Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Leczenie bólu przewlekłego o dużym natężeniu u pacjenta w wieku podeszłym

Leczenie bólu przewlekłego o dużym natężeniu u pacjenta w wieku podeszłymOcena: (5.00/5 z 1 ocen)
14.03.2017
Leczenie bólu przewlekłego o dużym natężeniu u pacjenta w wieku podeszłym – opis przypadku klinicznego
dr med. Magdalena Kocot-Kępska
Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM, Kraków

Wstęp

Według badań epidemiologicznych częstość występowania bólu przewlekłego wzrasta z wiekiem i dotyczy nawet 55% osób w wieku powyżej 85 lat. Zwykle ból jest związany z chorobami układu mięśniowo-szkieletowego, ale często występują również nocne bóle kończyn dolnych oraz dolegliwości bólowe związane z chromaniem. U osób w wieku podeszłym obserwuje się charakterystyczne umiejscowienie bólu – najczęściej okolicy stawów, lędźwiowej części kręgosłupa oraz kończyn dolnych.

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu zaleca wielokierunkowe leczenie chorych z bólem przewlekłym, zwracając uwagę nie tylko na aspekt somatyczny, lecz także na potrzebę poprawy funkcjonowania emocjonalnego i społecznego. Ból przewlekły i jego niewłaściwe leczenie są u seniorów związane z niekorzystnymi następstwami, ale jednocześnie optymalne leczenie bólu u osób w tej grupie wiekowej stanowi problem kliniczny ze względu na ograniczenia w stosowaniu farmakoterapii oraz w dostępie do innych metod leczenia.

Opis przypadku klinicznego

91-letni pacjent zgłosił się do Poradni Leczenia Bólu w Krakowie w lutym 2014 r. z powodu bólu zlokalizowanego w obrębie krzyża oraz w obrębie ściany klatki piersiowej po stronie lewej. Dolegliwości bólowe występowały od 30 lat, natomiast od około roku uległy nasileniu z powodu zaawansowanej osteoporozy oraz złamań trzonów kręgów i żeber w przebiegu tej choroby. Pacjent w momencie badania oceniał ból w skali NRS na około 6–7 stopni, w trakcie nasilenia ból oceniany był na 10 stopni, a czynnikami nasilające stanowiły ruch oraz wstawanie do pozycji pionowej. Ból o charakterze stałym z nasileniami o typie kłucia i szarpania znacznie utrudniał codzienne funkcjonowanie, sen, a także obniżał nastrój. Pacjent mieszkał z rodziną. Występowały u niego następujące choroby towarzyszące: choroba niedokrwienna serca oraz nadciśnienie tętnicze. Dotychczasowe leczenie przeciwbólowe obejmowało doraźne stosowanie różnych preparatów NLPZ oraz tramadolu w dawce 200 mg/dobę systemowo i nie przynosiło satysfakcjonującej i długotrwałej ulgi w bólu. Nie wykonywano zabiegów fizykoterapeutycznych ze względu na trudności pacjenta z poruszaniem się.

W badaniu fizykalnym stwierdzono znaczne upośledzenie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, znaczną tkliwość grzbietu, tkliwość w miejscu złamań żeber.

W badaniach obrazowych RTG stawów kręgosłupa i klatki piersiowej opisywano zmiany charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej, a także osteoporozę, złamania patologiczne trzonów kręgów L1, L2 oraz żeber VI i VII po stronie lewej. Badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi, CRP, poziom sodu, potasu, magnezu i kwasu moczowego, nie odbiegały od normy. Parametry życiowe, takie jak ciśnienie tętnicze krwi, tętno, liczba oddechów, były w zakresie normy.

U pacjenta rozpoznano ból przewlekły związany z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz ból spowodowany złamaniami patologicznych w przebiegu zaawansowanej osteoporozy.

Dolegliwości bólowe ze względu na ich nasilenie oraz negatywny wpływ na jakość życia wymagały zastosowania farmakoterapii multimodalnej w połączeniu z innymi metodami leczenia, w zależności od dostępności tych metod i możliwości pacjenta. Podstawowym i naglącym problemem pozostawał wybór analgetyków w celu zapewnienia optymalnej kontroli bólu przy minimalnym ryzyku objawów niepożądanych, a ze względu na nasilenie bólu rozważono zastosowanie silnego opioidu.

U pacjenta zastosowano buprenorfinę w plastrze, rozpoczynając od 1/2 plastra 35 µg/h, co stanowiło dawkę ekwianalgetyczną dla 200 mg tramadolu. Po 48 godzinach zwiększono dawkę do 1 plastra 35 µg/h. Dodatkowo zalecono leki do stosowania miejscowego – diklofenak w dawce 140 mg w formie plastra oraz 5% lidokainę w plastrze. Ze względu na wiek pacjenta i choroby współistniejące odstawiono podawany systemowo NLPZ. Na zaostrzenia bólowe zaproponowano buprenorfinę w postaci tabletek podjęzykowych w dawce 0,2–0,4 mg oraz paracetamol w dawce 500 mg w formie tabletek musujących.

Pierwsza z wizyt kontrolnych odbyła się po 48 godzinach od naklejenia plastra zawierającego buprenorfinę, kolejna po tygodniu i 2 tygodniach. W trakcie pierwszej wizyty pacjent nie zgłaszał objawów niepożądanych charakterystycznych dla opioidów, natomiast ulga w bólu była niewielka (o 1 stopień w skali NRS). Zdecydowano o zwiększeniu dawki do 1 plastra 35 µg/h i taką dawkę leku zalecono do dalszej terapii, gdyż pacjent odczuwał około 40% ulgę w bólu, a jednocześnie dawka ta nie powodowała poważnych objawów niepożądanych.

Dodatkowo lidokaina w postaci 5% plastra stosowana miejscowo w okolicy grzbietu przynosiła ulgę w dolegliwościach, jednocześnie wykazując korzystny efekt chłodzący. Natomiast w przypadku zaostrzeń bólu w obrębie ściany klatki piersiowej pacjent stosował diklofenak w postaci plastra, również z dobrym efektem terapeutycznym. Ulgę w dolegliwościach bólowych dawały także buprenorfina i paracetamol stosowane u pacjenta w formie tabletek.

Ogólna ocena ulgi w dolegliwościach bólowych po tygodniu i 2 tygodniach wynosiła odpowiednio 40 i 50%, co dla pacjenta było satysfakcjonujące. Nie obserwowano objawów niepożądanych związanych z używaniem opioidów i leków stosowanych miejscowo. Parametry jakości życia uległy poprawie, wydłużył się sen oraz poprawiło codzienne funkcjonowanie pacjenta w domu. Ze względu na wiek pacjenta i stosowanie silnego opioidu zdecydowano, że wizyty kontrolne będą prowadzone co 4–6 tygodni oraz w razie potrzeby. Dodatkowo zaproponowano leczenie z zastosowaniem technik neuromodulacji (TENS, akupunktura) oraz fizykoterapii, jednakże ze względu na trudności pacjenta w poruszaniu się i dotarciu do ośrodka metody te nie mogły być zastosowane.

Omówienie

U osób w wieku podeszłym najczęściej stosowaną i najłatwiej dostępną metodą leczenia bólu przewlekłego jest farmakoterapia, stąd też American Geriatrics Society (AGS) na podstawie dostępnych publikacji opracowało zalecenia dotyczące terapii bólu w tej grupie wiekowej.

Ogólne zasady leczenia bólu u osób w wieku podeszłym opierają się na kilku założeniach:

  • Podejście do leczenia bólu przewlekłego u osób starszych różni się od leczenia bólu u osób w młodszym wieku.
  • Odpowiednia ocena kliniczna bólu jest kluczowym elementem, gdyż osoby w wieku podeszłym często zaniżają nasilenie bólu bądź go w ogóle nie zgłaszają, a jednocześnie ocena bólu może być zaburzona przez współwystępowanie zaburzeń poznawczych. W celu oceny bólu mogą być wykorzystywane skala numeryczna, wzrokowo-analogowa, słowna, a także metody oceny behawioralnej (np. Doloplus-2).
  • Osoby w wieku podeszłym są częściej narażone na występowanie objawów niepożądanych związanych z lekami, a także powikłań związanych z procedurami interwencyjnymi.
  • Lekarze mają etyczny i moralny obowiązek zapobiegania niepotrzebnemu cierpieniu, szczególnie u osób u kresu życia.
  • Ogólne zasady leczenia farmakologicznego bólu przewlekłego u osób w wieku podeszłym zostały zaproponowane przez panel ekspertów z American Geriatrics Society:

  • Każdy stan upośledzający funkcjonowanie fizyczne i jakość życia pacjenta powinien być traktowany jako istotny problem.
  • Wybór analgetyku powinien być dokonany w oparciu o bilans korzyści i ryzyka dla pacjenta.
  • Pacjent powinien być regularnie monitorowany pod kątem objawów niepożądanych.
  • Oczekiwania pacjenta powinny być realistyczne, tzn. nie powinien spodziewać się zupełnej ulgi w przypadku bólu trwającego wiele lat.
  • Celem leczenia jest uzyskanie optymalnej i akceptowanej jakości życia.
  • Należy wziąć pod uwagę zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leku zachodzące wraz z procesem starzenia się, co może wpływać na skuteczność, toksyczność i wrażliwość na lek.
  • Dla większości analgetyków brak jest ogólnych zaleceń dotyczących dawkowania w odniesieniu do wieku pacjenta.
  • Dawkowanie analgetyku należy rozpoczynać od małej dawki, którą należy powoli zwiększać, aż do uzyskania optymalnej ulgi w bólu przy akceptowanych objawach niepożądanych.
  • Należy wybrać najmniej inwazyjną drogę podawania leku.
  • Dawkowanie i wybór leku powinny być oparte na charakterze bólu w czasie – w przypadku bólu epizodycznego i nawracającego mogą być stosowane „na żądanie”, w przypadku bólu stałego analgetyki należy podawać w stałych odstępach czasowych.
  • Należy zabezpieczyć leczenie bólu przebijającego, incydentalnego preparatami o szybkim uwalnianiu.
  • Należy rozważyć multimodalne leczenie bólu (farmakoterapia, metody medycyny komplementarnej i alternatywnej, terapia fizykalna, psychoterapia według wskazań).
  • Spośród analgetyków nieopioidowych paracetamol jest zalecany jako lek pierwszego wyboru w bólu o słabym lub umiarkowanym nasileniu ze względu na jego skuteczność i profil bezpieczeństwa. U osób dorosłych nie należy przekraczać dawki 3–4 g/dobę, pamiętając jednocześnie o możliwej hepatotoksyczności i interakcjach.

    Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być rozważane jedynie u ściśle wybranych pacjentów w wieku podeszłym. Wskazaniem do ich stosowania jest sytuacja, gdy inne metody lecznicze są nieskuteczne, a ocena ryzyka w stosunku do zysków jest korzystna dla pacjenta. Pacjenci w wieku podeszłym powinni zawsze stosować inhibitory pompy protonowej w celu minimalizowania ryzyka powikłań z przewodu pokarmowego, a każdy pacjent powinien być regularnie oceniany pod kątem objawów niepożądanych, takich jak objawy uszkodzenia przewodu pokarmowego i nerek, niewydolność krążenia czy wzrost ciśnienia tętniczego.

    U pacjentów ze zlokalizowanym bólem nieneuropatycznym można rozważyć stosowanie NLPZ w formie zewnętrznej w postaci maści, żelów, sprayów i plastrów. Na podstawie wyników badań klinicznych eksperci są zgodni, że NLPZ stosowane miejscowo są tak samo skuteczne w porównaniu z NLPZ podawanymi systemowo w leczeniu objawów osteoartrozy, natomiast profil bezpieczeństwa przy stosowaniu miejscowym (głównie kardio- i gastrotoksyczności) jest znacznie lepszy. Obecnie eksperci europejscy zalecają miejscowe stosowanie NLPZ jako leczenie pierwszego wyboru przed NLPZ i inhibitorami COX-2 podawanymi systemowo u wszystkich pacjentów ze zlokalizowaną osteroartrozą, szczególnie gdy nasilenie bólu jest słabe do umiarkowanego i zmiany dotyczą niewielu stawów.

    Stosowanie opioidów powinno być rozważone u pacjentów z bólem o nasileniu od umiarkowanego do silnego, istotnie obniżającym jakość życia i upośledzającym funkcjonowanie fizyczne, u których leczenie przyczynowe jest zakończone lub aktualnie niemożliwe do przeprowadzenia.

    Słabe leki opioidowe, jak tramadol, kodeina czy dihydrokodeina, mogą być rozważane w przypadku bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego niezależnie od etiologii. Jedynym ograniczeniem stosowania słabych opioidów jest ich dawka maksymalna określona w charakterystyce produktu leczniczego, której nie należy przekraczać.

    W przypadku bólu o dużym nasileniu należy rozważyć zastosowanie silnych opioidów. Nadal istnieje jednak obawa przed stosowaniem leków opioidowych u osób w wieku podeszłym, nawet w przypadku bólu pochodzenia nowotworowego, a obawy dotyczą głównie ryzyka objawów niepożądanych oraz uzależnienia. Niektórzy autorzy sugerują nawet, że poważniejszym problemem klinicznym w grupie pacjentów starszych pozostaje niedostateczne stosowanie opioidów i tym samym niewłaściwa kontrola bólu.

