli glikemii stanowią:
– dokładne i precyzyjne określenie poziomu kontroli glikemii osiąganego przez poszczególnych chorych, tak aby mogli odnieść korzyść poprzez osiąganie realnych docelowych wartości glikemii (A)[1,2]
– pomoc w zapobieganiu ostrym powikłaniom hipoglikemii oraz przewlekłym powikłaniom o charakterze mikro- i makroangiopatii (A)
– zminimalizowanie wpływu hipoglikemii (A) oraz hiperglikemii (B/C) na funkcje poznawcze i nastrój
– zbieranie danych na temat kontroli glikemii w poszczególnych ośrodkach diabetologicznych celem porównania ich z lokalnymi, krajowymi lub międzynarodowymi standardami, tak aby umożliwić poprawę funkcjonowania i jakości opieki sprawowanej przez wielodyscyplinarne zespoły cukrzycowe.[3]

Ogólne zasady wyznaczania docelowych wartości glikemii

Oceny kontroli glikemii w poszczególnych momentach najlepiej dokonywać za pomocą samokontroli (self-monitoring of blood glucose – SMBG), która pozwala udokumentować występowanie hiperglikemii i hipoglikemii, umożliwiając wdrożenie optymalnych strategii postępowania, jak również unikanie nieprawidłowych wartości stężenia glukozy. Hemoglobina A_1c (HbA_1c) jest jedynym narzędziem oceny kontroli glikemii, dla którego dostępne są wiarygodne dane dotyczące wyników leczenia. Zwiększenie odsetka HbA_1c koreluje z rozwojem odległych powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii (A).[1,2] Istnieją jednak ograniczenia stosowania HbA_1c jako miary kontroli glikemii, np. w odniesieniu do średnich wartości stężenia glukozy we krwi. W badaniu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) 96% powikłań tłumaczono zmiennością HbA_1c.[4] Niemniej jednak odsetek HbA_1c wynoszący 7,0% odpowiadał większemu średniemu stężeniu glukozy we krwi (mierzonemu 7 razy na dobę), które wynosiło 192 mg/dl (10,7 mmol/l) u chorych leczonych konwencjonalnie, w porównaniu z 163 mg/dl (9 mmol/l) u chorych leczonych intensywnie.[6]

HbA_1c może być tylko jedną z wielu miar optymalnej kontroli glikemii, w połączeniu z udokumentowanymi epizodami hipoglikemii, rodzajem leczenia, wiekiem chorego oraz jego jakością życia. Badanie DCCT i inne podobne badania dostarczyły dowodów, że u dorosłych i młodocianych lepsza kontrola metaboliczna, wyrażona mniejszym odsetkiem HbA_1c, jest związana z rzadszym występowaniem i późniejszym rozwojem powikłań o charakterze mikroangiopatii.[1,2,7-15] W badaniu DCCT wykazano także, że w grupie leczonej intensywnie, w porównaniu z grupą leczoną konwencjonalnie, ryzyko rozwoju retinopatii było mniejsze pomimo takich samych wartości HbA_1c.[4]

W innych badaniach wykazano, że dla osiągnięcia i utrzymania optymalnej kontroli glikemii wymagane są częste i dokładne pomiary stężenia glukozy we krwi oraz towarzyszące im odpowiednie dostosowywanie dawek insuliny do spożywanych węglowodanów i aktywności fizycznej.[16,17] Ostatecznie dane obserwacyjne z badania DCCT wskazują, że 5–7 lat niedostatecznej kontroli glikemii, nawet u nastolatków i młodych dorosłych, skutkuje zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii w kolejnych 6–10 latach.[7,9,13,14,18] Dane te uzasadniają dążenie do osiągnięcia u każdego pacjenta wartości HbA_1c tak bliskich normie, jak to możliwe.

Zarówno hipoglikemia, jak i hiperglikemia mogą wywierać uszkadzający wpływ na OUN, wywołując zarówno zaburzenia ostre, jak i przewlekłe. Mniejszy odsetek HbA_1c może być związany ze zwiększeniem ryzyka epizodów ciężkiej hipoglikemii[1,2] (A). Ciężka hipoglikemia jest istotną przyczyną chorobowości, a niekiedy także śmiertelności młodych chorych na cukrzycę typu 1.[19-22] W większości badań, chociaż nie we wszystkich, wykazano, że powtarzające się epizody drgawek hipoglikemicznych u małych dzieci mogą powodować trwałe zmiany w OUN i/lub upośledzenie funkcji poznawczych.[23-30] Z kolei w wieloletniej obserwacji uczestników badania DCCT potwierdzono brak dowodów na występowanie trwałych neurologicznych zmian funkcji poznawczych związanych z hipoglikemią u młodocianych i młodych dorosłych, co sugeruje, że wpływ ciężkiej hipoglikemii na wieloletnie funkcjonowanie neuropsychologiczne może być zależny od wieku.[31,32]

Niezależnie od odległych następstw hipoglikemii wykazano, że lęk przed hipoglikemią jest przyczyną świadomego zmniejszania dawek insuliny, co powoduje zwiększenie stężenia glukozy oraz HbA_1c.[33] Przeciwnie, istnieją dowody, że przewlekła hiperglikemia (zwłaszcza u młodych chłopców) może być związana z gorszym rozwojem neurologicznych funkcji poznawczych (B).[34] W badaniu obserwacyjnym wykazano, że ostra hiperglikemia (stężenie glukozy we krwi >15 mmol/l [>270 mg/dl – przyp. red.]) była związana z ograniczeniem wydolności motoryczno-poznawczej u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 (B).[35] Stanowi to potwierdzenie wyników uzyskanych z zastosowaniem klamry euglikemicznej u dzieci, w których wykazano pogorszenie wydolności przy stężeniu glukozy >20 mmol/l w porównaniu ze stężeniem 5–10 mmol/l (B).[36] Rodziny podają, że hiperglikemia (15–18 mmol/l) wpływa na nastrój i koordynację (C).[37] Nie są dostępne długoterminowe badania oceniające hiperglikemię i funkcje poznawcze. Badania obrazowe mózgu wykazały, że zarówno hipoglikemia, jak i hiperglikemia powodują zmiany w istocie białej i szarej rozwijającego się mózgu.[38] Istnieją dowody potwierdzające zmiany związane z hiperglikemią, jak i hipoglikemią w OUN u dzieci chorych na cukrzycę, chociaż funkcje poznawcze oraz zmiany w wynikach badań obrazowych mózgu u dzieci chorych na cukrzycę generalnie nie różnią się istotnie od zdrowych dzieci z grupy kontrolnej.[38,39] Związane z hiperglikemią zmiany w OUN stanowią stosunkowo nowe odkrycie, ale są spójne z opisywanymi neurologicznymi zaburzeniami poznawczymi.[34]

Jedna z teorii głosi, że przewlekła hiperglikemia we wczesnym okresie życia (<5. roku życia), kiedy mózg stale się rozwija, wpływa niekorzystnie, powodując zaburzenia funkcji istoty białej wskutek nieprawidłowej mielinizacji. To powoduje, że mózg staje się bardziej podatny na kolejne uszkodzenia, w tym także wynikające z hipoglikemii, występujące w ciągu następnych lat życia dziecka (E).[40] Obecnie eksperci są zgodni, że najbezpieczniejszym zaleceniem dotyczącym poprawy kontroli glikemii u wszystkich dzieci jest osiągnięcie takiej najmniejszej wartości HbA_1c, która może być utrzymana bez ciężkiej lub upośledzającej funkcjonowanie pacjenta hipoglikemii, przy równoczesnym unikaniu przedłużonych okresów znacznej hiperglikemii (>15–20 mmol/l [>270–360 mg/dl – przyp. red.])[35-37] i epizodów cukrzycowej kwasicy ketonowej oraz, że wymienione cele można osiągnąć za pomocą określonych metod częstego monitorowania glikemii.

Monitorowanie kontroli glikemii

Samokontrola glikemii
– pomaga w monitorowaniu poziomu kontroli glikemii w określonym momencie oraz w danym dniu
– pomaga określić chwilowe i dobowe zapotrzebowanie na insulinę
– pomaga dostosować dawkę insuliny w celu zmniejszenia wahań stężenia glukozy
– wykrywa hipoglikemię i pomaga ją leczyć oraz
– pomaga bezpiecznie leczyć hiperglikemię.
Częstotliwość samokontroli glikemii jest związana z poprawą odsetka HbA_1c u chorych na cukrzycę typu 141 (A)[16,17,42-46] (B). Uważa się, że przyczyną tego jest zarówno lepsze dostosowywanie dawek insuliny do spożywanych posiłków, jak i zwiększenie możliwości szybkiego korygowania nieprawidłowych wartości glikemii. Ponadto wczesne wykrycie małego stężenia glukozy przed wystąpieniem objawów hipoglikemii może pozwolić na interwencję, zmniejszając ryzyko nadmiernej korekcji i następowej hiperglikemii. Samokontrola glikemii podczas wysiłku fizycznego może także umożliwić poprawę dawkowania insuliny oraz zmniejszyć ryzyko hipoglikemii podczas i po wysiłku.[47]

Akceptację można poprawić samokontroli glikemii przez pacjenta poprzez uwzględnienie możliwości pobierania krwi do badań z miejsc innych niż opuszki palców, np. z dłoni lub przedramienia. Wyniki oznaczeń glikemii na czczo we krwi pobranej z przedramienia są podobne do uzyskanych z opuszki palca (B).[45] Te alternatywne miejsca mogą wolniej odzwierciedlać zmniejszające się stężenie glukozy, dlatego zaleca się, aby w przypadku objawów hipoglikemii pobierać krew z opuszek palców oraz aby powtórzyć badanie z użyciem krwi z opuszki palca, jeśli wynik badania krwi pobranej z alternatywnego miejsca jest zbliżony do dolnej granicy normy (B).[49]

Glukometry
Istnieje wiele rodzajów bardzo dobrych glukometrów do samokontroli glikemii, jednak z błędów ich obsługi mogą wynikać znaczące niedokładności.[50] Pracownicy opieki zdrowotnej powinni wybrać i polecić taki rodzaj glukometru, który jest wytrzymały, precyzyjny, dokładny, poznany przez nich oraz osiągalny dla pacjenta.

Czas wykonywania samokontroli glikemii
Najlepiej mierzyć stężenie glukozy:
– o różnych porach dnia, tak aby określić stężenie glukozy po nocy na czczo, w nocy, by wykryć niezauważone hipoglikemie i hiperglikemie, zgodnie z profilem działania insuliny (w okresie przewidywanych szczytów oraz najsłabszego działania insuliny) oraz po posiłkach (1,5–2 h po posiłku) i w powiązaniu z energicznym uprawianiem sportu i wysiłku fizycznego (podczas i kilka godzin po), tak aby można było dokonać zmian w leczeniu, poprawiając profil glikemii (B)[45,51,52]
– aby potwierdzić hipoglikemię i monitorować jej ustępowanie oraz
– w przebiegu chorób towarzyszących, aby zapobiegać przełomom hiperglikemicznym.
Częstotliwość i regularność samokontroli glikemii powinny być zindywidualizowane w zależności od:
– dostępności glukometrów
– rodzaju insulinoterapii oraz
– zdolności dziecka do wyczuwania objawów hipoglikemii.
Uwaga: skuteczne stosowanie intensywnego leczenia cukrzycy za pomocą modelu wielokrotnych wstrzyknięć lub ciągłego wlewu insuliny wymaga częstej samokontroli glikemii (4–6 razy na dobę) oraz regularnego, częstego analizowania wyników, aby określić, które elementy planu leczenia cukrzycy wymagają zmian.

Cele
Cele zostały wyrażone w formie wytycznych. Istnieje niewiele udokumentowanych naukowo, precyzyjnie określonych docelowych wartości glikemii w odniesieniu do wieku (tab.). Niemniej jednak dla każdego dziecka należy określić indywidualne wartości docelowe, możliwie jak najbliższe normie, przy równoczesnym unikaniu ciężkiej hipoglikemii, jak również częstego występowania lekkiej lub umiarkowanej hiperglikemii (E).

Monitorowanie stężenia glukozy w moczu

Wiadomo, że w wielu krajach monitorowanie stężenia glukozy w moczu jest jedynym dostępnym sposobem monitorowania chorych na cukrzycę, dostarczającym przydatnych, ale innych niż samokontrola glikemii informacji (B).[53] Stężenie glukozy w moczu odzwierciedla stężenie glukozy we krwi w ciągu kilku poprzedzających godzin i jest uzależnione od progu nerkowego dla glukozy, który u dzieci wynosi około 10–11 mmol/l (180–200 mg/dl).[54] Okresowe, ilościowe, wykonywane o określonych porach oznaczenia glukozy w moczu, obejmujące różne części dnia, np. od obiadu do udania się na spoczynek nocny, przez noc, aż do wstania rano itp., mogą pozwolić na określenie liczby gramów glukozy wydalanych w wymienionych okresach i mogą zwiększyć przydatność oznaczeń glukozy (E).

Do ograniczeń monitorowania glukozy w moczu należą:
– niedokładna korelacja ze stężeniem glukozy we krwi
– brak możliwości wykrywania hipoglikemii lub monitorowania odpowiedzi na leczenie hipoglikemii
– mniejsza wartość jako narzędzia edukacyjnego identyfikującego wzorzec glikemii oraz
– nieprzydatność w przełomach hiperglikemicznych z powodu odstępu czasowego pomiędzy ustępowaniem przełomu a zmianą stężenia glukozy w moczu.

Cel

Glukozuria powinna być nieobecna w tak wielu oznaczeniach glukozy w moczu, jak to możliwe, bez występowania częstych lub ciężkich epizodów hipoglikemii (E).

Testy

Testy paskowe z oksydazą glukozy są stosunkowo tanie, wygodne i bezpieczne.

Niekiedy stosuje się testy wykorzystujące nieswoiste substancje redukujące, takie jak tabletki Clinitest lub test Benedicta. Są one mniej wygodne w użyciu oraz potencjalnie niebezpieczne, jeśli aktywne chemicznie składniki znajdą się w kontakcie ze skórą, błoną śluzową przełyku lub przewodu pokarmowego.

Ciągłe monitorowanie glikemii

Okresowo wykonywane pomiary glikemii określają stężenie glukozy we krwi kapilarnej w momencie badania, na ogół 2–6 razy na dobę. Dostępne (lub w fazie badań) są urządzenia o minimalnej inwazyjności, umożliwiające pomiar stężenia glukozy w płynie tkankowym co 1–20 minut, tzn. zapewniające "ciągłe" monitorowanie. Obecnie urządzenia te są kosztowne i mogą nie być dostępne w wielu krajach. Ograniczona jest również ich refundacja przez ubezpieczycieli. Z czasem, gdy urządzenia te staną się szerzej dostępne, a dane potwierdzające ich skuteczność będą liczniejsze, ich koszt może być pokrywany przez ubezpieczycieli państwowych lub prywatnych. Wraz z większą dostępnością ciągłego monitorowania glikemii, przewiduje się, że mniejsze docelowe wartości glikemii będzie można bezpieczniej osiągać, co z kolei umożliwi dalsze obniżanie docelowych wartości HbA_1c oraz poprawę rokowania dzieci chorych na cukrzycę.[55,56]

Czujniki o minimalnej inwazyjności wykorzystują cewnik lub mały plastikowy element zawierający czujnik wprowadzany do przestrzeni podskórnej, który mierzy stężenie glukozy w płynie tkankowym. Wymienia się je co 3–10 dni, a 2–3 razy na dobę wymagana jest kalibracja za pomocą glukometru.

Czujniki te przekazują informacje o stężeniu glukozy do przypominającego pager odbiornika lub do osobistej pompy insulinowej, skąd mogą zostać odczytane przez użytkownika. Wyniki ciągłego monitorowania glikemii są dostępne dla użytkownika podczas monitorowania oraz przechowywane w urządzeniu odbiorczym lub pompie celem ich późniejszej transmisji do komputera. Transmisja danych pozwala choremu i/lub lekarzowi przeglądać wyniki oraz dostosowywać dawki insuliny. Analiza wyników ciągłego monitorowania glikemii jest bardzo pomocnym narzędziem służącym do edukacji pacjenta w zakresie wpływu spożywanych posiłków, czasu podawania insuliny oraz wysiłku fizycznego na stężenia glukozy. Ponadto dostępne są urządzenia do przerywanego, krótkotrwałego odczytu wcześniejszych zapisów, które są pomocne w bieżących decyzjach dotyczących diagnostyki i leczenia.

Urządzenia z czujnikami do ciągłego monitorowania mogą dostarczać wskazówek dotyczących dostosowywania dawek insuliny w czasie rzeczywistym i wskazać stałe pory występowania hipoglikemii oraz okresy zwiększonego jej ryzyka, stanowiąc nowocześniejszą alternatywę dla domowej samokontroli glikemii (A).[57,58] Zarówno urządzenia do monitorowania w "czasie rzeczywistym", jak i umożliwiające analizę w okresie późniejszym są pomocne w dostosowywaniu sposobu leczenia w początkowym okresie korzystania z osobistych pomp insulinowych oraz w wykrywaniu bezobjawowych epizodów hipoglikemii i nierozpoznawanych hiperglikemii poposiłkowych (B).[57,59,60]
Urządzenia te stosowano też w badaniach naukowych oceniających częstość występowania hipoglikemii oraz zmierzających do opracowania sposobów zmniejszenia częstości ich występowania, zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego i po nim. Informacje uzyskane z tych badań dostarczyły wiedzy pozwalającej na poprawę zaleceń odnośnie do stosowania insuliny u wszystkich chorych na cukrzycę,[61-64] również u tych, którzy nie używają urządzeń do ciągłego monitorowania.

