Artykuły - Diagnostyka obrazowa - postępy w pediatrii w roku 2002

prof. dr hab. med. Andrzej Marciński
Kierownik Zakładu Radiologii Pediatrycznej AM w Warszawie
Data utworzenia: 15.09.2003
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2003/02

Diagnostyka prenatalna

Zastosowanie rezonansu magnetycznego (MR) w ocenie ośrodkowego układu nerwowego płodu stało się już faktem i w wielu ośrodkach metoda ta uznawana jest za tzw. "złoty" standard oraz metodę referencyjną w porównaniu do innych stosowanych metod obrazowania płodu. W ubiegłym roku pojawiły się dalsze doniesienia, w których opisano między innymi wyniki badania prenatalnego układu moczowego. Określono prawidłowy obraz nerek badanych między 23. a 34. tygodniem życia płodowego,[1] a także dokonano korelacji wielkości nerek ze stopniem dojrzałości płodu. Technika MR pozwoliła na wykrycie wielu różnych wad układu moczowego, takich jak agenezja, nerka dysplastyczna wielotorbielowata, torbielowatość typu recesywnego, zdwojenie nerek powikłane wodonerczem, czy też torbiel ektopowego ujścia moczowodu (ureterocele ectopica).[2,3] Badanie MR jest szczególnie wskazane u ciężarnych z małowodziem, u których pozostaje jedyną metodą diagnostyczną umożliwiającą zbadanie układu moczowego płodu.

Przedstawiono także wyniki badań MR u ciężarnych, u których prenatalne badanie USG wykryło u płodów guzy typu potworniaka krzyżowo-ogonowego.[4] Ze względu na możliwość oceny kanału kręgowego w badaniu MR umożliwiało ono dokładniejszą niż prenatalne badanie USG ocenę stopnia zaawansowania guza.

Ośrodkowy układ nerwowy

Jedną z najistotniejszych publikacji ubiegłego roku, poświęconych diagnostyce chorób ośrodkowego układu nerwowego (OUN) u noworodków, był raport opublikowany przez Quality Standard Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society.[5] Raport ten poparty w całości przez American Academy of Pediatrics, American Society of Pediatric Neuroradiology i Society for Pediatric Radiology, przedstawia aktualne stanowisko dotyczące badania ośrodkowego układu nerwowego u noworodków. W wielkim skrócie można je ująć w ten sposób: USG jest podstawową metodą obrazowania OUN u wcześniaków urodzonych przed ukończeniem 30. tygodnia życia płodowego. Badania te powinny być wykonywane między 7. a 14. dniem po urodzeniu oraz powtarzane, gdy dziecko osiągnie stopień dojrzałości odpowiadający 40. tygodniowi życia płodowego. U noworodków urodzonych o czasie, które przebyły uraz porodowy, wykazują objawy koagulopatii lub małą wartość hematokrytu, zalecane jest stosowanie tomografii komputerowej (TK) w ograniczonym stopniu. Natomiast badanie MR może być wykonywane nawet w pierwszych dniach po urodzeniu, ale tylko w przypadku wątpliwości diagnostycznych. Stanowisko to jest całkowicie zgodne z tzw. zasadą ALARA (As Low As Reasonably Achievable), która sugeruje ograniczone stosowanie metod rentgenowskich.

Zalety MR, jako jednej z podstawowych metod diagnostyki obrazowej OUN, są doskonale znane już od wielu lat. Aparaty najnowszej generacji pozwalają nie tylko na doskonałe uwidocznienie zmian morfologicznych, ale także na obrazowanie niektórych funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Publikacja zespołu Hôpital Necker Enfants Malades z Paryża[6] przedstawia krytyczny przegląd wyników tych badań u dzieci z zespołami autystycznymi. Wykryto u nich obszary hipoperfuzji w płatach skroniowych, które w połączeniu ze zmianami w obszarach czołowo-ciemieniowych, układzie limbicznym, a także w obszarach odpowiedzialnych za percepcję słuchową, wyjaśniać mogą zaburzenia świadomości, zaburzenia w sferze emocjonalnej oraz zaburzenia sensoryczne spotykane u dzieci z autyzmem.

Rozpoznanie "śmierci mózgowej" jest nierzadko bardzo trudnym zadaniem, opartym na wynikach wielu badań, z których izotopowe badanie przepływu śródmózgowego (angiografia izotopowa 99Tc) należy do tzw. "złotych" standardów i może być punktem odniesienia dla oceny przydatności diagnostycznej innych metod. Bardzo interesująca praca przedstawiona przez autorów hiszpańskich[7] wykazała jednoznacznie, że ze 100% zgodnością stwierdzić można brak przepływu mózgowego zarówno na podstawie tzw. angiografii izotopowej, jak i przezczaszkowej metody doplerowskiej, oceniającej przepływ krwi w tętnicach szyjnej i mózgowej środkowej.

Układ kostno-stawowy

Tomografia rezonansu magnetycznego (MR) stała się już nieodłączną częścią diagnostyki chorób układu kostno-stawowego, przy czym rozwój tej metody pozwala stosować ją nie tylko w celu oceny morfologii zmian, ale także dynamiki procesów chorobowych. Zespół z Harvard Medical School z Bostonu[8] przedstawił wyniki badań MR u 111 dzieci z zaburzeniami wzrastania na długość kości kończyn. Zaburzenia te spowodowane były najczęściej urazem chrząstek wzrostowych kości piszczelowych i kości udowych. U wszystkich badanych dzieci specjalna technika badania MR pozwoliła wykryć przyczynę tych zaburzeń w postaci tzw. mostów kostnych przechodzących od przynasady, przez uszkodzoną chrząstkę wzrostową do nasady kości. Uzyskane wyniki pozwalały nie tylko na ocenę nasilenia zaburzeń wzrastania kości, ale dzięki technice 3D także na właściwe zaplanowanie korekcji chirurgicznej.

Metoda MR stała się również niezmiernie pomocna dla wczesnego rozpoznania choroby Legga, Calvégo i Perthesa,[9] określenia stopnia zaawansowania procesu i postępu leczenia. Badanie MR może być oczywiście stosowane do podobnej oceny także i pozostałych rodzajów martwicy aseptycznej, niezależnie od jej umiejscowienia w układzie kostnym.

Badanie rentgenowskie układu kostnego post mortem jest wyjątkowo wykonywane w naszym kraju. Tymczasem dwa zespoły amerykańskie[10,11] przedstawiły wyniki badań wykonanych każdorazowo na zwłokach ponad 100 dzieci zmarłych nagle bądź to z niewiadomej przyczyny, bądź też z powodu bezdechu zaporowego u niemowląt. W tej pierwszej grupie dzieci[10] można było ostatecznie ustalić, że wśród 106 badanych u 14 przyczyną zgonu była przemoc fizyczna, u 28 - urazy przypadkowe, u 43 zgon był spowodowany ostrym procesem chorobowym. Badanie post mortem u dzieci zmarłych w następstwie maltretowania, wykazywało albo znacznie większą rozległość zmian pourazowych niż wykazywała to autopsja lub też wykrywało zmiany nierozpoznane w czasie sekcji.

Zawsze rozważając, czy zmiany pourazowe u niemowlęcia mogą być spowodowane urazami nieprzypadkowymi, badający musi zdecydować, czy istniejące często nawarstwienia okostnowe są odmianą budowy kości czy też spowodowane być mogą przebytym urazem.

Właśnie druga, wspomniana praca[11] przedstawia wyniki badania post mortem układu kostnego pod kątem współistnienia w układzie kostnym tych dzieci tzw. fizjologicznych nawarstwień okostnowych i podokostnowego tworzenia tkanki kostnej. Stwierdzono je u ponad 35% niemowląt, przy czym wyłącznie u dzieci do 4. miesiąca życia. Konkluzja autorów jest dość jednoznaczna: stwierdzenie nawarstwień okostnowych, których grubość przekracza 2 mm u dzieci po 4. miesiącu życia jest patologią. W każdym z takich przypadków należy podjąć próbę ustalenia przyczyny tych zmian.

Układ oddechowy

W ostatnim okresie pojawiają się doniesienia przypominające, że gruźlica nie należy bynajmniej do chorób, które ustąpiły wraz z XX wiekiem i nawet w krajach wysoko rozwiniętych jest problemem ciągle aktualnym. Jednym z ostatnich doniesień na ten temat jest praca przedstawiona przez autorów z Korei Południowej,[12] omawiająca rozpoznawanie zmian gruźliczych układu oddechowego u niemowląt, zarówno na podstawie zdjęć przeglądowych, jak i TK klatki piersiowej. Najczęściej spotykano zmiany naciekowe (58%) oraz rozsiew prosówkowy (33%), zwykle u niemowląt do 4. miesiąca życia. Zdaniem autorów, dzięki TK można nie tylko dokładniej umiejscowić proces chorobowy, ale także określić jego nasilenie (powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia i wnęk płucnych, rozpad w ich obrębie, zwężenie oskrzeli, odcinkową rozedmę lub niedodmę, zmiany w opłucnej czy w osierdziu).

Ocenie ruchomości górnych dróg oddechowych u dzieci w czasie snu poświecono cykl prac, przedstawionych przez zespół ze znamienitego ośrodka w Cincinnati.[13-15] Badania (tzw. cine MR) przeprowadzono u dzieci, które poddawano premedykacji z powodu wykonywanych badań MR głowy. Ocena ruchomości gardła u dzieci nie wykazujących zaburzeń ruchomości górnych dróg oddechowych wykazała, że największą ruchomość zaobserwowano w części nosowej i ustnej gardła. Ta ostatnia ulegała nawet zapadnięciu w czasie snu u 66% badanych. U dzieci tych nie obserwowano jednak zapadania się części krtaniowej gardła, pozostawała ona drożna we wszystkich fazach oddychania. U dzieci z objawami bezdechu zaporowego stwierdzano zarówno przejściowe zapadanie się hypopharynx, jak też i odpowiednio większe wymiary migdałka gardłowego, niż to rejestrowano w grupie dzieci bez objawów.

Układ pokarmowy

Wybór najbardziej optymalnego sposobu wykrycia wstecznego odpływu żołądkowo-przełykowego u małych dzieci ciągle pozostaje problemem otwartym. Co prawda w ostatnim raporcie Północno Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii Dzieciecej[16] (p. Med. Prakt. Ped. 1/2002, s. 81-87 oraz 3/2002, s. 37-75 - przyp. red.) stwierdzono jednoznacznie, że największą przydatnością diagnostyczną odznacza się 24-godzinna rejestracja pH w przełyku, to jednak dopuszczono również wykonywanie kontrastowych badań rentgenowskich przełyku z uwagi na istniejącą niekiedy konieczność wykrycia wad wrodzonych połączenia przełykowo-żołądkowego. Do podobnych wniosków doszedł również zespół lekarzy ze szpitala Great Ormond Street w Londynie.[17] W następstwie analizy badań wykonanych u grupie 169 dzieci zaproponowano, aby badanie rentgenowskie przełyku było niejako zarezerwowane dla niemowląt do 1. roku życia, dzieci skierowanych na leczenie operacyjne, a także tych, u których rejestracja pH w przełyku przyniosła wynik negatywny, choć ciągle istnieje u nich podejrzenie refluksu.

Ciągle niezakończona pozostaje dyskusja na temat badań obrazowych u dzieci z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego. Zwolennicy TK spierają się ze zwolennikami USG, która z metod diagnostycznych powinna być stosowana w codziennej praktyce. W ubiegłym roku pojawiła się niezmiernie wartościowa praca, wnosząca nowe spojrzenie na ten odwieczny problem.[18] Prospektywne badania przeprowadzone u 600 dzieci w Szpitalu Karolinska w Sztokholmie wykazały, że TK powinna być stosowana dopiero po badaniu USG i to u tych dzieci, u których USG jamy brzusznej nie pozwoliło na ustalenie właściwego rozpoznania. Istnieje jednak jeszcze jedna możliwość, pozwalająca na uwidocznienie wyrostka robaczkowego bez stosowania metod rentgenowskich w przypadkach, gdy wynik USG nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Jest nią oczywiście tomografia rezonansu magnetycznego (MR), która w wybranych przypadkach wydaje się wykazywać podobną przydatność, jak tomografia komputerowa (TK). Opublikowano jak dotąd rezultaty zaledwie kilku badań,[19] ale dążenie do ograniczenia stopnia napromieniowania populacji dziecięcej w następstwie badań obrazowych powinno zaowocować w przyszłości coraz większym udziałem MR w tym algorytmie diagnostycznym.

Układ moczowy

Tomografia rezonansu magnetycznego (MR) wkracza coraz bardziej w te obszary diagnostyki, które przez lata były wręcz zarezerwowane dla takich metod badania układu moczowego, jak urografia i scyntygrafia nerkowa. Jednym z najbardziej zaangażowanych w rozwój tzw. urografii MR jest zespół z Heidelbergu, na czele którego stoi W. K. Rohrschneider.[20,21] Ich ostatnie osiągnięcia sprowadzają się do opracowania nowej techniki badania MR układu moczowego. Łączy ona w sobie badanie morfologiczne (statyczne), pokazujące jakby odlew układów wydalniczych nerek, moczowodów i pęcherza moczowego w trójwymiarowych sekwencjach z badaniem dynamicznym, przypominającym scyntygrafię nerkową i pozwalającym na ilościową ocenę czynności każdej z nerek z osobna. Wydaje się, że wraz z coraz większą dostępnością tomografii rezonansu magnetycznego urografia znajdzie się wśród tych metod rentgenowskich, które stosowane będą tylko w ośrodkach, w których wykonanie badania MR, z takich czy innych względów będzie niemożliwe.

Wśród ostatnich dokonań ultrasonografii wymienić należy pojawienie się pierwszych klinicznych ocen trójwymiarowej ultrasonografii (3D US) układu moczowego u dzieci.[22] Skonstruowana nowa generacja aparatów USG pozwala na ocenę objętości warstwy miąższowej nerek, stopnia poszerzenia układów kielichowo miedniczkowych, daje możliwość oceny stanu pęcherza moczowego, w sposób porównywalny do cystoskopii. Należy się wiec spodziewać, wraz z rozpowszechnieniem tego typu aparatury USG, dalszego zmniejszenia stopnia inwazyjności diagnostyki układu moczowego.

