Leczenie bólu przewlekłego o dużym natężeniu u pacjenta w wieku podeszłym

Wstęp

Według badań epidemiologicznych częstość występowania bólu przewlekłego wzrasta z wiekiem i dotyczy nawet 55% osób w wieku powyżej 85 lat. Zwykle ból jest związany z chorobami układu mięśniowo-szkieletowego, ale często występują również nocne bóle kończyn dolnych oraz dolegliwości bólowe związane z chromaniem. U osób w wieku podeszłym obserwuje się charakterystyczne umiejscowienie bólu – najczęściej okolicy stawów, lędźwiowej części kręgosłupa oraz kończyn dolnych.

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu zaleca wielokierunkowe leczenie chorych z bólem przewlekłym, zwracając uwagę nie tylko na aspekt somatyczny, lecz także na potrzebę poprawy funkcjonowania emocjonalnego i społecznego. Ból przewlekły i jego niewłaściwe leczenie są u seniorów związane z niekorzystnymi następstwami, ale jednocześnie optymalne leczenie bólu u osób w tej grupie wiekowej stanowi problem kliniczny ze względu na ograniczenia w stosowaniu farmakoterapii oraz w dostępie do innych metod leczenia.

Opis przypadku klinicznego

91-letni pacjent zgłosił się do Poradni Leczenia Bólu w Krakowie w lutym 2014 r. z powodu bólu zlokalizowanego w obrębie krzyża oraz w obrębie ściany klatki piersiowej po stronie lewej. Dolegliwości bólowe występowały od 30 lat, natomiast od około roku uległy nasileniu z powodu zaawansowanej osteoporozy oraz złamań trzonów kręgów i żeber w przebiegu tej choroby. Pacjent w momencie badania oceniał ból w skali NRS na około 6–7 stopni, w trakcie nasilenia ból oceniany był na 10 stopni, a czynnikami nasilające stanowiły ruch oraz wstawanie do pozycji pionowej. Ból o charakterze stałym z nasileniami o typie kłucia i szarpania znacznie utrudniał codzienne funkcjonowanie, sen, a także obniżał nastrój. Pacjent mieszkał z rodziną. Występowały u niego następujące choroby towarzyszące: choroba niedokrwienna serca oraz nadciśnienie tętnicze. Dotychczasowe leczenie przeciwbólowe obejmowało doraźne stosowanie różnych preparatów NLPZ oraz tramadolu w dawce 200 mg/dobę systemowo i nie przynosiło satysfakcjonującej i długotrwałej ulgi w bólu. Nie wykonywano zabiegów fizykoterapeutycznych ze względu na trudności pacjenta z poruszaniem się.

W badaniu fizykalnym stwierdzono znaczne upośledzenie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, znaczną tkliwość grzbietu, tkliwość w miejscu złamań żeber.

W badaniach obrazowych RTG stawów kręgosłupa i klatki piersiowej opisywano zmiany charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej, a także osteoporozę, złamania patologiczne trzonów kręgów L1, L2 oraz żeber VI i VII po stronie lewej. Badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi, CRP, poziom sodu, potasu, magnezu i kwasu moczowego, nie odbiegały od normy. Parametry życiowe, takie jak ciśnienie tętnicze krwi, tętno, liczba oddechów, były w zakresie normy.

U pacjenta rozpoznano ból przewlekły związany z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz ból spowodowany złamaniami patologicznych w przebiegu zaawansowanej osteoporozy.

Dolegliwości bólowe ze względu na ich nasilenie oraz negatywny wpływ na jakość życia wymagały zastosowania farmakoterapii multimodalnej w połączeniu z innymi metodami leczenia, w zależności od dostępności tych metod i możliwości pacjenta. Podstawowym i naglącym problemem pozostawał wybór analgetyków w celu zapewnienia optymalnej kontroli bólu przy minimalnym ryzyku objawów niepożądanych, a ze względu na nasilenie bólu rozważono zastosowanie silnego opioidu.

U pacjenta zastosowano buprenorfinę w plastrze, rozpoczynając od 1/2 plastra 35 µg/h, co stanowiło dawkę ekwianalgetyczną dla 200 mg tramadolu. Po 48 godzinach zwiększono dawkę do 1 plastra 35 µg/h. Dodatkowo zalecono leki do stosowania miejscowego – diklofenak w dawce 140 mg w formie plastra oraz 5% lidokainę w plastrze. Ze względu na wiek pacjenta i choroby współistniejące odstawiono podawany systemowo NLPZ. Na zaostrzenia bólowe zaproponowano buprenorfinę w postaci tabletek podjęzykowych w dawce 0,2–0,4 mg oraz paracetamol w dawce 500 mg w formie tabletek musujących.

