Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia: 16-letni chłopiec z okresowym bólem nadbrzusza. Med. Prakt., 2015; 2: 72–74, 77
Do badania USG zgłosił się, w towarzystwie
swojego ojca, dobrze zbudowany 16-letni chłopiec,
skarżący się na okresowo pojawiający się silny ból
nadbrzusza, niekiedy z towarzyszącymi wymiotami.
Napad bólu zawsze pojawiał się po kilkugodzinnych
intensywnych ćwiczeniach fizycznych,
związanych z amatorsko uprawianym tańcem
towarzyskim, i ustępował bez przyjmowania leków
po upływie 20–30 minut. Pacjent dotychczas
poważnie nie chorował, a wyniki badań laboratoryjnych
krwi i moczu były prawidłowe. Mocz i kał
oddawał bez zakłóceń. We wcześniej wykonanej
2-krotnie USG jamy brzusznej nie stwierdzono
zmian chorobowych. Na który narząd należy zwrócić szczególną
uwagę – serce, żołądek, jelita czy naczynia?
Przeciwko istnieniu choroby serca przemawia
niewystępowanie duszności, męczliwości oraz
skłonności do omdleń – objawów, które pojawiałyby
się przy większym wysiłku fizycznym. Przeciwko
chorobie żołądka lub jelit świadczy brak
związku objawów podawanych przez pacjenta z jedzeniem oraz prawidłowy rytm wypróżnień.
Pozostają więc patologie naczyniowe. Wygląd pacjenta
całkowicie odbiegał od klasycznego zespołu
Marfana, a w prostym badaniu przedmiotowym
wykluczono wiotkość wielostawową, czyli zespół
Ehlersa i Danlosa – zaburzenie o podłożu genetycznym,
mogące się wiązać z różnymi wadami
tętnic.
W poszukiwaniu patologii naczyniowej skupiono się na ocenie unaczynienia układu pokarmowego, co doprowadziło do ujawnienia zmiany ujętej na rycinie 1.
Ryc. 1
Pytanie
Obraz USG przedstawiaA. zwężenie tętnicy krezkowej górnej
B. zwężenie pnia trzewnego
C. rozwarstwienia pnia trzewnego
D. niedrożność pnia trzewnego
Prawidłowa odpowiedź: B
Na rycinie 1 uchwycono na przekroju strzałkowym pień trzewny w fazie wdechu i w fazie wydechu, wykazując jego duże wahania oddechowe w tej płaszczyźnie (kąt odchylenia pnia 55°). Ten objaw jest typowy dla czynnościowego zwężenia pnia trzewnego spowodowanego uciskiem więzadła łukowatego pośrodkowego. Dokumentuje to badanie z użyciem kolorowego doplera, też wykonane w obu fazach oddychania (ryc. 2). Podczas wydechu następuje wyraźne zwężenie światła pnia trzewnego, ale przepływ ma charakter turbulentny także w czasie wdechu. W wydechu impulsowym doplerem wykazano zwiększoną szczytową prędkość skurczową (PSV) do 230 cm/s i końcoworozkurczową (EDV) do 85 cm/s (ryc. 3; wg Moneta i wsp., gdy widmo doplerowskie wykazuje PSV >200 cm/s, należy uznać, że zwężenie światła pnia przekracza 70%).
Ryc. 2
Ryc. 3
Lim i wsp.1 wykazali, że parametr ten charakteryzuje się czułością 100%, swoistością 87%, wartością predykcyjną wyniku dodatniego 57%, wartością predykcyjną wyniku ujemnego 100% i dokładnością diagnostyczną 89%. Inne kryteria rozpoznania ultrasonograficznego tego zespołu przyjął Gruber i wsp.2 Na podstawie obserwacji tylko 6 pacjentów autorzy ci proponują następujące wartości: kąt odchylenia wdechowo-wydechowego pnia trzewnego powinien przekraczać 50°, natomiast prędkość skurczowa w wydechu nie powinna być mniejsza od 350 cm/s.
