Kryterium śmierci mózgu, stanowiące uzupełnienie dotychczasowego, krążeniowo-oddechowego kryterium śmierci człowieka, wywołało jedną z bardziej fascynujących dyskusji bioetycznych drugiej połowy XX wieku. W 1959 roku P. Mollaret i M. Goulon pierwsi opisali przypadek śmierci mózgu, określając go jako "coma depasse" – śpiączka przetrwała. W 1968 roku w Harvard Medical School powołano specjalną komisję do spraw naukowego ustalenia nowego kryterium śmierci. Zaproponowanym kryterium stało się stwierdzenie braku jakiejkolwiek uchwytnej czynności mózgu, oznaczające ustanie czynności kory mózgowej oraz pnia mózgu. Modyfikacja tego kryterium stała się możliwa już w 1971 roku, dzięki pracom Mahandas i Chou, którzy wskazali na nieodwracalne uszkodzenie mózgu, tzw. punkt bez odwrotu (point of no return). "Doniesienie to stało się podstawą do sformułowania tzw. nowej, zmodyfikowanej definicji śmierci mózgu jako całości w następstwie śmierci pnia mózgu".[1]
Kryteria stwierdzające śmierć mózgu są zróżnicowane. Ustawodawstwo brytyjskie, australijskie i polskie "opiera się tylko na potwierdzeniu śmierci pnia mózgu, bez żadnego uwzględnienia funkcji kory mózgowej".[2] W USA, Niemczech i Włoszech wymagane są natomiast dodatkowe testy potwierdzające śmierć całego mózgu.
Definicja śmierci
Wprowadzenie nowego kryterium śmierci należy uznać za naturalną konsekwencję rozwoju medycyny i postępu technicznego. Kryterium to pozwoliło bowiem rozwiązać nowe jakościowo przypadki, których pojawienie się było konsekwencją wspomnianego rozwoju. Należy jednak zauważyć, że wytyczenie ścisłej granicy pomiędzy życiem a śmiercią na podstawie diagnozy śmierci mózgu dotyczy nie tylko szerokich klinicznych, ale i etycznych aspektów.[3] Z dzisiejszej perspektywy jesteśmy bardziej świadomi, że modyfikacja tego kryterium pozostaje w istotnym związku z definicją śmierci. Jak podkreśla A. Szczęsna: "od filozoficznego zadania określenia nawet ograniczonej kontekstowo, medycznej definicji śmierci nie można się uchylić".[4] Kryteria pozwalają bowiem dokonać oceny jakiegoś stanu faktycznego, ale same odnoszą się do określonej koncepcji antropologicznej, funkcjonują w jakimś kontekście społeczno-kulturowym. Śmierć jest zjawiskiem biologicznym, a więc nie następuje w konsekwencji jej stwierdzenia. Diagnoza śmierci przez wieki była bezproblemowa i podejmowano ją na podstawie objawów ustania krążenia i bezdechu. Obecnie w diagnozowaniu śmierci mózgu kluczowym pojęciem jest nieodwracalna utrata wszystkich funkcji mózgowych, a więc śmierć całego mózgu.[5] "Postrzegamy umieranie jako proces. Rozwija się on od osłabienia funkcji aż do jej całkowitej utraty. Końcowy punkt jest określany jako śmierć".[6] Ponieważ istotne funkcje życiowe, takie jak krążenie i oddychanie mogą być dziś podtrzymywane sztucznie, stwierdzenie nieodwracalnej utraty wszystkich funkcji mózgowych staje się koniecznym i wystarczającym warunkiem stwierdzenia śmierci. W przeciwnym wypadku musielibyśmy się zgodzić, że "wentylowany pacjent z całkowicie zniszczonym mózgiem jest żywy".[7]Kliniczna definicja śmierci może więc przybrać następującą formułę: "osobę uznaje się za zmarłą, gdy nastąpiła całkowita i nieodwracalna utrata wszelkiej zdolności integracji i koordynacji fizycznych i umysłowych funkcji ciała, jako całości".[8] W innym ujęciu śmierć mózgu definiuje się jako: "nieodwracalną utratę wszystkich funkcji całego mózgu, z pniem mózgu włącznie. Kliniczna diagnoza śmierci mózgu jest równoznaczna z nieodwracalną utratą wszystkich funkcji pnia mózgu".[9] Przytoczone definicje śmierci mózgu mają cechy, które świadczą o ich poprawności, to znaczy: odnoszą się do rozpoznawalnej i nieodwracalnej zmiany fizycznej; są selektywne, a więc dotyczą pewnego istotnego momentu; są uniwersalne, ponieważ kryteria użyte do ich stwierdzenia są jednoznaczne, a wyniki testów powtarzalne; oraz całościowe, a nie redukcjonistyczne, dotyczące tak cech fizycznych, jak i umysłowych funkcji człowieka.[10] Równocześnie jednak można się odwoływać do przypadków, które wskazują, że w pewnych sytuacjach śmierć mózgu nie spełnia którejś z przytoczonych cech.[11] Dlatego w medycznej i bioetycznej dyskusji poświęconej definicji śmierci powinno się wyraźnie oddzielić trzy poziomy. Pierwszy z nich, naukowo-medyczny, dotyczy ustalenia adekwatnego kryterium śmierci.
Na drugim poziomie, medyczno-diagnostycznym, określa się testy potwierdzające spełnienie danego kryterium oraz procedury ich przeprowadzania. W obu tych przypadkach podstawową rolę odgrywają kompetencje wynikające z wykształcenia i praktyki medycznej, w dalszej zaś kolejności regulacje prawne. Najwięcej kontrowersji budzi trzeci, filozoficzny poziom, związany z definicją śmierci. Ujęcie śmierci w kategoriach naukowych jest konieczne z medycznego punktu widzenia, nie pozwala jednak na odkrycie jej pełni znaczenia. Kluczem do zrozumienia śmierci w tej szerszej perspektywie jest natomiast kultura, ponieważ "śmierć stanowi okoliczność życia, lecz świadomość śmiertelności pozostaje społeczną, a nie biologiczną rzeczywistością".[12]
Wzrost wiedzy medycznej bezpośrednio się łączy z ewolucją medycznej definicji śmierci. W omawianym okresie nastąpiło w tym względzie przejście od pojęcia śmierci całego człowieka do pojęcia śmierci człowieka jako całości. Tworzące człowieka komórki, tkanki i narządy nie obumierają jednocześnie, lecz proces ten powoduje "dezintegrację ustroju jako całości funkcjonalnej".[13] Dlatego też śmierć mózgu, jako koordynatora podstawowych czynności życiowych organizmu, oznacza śmierć człowieka.