Pierwsza z wizyt kontrolnych odbyła się po 48 godzinach od naklejenia plastra zawierającego buprenorfinę, kolejna po tygodniu i 2 tygodniach. W trakcie pierwszej wizyty pacjent nie zgłaszał objawów niepożądanych charakterystycznych dla opioidów, natomiast ulga w bólu była niewielka (o 1 stopień w skali NRS). Zdecydowano o zwiększeniu dawki do 1 plastra 35 µg/h i taką dawkę leku zalecono do dalszej terapii, gdyż pacjent odczuwał około 40% ulgę w bólu, a jednocześnie dawka ta nie powodowała poważnych objawów niepożądanych.

Dodatkowo lidokaina w postaci 5% plastra stosowana miejscowo w okolicy grzbietu przynosiła ulgę w dolegliwościach, jednocześnie wykazując korzystny efekt chłodzący. Natomiast w przypadku zaostrzeń bólu w obrębie ściany klatki piersiowej pacjent stosował diklofenak w postaci plastra, również z dobrym efektem terapeutycznym. Ulgę w dolegliwościach bólowych dawały także buprenorfina i paracetamol stosowane u pacjenta w formie tabletek.

Ogólna ocena ulgi w dolegliwościach bólowych po tygodniu i 2 tygodniach wynosiła odpowiednio 40 i 50%, co dla pacjenta było satysfakcjonujące. Nie obserwowano objawów niepożądanych związanych z używaniem opioidów i leków stosowanych miejscowo. Parametry jakości życia uległy poprawie, wydłużył się sen oraz poprawiło codzienne funkcjonowanie pacjenta w domu. Ze względu na wiek pacjenta i stosowanie silnego opioidu zdecydowano, że wizyty kontrolne będą prowadzone co 4–6 tygodni oraz w razie potrzeby. Dodatkowo zaproponowano leczenie z zastosowaniem technik neuromodulacji (TENS, akupunktura) oraz fizykoterapii, jednakże ze względu na trudności pacjenta w poruszaniu się i dotarciu do ośrodka metody te nie mogły być zastosowane.

Omówienie

U osób w wieku podeszłym najczęściej stosowaną i najłatwiej dostępną metodą leczenia bólu przewlekłego jest farmakoterapia, stąd też American Geriatrics Society (AGS) na podstawie dostępnych publikacji opracowało zalecenia dotyczące terapii bólu w tej grupie wiekowej.

Ogólne zasady leczenia bólu u osób w wieku podeszłym opierają się na kilku założeniach:

Ogólne zasady leczenia farmakologicznego bólu przewlekłego u osób w wieku podeszłym zostały zaproponowane przez panel ekspertów z American Geriatrics Society:

Spośród analgetyków nieopioidowych paracetamol jest zalecany jako lek pierwszego wyboru w bólu o słabym lub umiarkowanym nasileniu ze względu na jego skuteczność i profil bezpieczeństwa. U osób dorosłych nie należy przekraczać dawki 3–4 g/dobę, pamiętając jednocześnie o możliwej hepatotoksyczności i interakcjach.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być rozważane jedynie u ściśle wybranych pacjentów w wieku podeszłym. Wskazaniem do ich stosowania jest sytuacja, gdy inne metody lecznicze są nieskuteczne, a ocena ryzyka w stosunku do zysków jest korzystna dla pacjenta. Pacjenci w wieku podeszłym powinni zawsze stosować inhibitory pompy protonowej w celu minimalizowania ryzyka powikłań z przewodu pokarmowego, a każdy pacjent powinien być regularnie oceniany pod kątem objawów niepożądanych, takich jak objawy uszkodzenia przewodu pokarmowego i nerek, niewydolność krążenia czy wzrost ciśnienia tętniczego.

U pacjentów ze zlokalizowanym bólem nieneuropatycznym można rozważyć stosowanie NLPZ w formie zewnętrznej w postaci maści, żelów, sprayów i plastrów. Na podstawie wyników badań klinicznych eksperci są zgodni, że NLPZ stosowane miejscowo są tak samo skuteczne w porównaniu z NLPZ podawanymi systemowo w leczeniu objawów osteoartrozy, natomiast profil bezpieczeństwa przy stosowaniu miejscowym (głównie kardio- i gastrotoksyczności) jest znacznie lepszy. Obecnie eksperci europejscy zalecają miejscowe stosowanie NLPZ jako leczenie pierwszego wyboru przed NLPZ i inhibitorami COX-2 podawanymi systemowo u wszystkich pacjentów ze zlokalizowaną osteroartrozą, szczególnie gdy nasilenie bólu jest słabe do umiarkowanego i zmiany dotyczą niewielu stawów.

