Jak postępować u osób starszych, które wymagają przewlekłego stosowania NLPZ?

Skróty: COX-2 – cyklooksygenaza 2, GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, NRS – numerical rating scale, p.o.– doustnie, OR – iloraz szans, TTS – transdermal therapeutic system

Jak postępować u osób starszych, które wymagają przewlekłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), np. z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów?

Ogólne zasady leczenia bólu u pacjentów w wieku podeszłym zostały przedstawione w artykule pt. „Leczenie bólu przewlekłego o dużym natężeniu u pacjenta w wieku podeszłym – opis przypadku klinicznego”. Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu bólu o słabym lub umiarkowanym nasileniu ze względu na jego skuteczność i profil bezpieczeństwa jest według zaleceń EULAR paracetamol. U osób dorosłych nie należy przekraczać dawki 3–4 g/dobę, pamiętając jednocześnie o możliwej hepatotoksyczności i interakcjach. Lek ten może być stosowany w terapii długoterminowej. Paracetamol nie ma działania przeciwzapalnego.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane systemowo mogą być stosowane jedynie u ściśle wybranych pacjentów w wieku podeszłym, np. gdy konieczne jest opanowanie stanu zapalnego. Wskazaniem do ich stosowania jest sytuacja, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne, a ocena ryzyka w stosunku do zysków jest korzystna dla pacjenta, biorąc pod uwagę liczne przeciwwskazania do stosowania NLPZ. Wybór leku z grupy NLPZ jest zawsze indywidualny, czas terapii należy ograniczyć do koniecznego minimum i stosować najmniejsze skuteczne dawki. Czas leczenia systemowego powinno się ograniczyć do 2 tygodni, a w niektórych przypadkach nawet do 5–7 dni.

Pacjenci w wieku podeszłym są grupą szczególnie narażoną na występowanie objawów niepożądanych NLPZ i dlatego „klasyczne” leki z tej grupy są u nich raczej przeciwwskazane ze względów bezpieczeństwa. W praktyce klinicznej przy wyborze NLPZ brane jest pod uwagę ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego i układu krążenia, które przedstawia tabela.

Wyniki opracowano na podstawie danych z przeglądów systematycznych McGettigan [2011] i Castellsague [2012]. Iloraz szans (OR – odds ratio), określa stosunek szansy wystąpienia danego zdarzenia w danej grupie do wystąpienia tego samego zdarzenia w innej porównywanej grupie.
W metaanalizach wykazano, że ryzyko groźnych dla życia objawów ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego w przypadku stosowania NLPZ i inhibitorów COX-2 jest większe u pacjentów w wieku podeszłym. Przykładowo ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego zwiększa się wraz z wiekiem chorego od 3–4% u osób >60. rż. do nawet 9% u pacjentów >60. rż. z krwawieniem z GOPP w wywiadzie. Stąd też pacjenci w wieku podeszłym powinni zawsze podczas leczenia NLPZ stosować inhibitory pompy protonowej w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Każdy pacjent powinien być regularnie oceniany pod kątem objawów niepożądanych, głównie uszkodzenia przewodu pokarmowego i nerek, niewydolności krążenia bądź wzrostu ciśnienia tętniczego.

U pacjentów ze zlokalizowanym bólem przewlekłym można rozważyć stosowanie NLPZ w formie zewnętrznej w postaci maści, żelów, sprayów i plastrów. Na podstawie wyników badań klinicznych eksperci są zgodni, że NLPZ stosowane miejscowo są tak samo skuteczne w porównaniu z NLPZ podawanymi systemowo w leczeniu objawów osteoartrozy, natomiast profil bezpieczeństwa przy stosowaniu miejscowym (głównie kardio- i gastrotoksyczności) jest znacznie lepszy. Obecnie eksperci europejscy zalecają miejscowe stosowanie NLPZ jako leczenie pierwszego wyboru przed NLPZ i inhibitorami COX-2 podawanymi systemowo u wszystkich pacjentów ze zlokalizowaną osteroartrozą, szczególnie gdy nasilenie bólu jest słabe do umiarkowanego i zmiany dotyczą niewielu stawów. Natomiast eksperci amerykańscy zalecają stosowanie NLPZ w formie miejscowej u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem gastrotoksyczności, w tym pacjentów leczonych steroidami, lekami przeciwkrzepliwymi, w wieku >60. rż., z towarzyszącymi chorobami, owrzodzeniami lub krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie.

Eksperci z American College of Rheumatology dodatkowo proponują zastosowanie NLPZ miejscowo w początkowej terapii osteoartrozy ręki lub kolana, szczególnie u pacjentów w wieku >75. rż. U osób w wieku podeszłym można rozważyć stosowanie zarówno słabych, jak i silnych opioidów. Stosowanie opioidów powinno być rozważone u pacjentów z bólem o nasileniu od umiarkowanego do silnego, istotnie obniżającym jakość życia i upośledzającym funkcjonowanie fizyczne, u których leczenie analgetykami nieopioidowymi jest przeciwwskazane lub powoduje objawy niepożądane.