Konsultowała prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii Poznaniu; dr n. k. fiz. Danuta Dytz-Świtek, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii Poznaniu
Skróty: ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, CrI (credible interval) – przedział wiarygodności (w metaanalizie sieciowej odpowiednik przedziału ufności), RCT – badanie z randomizacją
Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową 60 RCT
Populacja: 8218 dorosłych chorych na ChZS (potwierdzoną klinicznie lub radiologicznie) – kolanowych (73% RCT), biodrowych (4% RCT) lub różnych stawów kończyn dolnych (23% RCT).
Interwencja: ćwiczenia fizyczne wzmacniające, rozciągające lub aerobowe, wykonywane w wodzie lub na sali gimnastycznej
Kontrola: inny rodzaj ćwiczeń bądź niewykonywanie żadnych ćwiczeń fizycznych
Wyniki: po okresie obserwacji od 4 do 79 tygodni (mediana 15 tyg.)
zmniejszenie natężenia bólu (w 10 cm skali wzrokowej), w porównaniu z niewykonywaniem ćwiczeń fizycznych, dzięki wykonywaniu ćwiczeń:
– wzmacniających (o –2,3 cm [95% CrI: od –2,82 do –1,26])
– wzmacniających i rozciągających (o –1,26 cm [od –2,12 do –0,40])
– wzmacniających, rozciągających i aerobowych (o –1,74 cm [od –2,60 do –0,88])
– wzmacniających wykonywanych w wodzie (o –1,87 cm [od –3,56 cm do –0,17 cm])
– wzmacniających i rozciągających wykonywanych w wodzie (o –1,87 cm [od –4,11 do –0,68]);
dla pozostałych rodzajów ćwiczeń i ich kombinacji nie stwierdzono znamiennej różnicy.
zmniejszenie natężenia bólu w analizach symulacyjnych – wskaźnik największego prawdopodobieństwa
większej skuteczności (w porównaniu z innymi rodzajami ćwiczeń) wynosił (w skali 0–100):
– 81,3 dla ćwiczeń wzmacniających i ćwiczeń rozciągających wykonywanych w wodzie
– 76,3 dla ćwiczeń wzmacniających
– 72,9 dla ćwiczeń wzmacniających i ćwiczeń aerobowych wykonywanych w wodzie.
poprawa sprawności motorycznej (w skali WOMAC 0–10), w porównaniu z niewykonywaniem ćwiczeń
fizycznych, dzięki wykonywaniu ćwiczeń wzmacniających, rozciągających i aerobowych o –1,32
pkt (95% CrI: od –2,44 do –0,21). Dla pozostałych
rodzajów ćwiczeń i ich kombinacji nie stwierdzono
znamiennej różnicy.
poprawa sprawności motorycznej w analizach symulacyjnych – wskaźnik największego prawdopodobieństwa
większej skuteczności (w porównaniu z innymi rodzajami ćwiczeń) wynosił (w skali 0–100):
– 71,4 dla ćwiczeń wzmacniających i ćwiczeń aerobowych wykonywanych w wodzie
– 70,9 dla ćwiczeń wzmacniających, ćwiczeń rozciągających i ćwiczeń aerobowych
– 64,9 dla ćwiczeń wzmacniających i ćwiczeń rozciągających
wykonywanych w wodzie.