Zespół więzadła łukowatego pośrodkowego
(określany też zespołem ucisku pnia trzewnego lub
zespołem Dunbara) jest nadal kontrowersyjnym
zagadnieniem klinicznym, ponieważ bezobjawowe
zwężenie pnia trzewnego wykazano w 12–49% badań
radiologicznych. Krytyczne zwężenie lub niedrożność
nawet 2 tętnic trzewnych zaopatrujących
żołądek i jelita nie musi wywoływać bólu brzucha
(dławicy brzusznej), jeśli krążenie oboczne jest dostatecznie
rozwinięte. Opisany zespół ucisku pnia
trzewnego zwykle dotyczy młodych, szczupłych
dorosłych, częściej kobiet, a objawy (jeśli występują)
mają zwykle związek ze spożyciem posiłku.
Triada objawów: ból nadbrzusza, wymioty i chudnięcie,
występuje rzadko, jedynie ból jako główną
dolegliwość stwierdzono u wszystkich chorych.3 U opisanego chorego napady bólu nadbrzusza były
spowodowane długotrwałym wysiłkiem fizycznym,
co należy uznać za nietypową reakcję. Podobny
przypadek u 21-letniego biegacza opisali Desmond i Roberts.
U tego pacjenta ból brzucha z biegunką pojawiał się od 15. roku życia po intensywnych zajęciach fizycznych i stopniowo ustępował po zaprzestaniu ćwiczeń. Ostatecznie pacjent musiał zaprzestać biegania, do którego wrócił po operacyjnym zwolnieniu ucisku wywieranego przez więzadło łukowate pośrodkowe.4
U chłopca z zagadki wystarczyło zmniejszenie intensywności ćwiczeń fizycznych, aby objawy ustąpiły całkowicie. W badaniu kontrolnym nadal utrzymywał się wyraźny ucisk pnia trzewnego, ale pacjent nie miał dolegliwości. Wspomniani autorzy4 cytują stanowisko Rowella i wsp., którzy w swoich badaniach ustalili, że przy intensywnym wysiłku fizycznym przepływ trzewny zmniejsza się o 60–70%, ponieważ krew kierowana jest głównie do mięśni i skóry. Warto dodać, że dodatkowym czynnikiem sprzyjającym niedokrwieniu żołądka i jelit będzie przyspieszenie oddychania. Częstszy ucisk pnia trzewnego przez wspominane więzadło będzie zmniejszał ilość dopływającej krwi. Trzeba więc pamiętać, że objawy zespołu więzadła łukowatego pośrodkowego nie zawsze będą wynikiem nadmiernej ilości i/lub ciężkostrawnego pokarmu, ale mogą mieć związek z intensywnym wysiłkiem fizycznym. Tak więc u osób młodych z podobnym wywiadem należy ocenić stan tętnic trzewnych, w szczególności pnia trzewnego. Częstość występowania omawianego zespołu w populacji zachodniej ocenia się na 12,5–24%, natomiast u Japończyków tylko na 2,3%.3 Wyraźnie rzadziej rozpoznaje się zespół tętnicy krezkowej górnej, który daje podobne objawy kliniczne. Warto też wiedzieć, że oba te zespoły dość często współistnieją, i należy to uwzględnić w diagnostyce różnicowej.
Piśmiennictwo:
1. Lim H.K., Lee W.J., Kim S.H. i wsp.: Splanchnic arterial stenosis or occlusion: diagnosis at Doppler US. Radiology, 1999; 211: 405–410
2. Gruber H., Loizides A., Peer S., Gruber I.: Ultrasound of the median arcuate ligament syndrome: a new approach to diagnosis. Med. Ultrason., 2012; 14: 5–9
3. Chou J.W., Lin C.M., Feng C.L. i wsp.: Celiac artery compression syndrome: an experience in a single institution in Taiwan. Gastroenterol. Res. Pract., 2012; doi: 10.1155/2012/935 721
4. Desmond C.P., Roberts S.K.: Exercise-related abdominal pain as a manifestation of the median arcuate ligament syndrome. Scand. J. Gastroenterol., 2004; 39: 1310–1313