Karmienie piersią i mlekiem kobiecym - aspekty techniczne

Powrót do karmienia piersią jako normy obyczajowej napotyka na trudności. W większości krajów rozwiniętych dwa lub nawet trzy ostatnie pokolenia kobiet karmiły dzieci butelką. Ciągłość przekazywanej kiedyś z matki na córkę praktycznej wiedzy o karmieniu piersią została przerwana. Trwający od ponad 20 lat intensywny proces wyrównania tej straty wymagał wielu badań naukowych oraz eksperymentowania i zdobywania doświadczeń na nowo. Gromadzona w ten sposób wiedza została w ostatnich latach uporządkowana, zintegrowana z wiedzą medyczną i systematycznie jest wprowadzana do praktyki. W procesie tym coraz wyraźniej dostrzega się i ceni rolę pracowników ochrony zdrowia opiekujących się dziećmi i kobietami karmiącymi. Ponieważ najbliższa rodzina (matki, babcie, ciotki, które najczęściej karmiły butelką) nie daje obecnie kobiecie karmiącej odpowiedniego wsparcia, często zwraca się ona z problemami do pracowników ochrony zdrowia i oczekuje od nich pomocy, zwłaszcza od pediatrów. Ta grupa zawodowa powinna więc być przygotowana do udzielania odpowiedniego wsparcia (p. także Med. Prakt. Pediatr. 6/2004, s. 25-30 - przyp. red.).[1,2] W opracowaniu tym w sposób syntetyczny przedstawiono niezbędną wiedzę dotyczącą fizjologicznych i technicznych aspektów karmienia piersią, umożliwiającą zrozumienie najczęstszych trudności w utrzymaniu laktacji na poziomie odpowiadającym potrzebom dziecka i skuteczne karmienie przez zaplanowany przez kobietę czas.

Fizjologiczne podstawy laktacji

Udane karmienie piersią jest wynikiem dobrego współdziałania matki i dziecka. Aby pokarm powstawał, musi być najpierw skutecznie odprowadzany z piersi. Wzajemne relacje między czynnikami warunkującymi dobrą laktację przedstawiono na rysunku 1. Każde nieprawidłowe ogniwo tego łańcucha zależności prowadzi do większych bądź mniejszych zaburzeń laktacji i trudności w karmieniu. Z klinicznego punktu widzenia największe znaczenie mają czynniki umożliwiające sprawny przepływ pokarmu wewnątrz piersi (odruch oksytocynowy) i skuteczne wyprowadzanie pokarmu z piersi (funkcji ssania u dziecka).

Rys. 1. Czynniki warunkujące prawidłowy przebieg laktacji[3]

Odruch oksytocynowy (uwalniania pokarmu)

Odruch ten jest wyzwalany przez stymulację zakończeń nerwowych na brodawce sutkowej przez dobrze przystawione do piersi i dobrze ssące dziecko, a przebiega następująco:

impulsy stymulacji brodawki sutkowej -> podwzgórze -> przysadka mózgowa -> oksytocyna do krwi -> seria skurczów komórek mioepitelialnych oplatających pęcherzyki mleczne i przewody wyprowadzające gruczołu sutkowego -> przesuwanie pokarmu do zatok mlecznych.

Z zatok mlecznych pobiera pokarm skutecznie ssące dziecko. Wtedy karmienie przebiega sprawnie.[4]
W procesie uwalniania oksytocyny biorą udział także inne odruchy z różnych ścieżek zmysłowych (wzrokowych, słuchowych, dotykowych, zapachowych). Mogą one stymulować uwalnianie hormonu (np. przytulanie dziecka w kontakcie ciało do ciała) lub go blokować (wszystkie czynniki stresogenne, np. ból, niepokój). Zablokowanie odruchu sprawia wrażenie nagłego zaniku pokarmu. Tymczasem pokarm jest, ale nie przedostaje się do zatok mlecznych sutka i nie jest dostępny dla dziecka. Zależność odruchu od czynników zewnętrznych sprawia, że jego nieprawidłowe działanie jest podstawą wielu problemów z karmieniem piersią.

Jeśli odruch działa prawidłowo, podczas jednego karmienia piersią dochodzi do kilku rzutów uwalniania oksytocyny i kilku fal wypływu mleka. W każdym kolejnym wypływie dziecko otrzymuje pokarm zawierający coraz więcej tłuszczu, bardziej sycący. Dlatego dziecko, kierując się własnym apetytem, powinno samo decydować o ilości pobieranego z jednej piersi pokarmu i samo kończyć jej ssanie. Ten sposób karmienia, regulowany przez dziecko, określa się również jako karmienie według potrzeb lub na żądanie. Dobrze ssące dziecko pobiera tyle pokarmu, ile potrzebuje do prawidłowego wzrostu i rozwoju. Matka zaś uzyskuje równowagę w laktacji; nie powinna kontrolować ilości zjadanego przez dziecko pokarmu i odciągać mleka po karmieniu.[4]

Przystawianie dziecka do piersi

Niezbędnym wstępnym warunkiem skutecznego pobierania pokarmu przez dziecko jest prawidłowe przystawienie do piersi.[5] W procesie tym wyróżniamy kilka kluczowych elementów:

1. Pozycja kobiety karmiącej (fot. 1., 2., 3.):
- może być siedząca lub leżąca, ale wygodna,
- rozluźniona, bez odczuwalnego napięcia mięśni, zwłaszcza pasa barkowego i karku,
- dobrze podparta (kręgosłup i ręce trzymające dziecko).