Przyczyny kontestacji koncepcji śmierci mózgu
Podstawowe nieporozumienie związane z definicją śmierci człowieka jako śmierci całego mózgu wynika z pomieszania wskazanych powyżej trzech poziomów dyskusji. Medycyna jest bowiem szczególnego rodzaju dyscypliną naukową. Z jednej strony jak fizyka "dąży do odkrycia prawdziwej wiedzy", z drugiej zaś – wiedza ta ma "posłużyć kiedyś lepszemu leczeniu lub zapobieganiu chorobom".[14] Od strony metodologicznej medycyna jest więc nauką empiryczną, w której przybliżamy się do prawdy, istniejącej na poziomie utrwalonego paradygmatu. Paradygmat ten nie jest jednak czymś statycznym i podlega ewolucji, naukę empiryczną cechuje bowiem poszukiwanie nowych interpretacji ustalonych już faktów w szerszym polu poznawczym. Równocześnie celem wysiłków podejmowanych w medycynie jest dobro człowieka – istoty, której nie można zredukować wyłącznie do poziomu empirycznego. W praktyce medycznej należy harmonizować obie te perspektywy, gdyż "przyrodoznawstwo i humanistyka są dwiema stronami medalu natury ludzkiej. Medycyna jest jednym z zastanawiających przykładów ich jedności".[15]Uzupełnienie dotychczasowego kryterium śmierci "krążeniowo-oddechowej", które podlegało łatwej i powszechnej weryfikacji, kryterium zarezerwowanym tylko dla elity medycznej, stanowiło wielki społeczny wstrząs.[16] Dodatkowo wprowadzenie nowego kryterium śmierci łączono z rozwojem transplantologii i ogromnym zapotrzebowaniem społecznym na narządy "ex cadavere". Nadal można się spotkać ze stwierdzeniami, że śmierć pozostaje zjawiskiem biologicznym, natomiast pojęcie "śmierć mózgu" jest konstruktem społecznym stworzonym dla utylitarystycznych celów. Dlatego R.M. Taylor sugeruje, że tylko ze względu na poważne konsekwencje społeczne należy "zachować pojęcie śmierć mózgu jako konstrukt społeczny, jako «prawną definicję śmierci», lecz odmienną od śmierci biologicznej".[17] Na atmosferę toczących się polemik wpływ miały także różnice dotyczące kryteriów śmierci mózgu i testów potwierdzających ich spełnienie.[18]
Pojawiają się również argumenty czysto medyczne, które nie podważając samej koncepcji śmierci mózgu, przeciwstawiają ten stan takim uszkodzeniom mózgu jak w zespole Guillaina i Barrégo, zespole zamknięcia (locked-in syndrome) i stanie minimalnej świadomości (minimally conscious state).[19] Stwierdzenia, że "diagnoza śmierci mózgu nigdy nie była prosta",[20] nie można utożsamić z podważeniem zasadności samego kryterium śmierci mózgu oraz stosowanych w celu jego potwierdzenia testów sprawdzających. Łatwiej jest stwierdzić zatrzymanie czynności serca niż "zatrzymanie" czynności mózgu. Przypadki zespołów mogących imitować śmierć mózgu uzasadniają jednak opinie, że wszystkie testy stwierdzające śmierć mózgu są równie istotne, i nie powinno się preferować wyłącznie testów dotyczących pnia mózgu.[21] W tym kontekście wskazuje się na znaczenie angiografii mózgowej, która "jest najbardziej niezawodnym testem dla stwierdzenia braku krążenia mózgowego, co jest uznawane za synonim śmierci mózgu".[22] W konkretnych przypadkach już samo zastosowanie EEG może pozostawać w istotnym związku z właściwą diagnozą.[23] Z podobnymi opiniami spotykamy się również w polskiej literaturze: „Aktualnie obowiązujące polskie kryteria rozpoznawania śmierci mózgu są w większości przypadków wystarczające.
Niekiedy zdarzają się jednak sytuacje szczególne, w których zastosowanie instrumentalnych badań uzupełniających mogłoby rozstrzygnąć wątpliwości i usprawnić proces diagnostyczny". Zdaniem R. Bohatyrewicza, A. Makowskiego i S. Kępińskiego "dopuszczenie możliwości ich stosowania powinno zostać zawarte w przyszłej zmodyfikowanej instrukcji dotyczącej rozpoznawania śmierci mózgu".[24] Przytoczone przypadki i opinie potwierdzają zasygnalizowaną już prawidłowość, że w medycynie obserwujemy ciągły rozwój wiedzy i będące jego następstwem modyfikacje praktyki klinicznej.