Niektóre urządzenia pozwalają na ustawienie docelowych wartości, przy których uruchamiany jest sygnał alarmowy, ostrzegający użytkownika przed przewidywanym na podstawie przebiegu zmian stężenia glukozy w płynie tkankowym zmniejszeniem stężenia glukozy w ciągu następnych 10–30 minut.[65]

Krótkoterminowo podczas stosowania czujników zmniejsza się średnie stężenie glukozy we krwi oraz skraca się czas trwania hipoglikemii.[55,56] Te krótkoterminowe wyniki zwiększają nadzieję na to, że wraz z większym rozpowszechnieniem ciągłego monitorowania glikemii będzie można bezpiecznie osiągać mniejsze wartości docelowe glikemii, co z kolei umożliwi dalsze zmniejszenie docelowych wartości HbA_1c oraz poprawę rokowania u dzieci chorych na cukrzycę typu 1. Niemniej jednak, w badaniach nad dłuższym (6 miesięcy) stosowaniem czujników wykazano, że pomimo udokumentowanej poprawy w zakresie kontroli glikemii za pomocą częstego ich używania, młodzież może nie chcieć nosić urządzenia odpowiednio często, albo przez odpowiednio długi czas, aby uzyskać stałą poprawę metabolizmu glukozy. Nie jest też zaskakujące, że częstotliwość używania czujnika (średnia liczba dni na tydzień lub miesiąc) pozwala przewidzieć zmniejszenie HbA_1c wskutek jego stosowania.[66,67] Te wyniki wskazują na potrzebę podjęcia dodatkowych działań celem opracowania technologii w mniejszym stopniu ingerującej w życie nastolatków oraz do określenia sposobów pomocy młodocianym pacjentom w adaptacji do prozdrowotnych działań, koniecznych do utrzymania optymalnego, bliskiego normie stężenia glukozy.

Monitorowanie stężenia ciał ketonowych w moczu i we krwi

Pomiary stężenia ciał ketonowych w moczu i we krwi powinny być prowadzone podczas epizodów niekontrolowanej hiperglikemii, niedoboru insuliny, ostrych chorób towarzyszących oraz zagrażającej cukrzycowej kwasicy ketonowej (E).

Wykazano, że oznaczenie ciał ketonowych we krwi jest bardziej pomocne w unikaniu wizyt w szpitalnych oddziałach ratunkowych niż pomiar ketonurii (B).[68,69]

Testy do oznaczania stężenia ciał ketonowych w moczu

Dostępne są tabletki lub paski do oznaczania ciał ketonowych w moczu, które pozwalają na wykrywanie zwiększonego stężenia acetooctanu (występującego w mniejszym stężeniu niż kwas β-hydroksymasłowy [BOHB]). Wynik oznaczenia ciał ketonowych w moczu:
– 0,5 mmol/l odpowiada "śladowej" ketonurii
– 1,5 mmol/l odpowiada "lekkiej" ketonurii
– 4 mmol/l odpowiada "umiarkowanej" ketonurii
– >=8 mmol/l odpowiada "ciężkiej" ketonurii.

Interpretacja wyniku badania ciał ketonowych w moczu
Umiarkowane lub duże stężenie ciał ketonowych w moczu przy współistnieniu hiperglikemii wskazuje na niedobór insuliny oraz ryzyko dekompensacji metabolicznej prowadzącej do cukrzycowej kwasicy ketonowej. Występowanie wymiotów i hiperglikemii oraz ciężkiej ketonurii należy traktować jako objawy ogólnoustrojowej kwasicy i prowadzić dalszą diagnostykę w tym kierunku (E).[70] Oznaczanie ciał ketonowych w moczu, w przeciwieństwie do badania krwi, nie jest szczególnie pomocne w wykluczaniu lub potwierdzeniu cukrzycowej kwasicy ketonowej.[71]

Urządzenia do oznaczania stężenia ciał ketonowych we krwi

Dostępne są urządzenia umożliwiające oznaczanie BOHB, które mogą także być używane do oznaczania stężenia glukozy we krwi kapilarnej (dwa różne rodzaje pasków). Ponieważ paski do oznaczania BOHB są kosztowne, w wielu ośrodkach zaleca się stosowanie oznaczeń ciał ketonowych we krwi u małych dzieci, u których często trudno jest uzyskać próbkę moczu, lub bez względu na wiek, jeśli stężenie ciał ketonowych w moczu jest duże, tzn. 4–8 mmol/l. Oznaczanie ciał ketonowych we krwi jest szczególnie ważne dla użytkowników osobistych pomp insulinowych, ponieważ depozyt insuliny w tkance podskórnej jest u nich mniejszy.

Oznaczenie stężenia ciał ketonowych we krwi może być wskazówką w podjęciu decyzji, np. czy leczenie doustne może być bezpiecznie kontynuowane lub czy konieczne jest bardziej intensywne leczenie insuliną, aby uniknąć ciężkiej cukrzycowej kwasicy ketonowej.[68,69]
– <0,6 mmol/l – wynik prawidłowy, nie ma konieczności podejmowania żadnych działań.
– 0,6–1,5 mmol/l – niewielkie zwiększenie stężenia, które zwykle szybko odpowiada na doustną podaż płynów zawierających węglowodany, jeśli stężenie glukozy we krwi wynosi <10 mmol/l. Należy podać dodatkową dawkę szybko działającego analogu insuliny podskórnie, jeśli stężenie glukozy we krwi wynosi >=10 mmol/l (180 mg/dl).
– 1,5–3,0 mmol/l – wskazuje na duże ryzyko cukrzycowej kwasicy ketonowej, ale zwykle możliwe jest leczenie doustną podażą płynów i podskórnym wstrzyknięciem szybko działającego analogu insuliny. Należy skonsultować się z prowadzącym diabetologiem lub szpitalnym oddziałem ratunkowym.
– >3,0 mmol/l – zwykle towarzyszy kwasica. Konieczna jest natychmiastowa konsultacja z prowadzącym diabetologiem lub szpitalnym oddziałem ratunkowym.
– więcej informacji – patrz rozdz. "Postępowanie w przypadku chorób towarzyszących u dzieci i młodocianych chorych na cukrzycę".

Uwaga: U chorych z ketonurią i/lub ketozą należy zbadać stężenie glukozy we krwi przed podaniem insuliny. Stężenie ciał ketonowych we krwi lub moczu chorego na cukrzycę może być zwiększone jako fizjologiczna reakcja metaboliczna na głodzenie, dietę ubogą w węglowodany (np. dieta Atkinsa), podczas przedłużonego wysiłku fizycznego lub w ciąży, jak również w trakcie nieżytu żołądkowo-jelitowego lub zatrucia alkoholem. Stężenia glukozy we krwi są w tych sytuacjach prawidłowe, a dodatkowe podawanie insuliny nie jest wskazane. Celem wyrównania "głodu" metabolicznego można zastosować płyny elektrolitowe o małej zawartości glukozy, gdy stężenia glukozy we krwi wynoszą 150–250 mg/dl (8,5–14 mmol/l). Zawartość cukru w płynie powinna być zwiększona jeśli glikemia wynosi <150 mg/dl (8,5 mmol/l). Jeśli jednak stężenie BOHB wynosi >1,0 mmol/l, konieczne jest podanie dodatkowej dawki insuliny zaraz po tym, jak stężenie glukozy we krwi ulegnie zwiększeniu po podaniu dodatkowej porcji węglowodanów. Dodatkowe informacje – patrz rozdz. "Postępowanie w przypadku chorób towarzyszących u dzieci i młodocianych chorych na cukrzycę".

Badanie stężenia ciał ketonowych należy wykonywać w przypadku występowania ostrej towarzyszącej choroby z gorączką i/lub wymiotami, stężenia glukozy we krwi >14 mmol/l (250 mg/dl), u dziecka ze złym samopoczuciem (zgodnie z wytycznymi dotyczącymi postępowania w chorobach towarzyszących) oraz długotrwałego utrzymywania się stężenia glukozy we krwi >14 mmol/l (250 mg/dl) zwłaszcza u małych dzieci, u osób używających osobistych pomp insulinowych lub u chorego z wcześniejszymi epizodami cukrzycowej kwasicy ketonowej w wywiadzie. Ponadto, jeśli utrzymuje się wielomocz ze zwiększonym stężeniem glukozy we krwi lub moczu, senność i ból brzucha albo przyspieszony oddech, należy przeprowadzić badanie stężenia ciał ketonowych z uwagi na możliwość wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej.

Przechowywanie danych dotyczących kontroli glikemii

Powszechnie stosuje się w tym celu dzienniczki i książeczki lub różnego rodzaju urządzenia elektroniczne służące do rejestrowania informacji o przebiegu kontroli glikemii oraz stosowanego leczenia.

Zapisy są przydatne podczas konsultacji i powinny zawierać godzinę oraz datę zapisu:
– stężenia glukozy we krwi
– dawki insuliny
– notatki o szczególnych zdarzeniach wpływających na kontrolę glikemii (np. choroba, spotkanie towarzyskie, wysiłek fizyczny, miesiączka itp.)
– epizody hipoglikemii, opis ich nasilenia oraz potencjalnych zmian w rutynowym postępowaniu, aby umożliwić określenie przyczyny zdarzenia oraz
– epizody ketonurii/ketonemii.

Zapisy monitorowania nie powinny być używane jako narzędzie do oceniania, ale jako podłoże do dyskutowania przyczyn zmienności oraz strategii poprawy kontroli glikemii (E).