Komentarz (prof. Irena Zimmermann-Górska, dr Danuta Dytz-Świtek)
Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) kończyn dolnych jest obecnie jedną z najczęstszych przyczyn kalectwa – szczególnie wśród osób starszych – na świecie.1,2 Liczba chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi narasta w związku ze starzeniem się społeczeństw, a także równolegle do epidemii otyłości. Równocześnie dąży się do udoskonalenia profilaktyki postępu ChZS i leczenia związanych z nią objawów metodami niefarmakologicznymi.3-5 Głównym celem tego postępowania jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa sprawności ruchowej i zwiększenie siły mięśniowej. W ostatnich latach opublikowano szereg przeglądów systematycznych i metaanaliz podsumowujących skuteczność stosowania metod niefarmakologicznych, w tym ćwiczeń fizycznych u chorych na ChZS kończyn dolnych. Ostatnią z tych publikacji przedstawiono w skrócie powyżej. Objęto w niej zbiorczą analizą 60 badań z udziałem łącznie ponad 8000 chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach kolanowych i/lub stawach biodrowych. Wykazano wyraźną skuteczność ćwiczeń w porównaniu z grupą kontrolną oraz największą przydatność ćwiczeń wzmacniających, rozciągających i aerobowych. Autorzy zaznaczyli, że przeprowadzenie metaanalizy natrafiło na szereg ograniczeń – nie było bowiem możliwe wzięcie pod uwagę wszystkich czynników, które mogą mieć wpływ na skuteczność ćwiczeń, ani czasu trwania poprawy po ich przeprowadzaniu; nie określono też kosztów związanych z tą metodą terapii.
W 2013 roku – niemal równocześnie z komentowanym artykułem ukazały się zalecenia Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR) dotyczące niefarmakologicznego postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych i stawów kolanowych.4 Podkreślono w nich, że leczenie to musi uwzględniać wiek, płeć, wskaźnik masy ciała chorego, wiele czynników „biopsychospołecznych”, dolegliwości podawane w wywiadzie (ból, ograniczenie ruchomości stawów, zaburzenia propriocepcji), zmiany wykazane badaniem przedmiotowym oraz choroby współistniejące. Zwrócono uwagę, że sposób leczenia należy dostosować do oczekiwań chorego i czynników mających wpływ na jakość życia. W każdym przypadku należy opracować indywidualny plan postępowania, udzielić informacji o chorobie, zalecić odpowiednią aktywność fizyczną – w tym ćwiczenia. Chory powinien się zapoznać z możliwościami wykonywania ćwiczeń – indywidualnie lub w grupach, w wodzie albo przy zastosowaniu odpowiednich przyrządów.
Podkreślono znaczenie regularnego wykonywania
ćwiczeń u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach biodrowych i/lub stawach kolanowych.
Komentowany artykuł i inne aktualne doniesienia
świadczące o znaczeniu ćwiczeń fizycznych w ChZS dowodzą, że jest to metoda szczególnie
przydatna w obecnej sytuacji. Możliwości leczenia
farmakologicznego zmian zwyrodnieniowych
są bowiem bardzo ograniczone. Leki stosowa-
ne w celu opanowania dolegliwości często wchodzą w interakcję z innymi lekami, przyjmowanymi w związku z chorobami współistniejącymi. Lekarze
zajmujący się chorymi na ChZS powinni więc
znać zasady kinezyterapii i ułatwiać im dostęp
do ośrodków fizjoterapii.
Ćwiczenia kinezyterapeutyczne zalecane w przypadku ChZS kończyn dolnych to:
1) ćwiczenia wzmacniające (czynne w odciążeniu z oporem)
2) ćwiczenia rozciągające
3) ćwiczenia aerobowe (tlenowe).
Ćwiczenia wzmacniające (czynne w odciążeniu z oporem) mięśni zespołów dynamicznych kończyn dolnych stosuje się w celu zwiększenia zakresu
ruchu, zwiększenia siły mięśniowej, wytrzymałości
oraz poprawy koordynacji nerwowo-mięśniowej, a tym samym w celu zwolnienia procesu
zwyrodnieniowego. W ćwiczeniach w odciążeniu z oporem stosuje się odciążenia i opory w różnej
postaci. Odciążenie i opór mogą stanowić ręce terapeuty,
urządzenia do ćwiczeń w podwieszeniu i z oporem (np. Uniwersalny Gabinet Usprawniania
Leczniczego – UGUL), ruch po śliskiej powierzchni z oporem (ciężarki, taśma Thera-band):
1) ćwiczenia wzmacniające mięśnie prostowniki
stawu biodrowego oraz kolanowego (w płaszczyźnie
strzałkowej), w podwieszeniu osiowym z dawkowanym oporem (UGUL)
2) ćwiczenia wzmacniające mięśnie odwodziciele
stawu biodrowego (w płaszczyźnie czołowej), w podwieszeniu osiowym z dawkowanym oporem
(UGUL)
3) ćwiczenia wzmacniające mięśnie rotatory wewnętrzne
stawu biodrowego, w podwieszeniu
osiowym z dawkowanym oporem (UGUL)
4) ćwiczenia w wodzie w odciążeniu i z oporem
– wzmacniające mięśnie prostowniki stawu kolanowego
oraz prostowniki, odwodziciele i rotatory
wewnętrzne stawu biodrowego.
