Skróty: COX-2 – cyklooksygenaza 2, GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, NRS – numerical rating scale, p.o.– doustnie, OR – iloraz szans, TTS – transdermal therapeutic system
Droga podania opioidów: przezskórny system terapeutyczny a leki doustne – co wybrać?
W leczeniu bólu przewlekłego zawsze wybierana jest nieinwazyjna droga podawania analgetyków – doustna lub przezskórna. Leki podawane są drogą parenteralną tylko w przypadku kryzysu bólowego lub w przypadku braku skuteczności analgetyków podawanych drogą mniej inwazyjną (np. możliwość dokanałowego podawania leków).Formy doustne analgetyków opioidowych, zwłaszcza o szybkim uwalnianiu, sprawdzają się na etapie miareczkowania dawki analgetyku oraz w razie konieczności szybkiego uśmierzenia dolegliwości bólowych, np. w przypadku bólu ostrego lub zaostrzenia bólu przewlekłego. W tej sytuacji efekt analgetyczny musi być niemal natychmiastowy.
Formy doustne o powolnym uwalnianiu mogą być stosowane w przypadku bólu o stałym nasileniu po zmiareczkowaniu dawki opioidu. System transdermalny (transdermal therapeutic system – TTS) jest stosowany w przypadku wielu leków, np. leków hormonalnych, nitrogliceryny lub nikotyny. Również opioidy mogą być podawane drogą przezskórną: przez krążenie systemowe docierają do receptorów opioidowych w układzie nerwowym. Jednak tylko niektóre z opioidów mogą być podawane tą drogą – lek stosowany w systemie transdermalnym musi być lipofilny, mieć małą wielkość cząsteczki i powinien być silniejszy od morfiny. Obecnie tylko fentanyl i buprenorfina spełniają te warunki i preparaty tych właśnie leków są dostępne w leczeniu bólu przewlekłego.
Najważniejsze cechy preparatów opioidowych podawanych drogą przezskórną:
- mogą być stosowane w leczeniu bólu przewlekłego
- nie powinny być podawane w bólu ostrym
- brak możliwości szybkiego miareczkowania dawki leku
- opóźniony efekt przeciwbólowy – pojawia się najwcześniej po 12 godzinach, a pełny efekt po 24 godzinach
- stabilne stężenie leku we krwi (dzięki stałemu uwalnianiu leku z plastra) może zmniejszać częstość występowania działań niepożądanych, zwłaszcza nudności, wymiotów i zaparć
- uniknięcie problemów wynikających ze słabego wchłaniania leku drogą przewodu pokarmowego oraz eliminacja znaczenia tzw. efektu pierwszego przejścia leku przez wątrobę, dzięki ominięciu przewodu pokarmowego
- stosowane „z wyboru” w przypadku zaburzeń połykania, chorób przewodu pokarmowego zaburzających wchłanianie preparatu, nudności i wymiotów, zaburzeń świadomości
- wygodna opcja dla pacjentów – zmiana plastra co 3 lub 4 dni, zmniejszenie liczby połykanych tabletek, brak konieczności codziennego pamiętania o przyjęciu leku
- problemy ze stosowaniem formy TTS mogą wystąpić u pacjentów z chorobami skóry, gorączkujących, ze wzmożoną potliwością, z nadwrażliwością na plastry.
Wybór pomiędzy TTS a doustną drogą podawania leków opiera się na optymalnym doborze konkretnego analgetyku opioidowego, z uwględnieniem właściwości poszczególnych opioidów, ryzyka objawów niepożądanych, uzależnienia, a także czynników związanych z samym pacjentem, tj. chorób współistniejących, wieku, chorób wątroby i nerek, możliwości finansowych. Są sytuacje, w których wybór TTS jest jednoznaczny (np. trudności z połykaniem), ale w innych, mniej jednoznacznych przypadkach dokonujemy przede wszystkim wyboru konkretnego leku opioidowego, a następnie drogi jego podawania.
W praktyce klinicznej należy zawsze przedstawić pacjentowi zalety oraz wady danej drogi podania leku i pozwolić mu ją wybrać, gdyż taka akceptacja wiąże się z lepszym stopniem stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich.
Piśmiennictwo:
1. Malec-Milewska M.: Powierzchniowe lub przezskórne podawanie leków w terapii bólu. [W:] Chory na nowotwór – kompendium leczenia bólu. Malec-Milewska M., Krajnik M., Wordliczek J. (red.). Medical Education, Warszawa 2013
2. Woroń J., Kocot-Kępska M., Mogilski S. i wsp.: Opioidowe leki przeciwbólowe w farmakoterapii bólu. [W:] Farmakoterapia bólu. Dobrogowski J., Wordliczek J., Woroń J. (red.). Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2014