Stosowanie opioidów powinno być rozważone u pacjentów z bólem o nasileniu od umiarkowanego do silnego, istotnie obniżającym jakość życia i upośledzającym funkcjonowanie fizyczne, u których leczenie przyczynowe jest zakończone lub aktualnie niemożliwe do przeprowadzenia.

Słabe leki opioidowe, jak tramadol, kodeina czy dihydrokodeina, mogą być rozważane w przypadku bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego niezależnie od etiologii. Jedynym ograniczeniem stosowania słabych opioidów jest ich dawka maksymalna określona w charakterystyce produktu leczniczego, której nie należy przekraczać.

W przypadku bólu o dużym nasileniu należy rozważyć zastosowanie silnych opioidów. Nadal istnieje jednak obawa przed stosowaniem leków opioidowych u osób w wieku podeszłym, nawet w przypadku bólu pochodzenia nowotworowego, a obawy dotyczą głównie ryzyka objawów niepożądanych oraz uzależnienia. Niektórzy autorzy sugerują nawet, że poważniejszym problemem klinicznym w grupie pacjentów starszych pozostaje niedostateczne stosowanie opioidów i tym samym niewłaściwa kontrola bólu.

Ze względu na nadal istniejące obawy opracowano (m.in. w Polsce) zalecenia dotyczące stosowania silnych opioidów w bólu przewlekłym pochodzenia nienowotworowego.

Rozważając leczenie silnymi opioidami u osób w wieku podeszłym, należy brać pod uwagę schorzenia współistniejące, a w szczególności choroby nerek i wątroby, zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leku zachodzące wraz z procesami starzenia się organizmu. Spośród objawów niepożądanych należy brać pod uwagę częściej występujące u osób starszych zaparcia, dlatego konieczny jest wybór opioidów o małym ryzyku wywoływania zaparć.

Inicjując leczenie silnymi opioidami u osób w wieku podeszłym, należy kierować się następującymi zasadami:

Według opracowań ekspertów buprenorfina może być zalecanym silnym lekiem opioidowym dla osób w wieku podeszłym ze względu na swój korzystny profil farmakodynamiczny i farmakokinetyczny, a w szczególności brak kumulacji przy niewydolności nerek, małe ryzyko depresji oddechowej, mniejsze ryzyko zaburzeń immunologicznych i endokrynologicznych w porównaniu z innymi opioidami. Należy brać pod uwagę również niewielki wpływ buprenorfiny na funkcje poznawcze u osób starszych, co może wiązać się z odmiennym niż w przypadku morfiny i fentanylu działaniem tego leku na poziomie ponadrdzeniowym.

Spośród innych leków, które mogą być stosowane w przypadku bólu przewlekłego, należy brać pod uwagę także leki do stosowania miejscowego w postaci plastrów: 5% lidokainę oraz 8% kapsaicynę. Plastry zawierające 5% lidokainę są zarejestrowane w Polsce do leczenia bólu po przebytej infekcji wirusem Herpes zoster, jednakże łatwość ich stosowania, brak ogólnoustrojowych objawów niepożądanych oraz brak ryzyka interakcji lekowych są powodem stosowania tego preparatu także w zespołach bólu pochodzenia mięśniowo-szkieletowego.

W przypadku opisywanego pacjenta zastosowano skojarzoną farmakoterapię z uwzględnieniem zaleceń dotyczących leczenia bólu u osób w wieku podeszłym – wybrano zarówno NLPZ, jak i 5% lidokainę w plastrze do stosowania zewnętrznego, ale także ze względu na nasilenie dolegliwości bólowych zastosowano silny opioid w formie o szybkim (tabletki) i powolnym (plaster) uwalnianiu oraz paracetamol. Uwzględnienie zasad farmakoterapii proponowanych przez ekspertów pozwoliło na zmniejszenie u pacjenta dolegliwości bólowych, jednocześnie było dobrze tolerowane i nie spowodowało wystąpienia objawów niepożądanych.

Podsumowanie

Prawidłowe leczenie bólu przewlekłego u pacjenta w wieku podeszłym stanowi zawsze wyzwanie dla zespołu leczącego, a także dla opiekunów i rodziny. Dobór metod leczenia oraz leków przeciwbólowych powinien zapewnić pacjentowi maksymalny komfort i korzyści przy minimalizacji ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych. Obecnie dostępność na rynku różnych analgetyków w formie plastrów o korzystnym profilu skuteczności i bezpieczeństwa znacznie poszerza możliwości terapeutyczne, pozwalając na dobranie dla pacjenta w wieku podeszłym optymalnej farmakoterapii skojarzonej.