Wyżej wymienione ćwiczenia rozciągają przykurczone
mięśnie zginające staw kolanowy,
oraz zginające i rotujące na zewnątrz staw biodrowy.
Uwaga: liczba powtórzeń ruchu w jednej płaszczyźnie
powinna być mierzona czasem i wynosić
2–5 minut.
5) jazda na rowerze stacjonarnym.
Ćwiczenia rozciągające stosuje się w celu
zwiększenia zakresów ruchu w stawach:
1) ćwiczenia relaksacji poizometrycznej wykonuje
fizjoterapeuta, ruch prowadzony jest w 3 fazach.
Pacjent napina izometrycznie mięśnie (5–7 s),
które fizjoterapeuta w trakcie rozluźnienia będzie
rozciągał do granicy bólu, następnie około
10 sekund trwa przytrzymanie uzyskanego
zakresu ruchu. Liczba powtórzeń 6–8 razy.
Zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz rozluźnienie
napiętych mięśni uzyskuje się, poprzedzając
ćwiczenia relaksacji poizometrycznej
zabiegami fizykalnymi (ciepłolecznictwem,
hydroterapią lub krioterapią).6
2) ćwiczenia stretchingu pacjent może wykonywać
samodzielnie. Powinna je poprzedzać rozgrzewka
(5–10 min), po niej następuje napięcie izometryczne
ćwiczonego mięśnia (10–30 s), rozluźnienie
mięśnia (2–3 s), i powolne rozciągnięcie
mięśnia z zatrzymaniem przez 10–30 sekund.
Ćwiczenia aerobowe (tlenowe) zmuszają układ krążeniowo-oddechowy do większej aktywności i wytrzymałości na wysiłek fizyczny. Wszechstronnie oddziaływają na wszystkie układy ustroju, poprawiają ukrwienie narządu ruchu, koordynację nerwowo-mięśniową, kształtują prawidłową postawę. Ćwiczenia aerobowe mogą być wykonywane w formie ćwiczeń indywidualnych, zespołowych i pływania.7 Ćwiczenia aerobowe w wodzie zaleca się wykonywać w równym tempie przez około 50 minut, a wysiłek podczas wykonywania ćwiczeń powinien wynosić 65–75% możliwości pacjenta (60% tętna maksymalnego). Program leczenia usprawniającego powinien obejmować ćwiczenia kinezyterapeutyczne indywidualne i zespołowe.
Piśmiennictwo do komentarza
1. Bijlsma J.W., Berenbaum F., Lafeber F.P.: Osteoarthritis: an update with relevance for
clinical practice. Lancet, 2011; 377: 2115–2126
2. Pereira D., Peleteiro B., Araujo J. i wsp.: The effect of osteoarthritis definition on prevalence
and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage, 2011; 19:
1270–1285
3. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. i wsp.: American College of Rheumatology 2012
recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in
osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care Res., 2012; 64: 455–474
4. Fernandes L., Hagen K.B., Bijlsma J.W.J. i wsp.: EULAR recommendations for
the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann. Rheum.
Dis., 2013; 72: 1125–1135
5. Bennell K.L., Hinman R.S.: A review of the clinical evidence for exercise in osteoarthritis
of the hip and knee. J. Sci. Med. Sport, 2011; 14: 4–9
6. Kiwerski J.: Rehabilitacja medyczna. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005
7. Zembaty A.: Kinezyterapia. T. 2. Kraków, Wydawnictwo Kasper, 2003