Fot. 1

Fot. 2

Fot. 3

2. Podtrzymywanie piersi (fot. 4.):
- pierś trzymana całą dłonią od spodu (nie jak papieros między palcem wskazującym a środkowym),
- kciuk luźno ułożony na wierzchu (nie ściskać),
- palec wskazujący od spodu i kciuk na wierzchu nie powinny wchodzić w pole otoczki brodawki sutkowej (ułożone głębiej na piersi).

Fot. 4

3. Pozycja dziecka (fot. 1., 2., 3.):
- dziecko wyjęte z kocyka, aby zapewnić mu swobodną pozycję zgięciową (tak jak układa się samo),
- zwrócone całym ciałem do ciała matki (brzuch do brzucha),
- tak ułożone, aby usta dziecka były na wprost brodawki sutkowej,
- dobrze podparte (zwłaszcza w pierwszych tygodniach życia), powinno być trzymane pewnie w linii prostej (nie wyginać się, nie oddalać się od ciała matki),
- przytulone (ciało dziecka w bezpośrednim kontakcie z ciałem matki, nie na odległość).
4. Przystawianie dziecka do piersi (fot. 5., 6.):
- dotykać brodawką sutkową ust dziecka,
- zaczekać, aż odruchowo, szeroko otworzy usta,
- przedramieniem lub dłonią, na której spoczywa głowa dziecka, zręcznym ruchem naprowadzić usta dziecka na brodawkę sutkową, aby uchwyciło jak najwięcej piersi,
- przystawiać dziecko do piersi, a nie podawać pierś dziecku.

Fot. 5

Fot. 6

5. Skontrolować cechy dobrego przystawienia (fot. 6.):
- usta dziecka na piersi są szeroko otwarte,
- czubek nosa i broda dotykają piersi,
- znaczna część otoczki brodawki sutkowej jest w ustach dziecka,
- po szybkich i płytkich ruchach ssących następuje zmiana na wolniejsze i głębsze,
- słychać połykanie pokarmu, nie słychać innych odgłosów związanych ze ssaniem.

Nieprawidłowości oznaczają, że dziecko uchwyciło za mało piersi. Należy przytulić je bliżej, chwilę odczekać, dając możliwość uchwycenia piersi głębiej. Jeśli nie nastąpią pożądane zmiany, należy przerwać ssanie, wkładając do ust dziecka palec w okolicy kącika ust, między dziąsła. Powtórzyć cykl przystawiania, zwracając uwagę na szerokie otwarcie ust dziecka i głębokie chwytanie piersi.

Funkcja ssania

Dziecko nie wysysa pokarmu z piersi, ale wyprowadza masującymi ruchami języka z zatok mlecznych.[6,7]
Na czynność tę składa się kilka faz:

1. Żuchwa opuszcza się w dół - powstaje ujemne ciśnienie umożliwiające głębokie wprowadzenie brodawki sutkowej wraz z zatokami mlecznymi zlokalizowanymi pod ciemną skórą otoczki brodawki sutkowej między język a podniebienie twarde.
2. Żuchwa unosi się do góry - język przyciska zatoki mleczne do podniebienia twardego.
3. Jeżeli czubek brodawki sutkowej sięga odpowiednio głęboko (do granicy podniebienia twardego i miękkiego), na języku pojawia się zgrubienie w postaci fali perystaltycznej biegnącej od czubka do nasady języka, wyprowadzającej pokarm z zatok mlecznych do przestrzeni gardłowej, gdzie następuje połykanie.

Schemat tego procesu przedstawiono na rysunku 2.

Rys. 2. Schemat wyprowadzania pokarmu z zatok mlecznych[6]

Każda dysfunkcja jamy ustnej dziecka zaburza opisany mechanizm i prowadzi do zalegania pokarmu, a nieodprowadzony pokarm hamuje powstawanie nowego, w rezultacie laktacja zanika.

Motoryka jamy ustnej dziecka najczęściej ulega zaburzeniu na skutek:
- nieprawidłowego przystawiania do piersi (zbyt płytko),
- karmienia z butelki przez smoczek lub z piersi przez kapturek (mylenie wzorca),
- doznanych urazów w obrębie jamy ustnej wynikających z niezbędnych interwencji medycznych, jak intubacja, zakładanie zgłębnika, odśluzowywanie,
- wcześniactwa i innych chorób.

Dzieci z zaburzoną motoryką jamy ustnej mogą wymagać całkowitego karmienia lub dokarmiania odciąganym pokarmem. Obecnie stosuje się w tym celu kubeczek, łyżeczkę lub system wspomagający SNS (uzupełnianie pokarmu podczas karmienia z pojemnika; fot. 7., 8., 9.). Metody te nie wywołują zjawiska mylenia wzorca.[8,9] Karmienie smoczkiem lub przez kapturek wyzwala zupełnie inną motorykę jamy ustnej niż ssanie piersi. Dziecko mające takie doświadczenia zwykle nieprawidłowo (zbyt płytko) chwyta pierś i nieskutecznie ssie.[10]

Fot. 7

Fot. 8

Fot. 9

Odciąganie pokarmu

Pokarm należy odciągać tylko w sytuacjach wyjątkowych, a nie po każdym karmieniu.
Wskazania do odciągania: