62-letnia kobieta, od 10 lat leczona z powodu dolegliwości bólowych i obrzęku stawów kolanowych, zgłosiła się do kliniki z powodu znacznego nasilenia tych objawów.
Przy przyjęciu stwierdzono:
- Ból stawów kolanowych pojawia się podczas chodzenia i nasila się szczególnie podczas schodzenia ze schodów. Chora ma trudności ze zmianą pozycji z siedzącej na stojącą. Aby uczynić pierwszy krok, musi stopniowo rozprostować stawy kolanowe. Podczas ruchów w tych stawach pojawia się trzeszczenie, okresowo są one obrzmiałe. Dolegliwości bólowe nasilają się "na zmianę pogody", a czasem bez wyraźnej przyczyny. Chora stale przyjmuje leki "przeciwbólowe" zapisywane przez lekarza rodzinnego lub kupowane bez recepty. Dwukrotnie była konsultowana przez reumatologa, podczas jednej z wizyt usunięto płyn ze stawu kolanowego.
- Chora skarży się również na ból karku i krzyża, okresowo też barków, a ponadto na łatwą męczliwość oraz "zniechęcenie do życia".
- Przed 26 laty przebyła operację tarczycy z powodu guzka , a w wieku 40 lat usunięcie macicy z przydatkami.
- Od 3 lat leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego; przyjmuje peryndopryl w dawce 4 mg/d i metoprolol 50 mg/d.
- Zawsze była osobą "przy kości", ale w ostatnim półroczu schudła o około 7 kg, bo jak mówi, straciła apetyt.
- Nałogom w chwili obecnej i w przeszłości zaprzecza.
- Obecnie jest na emeryturze; przez około 30 lat pracowała jako sprzedawczyni w sklepie spożywczym.
- Ma troje dorosłych dzieci, z którymi utrzymuje słaby kontakt z powodu znacznej odległości od ich miejsc zamieszkania; mieszka sama.
- masa ciała 70 kg, wzrost 164 cm (BMI 26,03 kg/m2)
- temperatura ciała 36,6°C
- tętno miarowe 68/min, ciśnienie tętnicze 140/85 mm Hg
- blizny pooperacyjne
- żylaki obu podudzi
- umiarkowane ograniczenie ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa
- w okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych obu rąk liczne guzki (odpowiednio guzki Boucharda i guzki Heberdena) oraz poszerzenie i zniekształcenie obrysów stawów śródręczno-paliczkowych
- obustronną koślawość paluchów
- stawy kolanowe o znacznie poszerzonych obrysach, z tendencją do ustawienia szpotawego; po stronie lewej badalne nieznaczne balotowanie rzepki, podczas ruchów w stawach słyszalne trzeszczenia; ruch zgięcia ograniczony do 100° po stronie prawej, do 90° po stronie lewej, wyprost w pełnym zakresie obustronnie
- osłuchowo u podstawy obu płuc pojedyncze trzeszczenia
- OB po 1 godzinie 12 mm
- morfologia krwi obwodowej - hemoglobina 14,5 g/dl, erytrocyty 4,8 T/l, leukocyty 5,9 G/l, płytki 335 G/l; obraz odsetkowy - granulocyty 60%, limfocyty 32%, monocyty 5%, eozynofile 2%, bazofile 1%
- biako C-reaktywne (CRP) 3 mg/l (norma <5)
- glukoza w surowicy 5,1 mmol/l
- kreatynina w surowicy 72,5 µmol/l (norma 50-106)
- AST 14,0 U/l (norma <31), AlAT 12,0 U/l (norma <30)
- cholesterol całkowity w surowicy 7,06 mmol/l
- triglicerydy 1,3 mmol/l
- badanie ogólne moczu - wynik prawidłowy
- EKG - rytm zatokowy miarowy 64/min, normogram
- RTG klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej - obraz płuc i serca prawidłowy, wydłużony łuk aorty, osteofity na przednich i tylnych krawędziach trzonów kręgów piersiowych, trzony kręgowe "obrysowane".
Jakie jest Twoje rozpoznanie i jakie leczenie należy zaproponować chorej?
Rozpoznanie wstępne: choroba zwyrodnieniowa stawów
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:
- reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
- spondyloartropatię z zajęciem stawów obwodowych, m.in. łuszczycowe zapalenie stawów
- dnę moczanową
- chondrokalcynozę
- reaktywne zapalenie stawów
- niedoczynność tarczycy.
W celu wykluczenia wyżej wymienionych chorób wykonano następujące badania dodatkowe:
- czynnik reumatoidalny (RF) metodą lateksową - wynik ujemny, metodą Waalera i Rosego - miano 1/40
- przeciwciała przeciwjądrowe - wynik ujemny
- przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anti-cyclic citrullinated peptide antibodies - aCCP) - 0,5 RU/ml (norma <5,0)
- kwas moczowy w surowicy 223,9 µmol/l (norma 180-420)
- TSH 2,58 µIU/ml (norma 0,5-5); fT4 14 pmol/l (norma 13-40), fT3 6,5 pmol/l (norma 6-10)
- radiogram stawów rąk w projekcji przednio-tylnej (fot. 1): zwężenie szpar stawowych, nasilone zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka oraz w obrębie stawów śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych i dalszych obustronnie, torbielki zwyrodnieniowe w głowach kości śródręcza, obustronnie podwichnięcie w stawie śródręczno-paliczkowym III i IV
- radiogram stawów stóp w projekcji przednio-tylnej: sklerotyzacja podchrzęstna oraz koślawość w stawie śródstopno-paliczkowym I obustronnie
- radiogram stawów kolanowych w projekcji przednio-tylnej (fot. 2) i bocznej: obustronnie zwężenie szpar stawowych, większe w przedziale przyśrodkowym, zaostrzenie wyniosłości międzykłykciowych, brzeżne osteofity, zwężenie przestrzeni rzepkowo-udowej (widoczne na zdjęciu bocznym)
- radiogram odcinka szyjnego kręgosłupa w projekcji bocznej (fot. 3): zniesiona lordoza, zwężenie przestrzeni międzykręgowych C4-C5, C5-C6, C6-C7, osteofity na przednich i tylnych krawędziach trzonów kręgowych
– radiogram stawów krzyżowo-biodrowych: obraz prawidłowy.
