Jak cytować: Rożniecki J.: Bóle głowy – cz. I. Med. Prakt., 2015; 12: 100–103
Skróty: MR – rezonans magnetyczny, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, TK – tomografia komputerowa
Pytanie 1. Jaki jest odsetkowy rozkład przyczyn bólu głowy wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)?
Odsetkowy rozkład bólu głowy wśród pacjentów
POZ jest nieco odmienny od danych epidemiologicznych,
które są zbierane w sposób aktywny.
Ból wtórny, a więc objawowy, jest zgłaszany lekarzowi
POZ rzadziej niż na to wskazuje częstość
występowania organicznych uszkodzeń mózgu
powodujących ból głowy, gdyż taki ból głowy jest
bardzo nagły i bardzo silny (co sugeruje krwotok
podpajęczynówkowy) albo jest to ból o narastającym
natężeniu, któremu mogą towarzyszyć objawy
ogniskowe lub napady padaczkowe, dlatego też
pacjenci albo kierują się raczej do neurologa niż
lekarza POZ, albo od razu wzywają karetkę pogotowia
ratunkowego.
Także w przypadku pierwotnego, czyli samoistnego
bólu głowy, ten odsetek jest inny niż w populacji.
Najczęstszym bowiem pierwotnym bólem
głowy jest ból głowy typu napięciowego (uwzględniając
zarówno postać epizodyczną rzadką, epizodyczną
częstą, jak i przewlekłą). Ten rodzaj bólu
głowy nie jest uciążliwy, nie towarzyszą mu żadne
objawy dodatkowe, nie powoduje czasowej niepełnosprawności i nie zaburza w istotny sposób ani
życia zawodowego, ani prywatnego.
Migrena, choć występuje w populacji z częstością
11–12% (30% kobiet i 6% mężczyzn), jest skargą
zgłaszaną w gabinecie POZ znacznie częściej, a to dlatego, że jest bólem znacznie silniejszym niż
ból głowy typu napięciowego, dodatkowo współistnieją
bardzo dokuczające pacjentowi objawy autonomiczne w postaci nudności, wymiotów, nadwrażliwości
na światło, hałas czy zapachy, a napady mogą trwać nawet 3 dni, zupełnie wyłączając pacjenta z życia zawodowego (przynajmniej z efektywnej
pracy) i rodzinnego, powodując wprawdzie
krótkotrwałą, ale znaczną niepełnosprawność,
gdyż każda aktywność ruchowa nasila ból.
Najcięższą formą migreny prawdopodobnie często
zgłaszaną lekarzom rodzinnym jest migrena
przewlekła, jednak ze względu na często słabo
znaną definicję przez lekarzy tych jest nierozpoznawana.
Jest to codzienny lub prawie codzienny
ból głowy, występujący przez ≥15 dni w miesiącu, z których przez ≥8 dni w miesiącu spełnia kryteria
migreny z aurą lub bez aury albo ustępuje
po ergotaminie lub tryptanie (definicja z ICHD 3 beta z 2013 roku).
Trójdzielno-autonomiczne bóle głowy, w tym
najczęstszy z nich – klasterowy ból głowy, występują
stosunkowo rzadko, ale z powodu dość złożonego
charakteru dolegliwości, bardzo dużego
natężenia i występowania charakterystycznych
objawów autonomicznych, częściej są przyczyną
konsultacji neurologicznych niż wizyt u POZ.
Pytanie 2. Czekoladę często wymienia się jako czynnik mogący wywołać migrenowy ból głowy. Czy jakieś pokarmy lub sposób ich przygotowania mogą wyzwalać inne rodzaje bólu głowy?
Napad migreny często jest prowokowany przez
alkohol, w szczególności czerwone wino. Oprócz
czekolady, silnym czynnikiem wywołującym u niektórych
ból głowy są sery, zwłaszcza sery dojrzewające.
Bardzo często ból głowy wywołuje jednak
nie określony pokarm, ale długotrwałe przebywanie
na czczo.
W przypadku klasterowego bólu głowy napady
(w trakcie trwania klasteru) są prowokowane
przez alkohol, niezależnie od jego typu – ból występuje w 10–30 minut po spożyciu nawet niewielkiej
ilości słabego alkoholu. Napady klasterowego bólu
głowy wywoływane są także przez spożycie niektórych
leków rozszerzających naczynia, tzw. donorów
tlenku azotu, a więc nitrogliceryny, innych
azotanów, lub leków stosowanych w celu poprawy
wzwodu (sildenafilu, tadalafilu i wardenafilu).
Pytanie 3. Jakie struktury w mózgu są unerwione bólowo i mogą być generatorami bólu głowy?
Strukturami mózgu, w szerokim tego słowa znaczeniu, które są unerwione bólowo, są naczynia mózgowe (ich ściana) oraz opony mózgowo-rdzeniowe. Za „generator” napadu migreny uważa się jednak struktury podwzgórza i pnia mózgu, a w szczególności: jądro szwu, miejsce sinawe i okołowodociągową istotę szarą (w przypadku migreny bez aury) oraz korę potyliczną (w przypadku migreny z aurą). W tym drugim przypadku domniemanym pierwotnym zjawiskiem jest tzw. „rozszerzająca się depresja korowa, ale w obu typach migreny dalsze ogniwa łańcucha patofizjologicznego wiążą się ze zjawiskiem „neurogennego zapalenia wokół naczyń opon mózgowo-rdzeniowych”.
Pytanie 4. Jakie są objawy alarmujące (czerwone flagi) u pacjenta zgłaszającego się z powodu pierwszego silnego bólu głowy?
W przypadku pierwszego w życiu bardzo silnego bólu
głowy w różnicowaniu należy uwzględnić nie tylko
pierwszy, silny napad migreny, ale także krwotok
podpajęczynówkowy, piorunujący ból głowy oraz koitalny
ból głowy, jeśli opisywany ból wystąpił podczas
orgazmu. W krwotoku podpajęczynówkowym ból
jest rzeczywiście bardzo silny, najczęściej (ale nie
zawsze) w okolicy potylicznej; może wystąpić także
krótkotrwała utrata przytomności.
Badanie pacjenta zgłaszającego takie skargi
należy zawsze zacząć od objawów oponowych, ale
nawet ich niestwierdzenie nie wyklucza krwotoku
podpajęczynówkowego – pacjent powinien być skierowany do szpitala (i przewieziony do niego karetką
Pogotowania Ratunkowego) w celu wykonania tomografii
komputerowej (TK) głowy i/lub nakłucia
lędźwiowego i badania płynu mózgowo-rdzeniowego.
Pytanie 5. Jakie cechy bólu głowy lub objawy towarzyszące wskazują na konieczność pilnej diagnostyki?
Na konieczność pilnej diagnostyki wskazuje ból
głowy:
1) nagły i bardzo silny (pierwszy tak silny w życiu)
2) o wciąż narastającym natężeniu
3) z towarzyszącymi objawami oponowymi i gorączką
4) u osoby po 50. roku życia, który pojawił się
dopiero w tym wieku i którego natężenie narasta
5) wybitnie jednostronny
6) w ogóle niereagujący na żadne leczenie doraźne
7) nagle zmieniający charakter bólu u osoby
od dawna cierpiącej na ból głowy
8) z towarzyszącymi neurologicznymi objawami
ogniskowymi
9) z towarzyszącymi napadami padaczkowymi
10) związany czasowo i przyczynowo z urazem
głowy
11) z zastoinową tarczą nerwów wzrokowych
12) u osób z nadkrzepliwością, w ciąży, z zakrzepicą
(jakąkolwiek) w wywiadzie osobniczym
lub rodzinnym
13) u osób z chorobą nowotworową lub dodatnim
wynikiem oznaczenia przeciwciał anty-HIV w wywiadzie.
Wszystkie wymienione sytuacje są wskazaniem
do wykonania badań obrazowych ośrodkowego
układu nerwowego.
Pytanie 6. Jakie objawy wskazują na wtórny charakter bólu głowy?