Częste analizowanie domowych notatek celem określenia wzorca stężeń glikemii oraz odpowiednie do niego dostosowywanie leczenia cukrzycy są potrzebne do skutecznego, intensywnego leczenia cukrzycy (E).

W niektórych sytuacjach, zwłaszcza u nastolatków, prowadzenie pisemnych notatek dotyczących monitorowania jest trudne. Jeśli rodzina ma dostęp do komputera i może wprowadzać dane z monitorowania glikemii celem ich przeglądania, może to zastąpić ręcznie wykonywane zapisy, chociaż, posługując się tą metodą, można utracić szczegóły dotyczące leczenia (E).

Hemoglobina glikowana

Glukoza nieodwracalnie wiąże się z cząsteczkami hemoglobiny podczas cyklu życiowego krwinki czerwonej (który wynosi około 120 dni), tworząc hemoglobinę glikowaną (HbA1 lub HbA_1c).

HbA_1c odzwierciedla stężenie glukozy w ciągu poprzedzających 4–12 tygodni, z naciskiem na ostatnie 4 tygodnie, jakkolwiek ostatni tydzień nie jest uwzględniany, ponieważ większość glikacji dokonanej w ostatnim czasie jest odwracalna.[72] Wykazano, że monitorowanie HbA_1c jest najbardziej przydatnym parametrem w ocenie kontroli metabolicznej oraz jest jedynym badaniem, dla którego dostępne są dobrej jakości dane dokumentujące związek jego wyników z późniejszym występowaniem powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii[1,2] (A).

Wyposażenie i urządzenia

Dla dzieci w wieku szkolnym niechorujących na cukrzycę powinny być dostępne wartości referencyjne.

Należy prowadzić regularne kontrole porównujące wyniki ze standardami krajowymi lub publikowanymi przez DCCT. Zaleca się, aby dla celów prac naukowych dokonywać pomiarów HbA_1c również w jednostkach DCCT, jeśli wykonywane lokalnie badania nie są wyrażane w tych jednostkach (E).

Jeśli jest to możliwe, u dzieci preferowane jest pobieranie krwi kapilarnej; wskazana jest dostępność wyniku badania HbA_1c w czasie wizyty, aby na jego podstawie dokonać bieżących zmian w leczeniu. Wykazano, że metoda szybkiego oznaczania za pomocą gotowych zestawów pozwala uzyskać rezultaty porównywalne z metodami chromatograficznymi (E).[73]

Urządzenia do oznaczania HbA_1c powinny być dostępne we wszystkich ośrodkach leczących chorych na cukrzycę (E). Częstotliwość oznaczeń będzie zależna od lokalnego wyposażenia i jego dostępności.

U każdego dziecka należy wykonać co najmniej jedno oznaczenie na rok. Najlepiej wykonywać cztery do sześciu oznaczeń na rok u dzieci młodszych oraz trzy do czterech pomiarów na rok u dzieci starszych (E).

U młodocianych chorych na cukrzycę typu 2 o stabilnym przebiegu powinno się wykonywać dwa do czterech pomiarów na rok, ponieważ zapotrzebowanie na insulinę u nastolatków może wystąpić wcześniej niż u dorosłych (E).

Wartości docelowe HbA_1c

Zalecany zakres wartości dla wszystkich grup wiekowych wynosi <7,5% (tab.) (w Polsce aktualne zalecenia PTD rekomendują utrzymywanie odsetka HbA_1c =<6,5% – przyp. red.). Te wartości docelowe mają charakter wytycznych. U każdego dziecka powinno się ustalić indywidualne wartości docelowe określone na poziomie jak najbardziej zbliżonym do normy, przy jednoczesnym unikaniu ciężkiej hipoglikemii, jak również częstych lekkich i umiarkowanych hipoglikemii.

Celem leczenia jest unikanie odległych powikłań cukrzycy w postaci mikroangiopatii i makroangiopatii, przy równoczesnym unikaniu następstw ostrych epizodów hipoglikemii oraz zmian w OUN związanych zarówno z hipoglikemią, jak i hiperglikemią. Dla młodocianych dostępne są dane z badania DCCT, a zalecenia dla młodszych dzieci mogą się opierać jedynie na tych samych danych oraz opinii ekspertów. W kohorcie intensywnie leczonych nastolatków ocenianych w badaniu DCCT osiągnięto średnią wartość HbA_1c 8,1%, podczas gdy w analogicznej kohorcie dorosłych osiągnięto średnią wartość HbA_1c 7,1%. U chorych uczestniczących w stanowiącym jego kontynuację badaniu obserwacyjnym EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) utrzymano średnią wartość HbA_1c wynoszącą 7,8–8,2% (niezależnie od randomizacji w badaniu DCCT) w ciągu 12 lat obserwacji, z których dane zostały opublikowane do chwili obecnej. Ponadto, u części dzieci należy spodziewać się osiągnięcia odsetka HbA_1c w zakresie wartości prawidłowych w pewnym okresie podczas pierwszego roku po postawieniu rozpoznania (podczas fazy częściowej remisji), zwykle pomiędzy 1. a 6. miesiącem po rozpoznaniu.

W wielu badaniach wykazano, że istnieją dowody na zwiększenie ryzyka hipoglikemii wraz ze zmniejszaniem odsetka HbA_1c 1,2 (A)[74,75] (C), ale nie w każdym przypadku[3,17,43,76] (C). Kontrolę glikemii można poprawić, a ryzyko hipoglikemii zmniejszyć, dobierając schemat insulinoterapii oraz częstotliwość monitorowania glikemii. Wartości docelowe HbA_1c ustalono przy założeniu, że zostaną podjęte uważne i ostrożne działania mające na celu unikanie ciężkich epizodów hipoglikemii. Ponieważ ciężkie epizody hipoglikemii są częstsze w przypadku hipoglikemii nieuświadomionej, więc w przypadku występowania nieuświadomionych epizodów hipoglikemii wartości docelowe HbA_1c muszą zostać zwiększone.

U osób niechorujących na cukrzycę układy autoregulacji zwykle uruchamiają się przy stężeniu glukozy w osoczu wynoszącym 3,6–3,9 mmol/l (65–70 mg/dl), podczas gdy objawy hipoglikemii występują przy stężeniu <3,0 mmol/l (54 mg/dl), a zaburzenia funkcji poznawczych przy <2,7 mmol/l (49 mg/dl) (C, B).[77,78]

Bezobjawowa hipoglikemia u chorych na cukrzycę jest definiowana jako występowanie stężenia glukozy w osoczu <4 mmol/l (70 mg/dl) bez podmiotowych lub przedmiotowych objawów uwolnienia katecholamin (ADA working group 2005). Stężenie glukozy w osoczu poniżej tego poziomu zmniejsza odpowiedź układu współczulnego, prowadząc do następowej hipoglikemii (B).[79]

Nieuświadomiona hipoglikemia jest definiowana jako neuroglikopenia występująca przed aktywacją układu autonomicznego; może ona być związana ze zmniejszoną świadomością początku hipoglikemii.[80]

Występuje ona wtedy, gdy pojedynczy epizod lub wielokrotne epizody hipoglikemii prowadzą do znaczącego zmniejszenia autoregulacyjnej odpowiedzi neurohormonalnej, powodując występowanie nieuświadomionej hipoglikemii.[81]

Występowanie nieuświadomionej hipoglikemii jest częstsze u chorych, którzy utrzymują mniejsze stężenia glukozy we krwi.[82,83]

Urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii stają się coraz bardziej dostępne, co może przynieść szczególne korzyści u osób z epizodami nieuświadomionej hipoglikemii, ponieważ urządzenie uruchamia alarm, jeśli stężenie glukozy zmniejszy się poniżej określonej wartości lub jeśli obniża się gwałtownie.

Istnieją dowody, że utratę świadomości hipoglikemii można odwrócić poprzez unikanie hipoglikemii w ciągu 2–3 tygodni,[84,85] chociaż jest to trudne do osiągnięcia u bardzo młodych pacjentów.

Pacjenci (i ich rodziny) powinni zostać przeszkoleni w zakresie podmiotowych i przedmiotowych objawów nieuświadomionej hipoglikemii, a wywiad w tym kierunku powinien być zbierany podczas każdej wizyty (E).

U najmłodszych dzieci (<6. roku życia) występuje zwiększone ryzyko niepożądanych następstw neurologicznych ciężkiej hipoglikemii, a ponieważ nie mają one możliwości samodzielnego rozpoznania hipoglikemii, wskazana jest ostrożność w odniesieniu do osiągania mniejszych wartości docelowych HbA_1c u dzieci młodszych.[86,87] W rzeczywistości wiele ośrodków pediatrycznych uważa, że średnia wartość HbA_1c jest w istocie najmniejsza w tej najmłodszej grupie wiekowej, co odzwierciedla większe zaangażowanie opiekunów w leczenie dzieci w tym wieku.
W miarę jak młodociani chorzy zbliżają się do dorosłości, osiągane u nich wartości docelowe powinny być podobne do stosowanych w populacji dorosłych (<7%) (w Polsce aktualne zalecenia PTD rekomendują utrzymywanie odsetka HbA_1c =<6,5% – przyp. red.), z uwzględnieniem zachodzących zmian hormonalnych oraz adaptacji psychologicznej w okresie pokwitania, które utrudniają osiąganie tych celów. Spośród wszystkich grup wiekowych u młodocianych najtrudniej obecnie osiągnąć docelowe wartości HbA_1c <7,5%, co odzwierciedla nieprawidłowości w leczeniu cukrzycy, które często towarzyszą rosnącej niezależności w zakresie leczenia cukrzycy w okresie dojrzewania, jak również wpływ zmian psychologicznych i hormonalnych zachodzących u młodzieży. Wyniki badania DCCT oraz stanowiącego jego kontynuację badania EDIC wykazują, że niedostateczna kontrola cukrzycy przez 5–7 lat (co odpowiada czasowi trwania pokwitania) może mieć długotrwałe niepożądane następstwa (A).[7,9,13,14,18]

Pomimo iż obecnie dostępne są lepsze niż w czasie prowadzenia badania DCCT insuliny, osobiste pompy insulinowe oraz glukometry, młodociani chorzy w większości nadal nie są w stanie osiągnąć wartości HbA_1c mniejszych niż średnia wartość uzyskana przez nastolatków ocenianych w badaniu DCCT, u których nie stosowano nowoczesnego podejścia do leczenia. Zbyt ambitne cele mogą prowadzić do nieuzasadnionego poczucia porażki oraz alienacji niektórych nastoletnich pacjentów (E). Wraz z rozwojem technologii związanych z cukrzycą, a zwłaszcza z ciągłym monitorowaniem glikemii, zalecane wskaźniki docelowe kontroli glikemii prawdopodobnie zostaną obniżone w odpowiedzi na aktualny bilans korzyści i ryzyka (w Polsce powszechna dostępność analogów insulin, testów do oznaczania glikemii, osobistych pomp insulinowych i specjalistycznej opieki diabetologicznej upoważnia do określenia wartości docelowych na następującym poziomie: HbA_1c =<6,5%, glikemia na czczo 3,9–6,1 mmol/l [70–110 mg/dl], glikemia w 120. min po posiłku <7,8 mmol/l [<140 mg/dl] i oznaczenie glikemii w osoczu – przyp. red.).

Priorytety opieki zdrowotnej są następujące: świadczeniodawcy opieki zdrowotnej powinni mieć świadomość, że konsekwentne osiąganie HbA_1c poniżej wartości docelowych może być bardzo trudne bez znacznego zaangażowania osobistego i zasobów narodowego systemu ochrony zdrowia oraz poza prowadzonymi badaniami klinicznymi. Wyznacznikiem jest ostatnio odnotowana średnia wartość HbA_1c 7,8% u dobrze wyedukowanych uczestników badania EDIC, którzy mieli łatwy dostęp do najnowszych technologii związanych z cukrzycą i których średni wiek wynosił 45 ±7 lat.[9]

Fruktozamina i inne produkty glikacji
Stężenie fruktozaminy jest miarą glikacji białek osocza, takich jak albuminy, i odzwierciedla glikemię w ciągu poprzedzających 3–4 tygodni. Z tego powodu jest używane do oceny krótszych okresów kontroli niż HbA_1c. Fruktozamina lub glikowana albumina mogą być użyteczne w monitorowaniu glikemii u osób z nieprawidłowym czasem przeżycia krwinek czerwonych. Wartość oznaczania fruktozaminy i innych produktów glikacji w ocenie odległych powikłań naczyniowych nie była oceniana (w Polsce oznaczanie fruktozaminy jest obecnie rzadko wykonywane – przyp. red.).

Zalecenia

Samokontrola glikemii stanowi podstawowe narzędzie optymalnego leczenia cukrzycy u dzieci i młodocianych, i jeśli jest to tylko możliwe z finansowego punktu widzenia, powinna być dostępna dla wszystkich dzieci chorych na cukrzycę.

Należy zalecać samokontrolę glikemii z częstotliwością pozwalającą na optymalizację kontroli cukrzycy u każdego dziecka, zwykle 4–6 razy na dobę, ponieważ częstość samokontroli koreluje z kontrolą glikemii.

Koszty monitorowania glikemii są bardzo duże, a w wielu krajach ich poziom w relacji do kosztów życia codziennego czyni tę technologię niedostępną. Niemniej jednak, wszystkie ośrodki leczące młodych chorych na cukrzycę powinny wywierać nacisk na odpowiednie władze krajowe i regionalne oraz świadczeniodawców opieki zdrowotnej, aby te zapewniły dzieciom i młodocianym chorym na cukrzycę odpowiednią dostępność glukometrów.

Należy pamiętać, że bez odpowiedniego monitorowania ryzyko ostrych przełomów i odległych powikłań naczyniowych oraz innych szkodliwych następstw choroby znacznie się zwiększa, prowadząc do dużych nakładów na opiekę zdrowotną oraz do niepełnosprawności poszczególnych chorych.

W przypadku stosowania oznaczeń stężenia glukozy w moczu, jak największa liczba badań powinna wykazywać nieobecność glukozurii, bez występowania częstych lub ciężkich epizodów hipoglikemii.

Urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii stają się dostępne i mogą przynieść realne korzyści chorym, u których występują epizody nieuświadomionej hipoglikemii, ponieważ w tych urządzeniach uruchamia się alarm w przypadku, gdy stężenie glukozy zmniejsza się poniżej określonego zakresu lub obniża się gwałtownie.

Badanie ciał ketonowych powinno być dostępne i wykonywane:
– podczas chorób przebiegających z gorączką i/lub wymiotami
– kiedy stężenie glukozy we krwi wynosi >14 mmol/l (250 mg/dl) u dziecka ze złym ogólnym samopoczuciem (zgodnie z wytycznymi postępowania w ostrych chorobach towarzyszących) lub gdy długotrwale utrzymuje się stężenie glukozy we krwi >14 mmol/l (250 mg/dl)
– gdy utrzymuje się wielomocz ze zwiększonym stężeniem glukozy we krwi lub moczu, zwłaszcza gdy występują bóle brzucha lub przyspieszenie oddechu.

Zapisy monitorowania nie powinny służyć jako narzędzie do oceniania, ale jako podstawa do omówienia z pacjentem przyczyn zmienności oraz strategii poprawy kontroli glikemii (E).

Częste analizowanie domowych notatek celem określenia wzorca stężeń glukozy oraz odpowiednie do niego dostosowywanie leczenia cukrzycy są potrzebne do skutecznego, intensywnego leczenia cukrzycy (E).

W niektórych sytuacjach, zwłaszcza w przypadku nastolatków, prowadzenie pisemnych notatek dotyczących monitorowania jest trudne. Jeśli rodzina ma dostęp do komputera i może wprowadzać i przeglądać dane z monitorowania, może to zastąpić ręczne notatki, chociaż, posługując się tą metodą, można utracić szczegóły dotyczące leczenia (E).

Urządzenia do oznaczania HbA_1c powinny być dostępne we wszystkich ośrodkach leczących młodych chorych na cukrzycę (E).

Częstotliwość oznaczeń jest zależna od lokalnego wyposażenia i dostępności. U każdego dziecka należy wykonać co najmniej jedno oznaczenie na rok. Najlepiej wykonywać cztery do sześciu oznaczeń na rok u dzieci młodszych oraz trzy do czterech pomiarów na rok u dzieci starszych (E).

U młodocianych chorych na cukrzycę typu 2 o stabilnym przebiegu powinno się wykonywać 2–4 pomiarów na rok, ponieważ zapotrzebowanie na insulinę może u nich wystąpić wcześniej niż u dorosłych (E).

Docelowa wartość HbA_1c dla wszystkich grup wiekowych wynosi <7,5% (w Polsce aktualne zalecenia PTD rekomendują utrzymywanie odsetka HbA_1c =<6,5% – przyp. red.).

Istnieją dowody, że dla założonych wartości docelowych stężenia HbA_1c intensywna insulinoterapia taka, jak w badaniu DCCT, skutkuje mniejszym ryzykiem odległych powikłań (A).

Wartości docelowe dla wszystkich grup wiekowych uwzględniają wymaganie jak najmniejszej liczby ciężkich epizodów hipoglikemii oraz brak epizodów nieuświadomionej hipoglikemii.

W przypadku występowania nieuświadomionych hipoglikemii, wartości docelowe muszą zostać zwiększone do czasu przywrócenia świadomości hipoglikemii.