    Ze względu na nadal istniejące obawy opracowano (m.in. w Polsce) zalecenia dotyczące stosowania silnych opioidów w bólu przewlekłym pochodzenia nienowotworowego.

    Rozważając leczenie silnymi opioidami u osób w wieku podeszłym, należy brać pod uwagę schorzenia współistniejące, a w szczególności choroby nerek i wątroby, zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leku zachodzące wraz z procesami starzenia się organizmu. Spośród objawów niepożądanych należy brać pod uwagę częściej występujące u osób starszych zaparcia, dlatego konieczny jest wybór opioidów o małym ryzyku wywoływania zaparć.

    Inicjując leczenie silnymi opioidami u osób w wieku podeszłym, należy kierować się następującymi zasadami:

  • Należy jednoczasowo wprowadzać tylko jeden lek opioidowy w małej dawce, a następnie powoli miareczkować dawkę.
  • Droga podania leku powinna być najmniej inwazyjna – doustna lub przezskórna.
  • Należy wybierać formy leku o kontrolowanym uwalnianiu.
  • Leczenie powinno być monitorowane, a dawkę leku należy dostosowywać w celu poprawy skuteczności leczenia i zmniejszania ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych.
  • Należy brać pod uwagę sposób metabolizmu opioidu oraz drogę wydalania leku i metabolitów (funkcja wątroby i nerek).
  • Należy brać pod uwagę polipragmazję i możliwe interakcje lekowe.
  • Należy odstawić benzodwuazepiny.
  • Należy pamiętać, iż konieczna może być rotacja opioidu ze względu na brak skuteczności i/lub objawy niepożądane.
  • Według opracowań ekspertów buprenorfina może być zalecanym silnym lekiem opioidowym dla osób w wieku podeszłym ze względu na swój korzystny profil farmakodynamiczny i farmakokinetyczny, a w szczególności brak kumulacji przy niewydolności nerek, małe ryzyko depresji oddechowej, mniejsze ryzyko zaburzeń immunologicznych i endokrynologicznych w porównaniu z innymi opioidami. Należy brać pod uwagę również niewielki wpływ buprenorfiny na funkcje poznawcze u osób starszych, co może wiązać się z odmiennym niż w przypadku morfiny i fentanylu działaniem tego leku na poziomie ponadrdzeniowym.

    Spośród innych leków, które mogą być stosowane w przypadku bólu przewlekłego, należy brać pod uwagę także leki do stosowania miejscowego w postaci plastrów: 5% lidokainę oraz 8% kapsaicynę. Plastry zawierające 5% lidokainę są zarejestrowane w Polsce do leczenia bólu po przebytej infekcji wirusem Herpes zoster, jednakże łatwość ich stosowania, brak ogólnoustrojowych objawów niepożądanych oraz brak ryzyka interakcji lekowych są powodem stosowania tego preparatu także w zespołach bólu pochodzenia mięśniowo-szkieletowego.

    W przypadku opisywanego pacjenta zastosowano skojarzoną farmakoterapię z uwzględnieniem zaleceń dotyczących leczenia bólu u osób w wieku podeszłym – wybrano zarówno NLPZ, jak i 5% lidokainę w plastrze do stosowania zewnętrznego, ale także ze względu na nasilenie dolegliwości bólowych zastosowano silny opioid w formie o szybkim (tabletki) i powolnym (plaster) uwalnianiu oraz paracetamol. Uwzględnienie zasad farmakoterapii proponowanych przez ekspertów pozwoliło na zmniejszenie u pacjenta dolegliwości bólowych, jednocześnie było dobrze tolerowane i nie spowodowało wystąpienia objawów niepożądanych.

    Podsumowanie

    Prawidłowe leczenie bólu przewlekłego u pacjenta w wieku podeszłym stanowi zawsze wyzwanie dla zespołu leczącego, a także dla opiekunów i rodziny. Dobór metod leczenia oraz leków przeciwbólowych powinien zapewnić pacjentowi maksymalny komfort i korzyści przy minimalizacji ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych. Obecnie dostępność na rynku różnych analgetyków w formie plastrów o korzystnym profilu skuteczności i bezpieczeństwa znacznie poszerza możliwości terapeutyczne, pozwalając na dobranie dla pacjenta w wieku podeszłym optymalnej farmakoterapii skojarzonej.