Czas jednak na bardziej filozoficzne ujęcie zagadnienia. Jeżeli uznamy, że zarówno ustanie krążenia i bezdech, jak i śmierć mózgu są kryteriami pozwalającymi na stwierdzenie śmierci, powstaje pytanie: czy mamy w tych przypadkach do czynienia z jakościowo innymi rodzajami śmierci? Jeżeli nie, postępowanie po śmierci mózgu powinno być analogiczne, jak po jej stwierdzeniu na podstawie kryterium krążeniowo-oddechowego. Konsekwentnie zatem również w tym przypadku "lekarze powinni być upoważnieni do usunięcia urządzeń wentylujących i podtrzymujących funkcje życiowe zaraz po stwierdzeniu śmierci".[25] Druga interpretacja zakłada, że śmierć, która nastąpiła w wyniku zatrzymania akcji serca, i śmierć mózgu nie pokrywają się ze sobą. Śmierć mózgu następuje, chociaż serce wciąż bije; podtrzymywane są również inne funkcje organizmu. Wprowadzone rozróżnienie może prowadzić do konkluzji, że "związane z mózgiem kryteria śmierci nie są spójne zarówno z biologicznym pojęciem śmierci, jak i z naszym tradycyjnym rozumieniem śmierci".[26] Konsekwencją takiego ujęcia jest naturalna obawa dotycząca przesunięcia, chociażby było ono minimalne, istotnej granicy pomiędzy życiem a śmiercią. Filozof uważający, że pytanie o koniec życia człowieka "nie może być rozstrzygnięte wyłącznie na podstawie aktualnego stanu wiedzy biologicznej i klinicznej",[27] może się posunąć w swoich stwierdzeniach o wiele dalej. Może bowiem powiedzieć, że kryterium śmierci mózgu zostało wprowadzone ze względów praktycznych i w jego przypadku mamy do czynienia z "definicją śmierci organizmu ludzkiego (...), a nie z definicją śmierci człowieka. Chcąc zdefiniować śmierć człowieka, musielibyśmy najpierw ustalić, co jest tą cechą, której zanik powoduje, że od tego właśnie momentu człowiek żywy staje się człowiekiem martwym, podobnie jak zanik funkcji pnia mózgowego sprawia, że żywy organizm ludzki staje się organizmem martwym".[28]
Śmierć człowieka nie może znaczyć czegoś innego w zależności od tego, czy stwierdza się ją za pomocą kryterium krążeniowo-oddechowego, czy kryterium śmierci mózgu. Dlatego należy przyjąć, że na podstawie kryteriów medycznych stwierdzamy śmierć mózgu, lecz kryteria te pozostają w istotnym związku ze śmiercią człowieka. Człowiek jest bowiem swoistym bytem, który nie jest ani tylko organizmem, ani tylko duszą (umysłem czy świadomością), lecz ich złożeniem. Proponowane rozwiązanie ma jedynie podkreślić, jak ważne we współczesnej medycynie są oscylacje "między biegunem nauk przyrodniczych, techniki i technologii a biegunem nauk i wartości humanistycznych (...) Medycyna nie utwierdza się na stałe przy żadnym z tych biegunów. Spogląda na ucieleśnionego człowieka dwojgiem oczu, jak na przedmiot badań przyrodniczych, analitycznej, ilościowej wiedzy oraz jak na zintegrowaną, myślącą, czującą i działającą społecznie istotę, na osobowość".[29]
Przykład właściwej syntezy
Przedstawiona analiza wskazuje, że kryterium śmierci mózgu oraz medyczna definicja śmierci mózgu są poprawne antropologicznie. Zakładają one bowiem holistyczną, fizyczno-umysłową (duchową) naturę człowieka. Obowiązująca medyczna definicja śmierci mózgu oraz jej definicje formalno-prawne ujmują śmierć człowieka jako następstwo funkcjonalnej dezorganizacji jego życia na poziomie fizycznym i umysłowym. Kryterium śmierci mózgu oraz medyczna definicja śmierci mózgu pozostają również zgodne z metodologią właściwą dla medycyny. Łączą one bowiem podejście empiryczne, konieczne w praktyce klinicznej, z sądami wartościującymi. Powstaje jednak pytanie o charakterze etycznym: czy kryterium śmierci mózgu już wkrótce nie zostanie zastąpione? Kryterium takim byłaby nieodwracalna i całkowita utrata świadomości, która w przekonaniu wielu etyków jest najbardziej znaczącą własnością ludzkiej natury. Chociaż bowiem za oznakę śmierci uznajemy obumarcie całego mózgu, to "przyparci do muru przyznajemy, że nie jest dla nas ważne, czy ustały wszystkie funkcje mózgowe, czy też niektóre z nich zostały zachowane, jeśli tylko fakt ich trwania nie świadczy o tym, że pacjent mógłby odzyskać świadomość".[30] Obecny stan prawny i kontekst kulturowy wykluczają tak znaczącą redefinicję śmierci. Filozoficzna zaduma nad śmiercią człowieka, nie naruszając autonomii medycyny, wyznacza bowiem wyraźny kontekst praktycznych decyzji, w których uwzględnia się jednak to, kim jest człowiek, czym jest życie i śmierć. Musimy pamiętać jednak, że dziś, jak nigdy wcześniej, ewolucji podlegają także owe kulturowe punkty odniesienia. Po raz pierwszy w historii ludzkości utrwalone wzorce deontologiczne, religijne, a nawet tzw. moralność potoczna – same wymagają ciągłej rewizji swoich założeń. W przeciwieństwie do kryterium śmierci mózgu kryterium śmierci kory mózgowej (tzw. neokortykalne) nie spełnia warunków poprawności antropologicznej, metodologicznej i etycznej. Definicja śmierci oparta na tym kryterium nie byłaby też definicją śmierci człowieka, chyba że zgodzilibyśmy się na radykalną modyfikację dotychczasowej antropologii, etyki i właściwych dla medycyny standardów metodologicznych.Stanowisko Kościoła katolickiego w kwestii zasadności kryterium śmierci mózgu oraz definicji śmierci jest wyraźne. Kościół bowiem nie rości sobie poprawa do ustalania samego kryterium śmierci lub testów diagnostycznych potwierdzających jego spełnienie. Jan Paweł II w przemówieniu do uczestników XVIII Międzynarodowego Kongresu Towarzystwa Transplantologów, 29 sierpnia 2000 roku w Rzymie, potwierdził wcześniejszą praktykę w tej kwestii: "w odniesieniu do stosowanych dzisiaj wskaźników, które pozwalają stwierdzić, że nastąpiła śmierć – czy to związanych ze zjawiskami mózgowymi, czy też bardziej tradycyjnie z czynnikami krążeniowo-oddechowymi – Kościół nie formułuje opinii technicznych. (...) W tym miejscu można orzec, że przyjęte w ostatnim czasie kryterium [śmierci mózgu], (...) jeśli jest rygorystycznie stosowane, nie wydaje się pozostawać w sprzeczności z istotnymi założeniami rzetelnej antropologii". Kryterium to pozwala na osiągnięcie stopnia osądu etycznego, który jest określany jako pewność moralna. "Taka pewność moralna jest uważana za niezbędną i wystarczającą podstawę dla etycznie poprawnego działania".[31]
Przypisy
1. R. Bohatyrewicz, A. Makowski, S. Kępiński: Rozpoznawanie śmierci mózgu. W: W. Rowiński, J. Wałaszewski, L. Pączek, red.: Transplantologia kliniczna. Warszawa, WL PZWL, 2004: 50
2. A. Paolin, A. Manuali, F. Di Paola i wsp.: Reliability in diagnosis of brain death. Intensive Care Med., 1995; 21: 657–662
3. Por. Tamże: 657