Piśmiennictwo

1. The Diabetes Control And Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial Research Group [see comment]. J. Pediatr., 1994; 125: 177–188
2. The Diabetes Control And Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group [see comment]. N. Engl. J. Med., 1993; 329: 977–986
3. De Beaufort C.E., Swift P.G., Skinner C.T., et al.: Continuing stability of center differences in pediatric diabetes care: do advances in diabetes treatment improve outcome? The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 2007; 30: 2245–2250
4. Lachin J.M., Genuth S., Nathan D.M., Zinman B., Rutledge B.N.: Effect of glycemic exposure on the risk of microvascular complications in the diabetes control and complications trial–revisited. Diabetes, 2008; 57: 995–1001
5. DCCT/EDIC Research Group. Modern-Day Clinical Course of Type 1 Diabetes Mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Experience. American Diabetes Association 2007: Report No.: Abstract 0996-P Diabetes 207: 56 (Suppl. 1): A260, 996-P
6. White N.H., Cleary P.A., Dahms W ., et al.: Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [see comment]. J. Pediatr., 2001; 139: 804–812
7. Mohsin F., Craig M.E, Cusumano J., et al.: Discordant trends in microvascular complications in adolescents with type 1 diabetes from 1990 to 2002. Diabetes Care, 2005; 28: 1974–1980
8. Nathan D.M., Cleary P.A., Backlund J.Y., et al.: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes [see comment]. N. Engl. J. Med., 2005: 353: 2643–2653
9. Orchard T.J., Forrest K.Y., Kuller L.H., Becker D.J.; Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study: Lipid and blood pressure treatment goals for type 1 diabetes: 10-year incidence data from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care, 2001; 24: 1053–1059
10. Danne T., Weber B., Hartmann R., Enders I., Burger W, Hovener G.: Long-term glycemic control has a nonlinear association to the frequency of background retinopathy in adolescents with diabetes. Follow-up of the Berlin Retinopathy Study. Diabetes Care, 1994; 17: 1390–1396
11. Bryden K.S., Dunger D.B., Mayou R.A., Peveler R.C., Neil H.A.: Poor prognosis of young adults with type 1 diabetes: a longitudinal study. Diabetes Care, 2003; 26: 1052–1057
12. The Diabetes Control And Complications Trial/Epidemiology Of Diabetes Interventions And Complications Research Group: Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications. N. Engl. J. Med., 2000; 10: 381–389. Erratum in: N. Engl. J. Med., 2000; 342: 1376
13. Writing Team For The Diabetes Control And Complications Trial/Epidemiology Of Diabetes Interventions And Complications Research Group: Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy: the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. JAMA, 2003; 290: 2159–2167
14. Donaghue K.C., Fung A.T., Hing S., et al.: The effect of prepubertal diabetes duration on diabetes. Microvascular complications in early and late adolescence. Diabetes Care, 1997; 20: 77–80
15. Anderson B., Ho J., Brackett J., Finkelstein D., Laffel L.: Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin dependent diabetes mellitus. J. Pediatr., 1997; 130: 257–265
16. Svoren B.M., Volkening L.K., Butler D.A., Moreland E.C., Anderson B.J., Laffel L.M.: Temporal trends in the treatment of pediatric type 1 diabetes and impact on acute outcomes. J. Pediatr., 2007; 150: 279–285
17. Nathan D.M., Lachin J., Cleary P., et al.: Intensive diabetes therapy and carotid intima-media thickness in type 1 diabetes mellitus [see comment]. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 2294–2303
18. Diliberti J.H., Lorenz R.A.: Long-term trends in childhood diabetes mortality: 1968–1998. Diabetes Care, 2001; 24: 1348–1352
19. Nishimura R., Laporte R.E., Dorman J.S., Tajima N., Becker D., Orchard T.J.: Mortality trends in type 1diabetes. The Allegheny County (Pennsylvania) Registry 1965–1999 [see comment]. Diabetes Care, 2001; 24: 823–827
20. Sovik O., Thordarson H.: Dead-in-bed syndrome in young diabetic patients. Diabetes Care, 1999; 22 (Suppl. 2): B40–B42. Erratum in: Diabetes Care, 1999; 22: 1389
21. Weston P.J., Gill G.V.: Is undetected autonomic dysfunction responsible for sudden death in type 1 diabetes mellitus? The dead in bed' syndrome revisited [see comment]. Diabet. Med., 1999; 16: 626–631 (Review)
22. Eeg-Olofsson O., Petersen I.: Childhood diabetic neuropathy. A clinical and neurophysiological study. Acta Paediatr., 2001; 55: 163–176
23. Gilhaus K.H., Daweke H., Lulsdorf H.G., Sachsse R., Sachsse B.: [EEG changes in diabetic children] [German]. Dtsch. Med. Wochenschr., 1973; 98: 1449–1454
24. Ryan C.M.,Williams T.M., Finegold D.N., Orchard T.J.: Cognitive dysfunction in adults with type 1 (insulindependent) diabetes mellitus of long duration: effects of recurrent hypoglycaemia and other chronic complications. Diabetologia, 1993; 36: 329–334
25. Schlack H., Palm D., Jochmus I.: [Influence of recurrent hypoglycemia on the EEG of the diabetic child] [German]. Monatsschr Kinderheilkd, 1969; 117: 251–253
26. Soltesz G., Acsadi G.: Association between diabetes, severe hypoglycaemia, and electroencephalographic abnormalities. Arch. Dis. Child., 1989; 64: 992–996
27. Strudwick S.K., Carne C., Gardiner J., Foster J.K., Davis E.A., Jones T.W.: Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J. Pediatr., 2005; 147: 680–685
28. Davis E.A., Jones T.W.: Hypoglycemia in children with diabetes: incidence, counterregulation and cognitive dysfunction. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 1998; 11 (Suppl. 1): 177–182 (Review)
29. Wysocki T., Harris M.A., Mauras N., et al.: Absence of adverse effects of severe hypoglycemia on cognitive function in school-aged children with diabetes over 18 months. Diabetes Care, 2003; 26: 1100–1105
30. Austin E.J., Deary I.J.: Effects of repeated hypoglycemia on cognitive function: a psychometrically validated reanalysis of the Diabetes Control and Complications Trial data. Diabetes Care, 1999; 22: 1273–1277
31. Diabetes Control And Complications Trial/Epidemiology Of Diabetes Interventions And Complications Study Research Group, Jacobson A.M., Musen G., et al.: Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N. Engl. J. Med., 2007; 356: 1842–1852
32. Tupola S., Rajantie J., Akerblom H.K.: Experience of severe hypoglycaemia may influence both patient's and physician's subsequent treatment policy of insulin dependent diabetes mellitus. Eur. J. Pediatr., 1998; 157: 625–627
33. Schoenle E.J., Schoenle D.,Molinari L.,Largo R.H.: Impaired intellectual development in children with type I diabetes: association with HbA_1c, age at diagnosis and sex. Diabetologia, 2002; 45: 108–114
34. Cox D.J., Kovatchev B.P., Gonder-Frederick L.A., et al.: Relationships between hyperglycemia and cognitive performance among adults with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 71–77
35. Davis E.A., Soong S.A., Byrne G.C., Jones T.W.: Acute hyperglycaemia impairs cognitive function in children with IDDM. J Pediatr. Endocrinol. Metab., 1996; 9: 455–461
36. Martin D.D., Davis E.A., Jones T.W.: Acute effects of hyperglycaemia in children with type 1 diabetes mellitus: the patient's perspective. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2006; 19: 927–936
37. Perantie D.C.,Wu J., Koller J.M., et al.: Regional brain volume differences associated with hyperglycemia and severe hypoglycemia in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2007; 30: 2331–2337
38. Musen G., Lyoo I.K., Sparks C.R., et al.: Effects of type 1 diabetes on gray matter density as measured by voxel-based morphometry. Diabetes, 2006; 55: 326–333
39. Ryan C.M.: Why is cognitive dysfunction associated with the development of diabetes early in life? The diathesis hypothesis. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 289–297
40. Schiffrin A., Belmonte M.: Multiple daily self-glucose monitoring: its essential role in long-term glucose control in insulin-dependent diabetic patients treated with pump and multiple subcutaneous injections. Diabetes Care, 1982; 5: 479–484
41. Haller M.J., Stalvey M.S., Silverstein J.H.: Predictors of control of diabetes: monitoring may be the key. J. Pediatr., 2004; 144: 660–661
42. Levine B.S., Anderson B.J., Butler D.A., Antisdel J.E., Brackett J., Laffel L.M.: Predictors of glycemic control and short-term adverse outcomes in youth with type 1 diabetes [see comment]. J. Pediat., 2001; 139: 197–203
43. Plotnick L.P., Clark L.M., Brancati F.L., Erlinger T.: Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2003; 26: 1142–1146
44. Schneider S., Iannotti R.J., Nansel T.R., et al.: Identification of distinct self-management styles of adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2007; 30: 1107–1112
45. Weinzimer S.A., Ahern J.H., Doyle E.A., et al.: Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004; 114: 1601–1605. Erratum in: Pediatrics, 2005; 115: 518
46. Diabetes Research In Children Network (Direcnet) Study Group, Tsalikian E., Kollman C., et al.: Prevention of hypoglycemia during exercise in children with type 1 diabetes by suspending basal insulin. Diabetes Care, 2006; 29: 2200–2204
47. Jungheim K., Koschinsky T.: Glucose monitoring at the arm: risky delays of hypoglycemia and hyperglycemia detection. Diabetes Care, 2002; 25: 956–960
48. Lucidarme N., Alberti C., Zaccaria I., Claude E., Tubiana-Rufi N.: Alternate-site testing is reliable in children and adolescents with type 1 diabetes, except at the forearm for hypoglycemia detection. Diabetes Care, 2005; 28: 710–711
49. Bergenstal R., Pearson J., Cembrowski G.S., Bina D., Davidson J., List S.: Identifying variables associated with inaccurate self-monitoring of blood glucose: proposed guidelines to improve accuracy. Diabetes Educ., 2000; 26: 981–989
