Opracowali: lek. Rafał Jaeschke, dr med. Marcin Siwek
Konsultowała dr hab. med. Dominika Dudek, Klinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Skróty: BD (bipolar disorder) – zaburzenia afektywne dwubiegunowe, CI (confidence interval) – przedział ufności, DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV Edition, Text Revision, HDRS-17 (Hamilton Depression Rating Scale) – 17-cechowa skala depresji Hamiltona, MDD (major depressive disorder) – duża depresja, NCS-R – National Comorbidity Survey Replication, OR (odds ratio) – iloraz szans, SD (standard deviation) – odchylenie standardowe, VAS (Visual Analogue Scale) – skala analogowo-wzrokowa
Wprowadzenie
Zgodnie z definicją przyjętą przez International Association for the Study of Pain, ból należy rozumieć jako: "nieprzyjemne doświadczenie czuciowe i emocjonalne związane z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek bądź też opisywane w kontekście takiego uszkodzenia". Autorzy przytoczonej definicji zasadnie wskazują na fakt, że ból – niezależnie od powodujących go bodźców – zawsze wiąże się z cierpieniem psychicznym (distress). Wydaje się, że zjawisko współwystępowania objawów fizykalnych (w tym bólu) i depresji jest szeroko rozpowszechnione. Objawy somatyczne występują u 30–54% chorych na depresję objętych terapią w specjalistycznych ośrodkach psychiatrycznych. W praktyce lekarzy pierwszego kontaktu problem zależności między objawami somatycznymi a depresją jest często zaniedbywany. Świadczą o tym wyniki badania NCS-R, zgodnie z którymi depresji nie rozpoznaje się u ok. 50% zgłaszających się do lekarza z powodu objawów somatycznych towarzyszących zaburzeniom depresyjnym. W metaanalizie autorstwa Baira i wsp. wykazano, że 65% chorych na depresję doświadcza dolegliwości bólowych (choć wyniki poszczególnych badań epidemiologicznych dotyczących tego zagadnienia są niejednorodne).
Problem bólu w przebiegu zaburzeń depresyjnych najczęściej dotyczy głowy (ból napięciowy), pleców, mięśni lub stawów; może przybierać formę bólu w klatce piersiowej (chorzy często opisują go jako "ciężar na sercu"), pieczenia skóry lub błon śluzowych, bądź też dyspareunii. W przypadku depresji maskowanej chory zazwyczaj przeczy występowaniu objawów osiowych depresji i wówczas objawy somatyczne (nie tylko ból, ale też bezsenność, jadłowstręt lub somatyczne objawy lęku) wysuwają się na pierwszy plan. Dolegliwości fizykalne są również najczęściej spotykanymi objawami resztkowymi u tych chorych na depresję, u których mimo leczenia nie udało się uzyskać remisji.
Wydaje się, że można mówić o błędnym kole współwystępowania przewlekłego bólu i depresji (bądź też o diadzie depresja–ból). U osób z zaburzeniami depresyjnymi dochodzi do obniżenia progu bólu oraz do silniejszego emocjonalnego i poznawczego postrzegania bólu. Jednocześnie przewlekły ból przyczynia się do zwiększenia nasilenia objawów depresji. Wynika to z ich wspólnych komponentów neurobiologicznych – zmniejszenia aktywności układów: serotoninergicznego i noradrenergicznego, zwiększenia stężenia cytokin prozapalnych oraz zmian aktywności neurotrofin. Zarówno w przebiegu depresji, jak i w przypadku przewlekłego bólu dochodzi do podobnych zmian aktywności i przepływu krwi w korze obręczy.
Gambassi wyróżnił trzy domeny wspólnych objawów depresji i przewlekłego bólu:
1) objawy emocjonalne: drażliwość, lęk, nadmierne przejmowanie się, płaczliwość, depresyjny styl myślenia, obsesje;
2) objawy somatyczne: zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia, zmniejszenie poziomu energii, zmniejszenie sprawności psychoruchowej, upośledzenie koncentracji uwagi;
3) objawy powiązane: poczucie winy, smutek, utrata zainteresowań, tendencje samobójcze.
Współwystępowanie bólu i depresji ma istotne konsekwencje kliniczne. Objawy somatyczne towarzyszące depresji wiążą się z większym ryzykiem kolejnych nawrotów tego zaburzenia. Wśród swoistych następstw bólu spotykanego w przebiegu depresji (w porównaniu z depresją bez dolegliwości bólowych) wymienia się: dłuższy czas trwania epizodów depresyjnych i większe nasilenie ich objawów (Karp 2005), mniejsze korzyści ze stosowania leków przeciwdepresyjnych, gorszą jakość życia (Bair 2004), częstsze wizyty u lekarza i – co za tym idzie – większe koszty leczenia (Bao 2003).
Pytanie kliniczne
Jaka jest częstość występowania bólu u chorych w wieku >=18 lat, u których podczas pierwszej wizyty u psychiatry rozpoznano jedno z zaburzeń depresyjnych, takich jak: MDD, dystymia, zaburzenia depresyjne związane z chorobą somatyczną, zaburzenia depresyjne związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych lub epizod depresyjny w przebiegu BD?
Metodyka
Badanie przekrojowe
Lokalizacja
400 ośrodków w Hiszpanii
Badani
Kryteria kwalifikacji: rozpoznanie zaburzeń depresyjnych spełniających kryteria DSM-IV-TR (MDD, dystymia, zaburzenia depresyjne związane z chorobą somatyczną, zaburzenia depresyjne związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych lub epizod depresyjny w przebiegu BD), wiek >=18 lat (tab.)
Tabela. Charakterystyka badanej populacji | |
---|---|
wiek (±SD) | 49,4 ±13,02 roku |
kobiety | 71,3% |
liczba epizodów depresji (±SD) | 2,6 ±2,2 |
mediana czasu trwania aktualnego epizodu depresji | 7 mies. |
ból | 59,1% |
57,2% | |
42,8% | |
rozpoznanie | |
MDD | 72,4% |
BD | 3,5% |
zaburzenia depresyjne związane z występowaniem choroby somatycznej | 9,7% |
zaburzenia depresyjne związane ze stosowaniem leków | 0,4% |
zaburzenia depresyjne związane ze stosowaniem nielegalnych substancji psychoaktywnych | 1,5% |
dystymia | 17,5% |
umiejscowienie bólu | |
głowa | 65,3% |
szyja | 74,5% |
plecy | 80,5% |
kończyny | 73,8% |
stawy | 73,6% |
farmakoterapia | |
przyjmowanie leków (ogółem) | 96,4% |
leki przeciwbólowe w monoterapii | 3,1% |
leki psychotropowe w monoterapii | 43,8% |
leczenie skojarzone z użyciem leków psychotropowych i przeciwbólowych | 49,5% |
leki przeciwbólowe (1878 chorych) | |
paracetamol | 52,1% |
ibuprofen | 37,5% |
niesteroidowe leki przeciwzapalne (ogółem) | 94,4% |
tramadol | 7,5% |
opioidy (ogółem) | 15,4% |
leki psychotropowe (3328 chorych) | |
leki przeciwdepresyjne | 96,1% |
pochodne benzodiazepiny | 71,4% |
BD – zaburzenia afektywne dwubiegunowe, MDD – duża depresja, SD – odchylenie standardowe |
Opis metody
Zaburzenia depresyjne rozpoznawano zgodnie z kryteriami DSM-IV-TR, a nasilenie objawów depresji oceniano za pomocą skali HDRS-17. Chorym zadawano pytanie o aktualne występowanie bólu oraz o jego obecność w ciągu poprzednich sześć tygodni. Pacjenci oceniali natężenie bólu za pomocą skali VAS (0–100 pkt). Za istotne klinicznie natężenie bólu uznano ból odpowiadający >40 pkt w skali VAS. Uczestnicy oceniali (również za pomocą 100-punktowej skali VAS) wpływ bólu na codzienną aktywność. Chorych, u których występował ból, podzielono na dwie grupy w zależności od tego, czy etiologia tych objawów była znana.
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 3566 chorych. Stwierdzono:
W modelu skorygowanym odnotowano istnienie zależności między natężeniem bólu oraz wiekiem (zwiększenie ryzyka o 2% na każdy kolejny rok) lub nasileniem depresji stwierdzanym w skali HDRS-17 (zwiększenie ryzyka o 8% na każdy kolejny punkt w skali HDRS-17).