    Piśmiennictwo:

    Altman R.D.: Practical considerations for the pharmacologic management of osteoarthritis. Am. J. Manag. Care, 2009; 15 (supl. 8): S236–S243
    American Academy of Orthopaedic Surgeons: Treatment of osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty): full guideline. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2008. http://www.aaos.org/research/guidelines /oakguideline.pdf. Dostęp: 6.06.2012
    American Geriatric Society: The management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 2002; 50: S205–S224
    American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons: Pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 2009; 57 (8): 1331–1346.
    http://www.americangeriatrics.org/files/documents/2009_Guideline.pdf. Dostęp: 6.06.2012
    Ding Z., Raffa R.B.: Identification of an additional supraspinal component to the analgesic mechanism of action of buprenorphine. Br. J. Pharmacol., 2009; 157: 831–843
    Dobrogowski J., Wordliczek J., Hilgier M.: Zasady stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego. Ból, 2004; 5 (3): 12–17
    Gianni W., Madaio A.R., Ceci M. i wsp.: Transdermal buprenorphine for the treatment of chronic noncancer pain in the oldest old. J. Pain Symptom Manage., 2011; 41 (4): 707–714. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2010.06.015. Epub 2010 Dec. 10.
    Helme R.D., Gibson S.J.: The epidemiology of pain in elderly people. Clin. Geriatr. Med., 2001; 17: 417–431
    Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. i wsp.: American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res., 2012; 64 (4): 465–474. http: //www.rheumatology.org/practice/clinical /guidelines/PDFs/ACR_OA_Guidelines_FINAL .pdf. Dostęp: 6.06.2012
    Malec-Milewska M., Zajączkowska R.: Zasady stosowania opioidów w przewlekłym bólu nienowotworowym. [W:] Kompendium leczenia bólu. Malec-Milewska M., Woroń J. (red.). Medical Education Sp. z o.o., Warszawa 2012
    Mason L., Moore R.A., Derry S. i wsp.: Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ, 2004; 328: 991
    National Institute for Health and Clinical Excellence: Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults. NICE Clinical Guideline 59. Londyn 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf /CG59NICEguideline.pdf. Dostęp: 6.06.2012
    National Opioid Use Guideline Group (NOUGG): Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic non-cancer pain. Kanada 2010
    Pergolizzi J., Aloisi A.M., Dahan A. i wsp.: Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain Pract., 2010; 10 (5): 428–450. doi: 10.1111/j.1533-2500.2010.00378.x
    Pergolizzi J., Boger R., Budd K. i wsp.: Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract., 2008; 8: 287–313
    Royal College of Physicians, British Geriatrics Society and British Pain Society: The assessment of pain in older people: national guidelines. Concise guidance to good practice series, No 8. Londyn RCP 2007
    Singh G., Wu O., Langhorne P. i wsp.: Risk of acute myocardial infarction with nonselective non-steroidal anti-inflammatory drugs: A meta-analysis. Arthritis Res. Ther., 2006; 8: R153
    Stanos S.: Osteoarthritis guidelines: a progressive role for topical NSAIDS. J. Am. Osteopath. Assoc., 2013; 11 (2): 123–125
    Thomas E., Peat G., Harris L. i wsp.: The prevalence of pain and pain interference in a general population of older adults: Cross-sectional findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP). Pain, 2004; 110: 361–368
    Wordliczek J., Przeklasa-Muszyńska A., Dobrogowski J.: Ból u chorych w wieku podeszłym. [W:] Leczenie bólu. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011
    Zajączkowska R., Dobrogowski J.., Wordliczek J.: Zastosowanie leków opioidowych w leczeniu bólu pochodzenia nienowotworowego. [W:] Leczenie bólu. Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011
    Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. i wsp.: EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2007; 66 (3): 377–388. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1856004/pdf/377.pdf. Dostęp: 6.06.2012
    Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. i wsp.: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage, 2008; 16 (2): 137–162. http://www.oarsi.org/pdfs/oarsi_recommendations_for_management_of_hip _and_knee_oa.pdf. Dostęp: 6.06.2012

    Udostępnij:

    Dodaj swoją opinię

    Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

    •  Dotychczasowe opinie: 2

    Sponsorem serwisu jest

    Zadaj pytanie ekspertowi

    Masz wątpliwości dotyczące leczenia migreny, bólu krzyża i innych rodzajów bólu? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

    Patronat