4. A. Szczęsna: Wokół medycznej definicji śmierci. W: M. Gałuszko, K. Szewczyk, red.: Umieranie bez lęku: wstęp do bioetyki kulturowej. Warszawa-Łódź, PWN, 1996: 65
5. Por. D.J. Horan: Definitions of death: current legal status. W: The new technologies of birth and death, medical, legal and moral dimensions. St Louis, Pope John XXIII Center, 1980: 128
6. V.J. Collins: Definition of death. W: The new technologies of birth and death, medical, legal and moral dimensions, dz. cyt.: 117
7. R.M. Taylor: Reexamining the definition and criteria of death. Semin. Neurol., 1997; 17: 267
8. R.J. White, H. Angstwurm, I. Carasco de Paola, red.: Working Group on the Determination of Brain Death and its Relationship to Human Death. Citta del Vaticano, Pontificia Academia Scientiarum, 1992: 81
9. Guidelines for the determination of death: report of the Medical Consultants on the Diagnosis of Death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA, 1981; 246: 2184–2186
10. Por. D. Lamb: What is death? W: R. Gillon, red.: Principle of health care ethics. Chichester, John Wiley & Sons, 1994: 1029–1030
11. Por. H.J. Türk: Śmierć mózgowa w aspekcie filozoficznym. W: A. Marcol, red.: Etyczne aspekty transplantacji narządów: materiały z sympozjum w Kamieniu Śląskim w dniach 15-16.04.1996. Opole, WT UO, 1996: 57–76
12. B.A. Koenig, P.A. Marshall: Death. W: S.G. Post, red.: Encyclopedia of bioethics. wyd. 3. T. 2. New York, Macmillian Reference, 2004: 546
13. J. Duda: Transplantacja w prawie polskim: aspekty cywilnoprawne. Kraków, Zakamycze, 1998: 68
14. H.R. Wulff, S.A. Pedersen, R. Rosenberg: Filozofia medycyny. Warszawa, PWN, 1993: 65
15. J. Tatoń: Filozofia w medycynie. Warszawa, PZWL, 2003: 86
16. J. Mahoney: Bioethics and belief: religion and medicine in dialogue. London, Sheed & Ward, 1992: 39
17. R.M. Taylor: Reexamining the definition and criteria of death, dz. cyt.: 269
18. Por. G.A. Van Norman: A matter of life and death: what every anesthesiologist should know about the medical, legal, and ethical aspects of declaring brain death. Anesthesiology, 1999; 91: 257–287
19. Por. R. Hughes, G. McGuire: Neurologic disease and the determination of brain death: the importance of a diagnosis. Crit. Care Med., 1997; 25: 1923–1924; R.E. Cranford: Death, definition and determination of. W: S.G. Post, red.: Encyclopedia of bioethics. wyd. 3. T. 2. New York, Macmillian Reference Division, 2004: 606
20. E.F.M. Wijdicks: Determining brain death in adults. Neurology, 1995; 45: 1003–1011
21. Por. Tamże: 1003–1011
22. A. Paolin, A. Manuali, F. Di Paola i wsp.: Reliability in diagnosis of brain death, dz. cyt.: 661 23. Por. M.A. Williams, J.I. Suarez: Brain death determination in adults: more then meets the eye. Crit. Care Med., 1997; 25: 1787–1788
24. R. Bohatyrewicz, A. Makowski, S. Kępiński: Rozpoznawanie śmierci mózgu, dz. cyt.: 59
25. H.R. Beresford: Brain death. Neurol. Clin., 1999; 17: 295
26. R.M. Taylor: Reexamining the definition and criteria of death, dz. cyt.: 269
27. J. Kopania: Etyczny wymiar cielesności. Kraków, Aureus, 2002: 76
28. Tamże: 77
29. J. Tatoń: Filozofia w medycynie, dz. cyt.: 84
30. P. Singer: O życiu i śmierci: upadek etyki tradycyjnej. Warszawa, PIW, 1997: 63
31. Jan Paweł II: Do uczestników Kongresu Światowego Towarzystwa Transplantologicznego. Oss. Rom., wyd. pol. 2000; 11-12: 38