Wnioski
Wyniki przedstawionego badania zdają się potwierdzać słuszność hipotezy o znacznej częstości współwystępowania bólu i zaburzeń depresyjnych. Autorzy badania stwierdzili, że zgromadzone dane wskazują na fakt, iż depresja wywiera swoisty wpływ na percepcję bólu, niezależnie od istnienia bodźców nocyceptywnych. Głównym ograniczeniem wiarygodności tego badania jest brak grupy kontrolnej, przez co nie było możliwe przeprowadzenie bezpośredniej analizy związków przyczynowych między występowaniem bólu a obecnością zaburzeń psychicznych.
Komentarz
dr hab. med. Dominika DudekKlinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Przeżywanie depresji jest nierozłącznie związane z odczuciem bólu i cierpienia. W potocznym języku mówi się niekiedy o depresji jako o "bólu duszy". Smutek, przygnębienie, zamartwianie się określane bywa jako ból serca ("serce mnie boli z jego powodu", "serce się ściska z żalu", "serce pęka"). Metaforą dla zmartwień jest ból głowy ("niech cię głowa o to nie boli"). Często mówimy: "boleję nad tym" czy "to sprawia mi dużo bólu". Przytoczone związki frazeologiczne dobrze ilustrują jak mocno ból wpisany jest w przykre stany emocjonalne i jak powszechnie do opisu cierpienia psychicznego używamy języka objawów somatycznych. Profesor Antoni Kępiński pisał: "łatwiej wyrazić swoje cierpienie w pojęciach bólu fizycznego niż psychicznego".
Jak przytaczają autorzy komentowanego artykułu, 65% chorych na depresję doświadcza dolegliwości bólowych, które mogą dotyczyć wszystkich układów i narządów. Zjawisko to generuje konieczność dodatkowej diagnostyki, zmniejsza skuteczność terapii, wydłuża czas korzystania z pomocy medycznej, a co za tym idzie – zwiększa koszty opieki nad pacjentami.
W praktyce klinicznej pacjenci z zaburzeniami depresyjnymi często na plan pierwszy swoich skarg wysuwają różne, często zmienne w obrazie i niecharakterystyczne dolegliwości somatyczne, w tym bólowe. Pacjent, udając się do lekarza, nastawia się na pytania o dolegliwości somatyczne, nie ma nawyku mówienia o swoich smutkach i lękach, co więcej, tego typu zwierzenia uważa często za coś śmiesznego, wstydliwego, niezasługującego na uwagę. W takim przypadku lekarz niebędący psychiatrą raczej koncentruje się na poszukiwaniu objawów i nieprawidłowości fizykalnych niż na ocenie stanu emocji chorego. Brak diagnostyki w kierunku ewentualnych zaburzeń psychicznych jest częstym błędem, co potwierdzają wyniki komentowanego badania, pokazujące znaczną częstość współwystępowania bólu i zaburzeń depresyjnych.
Ból z jednej strony może maskować i zmieniać obraz kliniczny depresji, z drugiej zaś – depresja istotnie modyfikuje percepcję bodźców nocyceptywnych i doznań bólowych. Pod wpływem stanu emocjonalnego obniża się próg tolerancji bólu, który jest często opisywany przez osoby depresyjne jako "nie do zniesienia". Powstaje swego rodzaju błędne koło – tak silnie odczuwany ból nasila lęk, przygnębienie, poczucie beznadziejności, postawę rezygnacyjną.
W związku z tym wydaje się szczególnie ważne, aby lekarze byli wyczuleni na rozpoznawanie objawów depresji. Taką diagnozę należy zawsze brać pod uwagę, jeśli u pacjenta występują wielorakie, niewyjaśnione objawy fizykalne, w tym różne (często uogólnione lub zlokalizowane w kilku miejscach) dolegliwości bólowe. Publikacje związane z problematyką współwystępowania bólu i zaburzeń nastroju mają dla lekarzy ważny wymiar praktyczny. Osoby zainteresowane tym tematem znajdą kompleksowe opracowanie zagadnienia (od neurobiologii po psychoterapię, od diagnostyki po leczenie, od współistnienia bólu i zaburzeń emocjonalnych u dzieci i młodzieży po specyfikę psychogeriatrii) w książce "Ból i depresja" (red. D. Dudek), która ukazała się tej jesieni w wydawnictwie Termedia.