Potencjalnie wtórny charakter może mieć ból głowy bardzo nagły i silny, szybko narastający oraz wszystkie przypadki opisane powyżej. Dodatkowo należy wykluczyć jaskrę oraz zapalenie zatok przynosowych.
Pytanie 7. Czy każdy pacjent z pierwszorazowym, silnym bólem głowy wymaga wykonania badania obrazowego (TK, MR)?
Jeżeli to jest nagły, bardzo silny ból głowy, opisywany jako „pierwszy tak silny ból głowy w życiu” – to tak, wymaga on TK głowy.
Pytanie 8. Czy u pacjenta, u którego podejrzewamy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych na podstawie sztywności karku, gorączki i bólu głowy, należy wykonać badanie obrazowe głowy (TK/MR), aby wykluczyć krwawienie wewnątrzczaszkowe?
Tak, należy najpierw wykonać badanie neuroobrazowe, ale zaraz potem także nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.
Pytanie 9. Czy ujemny wynik TK lub MR zawsze wyklucza krwotok podpajęczynówkowy?
Nie, nie wyklucza, nawet w pierwszej dobie krwotoku podpajęczynówkowego TK może nie wykazać krwawienia w 1–2% przypadków, a z każdą dobą prawdopodobieństwo to rośnie o 5–10%.
Pytanie 10. Jak ciąża wpływa na przebieg typowych bólów głowy, na przyklad migreny i napięciowego bólu głowy?
W absolutnej większości przypadków ciąża ma
bardzo korzystny wpływ na migrenę, zwłaszcza w II i III trymestrze – najczęściej bóle głowy wówczas
nie tylko znacząco zmniejszają częstość i natężenie,
ale nawet ustępują. Niestety, w okresie
połogu bóle pojawiają się ponownie, nawet w dużym
natężeniu.
Na ból głowy typu napięciowego ciąża nie ma
dużego wpływu, ale ten typ bólu głowy, przynajmniej w bardziej uciążliwej postaci przewlekłej
występuje rzadko u kobiet w wieku prokreacyjnym.
Pytanie 11. Czy istnieje ból głowy charakterystyczny dla ciąży?
Nie wśród samoistnych bólów głowy. Trzeba jednak pamiętać, że ciąża zwiększa krzepliwość krwi, i łatwiej w trakcie ciąży może dojść do zakrzepicy żył mózgu i zatok żylnych opony twardej, która charakteryzuje się m.in. przewlekłym bólem głowy. W trakcie ciąży u niektórych kobiet dochodzi do podwyższenia ciśnienia tętniczego, a to może usposabiać do udarów krwotocznych mózgu, w tym krwotoków podpajęczynówkowych, które przebiegają z nagłym, silnym bólem głowy.
Pytanie 12. Jakie leki przeciwbólowe najlepiej stosować w okresie ciąży?
Żadne. Najczęściej nie ma takiej potrzeby. W wyjątkowych przypadkach można rozważyć doraźne stosowanie paracetamolu. U kobiet, które jednak podczas ciąży cierpią na częsty migrenowy ból głowy, można wziąć pod uwagę niefarmakologiczne metody prewencji napadów, jak na przykład stymulację elektryczną nerwów nadoczodołowych (urządzenie Cephaly).
Pytanie 13. Które pacjentki z migreną nie powinny stosować antykoncepcji hormonalnej i czy jest ona w ogóle przeciwwskazana? Czy są jakieś bezpieczniejsze i mniej bezpiecznie preparaty?
Antykoncepcji hormonalnej (opartej na estrogenach) nie powinny stosować pacjentki z migreną z aurą, ponieważ w tej grupie chorych estrogeny istotnie zwiększają ryzyko udaru niedokrwiennego. Tego działania nie mają preparaty zawierające sam progesteron. Absolutnie nie wolno tym pacjentkom także palić papierosów, bo i ten czynnik zwiększa u osób z migreną z aurą ryzyko udaru niedokrwiennego. Antykoncepcja hormonalna nie jest przeciwwskazana u kobiet z migreną bez aury, a nawet może być pomocna w leczeniu tzw. migreny miesiączkowej, gdy napady są wyzwalane przez spadek stężenia estrogenów we krwi przed miesiączką.