Ból po amputacji urazowej u 41-letniego mężczyzny

Leczenie bólu. Ból po amputacji urazowej – ciągła analgezja splotu ramiennego skojarzona z farmakoterapią w leczeniu ostrego bólu pourazowego oraz bólu fantomowego

02.01.2014
dr n. med. Renata Zajączkowska, Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1 Centrum Urazowego Medycyny Ratunkowej i Katastrof Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Wprowadzenie

Urazowa amputacja kończyny jest ciężkim urazem fizycznym i psychicznym oraz źródłem bardzo intensywnych dolegliwości bólowych. W bezpośrednim okresie pourazowym pacjenci doświadczają bólu ostrego, który ma charakter bólu nocyceptywnego, zlokalizowanego w okolicy kikuta amputowanej kończyny. Duży odsetek pacjentów skarży się także na ból neuropatyczny, opisywany przez nich jako piekący, palący, przeszywający, „podobny do rażenia prądem elektrycznym”, który jest następstwem uszkodzenia stuktur układu nerwowego: nerwów obwodowych, pni nerwowych, splotu nerwowego lub jego części. Ponadto u znacznego odsetka chorych po amputacji kończyny rozwija się przewlekły zespół bólowy, który może przybierać postać bólu kikuta, czucia fantomowego lub bólu fantomowego.

Przyczyną bólu kikuta są najczęściej zmiany miejscowe spowodowane nadmiernym wytwarzaniem kostniny, zaburzeniami ukrwienia kikuta, obecnością stanu zapalnego lub nerwiaka, czasami także nieodpowiednim dopasowaniem protezy. Czucie fantomowe jest subiektywnym doznaniem, iluzją, że amputowana kończyna jest stale obecna. Rzadko stanowi istotny problem kliniczny, wykazuje zazwyczaj tendencję do wygasania w miarę upływu czasu. Natomiast ból fantomowy, czyli ból odjętej kończyny, rozwija się niestety u znacznego odsetka (60–80%) chorych po amputacji kończyny, może mieć duże nasilenie, u niektórych chorych utrzymuje się przez wiele miesięcy, a nawet lat, jest źródłem cierpienia, w istotnym stopniu obniża jakość życia pacjentów.

Należy pamiętać, że chorzy po utracie kończyny doświadczają także bardzo dużego stresu natury psychologicznej: poczucie nieodwracalnej utraty części ciała, kalectwa, świadomość niepełnosprawności, niepewność i lęk dotyczące przyszłości są udziałem wszystkich pacjentów. Brak odpowiedniego wsparcia zarówno ze strony służb medycznych, jak i członków najbliższej rodziny może prowadzić do często obserwowanych w takich sytuacjach depresji, utraty sensu życia i bezradności.

Skuteczne postępowanie przeciwbólowe oraz odpowiednie wsparcie psychologiczne w bezpośrednim okresie pourazowym powinno być priorytetem zespołu zajmującego się leczeniem chorego po amputacji. Pozwala to na zminimalizowanie bólu ostrego i cierpienia chorych oraz redukuje ryzyko rozwoju przewlekłego zespołu bólowego.

Opis przypadku

41-letniego mężczyznę przywieziono transportem lotniczym na szpitalny oddział ratunkowy z powodu urazowej amputacji lewej kończyny górnej na poziomie ramienia. Do wypadku doszło podczas pracy w gospodarstwie rolnym. Pacjent został zakwalifikowany do pilnej operacji. Podczas zabiegu stwierdzono urazową amputację dalszej części lewego ramienia ze zmiażdżeniem tkanek miękkich i kości ramiennej oraz rozległą ranę szarpaną dołu pachowego, którą zrewidowano i zaopatrzono. Usunięto martwe tkanki, zszyto fragmenty tkanki mięśniowej, wykonano drenaż sposobem Redona i zszyto sytuacyjnie ranę. Następnie skrócono dalszą część kości ramiennej, usunięto zmiażdżoną tkankę mięśniową, wykonano neurolizę uszkodzonego nerwu promienowego, kikut mioplastyczny i drenaż Redona; zszyto sytuacyjnie skórę.

W okresie pooperacyjnym zastosowano multimodalną analgezję: ciągły dożylny wlew morfiny w połączeniu z kombinacją nieopioidowych leków przeciwbólowych (paracetamol, ketoprofen, metamizol), uzyskując satysfakcjonującą kontrolę bólu (jego natężenie chory oceniał jako 3 w skali NRS).

W 2. dobie pooperacyjnej pacjent zaczął się skarżyć na czucie i ból fantomowy amputowanej kończyny. Poproszono o konsultację anestezjologa, który po rozmowie z chorym i zbadaniu go zaproponował zastosowanie ciągłej analgezji okolicy splotu ramiennego z dojścia między mięśniami pochyłymi przy użyciu cewnika wprowadzonego pod kontrolą ultrasonografii. Dokonano tego w warunkach jałowych, w znieczuleniu miejscowym. Po podaniu przez cewnik pierwszej dawki leku znieczulenia miejscowego – 10 ml 2% roztworu lidokainy – uzyskano całkowite ustąpienie bólu kikuta. Przez kolejnych 7 dni kontynuowano analgezję przez cewnik przy użyciu ciągłego wlewu 2% lidokainy, początkowo z prędkością 4 ml/h. Uzyskano ustąpienie bólu kikuta oraz stopniową redukcję bólu fantomowego w kolejnych dobach. Zmniejszono prędkość wlewu do 2 ml/h. W 7. dobie wstrzymano wlew lidokainy, nie zaobserwowano nawrotu dolegliwości bólowych (chociaż chory zgłaszał nadal utrzymywanie się czucia fantomowego), a w 8. dobie usunięto cewnik.

Począwszy od 2. doby hospitalizacji, chory otrzymywał amitryptylinę w dawce początkowo 10 mg, a następnie 25 mg wieczorem. Od 3. doby pacjenta otoczono opieką psychologiczną i poddano psychoterapii, której celem było omówienie straty (amputacja ręki) oraz przepracowanie uczuć i przeżyć związanych ze zmianą obrazu własnego ciała oraz obawami dotyczącymi zorganizowania przyszłości, w tym powrotu do dawnej aktywności i zapewnienia bytu rodzinie. W ramach psychoedukacji udzielono wsparcia w zmaganiu się z sytuacją nagłej utraty zdrowia oraz trwałego kalectwa.

W 8. dobie pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, bez bólu fantomowego, z zachowanym czuciem fantomowym o niewielkim nasileniu. W celu zapobiegania nawrotowi bólu fantomowego zalecono farmakoterapię z zastosowaniem gabapentyny w stopniowo zwiększanych dawkach od 300 mg wieczorem do 3 × 300 mg, kontynuowanie przyjmowania amitryptyliny oraz – w razie potrzeby – dalsze leczenie w poradni leczenia bólu.

Pacjent zgłosił się do kontroli po 2 miesiącach; aktualnie bez bólu fantomowego, natomiast z utrzymującym się czuciem fantomowym o niewielkim nasileniu.

Komentarz

Opisany przypadek pokazuje, jak istotne dla dalszych losów pacjenta jest właściwe i odpowiednio szybko wdrożone postępowanie terapeutyczne. W przypadku bólu fantomowego istotnym czynnikiem ryzyka jest nieskutecznie uśmierzany ból pourazowy/pooperacyjny. Dlatego też u pacjenta z pourazową amputacją kończyny powinno się jak najszybciej zastosować skuteczną analgezję. Droga dożylna jest bardzo skuteczną drogą podawania analgetyków możliwą do zastosowania w każdych warunkach, zarówno na oddziale ratunkowym jak i zabiegowym. Pozwala na rychłe uzyskanie stężenia terapeutycznego analgetyków we krwi, a dzięki temu na zapewnienie szybkiej i skutecznej analgezji. W przypadku bólu o silnym natężeniu należy zastosować analgezję multimodalną złożoną z połączenia opioidowego leku przeciwbólowego i analgetyków nieopioidowych. Dzięki synergizmowi lub efektowi addycyjnemu leków o odmiennych mechanizmach działania możliwe jest uzyskanie optymalnego efektu przeciwbólowego. W opisanym przypadku postępowanie to okazało się jednak niewystarczające, uzyskano co prawda satysfakcjonującą kontrolę bólu ostrego, jednak począwszy od 2. doby po urazie chory zaczął się skarżyć na czucie i ból fantomowy. W związku z tym zdecydowano się na wprowadzenie do terapii leku adiuwantowego (amitryptylina) oraz na zastosowanie ciągłej analgezji splotu ramiennego. Z racji poziomu amputacji wybrano dostęp między mięśniami pochyłymi, cewnik wprowadzono zgodnie z aktualnymi rekomendacjami pod kontrolą ultrasonografii. Ultrasonografia zapewnia doskonałą wizualizację wykonywanej procedury oraz kontrolę rozprzestrzeniania się leku znieczulenia miejscowego. Ciągła analgezja splotu ramiennego z zastosowaniem roztworu lidokainy nie tylko uśmierzyła ból kikuta, ale – co ważniejsze – także ból fantomowy.

W przypadku bólu fantomowego istotnym czynnikiem ryzyka jest nieskutecznie uśmierzany ból pourazowy/ pooperacyjny.

Patomechanizm bólu fantomowego nie jest do końca poznany. Wiadomo, że uraz tkanek powoduje zmiany morfologiczne, fizjologiczne i biochemiczne w obrębie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego i to właśnie owe zmiany generują pojawienie i utrzymywanie się bólu fantomowego. Wiele dowodów przemawia za istotną rolą zmian w obrębie obwodowego układu nerwowego w patogenezie bólu fantomowego. Po urazie nerwu dochodzi do tworzenia nerwiaków, które wykazują spontaniczną i patologiczną aktywność. Ta nasilona ektopowa aktywność jest między innymi spowodowana zwiększoną ekspresją kanałów dla jonów sodowych. Zastosowanie ciągłej analgezji splotu ramiennego przy użyciu lidokainy, która blokuje kanały sodowe, i zahamowanie dzięki temu impulsacji od uszkodzonych struktur obwodowego układu nerwowego do ośrodkowego układu nerwowego okazało się skuteczne. Pozwoliło na wyeliminowanie bólu fantomowego, nie wyciszyło jednak całkowicie czucia fantomowego, aczkolwiek sprowadziło je do niskiego poziomu, który – jak wynikało z relacji pacjenta – nie był dla niego źródłem istotnego dyskomfortu. W celu zminimalizowania ryzyka nawrotu bólu fantomowego pacjentowi zalecono farmakoterapię złożoną z leku przeciwdrgawkowego (gabapentyny) oraz leku przeciwdepresyjnego (amitryptyliny) i – w razie potrzeby – dalszą terapię w poradni leczenia bólu.

Wybrane treści dla pacjenta
  • Pacjent po amputacji kończyny – postępowanie i powikłania

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat