Pytanie nadesłane do redakcji
Czy u dzieci i młodzieży z silnym bólem pourazowym lub bólem zęba można stosować leki przeciwbólowe zawierające pochodne opioidowe (np. tramadol), jeśli paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieskuteczne? Jakie preparaty wybrać i jak je dawkować?
Odpowiedział
dr med. Janusz Ziółkowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Zgodnie z zasadami leczenia bólu, w przypadku nieskuteczności leków przeciwbólowych pierwszego wyboru należy zastosować lek silniejszy. Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczące leczenia bólu nowotworowego (tzw. drabina analgetyczna) znajdują też zastosowanie w leczeniu innych zespołów bólowych. Zgodnie z tymi wytycznymi w przypadku nieskuteczności leków z pierwszego stopnia drabiny (NLPZ, paracetamol), należy rozpocząć leczenie o stopień wyższej. Do dyspozycji mamy przede wszystkim tramadol i kodeinę. Zarówno tramadol (w każdej postaci), jak i kodeina (jeśli jest składową preparatu złożonego) są dostępne bez specjalnych recept. Gotowe połączenia paracetamolu z kodeiną (w dawkach przeciwbólowych, a nie stosowanych przy przeziębieniu; np. 500 mg paracetamolu + 30 mg kodeiny) są silnymi i dobrymi preparatami w leczeniu bólu, w tym bólu ostrego i pourazowego. W przypadku bólu ostrego dawkę i preparat należy dobrać tak, aby jednorazowa dawka kodeiny wynosiła 0,75-1,0 mg/kg mc.
Zarówno tramadol, jak i paracetamol wykazują jedynie szczątkowe działanie przeciwzapalne, dlatego na przykład po złamaniu czy ekstrakcji zęba ich działanie może być słabsze od oczekiwanego. Tramadol wykazuje złożone działanie za pośrednictwem receptorów opioidowych oraz neuronalnych receptorów NMDA (N-metylo-D-asparaginian) aktywizujących układ antynocyceptywny. Przepisując lek przeciwbólowy, zawsze należy uwzględnić mechanizm bólu i - jeśli komponenta zapalna jest znacząca - dołączyć NLPZ, zgodnie z zasadami łączenia leków o różnym mechanizmie działania. Wybór preparatów tramadolu (w tym w połączeniu z innymi analgetykami) jest duży. Trzeba pamiętać, że zarówno kodeiny, jak i tramadolu nie można łączyć z alkoholem. Niektórzy pacjenci mogą źle znosić działania niepożądane tramadolu, takie jak uczucie ogólnego rozbicia, zawroty głowy i nudności. Utrzymujący się silny ból (mimo stosowania NLPZ i paracetamolu w pełnych dawkach) po ekstrakcji zęba lub złamaniu powinien stanowić sygnał do kontroli lekarskiej. Ciężkie, skomplikowane złamania i rozległe ekstrakcje zwykle wymagają leczenia szpitalnego, gdzie zakres interwencji przeciwbólowych jest szerszy niż w warunkach POZ. Sytuacje, gdy lekarz POZ jest zmuszony sięgnąć po kodeinę lub tramadol są wyjątkowe i należy je bardzo wnikliwie przeanalizować.
Zalecając konkretny preparat, należy się kierować kilkoma zasadami:
- wybieramy lek, który dobrze znamy
- stosujemy lek zgodnie z jego rejestracją (informacje zawarte w materiałach rejestracyjnych i ChPL nieraz znacznie się różnią dla poszczególnych preparatów, np. w zakresie dawek i dolnej granicy wieku, w którym można dany lek stosować)
- przestrzegamy zasad dawkowania dla danego preparatu lub szukamy takiego preparatu, który pozwoli nam podać zaplanowaną dawkę.