50. Tsalikian E., Mauras N., Beck R.W., et al.: Impact of exercise on overnight glycemic control in children with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr., 2005; 147: 528–534
51. Tansey M.J., Tsalikian E., Beck R.W., et al.: The effects of aerobic exercise on glucose and counter regulatory hormone concentrations in children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29: 20–25
52. Hermansson G., Ludvigsson J., Larsson Y.: Home blood glucose monitoring in diabetic children and adolescents. A 3-year feasibility study. Acta Paediatr. Scand., 1986; 75: 98–105
53. Menzel R., Kaisaki P.J., Rjasanowski I., Heinke P., Kerner W ., Menzel S.: A low renal threshold for glucose in diabetic patients with a mutation in the hepatocyte nuclear factor-1alpha (HNF-1alpha) gene. Diabet. Med., 1998; 15: 816–820
54. Halvorson M., Carpenter S., Kaiserman K., Kaufman F.R.: A pilot trial in pediatrics with the sensor-augmented pump: combining real-time continuous glucose monitoring with the insulin pump. J. Pediatr., 2007; 150: 103–105
55. Mastrototaro J.J., Cooper K.W., Soundararajan G., Sanders J.B., Shah R.V.: Clinical experience with an integrated continuous glucose sensor/insulin pump platform: a feasibility study. Adv. Ther., 2006; 23: 725–732
56. Chase H.P., Kim L.M., Owen S.L., et al.: Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with type 1 diabetes [see comment]. Pediatrics, 2001; 107: 222–226
57. Garg S., Zisser H., Schwartz S., et al.: Improvement in glycemic excursions with a transcutaneous, real-time continuous glucose sensor: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 2006; 29: 44–50
58. Heptulla R.A., Allen H.F., Gross T.M., Reiter E.O.: Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes: before and after insulin pump therapy. Pediatr. Diabetes, 2004; 5: 10–15
59. W entholt I.M., Maran A., Masurel N., Heine R.J., Hoekstra J.B., Devries J.H.: Nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetic patients, assessed with continuous glucose monitoring: frequency, duration and associations. Diabet. Med., 2007; 24: 527–532
60. Deiss D., Bolinder J., Riveline J.P., et al.: Improved glycemic control in poorly controlled patients with type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring. Diabetes Care, 2006; 29: 2730–2732
61. Iscoe K.E., Campbell J.E., Jamnik V., Perkins B.A., Riddell M.C.: Efficacy of continuous realtime blood glucose monitoring during and after prolonged highintensity cycling exercise: spinning with a continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol. Ther., 2006; 8: 627–635
62. Maia F.F., Araujo L.R.: [Accuracy, utility and complications of continuous glucose monitoring system (CGMS) in pediatric patients with type 1 diabetes] [see comment] [Portuguese]. J. Pediatr., 2005; 81: 293–297
63. Mozdzan M., Ruxer J., Loba J., Siejka A., Markuszewski L.: Safety of various methods of intensive insulin therapy in hospital condition assessed by hypoglycaemic episodes detected with the use of continuous glucose monitoring system. Adv. Med. Sci., 2006; 51: 133–136
64. Sparacino G., Zanderigo F., Corazza S., Maran A., Facchinetti A., Cobelli C.: Glucose concentration can be predicted ahead in time from continuous glucose monitoring sensor time-series. IEEE Trans. Biomed. Eng., 2007; 54: 931–937
65. Diabetes Research In Children Network Study Group, Weinzimer S., Xing D., Tansey M., Fialloscharer R., Mauras N., Wysocki T., Beck R., Tamborlane W ., Ruedy K.: Prolonged use of continuous glucose monitors in children with type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion or intensive multiple-daily injection therapy. Pediatr. Diabetes, 2009; 10 (2): 91–96
66. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group, Tamborlane W .V., Beck R.W., Bode B.W., Buckingham B., Chase H.P., Clemons R., Fiallo-Scharer R., Fox L.A., Gilliam L.K., Hirsch I.B., Huang E.S., Kollman C., Kowalski A.J., Laffel L., Lawrence J.M., Lee J., Mauras N., O'grady M., Ruedy K.J., Tansey M., Tsalikian E., Weinzimer S., Wilson D.M., Wolpert H., Wysocki T., Xing D.: Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N. Engl. J. Med., 2008; 359 (14): 1464–1476
67. Laffel L.M., Wentzell K., Loughlin C., Tovar A., Moltz K., Brink S.: Sick day management using blood 3-hydroxybutyrate (3-OHB) compared with urine ketone monitoring reduces hospital visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabet. Med., 2006; 23: 278–284
68. Rewers A., Mcfann K., Chase H.P.: Bedside monitoring of blood beta-hydroxybutyrate levels in the management of diabetic ketoacidosis in children. Diabetes Technol. Ther., 2006; 8: 671–676
69. Rewers A., Chase H.P., Mackenzie T., et al.: Predictors of acute complications in children with type 1 diabetes. JAMA, 2002; 287: 2511–2518. Summary for patients in: J. Pediatr., 2002; 141: 739–740
70. Guerci B., Benichou M., Floriot M., et al.: Accuracy of an electrochemical sensor for measuring capillary blood ketones by fingerstick samples during metabolic deterioration after continuous subcutaneous insulin infusion interruption in type 1 diabetic patients. Diabetes Care, 2003; 26: 1137–1141
71. Tahara Y., Shima K.: Kinetics of HbA_1c, glycated albumin, and fructosamine and analysis of their weight functions against preceding plasma glucose level [see comment]. Diabetes Care, 1995; 18: 440–447
72. Diabetes Research In Children Network Study Group. Comparison of fingerstick hemoglobin A_1c levels assayed by DCA 2000 with the DCCT/EDIC central laboratory assay: results of a Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study. Pediatr. Diabetes, 2005; 6: 13–16
73. Chase H.P., Lockspeiser T., Peery B., et al: The impact of the diabetes control and complications trial and humalog insulin on glycohemoglobin levels and severe hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24: 430–434
74. Davis E.A., Keating B., Byrne G.C., Russell M., Jones T.W.: Impact of improved glycaemic control on rates of hypoglycaemia in insulin dependent diabetes mellitus. Arch. Dis. Child., 1998; 78: 111–115
75. Nordfeldt S., Ludvigsson J.: Adverse events in intensively treated children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr., 1999; 88: 1184–1193
76. Mitrakou A, Ryan C., Veneman T., et al.: Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion, symptoms, and cerebral dysfunction. Am. J. Physiol. 1991; 260: E67–E74
77. Fanelli C., Pampanelli S., Epifano L., et al.: Relative roles of insulin and hypoglycaemia on induction of neuroendocrine responses to, symptoms of, and deterioration of cognitive function in hypoglycaemia in male and female humans. Diabetologia, 1994; 37: 797–807
78. Davis S.N., Shavers C., Mosqueda-Garcia R., Costa F.: Effects of differing antecedent hypoglycemia on subsequent counterregulation in normal humans. Diabetes, 1997; 46: 1328–1335
79. Cryer P.E.: Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I and type II diabetes. Diabetologia, 2002; 45: 937–948 (Review)
80. Heller S.R., Cryer P.E.: Reduced neuroendocrine and symptomatic responses to subsequent hypoglycemia after 1 episode of hypoglycemia in nondiabetic humans. Diabetes, 1991; 40: 223–226
81. Jones T.W., Borg W .P., Borg M.A., et al.: Resistance to neuroglycopenia: an adaptive response during intensive insulin treatment of diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997; 82: 1713–1718
82. Simonson D.C., Tamborlane W .V., Defronzo R.A., Sherwin R.S.: Intensive insulin therapy reduces counter regulatory hormone responses to hypoglycemia in patients with type I diabetes. Ann. Intern. Med., 1985; 103: 184–190
83. Cranston I., Lomas J., Maran A., Macdonald I., Amiel S.A.: Restoration of hypoglycaemia awareness in patients with long-duration insulin-dependent diabetes. Lancet, 1994; 344: 283–287
84. Cryer P.E., Fisher J.N., Shamoon H.: Hypoglycemia. Diabetes Care, 1994; 17: 734–755 (Review)
85. Bober E., Buyukgebiz A.: Hypoglycemia and its effects on the brain in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Endocrinol. Rev., 2005; 2: 378–382 (Review)
86. Desrocher M., Rovet J.: Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Child. Neuropsychol., 2004; 10: 36–52 (Review)
87. Saudek C.D., Derr R.L., Kalyani R.R.: Assessing glycemia in diabetes using self-monitoring blood glucose and hemoglobin A_1c [see comment]. JAMA, 2006; 295: 1688–1697 (Review)
88. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC Scientific Division, Mosca A., Goodall I., et al.: Global standardization of glycated hemoglobin measurement: the position of the IFCC Working Group. Clin. Chem. Lab. Med., 2007; 45: 1077–1080
89. Report of the ADA/EASD/IDF Working Group of the HbA_1c Assay, London, UK: January. Diabetologia, 2004; 47: R53–R54
90. Hoelzel W ., Miedema K.: Development of a reference system for the international standardization of HbA_1c/glycohemoglobin determinations. J. Int. Fed. Clin. Chem., 1966; 9: 62–64 (Review)
91. Kobold U., Jeppsson J.O., Dulffer T., Finke A., Hoelzel W ., Miedema K.: Candidate reference methods for hemoglobin A_1c based on peptide mapping. Clin. Chem., 1997; 43: 1944–1951
92. Hoelzel W ., Weykamp C., Jeppsson J.O., et al.: IFCC reference system for measurement of hemoglobin A_1c in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method comparison study. Clin. Chem., 2004; 50: 166–174
93. Sacks D.B., For The ADA/EASD/IDF Working Group Of The HbA. Global harmonization of hemoglobin A_1c. Clin. Chem., 2005; 51: 681–683
94. Nathan D.M., Kvenen J., Borg R., Zheng H., Schoenfeld D., Heine R.J.: Translating the A_1c assay into estimated average glucose values. Diabetes Care, 2008; 31: 1473–1478

Konflikt interesów
Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Dodatek

Międzynarodowa standaryzacja testów do oznaczania HbA_1c została opracowana na podstawie publikacji ADA oraz na podstawie protokołu ze spotkania grupy roboczej ADA/EASD/IDF (The American Diabetes Association/ European Association for the Study of Diabetes/International Diabetes Federation). Opracowanie testu do oznaczania HbA_1c zrewolucjonizowało leczenie cukrzycy i zapewniło obiektywny wskaźnik długoterminowego poziomu glikemii. Istnieją jednak rozbieżności pomiędzy związkiem HbA_1c a średnim stężeniem glukozy we krwi w modelach leczenia o różnej intensywności oraz pomiędzy wynikami oznaczeń HbA_1c za pomocą różnych testów.[88] Standaryzacja testów do oznaczania HbA_1c oraz lepsze zrozumienie związku pomiędzy oznaczeniami HbA_1c a średnią glikemią stanowią niezbędny kolejny krok na rzecz poprawy leczenia cukrzycy. Obecnie podejmowane są wysiłki mające na celu standaryzację pomiarów HbA_1c oraz lepsze powiązanie ich z najczęściej występującym stężeniem glukozy we krwi.[89,90] IFCC (The International Federation of Clinical Chemistry; organizacja ustalająca światowe standardy i procedury chemii klinicznej) opracowała nową metodę referencyjną, za pomocą której w dokładny sposób mierzy się stężenie tylko glikowanej HbA_1c.[91,92]

Tę nową metodę referencyjną porównywano z wynikami uzyskanymi za pomocą metodologii stosowanej obecnie.90 Nowa metoda referencyjna została zdefiniowana jako oznaczenie bN1-deoksyfruktozylohemoglobiny, a rekomendowaną jednostką jest mmol/mol. Grupa robocza IFCC ds. HbA_1c zaleca utrzymanie nazwy HbA_1c w praktyce klinicznej celem zmniejszenia nieporozumień wśród lekarzy i chorych. Jako uzupełnienie grupy roboczej IFCC powołano grupę roboczą IFCC/ADA/EASD/IDF z udziałem Juvenile Diabetes Research Foundation International. Ta grupa skupiła się na przeprowadzeniu międzynarodowego badania mającego na celu udokumentowanie tego, co świat kliniczny od zawsze uważał za pewne, a czego nigdy nie potwierdzono: że wyniki oznaczeń A_1c rzeczywiście odzwierciedlają średnie stężenie glukozy we krwi na przestrzeni wielu miesięcy. Jeśli uda się udokumentować bezpośredni związek, wynik oznaczenia mógłby zawierać informację "szacowana średnia wartość glikemii" lub "średnia glikemia wyliczona na podstawie A_1c" (A_1c-derived average glucose – ADAG), a jednostką mógłby być mmol/l (lub mg/dl).[93,94] IFCC/ADA/EASD/IDF wydały uzgodnione stanowisko,[91] którego autorzy zgodnie stwierdzili, że (1) wynik badania A_1c powinien być wystandaryzowany na całym świecie, włącznie z systemem referencyjnym oraz podawaniem wyników; (2) nowy system referencyjny IFCC do oznaczania A_1c stanowi jedyny wiarygodny punkt odniesienia dla wprowadzania standaryzacji pomiarów; (3) wyniki A_1c należy wyrażać w jednostkach pochodzących z programu NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) (%), używając przeliczenia wg NGSP-IFCC oraz jednostek IFCC (mmol/mol) (uwaga: ta zmiana prawdopodobnie zajmie kilka lat); (4) jeśli toczące się badanie oceniające "średnie stężenie glukozy w osoczu" spełni założone na wstępie kryteria, jako interpretacja wyniku A_1c będzie również podawana wartość ADAG wyliczana na podstawie A_1c; oraz (5) wartości glikemii występujące w wytycznych powinny być wyrażane w jednostkach IFCC, wyliczonych na ich podstawie jednostkach NGSP oraz jednostkach ADAG.

Opublikowane dane wskazują, że istnieje wyraźny związek pomiędzy odsetkiem HbA_1c a stężeniem glukozy w osoczu.[94] Jeśli przewidywana nowa terminologia ulegnie standaryzacji i będzie stosowana, zalecenia ISPAD dotyczące monitorowania zostaną uaktualnione z jej uwzględnieniem.

Tabela. Docelowe wskaźniki kontroli glikemii

Poziom kontroli	Idealny (bez cukrzycy)	Optymalny	Suboptymalny (sugerowana interwencja)	Duże ryzyko (wymagana interwencja)	Aktualne zalecenia PTD Optymalny (prawie normoglikemia)
Ocena kliniczna
Hiperglikemia	Brak	Bez objawów	Wielomocz, wzmożone pragnienie, moczenie	Zaburzenia widzenia (zamazane widzenie) niedostateczny przyrost masy ciała, upośledzenie wzrastania, opóźnienie pokwitania, absencja w szkole, zakażenia skóry lub narządów płciowych, objawy powikłań naczyniowych	Krótkotrwałe, rzadkie epizody, bez objawów
Hipoglikemia	Brak	Nieliczne epizody lekkie, bez epizodów ciężkiej hipoglikemii	Epizody ciężkiej hipoglikemii (utrata przytomności i/lub drgawki)	-	Nieliczne epizody lekkie, bez epizodów ciężkiej hipoglikemii
Ocena biochemicznaa
Samokontrola glikemii mmol/l (mg/dl)
Rano na czczo lub przed posiłkiem	3,6–5,6 (65–100)	5–8 (90–145)	>8 (>145)	>9 (>162)	3,9–6,1 (70–110)
Glukoza w osoczub mmol/l (mg/dl)
Po posiłkub	4,5–7,0 (80–126)	5–10 (90–180)	10–14 (180–250)	>14 (>250)	<7,8 mmol/l (<140 mg/dl)
Przed snemb	4,0–5,6 (80–100)	6,7–10 (120–180)	<6,7 lub 10–11 (<120 lub 180–200)	<4,4 lub >11 (<80 lub >200)	4,0–6,7 (80–120)
W nocyb	3,6–5,6 (65–100)	4,5–9 (80–162)	<4,2 lub >9 (<75 lub >162)	<4,0 lub >11 (<70 lub >200)	4,0–6,7 (80–120)
HbA1c (%) (standard wg badania DCCT)	<6,05	<7,5b	7,5–9,0b	>9,0c	=<6,5
Powyższe wartości docelowe mają charakter wytycznych. U każdego dziecka powinno się ustalić indywidualne wartości docelowe określone na poziomie jak najbardziej zbliżonym do normy, przy jednoczesnym unikaniu ciężkiej hipoglikemii, jak również częstych lekkich i umiarkowanych hipoglikemii. a Powyższe docelowe wskaźniki, które opracowano na podstawie badań populacyjnych, wymagają indywidualnego dostosowania do poszczególnych pacjentów. Należy zastosować różne wskaźniki docelowe u różnych chorych, np. z epizodami ciężkiej hipoglikemii lub nieświadomością hipoglikemii w wywiadzie. b Powyższe wartości opierają się na wynikach badań klinicznych i opinii ekspertów, ale nie są dostępne żadne ścisłe zalecenia oparte na danych naukowych. Podano wartości stężenia glukozy w osoczu, ponieważ glukometry są wewnętrznie kalibrowane do podawania tego parametru. c W badaniu DCCT w grupie dorosłych chorych leczonych konwencjonalnie średni odsetek HbA1c wynosił 8,9%. Zarówno w badaniu DCCT, jak i w badaniu EDIC przy tych wartościach HbA1c stwierdzono niekorzystne wyniki leczenia, dlatego wydaje się rozważne, aby zalecać uzyskiwanie mniejszych wartości tego parametru.

Piśmiennictwo

1. Rewers M., Pihoker C., Dohaghue K., Hanas R., Swift P., Klingensmith G.J.: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr. Diabet., 2009: 10: (Suppl. 12) 71–81