36-letni mężczyzna z wymiotami, stanem podgorączkowym, kołataniem serca i nadpobudliwością
dr med. Urszula Ambroziak, prof. dr hab. med. Tomasz Bednarczuk, prof. dr hab. med. Ewa Bar-AndziakKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Data utworzenia: 10.05.2010
Ostatnia modyfikacja: 11.05.2011
Opublikowano w WS - 2009/02 Medycyna Praktyczna: Endokrynologia. Postępy. Zagadki kliniczne. Pytania do ekspertów. Postępowanie w orbitopatii tarczycowej
Sytuacja kliniczna
36-letni mężczyzna zgłosił się na izbę przyjęć z powodu występujących od 2 dni nudności, wymiotów treścią pokarmową i stanu podgorączkowego. W ostatnich dniach nasiliły się również inne trwające od około 3 miesięcy dolegliwości: osłabienie mięśni, uczucie szybkiego bicia serca, nadpobudliwość, bezsenność, wzmożona potliwość i zwiększone pragnienie. Chory schudł 7 kg. Poza tym nie zgłaszał innych dolegliwości. Wywiad rodzinny nie był obciążający. Chory nie przyjmował na stałe żadnych leków, od 10 lat pali około 20 papierosów dziennie.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono drobnofaliste drżenie rąk, skóra była ciepła i wilgotna z widocznym dermografizmem (ryc. 1). Tarczyca była powiększona, płat prawy bardziej niż lewy, bez wyczuwalnych palpacyjnie guzków, nad tarczycą był słyszalny szmer naczyniowy. Czynność serca miarowa 110/min, ciśnienie tętnicze 145/65 mm Hg bez hipotonii ortostatycznej. Stwierdzono wytrzeszcz gałek ocznych (oko prawe 23 mm, oko lewe 22 mm [norma <20 mm]), obrzęk powiek, niewielkie zaczerwienienie spojówek gałkowych i powiekowych (ryc. 2).
Wyniki badań laboratoryjnych - tabela 1. Wyniki pozostałych badań pomocniczych:
1) USG szyi - tarczyca o niejednorodnej, obniżonej echogeniczności, w górnym biegunie płata prawego widoczne 2 hiperechogeniczne zmiany ogniskowe o wymiarach 11 x 9 mm i 12 x 7 mm; wymiary płata prawego 35 x 26 x 75 mm, płata lewego 25 x 28 x 58 mm, objętość tarczycy 56 cm3; węzły chłonne szyi niepowiększone
2) USG jamy brzusznej - bez nieprawidłowości
3) RTG klatki piersiowej - bez nieprawidłowości
Pytania i komentarze
Pytanie 1. Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie to
A. podostre zapalenie tarczycy
B. choroba Gravesa i Basedowa
C. niebolesne zapalenie tarczycy
D. guzek autonomiczny pojedynczy
E. wole guzkowe nadczynne
Komentarz
Choroba Gravesa i Basedowa (ChGB) stanowi najczęstszą przyczynę nadczynności tarczycy (>80%) w krajach o dostatecznej zawartości jodu w diecie. W Polsce za znaczną część (30-40%) przypadków nadczynności tarczycy odpowiada wole guzkowe nadczynne lub pojedynczy guzek autonomiczny, co jest wynikiem niedoboru jodu w latach 80. XX wieku. ChGB może się rozwinąć w każdym wieku, ale szczyt zachorowań przypada w 3.-5. dekadzie życia, kobiety chorują 5-10 razy częściej niż mężczyźni. Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi do wytwarzania przeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi TSH (TSHR) znajdującemu się na błonie komórkowej tyreocytów. Po połączeniu autoprzeciwciał z receptorem dochodzi do aktywacji TSHR, co prowadzi do zwiększenia syntezy hormonów tarczycy i rozwoju hipertyreozy. Ze względu na ekspresję TSHR poza tarczycą, m.in. na fibroblastach za gałką oczną i w okolicy przedniej goleni, u części chorych dochodzi do pozatarczycowej manifestacji choroby pod postacią orbitopatii (25-50% przypadków ChGB) lub rzadziej - dermopatii (obrzęku przedgoleniowego, 1-3%).
Opisany przypadek jest przykładem ciężkiej, pełnoobjawowej nadczynności tarczycy z typową dla ChGB obecnością wola ze szmerem naczyniowym i objawami orbitopatii tarczycowej, co pozwala na rozpoznanie bez konieczności wykonywania dodatkowych badań diagnostycznych. Niekiedy jednak obraz kliniczny nie jest tak jednoznaczny. Jeśli nie ma orbitopatii, to w diagnostyce różnicowej trzeba uwzględnić przede wszystkim wole guzkowe nadczynne. Warto przy tym pamiętać, że niewystępowanie wola lub obecność zmian ogniskowych w tarczycy (tak jak w opisanym przypadku) nie wyklucza ChGB, gdyż zdarza się tzw. postać guzkowa ChGB. Ponadto u osób starszych nadczynność tarczycy przebiega inaczej: rzadziej występuje postać pełnoobjawowa, a częściej tzw. zespół tarczycowo-sercowy (migotanie przedsionków, zaostrzenie choroby wieńcowej lub niewydolności serca). U niektórych chorych w wieku >60 lat może wystąpić skąpoobjawowa, tzw. apatyczna forma nadczynności tarczycy (apathetic hyperthyroidism), której dominującym objawem jest ciężka depresja i zmniejszenie masy ciała.
Bardzo pomocnym badaniem w różnicowaniu ChGB od innych przyczyn nadczynności tarczycy jest ocena stężenia przeciwciał skierowanych przeciwko TSHR (anty-TSHR; thyrotropin receptor antibodies - TRAb). Nowe testy do oznaczania TRAb (coraz szerzej dostępne w Polsce) charakteryzują się dużą czułością (95%) i swoistością (98%) w wykrywaniu ChGB. Stężenie TRAb u opisanego pacjenta wynosiło >40 U/l (norma 0-1).
Wskazania do oznaczenia TRAb są następujące:
1) diagnostyka pierwotnej nadczynności tarczycy, a zwłaszcza różnicowanie:
a) między guzkową postacią ChGB a wolem guzkowym
b) między ChGB a poporodowym zapaleniem tarczycy
c) między ChGB a tyreotoksykozą ciężarnych w I trymestrze ciąży
2) ocena ryzyka nawrotu nadczynności tarczycy w ChGB po leczeniu tyreostatykami
3) rozpoznanie orbitopatii tarczycowej bez zaburzeń czynności tarczycy (euthyroid Graves' ophthalmopathy)
4) ocena ryzyka wystąpienia ciężkiej orbitopatii tarczycowej w przebiegu ChGB
5) badanie ciężarnych z ChGB w celu oceny ryzyka zaburzeń czynności tarczycy u płodu
6) diagnostyka wrodzonej nadczynności lub niedoczynności tarczycy u noworodków.
Stężenie innych przeciwciał przeciwtarczycowych (przeciwko tyreoperoksydazie [anty-TPO] i przeciwko tyreoglobulinie [anty-Tg]) należy interpretować łącznie z obrazem klinicznym i wynikami innych badań pomocniczych (tab. 2).
Przeciwciała te występują u 50-80% chorych na ChGB, ale można je wykryć także w nadczynności tarczycy o innej etiologii oraz u osób zdrowych. Różnicowanie wybranych przyczyn nadczynności tarczycy, w których występuje zmniejszenie stężenia TSH poniżej normy (supresja TSH) i zwiększone stężenie T4 lub T3, przedstawiono w tabeli 2.
Pytanie 2. Stopień nasilenia nadczynności tarczycy należy ocenić jako
A. lekki - chory wymaga dalszego leczenia ambulatoryjnego
B. przełom tarczycowy mało prawdopodobny
C. zagrażający przełom tarczycowy na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych
D. zagrażający przełom tarczycowy na podstawie stężenia wolnych hormonów tarczycy w surowicy
E. przełom tarczycowy na podstawie stężenia wolnych hormonów tarczycy w surowicy
Komentarz
Przełom tarczycowy to zagrażające życiu (śmiertelność sięga 50%!) nasilenie objawów nadczynności tarczycy z wtórną niewydolnością wielonarządową. Objawia się podwyższeniem temperatury ciała oraz zaburzeniami czynności układu sercowo-naczyniowego, układu pokarmowego i ośrodkowego układu nerwowego. Objawy rozwijają się nagle (w ciągu kilku godzin) lub stopniowo (w ciągu kilku dni). Jest to rzadkie powikłanie nadczynności tarczycy. Do jej rozwoju dochodzi zazwyczaj u chorych z nieleczoną lub niewłaściwie leczoną nadczynnością tarczycy w obecności czynnika wyzwalającego, jakim może być zabieg operacyjny, zakażenie czy uraz, najczęściej u chorych z nadczynnością tarczycy w przebiegu ChGB. Rozpoznanie przełomu tarczycowego opiera się na potwierdzeniu nadczynności tarczycy i przede wszystkim na badaniu klinicznym. Stężenia wolnej trijodotyroniny (FT3) i wolnej tyroksyny (FT4) nie muszą być bardzo zwiększone. Na podstawie stężeń FT3 i FT4 w surowicy nie można rozpoznawać przełomu tarczycowego. Zagrażający przełom tarczycowy jest stanem poprzedzającym wystąpienie przełomu tarczycowego.
Wymaga szybkiego rozpoznania, pilnego skierowania do szpitala i niezwłocznego rozpoczęcia leczenia. Do objawów prodromalnych przełomu tarczycowego zalicza się:
1) bezsenność
2) znaczne zmniejszenie masy ciała
3) nasilenie drżenia mięśniowego
4) gorączkę
5) nudności i wymioty.
W ocenie stopnia nasilenia nadczynności tarczycy (hipertyreozy) bardzo pomocne są kryteria kliniczne opracowane przez Burcha i Wartofsky'ego uwzględniające objawy ze strony układu nerwowego, układu pokarmowego, układu krążenia oraz zaburzenia termoregulacji (tab. 3). U opisanego chorego liczba uzyskanych punktów wyniosła 35 (temperatura ciała 38°C - 5 pkt, łagodne objawy ze strony układu nerwowego - 10 pkt, umiarkowane objawy ze strony przewodu pokarmowego - 10 pkt, tachykardia 110/min - 10 pkt). Rozpoznano zagrażający przełom tarczycowy.
Pytanie 3. Jakie powinno być leczenie pierwszego rzutu u opisanego chorego?
A. natychmiastowe leczenie radiojodem w osłonie β-blokera i.v.
B. natychmiastowe leczenie operacyjne w osłonie β-blokera i glikokortykosteroidów i.v.
C. β-bloker i.v. i jod organiczny i.v.
D. β-bloker i.v. i lek przeciwtarczycowy
E. β-bloker i.v. i glikokortykosteroidy i.v.
Komentarz
Chory z przełomem tarczycowym powinien być leczony na oddziale intensywnej terapii. Konieczna jest konsultacja endokrynologiczna. Postępowanie w zagrażającym przełomie tarczycowym jest podobne jak w łagodnej hipertyreozie, jednakże leki stosuje się w większych dawkach i często dożylnie. W pierwszej kolejności chory powinien otrzymać leki przeciwtarczycowe i ß-bloker, ponadto należy rozważyć wskazania do stosowania glikokortykosteroidów (GKS), jodu i leków przeciwgorączkowych.
1. Tyreostatyki
Tyreostatyki powodują powolne zmniejszanie się stężeń hormonów tarczycy (w ciągu tygodni). Leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość czy zwiększenie aktywności aminotransferaz mogą wynikać z nasilenia nadczynności tarczycy i nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania leków przeciwtarczycowych (p. komentarz do pytania 5). W takich przypadkach wymagana jest baczna kontrola powyższych parametrów.
1) tiamazol - hamuje wewnątrztarczycową syntezę hormonów tarczycy
Dawkowanie:
a) przełom tarczycowy - zwykle 120-240 mg/d w 3-4 dawkach podzielonych doustnie, przez zgłębnik dożołądkowy, doodbytniczo lub dożylnie (preparat do stosowania dożylnego jest w Polsce dostępny na import docelowy)
b) zagrażający przełom tarczycowy - 60-120 mg/d w 2-3 dawkach podzielonych doustnie lub doodbytniczo, 80-120 mg/d w 2 lub 3 dawkach podzielonych dożylnie
c) nadczynność tarczycy o małym lub umiarkowanym nasileniu - 20-45 mg/d w 1-3 dawkach podzielonych doustnie (w leczeniu ambulatoryjnym nie powinno się stosować dawek >60 mg/d)
2) propylotiouracyl - hamuje wewnątrztarczycową syntezę hormonów tarczycy i obwodową konwersję T4 do T3.
Dawkowanie:
a) przełom tarczycowy - zwykle 800-1600 mg/d w 4-6 dawkach podzielonych doustnie, przez zgłębnik dożołądkowy lub doodbytniczo
b) zagrażający przełom tarczycowy - 600-800 mg/d w 3-4 dawkach podzielonych doustnie lub doodbytniczo
c) nadczynność tarczycy o małym lub umiarkowanym nasileniu - 300-600 mg/d w 3 dawkach podzielonych doustnie
2. β-blokery
Blokada receptorów adrenergicznych ß powoduje złagodzenie lub ustąpienie takich objawów jak tachykardia, wzmożona potliwość czy drżenie rąk. Propranolol w dużej dawce (>=160 mg/d, np. 40-80 mg co 6 h p.o.) może dodatkowo hamować obwodową konwersję T4 do T3. Dawka β-blokera musi być dostosowana do częstotliwości rytmu serca, ciśnienia tętniczego i objawów niewydolności serca:
1) propranolol w przełomie tarczycowym lub zagrażającym przełomie tarczycowym można podawać ostrożnie i.v. (2 mg co 4 h [1 mg/min]) lub p.o. (120-240 mg/d w 3-4 dawkach podzielonych), natomiast w nadczynności tarczycy o umiarkowanym nasileniu stosuje się mniejsze dawki p.o. (30-120 mg/d w 3 dawkach podzielonych)
2) esmolol w przełomie tarczycowym - wstrzyknięcie dożylne 0,25-0,5 mg/kg mc. przez 10 min z następowym wlewem 0,05-0,1 mg/kg mc./min
3) inne - atenolol 50-200 mg/d, metoprolol 100- 200 mg/d.
3. Glikokortykosteroidy
Korzystne działanie tych leków polega na: hamowaniu konwersji T4 do T3 (działanie istotne w leczeniu przełomu tarczycowego), immunosupresyjnym wpływie na przebieg procesu autoimmunologicznego w ChGB i na przebieg destrukcyjnego zapalenia tarczycy (np. podostrego zapalenia tarczycy, poamiodaronowej nadczynności tarczycy typu II) oraz na wyrównaniu względnej niedoczynności kory nadnerczy, która może się rozwinąć w przebiegu przełomu tarczycowego.
Przykładowe dawkowanie w przełomie tarczycowym:
1) hydrokortyzon 300-800 mg/d i.v. w 3-4 dawkach podzielonych
2) deksametazon 8 mg/d p.o. lub i.v. w 4 dawkach podzielonych
3) prednizolon 75-200 mg/d w 2-3 dawkach podzielonych p.o. lub i.v.
4. Jod
Wskazania do stosowania jodu w nadczynności tarczycy:
1) przełom tarczycowy (preparaty jodu nieorganicznego lub organicznego)
2) przygotowanie do strumektomii z powodu ChGB bez zmian ogniskowych w tarczycy (preparaty jodu nieorganicznego); w przygotowaniu do operacji wola guzkowego nie powinno się podawać preparatów jodu.
Preparaty jodu powodują szybkie (w ciągu kilku godzin lub dni) zmniejszenie stężenia hormonów tarczycy w surowicy. Podawanie jodu można rozpocząć po upływie co najmniej 1 godziny (lepiej jednak po upływie kilku godzin) od wdrożenia leczenia tyreostatykiem. Podanie tyreostatyku przed preparatem jodu jest obligatoryjne, ponieważ zapobiega wykorzystaniu jodu jako substratu do syntezy hormonów tarczycy. Jodu nie podaje się w nadczynności tarczycy indukowanej jodem lub w razie uczulenia na jod.
1) jod nieorganiczny - hamuje uwalnianie hormonów z tarczycy, zmniejsza ukrwienie tarczycy w ChGB, co poprawia warunki operacji.
Preparaty i dawki:
a) nasycony roztwór jodku potasu (saturated solution of potassium iodide - SSKI) - w leczeniu przełomu tarczycowego 800-1000 mg jodu na dobę w 4 dawkach podzielonych doustnie, tj. 5 kropli co 6 godzin (35-50 mg jodu w jednej kropli) - w przygotowaniu do strumektomii - 10 kropli/d w 2 dawkach podzielonych
b) roztwór Lugola
- w leczeniu przełomu tarczycowego - 4-8 kropli co 6-8 godzin doustnie (8 mg jodu w jednej kropli)
- w przygotowaniu do strumektomii - 9-15 kropli/d w 3 dawkach podzielonych
2) jod organiczny - silnie hamuje konwersję T4 do T3; znajduje się w stosowanych w radiologii środkach cieniujących (np. iohexol 0,6 g [2 ml] 2 x dz. i.v.); w Polsce nie są dostępne postaci doustne (iopodat sodu czy kwas jopanoinowy).
5. Leczenie wspomagające
1) przeciwgorączkowe - paracetamol 325-650 mg co 4-6 h (stosowanie salicylanów jest przeciwwskazane, ponieważ wypierają hormony tarczycy z połączeń z białkami), fizyczne metody obniżenia temperatury (np. zimne okłady)
2) odpowiednio duża podaż kalorii (3000 kcal/d)
3) wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, nawodnienie dożylne
4) leczenie współistniejących zakażeń - antybiotyki powinno się stosować na podstawie wyników antybiogramu z posiewów krwi, moczu lub plwociny
5) leczenie współistniejącej niewydolności serca (digoksyna w skurczowej niewydolności serca lub migotaniu przedsionków z szybką czynnością komór)
6) leki sedatywne i przeciwdrgawkowe (diazepam, fenobarbital, który nasila metabolizm T4 w wątrobie)
7) profilaktyka przeciwzakrzepowa w razie wskazań (np. w migotaniu przedsionków).
W razie nieskuteczności wyżej wymienionych metod można zastosować:
1) węglan litu 750-900 mg/d p.o. (hamuje syntezę i uwalnianie hormonów tarczycy) w razie przeciwwskazań do leków przeciwtarczycowych i preparatów jodu; w trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie stężenia leku w surowicy
2) nadchloran sodu (dostępny w Polsce na import docelowy) w dawce 1g/d nie dłużej niż 30-40 dni (hamuje wychwyt jodu przez tarczycę; zalecany w nadczynności tarczycy indukowanej jodem)
3) cholestyraminę 4 g/d (hamuje reabsorpcję hormonów tarczycy z krążenia wrotnego)
4) plazmaferezę lub dializę w razie nieskuteczności stosowanego przez 24-48 godzin leczenia przełomu tarczycowego w celu usunięcia nadmiaru hormonów tarczycy.
Opisany pacjent w pierwszej kolejności otrzymał:
1) tiamazol 40 mg 2 x dz. i.v.
2) metoprolol 5 mg i.v., a po ustąpieniu wymiotów propranolol 40 mg 4 x dz. p.o.
3) prednizolon 25 mg 2 x dz. i.v.
4) nawodnienie dożylne.
Po około 18 godzinach uzyskano poprawę stanu ogólnego: ustąpienie gorączki, zwolnienie rytmu serca i ustąpienie nudności i wymiotów. Przebyty przełom tarczycowy (w tym również zagrażający) jest wskazaniem do radykalnego leczenia nadczynności tarczycy (radiojodem lub leczenia operacyjnego) po kilkumiesięcznym przygotowaniu lekami przeciwtarczycowymi.
Pytanie 4. Które stwierdzenie dotyczące zmian ogniskowych uwidocznionych w USG tarczycy jest prawdziwe?
A. nie wymagają dalszej diagnostyki cytologicznej z uwagi na hiperechogeniczny charakter
B. nie wymagają dalszej diagnostyki cytologicznej z uwagi na wielkość
C. w przypadku rozpoznania choroby Gravesa i Basedowa nie ma potrzeby wykonania biopsji zmian ogniskowych z uwagi na mniejsze ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego
D. A i B i C
E. wszystkie powyższe odpowiedzi są fałszywe
Komentarz
Zmiany ogniskowe stwierdzane u pacjentów z ChGB powinny być poddawane diagnostyce zgodnie z zasadami obowiązującymi w przypadka wola guzkowego (p. Med. Prakt. 11-12/2006, s. 133-158, 7-8/2008, s. 162-165). Istnieją doniesienia, że częstość występowania raka tarczycy w ChGB jest zwiększona i że rak brodawkowaty może mieć bardziej agresywny przebieg.
Pytanie 5. Do działań niepożądanych leków przeciwtarczycowych należy
A. zapalenie wątroby
B. zaburzenia smaku
C. niedokrwistość hemolityczna
D. A i B
E. A, B i C
Komentarz
Działania niepożądane leków przeciwtarczycowych można podzielić na łagodne (u ok. 5% chorych) i poważne (znacznie rzadsze). Ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem tiamazolu (MMI) zależy od dawki (w leczeniu ambulatoryjnym nie należy przekraczać 60 mg/d). W przypadku propylotiouracylu (PTU) nie stwierdzono takiej zależności i działania niepożądane mogą wystąpić przy każdej dawce leku.
Najczęściej spotyka się łagodne skutki uboczne pod postacią skórnych reakcji alergicznych i objawów dyspeptycznych. Występują one z równą częstością podczas stosowania MMI i PTU. Zazwyczaj nie ma konieczności odstawiania leku, a objawy ustępują po zmniejszeniu jego dawki i zastosowaniu leczenia objawowego. Istnieje także możliwość zastąpienia tyreostatyku z jednej grupy lekiem z drugiej grupy (MMI lub PTU). Jednym z najgroźniejszych skutków niepożądanych leków przeciwtarczycowych jest agranulocytoza, która występuje z podobną częstością u leczonych MMI i PTU, zazwyczaj w ciągu pierwszych 3 miesięcy stosowania leku. Rozwija się w mechanizmie autoimmunologicznym, w którym dochodzi do wytwarzania przeciwciał przeciwko granulocytom. Zawsze jest wskazaniem do odstawienia leku przeciwtarczycowego i pilnej konsultacji endokrynologicznej. Ze względu na krzyżową nadwrażliwość na MMI i PTU przeciwwskazana jest ich zamiana i stosowanie obu leków w przyszłości, natomiast konieczne jest radykalne leczenie nadczynności tarczycy (jodem promieniotwórczym lub operacyjne).
Z uwagi na nagłe i rzadkie występowanie tego powikłania nie zaleca się rutynowej kontroli morfologii krwi podczas leczenia przeciwtarczycowego. Jednak każdy chory, który rozpoczyna leczenie lekami przeciwtarczycowymi, musi być uprzedzony o możliwości wystąpienia agranulocytozy i innych działań niepożądanych. Zaleca się, aby w przypadku wystąpienia gorączki, bólu gardła czy zapalenia jamy ustnej chory zaprzestał przyjmowania leku przeciwtarczycowego i zgłosił się pilnie na izbę przyjęć w celu wykonania badania morfologii krwi obwodowej z rozmazem. Skutki niepożądane stosowania leków przeciwtarczycowych i postępowanie w razie ich wystąpienia przedstawiono w tabeli 4.
Odpowiedzi prawidłowe: 1B, 2C, 3D, 4E, 5D
Zapamiętaj
Piśmiennictwo
1. Cooper D.S., Greenspan F.S., Ladenson P.W.: The thyroid gland. W: Gardner D.G., Shoback D., red.: Greenspan's Basic and clinical endocrinology. McGraw Hill Medical, 2007: 209-280
2. Jarząb B., Lewiński A., Płaczkiewicz-Jankowska E.: Choroby tarczycy. W: Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. T. 1. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2005: 1033-1082