Kolejne doniesienia z USA przynoszą propozycje zmiany protokołu diagnostycznego u dzieci z napadami kolki nerkowej. Diagnostyka tych stanów w większości krajów europejskich opiera się nadal na ultrasonografii, zdjęciach przeglądowych i ewentualnie urografii. Ośrodki amerykańskie lansują zupełnie inne podejście do tego problemu, proponując spiralną tomografię komputerową jamy brzusznej jako jedyne narzędzie diagnostyczne u pacjentów z objawami kolki nerkowej. Autorzy ostatniego doniesienia z University of Michigan Medical Center,[23] opierając się na analizie badań TK, wykonanych w trzech ośrodkach referencyjnych u 113 dzieci, nie wspominając zupełnie o diagnostyce USG u tych chorych, jednoznacznie wskazują, że spiralną tomografię komputerową można uznać za użyteczną metodę rozpoznawcza u dzieci z objawami kamicy nerkowej. Sądzę, że należałoby się raczej skłonić do opinii wyznawanej przez zespól z Izraela,[24] który, analizując rolę TK u tych chorych, doszedł do wniosku, że USG pozostaje pierwszą metodą stosowaną u pacjentów z objawami kolki lub z nietypowym bólem brzucha. Dopiero gdy wyniki USG są niejednoznaczne, można sięgać po badania TK w celu ustalenia właściwego rozpoznania.

Ciekawą propozycję algorytmu diagnostycznego stosowanego w przypadku zakażenia układu moczowego u dzieci w wieku do 2 lat przedstawił zespół z Addenbroke's Hospital z Cambridge.[25] Tak więc udowodnione zakażenie nakazuje wykonanie w pierwszej kolejności badania USG jamy brzusznej i scyntygrafii nerek (DMSA). Wybór dalszych badań obrazowych zależy od płci pacjentów. U dziewcząt, w drugiej fazie scyntygrafii nerek, po wypełnieniu pęcherza przez mocz zawierający znacznik, wykonuje się cystografię izotopową. U chłopców natomiast konieczne jest wykonanie tradycyjnej cystouretrografii mikcyjnej. Ten sposób postępowania, zalecany przez Royal College of Physicians, pozwala na rzeczywiste zmniejszenie napromienienia populacji dziecięcej i jest jednym z praktycznych sposobów ochrony dzieci przed promieniowaniem jonizującym.

Piśmiennictwo

1. Baunin C., Domenech-Fontenel C., Domenech B. i wsp.: IRM du rein foetal normal. XXX Dni Radiologii Francuskiej, Pary?, 2002

2. Delorme B., Thouveny C., Duverne C. i wsp.: Malformation urinaires foetales explorées par IRM ante-natale. Dni Radiologii Francuskiej. Pary, 2002

3. Hubbard A.M., Adzick N.S., Johnson M. i wsp.: Prenatal MRI of the foetal urinary tract. Zjazd Amerykanskiego Towarzystwa Radiologii Pediatrycznej, Atlanta, 2002

4. Avni F., Guibaud L., Robert Y. i wsp.: MR imaging of fetal sacrococcygeal teratoma: diagnosis and assessment. Amer. J. Roentgenol., 2002; 178: 179-183

5. Ment L.R., Bada H.S., Barnes P. i wsp.: Practice parameter: neuroimaging of the neonate. Report of the Quality Standard Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology, 2002; 58: 1726-1738

6. Boddaert N., Zilbovicius M.: Functional neuroimaging and childhood autism. Pediat. Radiol., 2002; 32: 1-7

7. Castano P.V., Pinero C.M., Molina M.M. i wsp.: Echo doppler in the diagnosis of brain death in children. Europejski Kongres Radiologii, Wieden, 2002

8. Ecklund K., Jaramillo D.: Patterns of premature physeal arrest: MR imaging of 111 children. Amer. J. Roentgenol., 2002; 178: 967-972

9. Mahnken A.H., Staatz H., Schubert H. i wsp.: MR in c disease: Value of fat-suppressed and contrast enhanced MR imaging. Europejski Kongres Radiologii, Wieden, 2002

10. McGraw E.P., Pless J.E., Pennington D.K.: Postmortem radiography after unexpected death in neonates, infants, and children: should imaging be routine? Amer. J. Roentgenol., 2002; 178: 1517-1521

11. Kwon D.S., Spevak M.R., Fletcher K., Kleinman P.K.: Physiologic subperiosteal new bone formation: prevalence, distribution, and thickness in neonates and infants. Amer. J. Roentgenol., 2002; 179: 985-988