Fot. 1
Fot. 2
Fot. 3
Rozpoznanie ostateczne: choroba zwyrodnieniowa stawów z odczynem zapalnym w stawach kolanowych
Za takim rozpoznaniem przemawiają:
- charakter dolegliwości, w tym typowe nasilenie bólu związanego z ruchem po dłuższym spoczynku ("sztywność i ból w kolanach po zasiedzeniu się"), trudności przy schodzeniu ze schodów, trzeszczenia towarzyszące ruchom w stawach,
- obecność guzków Boucharda i Heberdena, koślawość paluchów,
- obecność typowych zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych na radiogramach, bez zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych, kwadratowienia trzonów kręgowych i syndesmofitów, geod zapalnych i nadżerek w stawach obwodowych,
- prawidłowe wartości OB i stężenia CRP w surowicy,
- nieobecność czynnika reumatoidalnego, a nade wszystko przeciwciał aCCP, które zyskują miano niezwykle wartościowego markera RZS z uwagi na swą bardzo dużą swoistość (98-99%),
- prawidłowe stężenie TSH w surowicy,
- prawidłowe stężenie kwasu moczowego w surowicy, nieobecność guzków "dnawych",
- nieobecność charakterystycznych dla pseudodny linijnych złogów pirofosforanu wapnia w obrębie chrząstek stawowych, widocznych zwłaszcza w stawach kolanowych.
Z uwagi na usunięcie w okresie przedmenopauzalnym macicy z przydatkami oraz dyskretne cechy rozpoczynającego się zaniku kostnego w badaniu radiologicznym kręgosłupa, uwzględniając wiek chorej, wykonano badanie densytometryczne szyjki kości udowej. Wskaźnik T (T-score) wyniósł -2,0, co świadczy o osteopenii.
Zastosowane leczenie
Uwzględniając najnowsze wytyczne postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawów:[1]
- uświadomiono chorej niekorzystny wpływ nadwagi i siedzącego trybu życia na mechanikę stawów,
- poinformowano o ryzyku związanym z przyjmowaniem leków przeciwbólowych bez zlecenia lekarskiego, zwłaszcza jeśli są nimi niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), zalecane w farmakoterapii choroby zwyrodnieniowej stawów dopiero w razie nieskuteczności paracetamolu (stosując je jako leki drugiego rzutu trzeba uwzględnić ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego i zalecać tzw. klasyczne NSLPZ do przewlekłego stosowania z inhibitorem pompy protonowej albo wybiórcze inhibitory COX-2 [p. "Niesteroidowe leki przeciwzapalne - zagrożenia związane z ich stosowaniem i przeciwdziałanie. Uzupełniające się role inhibitorów COX-2 i inhibitorów pompy protonowej", Med. Prakt. 12/2003, s. 115-137 - przyp. red.]; u przedstawianej chorej trzeba też pamiętać o działaniu hipertensyjnym NSLPZ),
- zalecono dietę ubogotłuszczową z ograniczeniem soli kuchennej, z powodu znacznej hipercholesterolemii i nadciśnienia tętniczego,
- paracetamol w dawce 2 tabletki po 500 mg 3 razy dziennie, siarczan glukozaminy w dawce 500 mg 3 razy dziennie, 1,25-dihydroksycholekalcyferol 0,25 µg/d, wapń 500 mg/d, benzodiazepinę o działaniu miorelaksacyjnym (tetrazepam) przed snem do krótkotrwałego stosowania, miejscowo indometacynę w aerozolu oraz okłady z 30% ichtiolu,
- zalecono odpowiednią fizyko- i kinezyterapię (w tym ćwiczenia oddechowe),
- ponadto z uwagi na niedostateczną kontrolę ciśnienia tętniczego dodano lek moczopędny - indapamid 1,5 mg/d; zastosowano simwastatynę 20 mg/d,
- poproszono o konsultację psychologa.
Komentarz
Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów nasuwa się już w trakcie zbierania wywiadu. Przemawia za nim: wiek chorej, długoletnia nadwaga oraz rodzaj pracy zawodowej, a nade wszystko charakterystyka zgłaszanych dolegliwości. Różnicowanie z RZS lub innego typu zapaleniem stawów wbrew pozorom nie zawsze jest łatwe, bowiem w patomechanizmie choroby zwyrodnieniowej odczyn zapalny również występuje, a bywa, że jest bardzo nasilony i wyraża się wówczas obrzękiem i wysiękiem w obrębie stawów, podwyższonymi laboratoryjnymi wskaźnikami stanu zapalnego, a w obrazie radiologicznym nawet nadżerkami. Czynnik reumatoidalny bywa obecny u osób zdrowych, zwłaszcza w starszym wieku, wobec czego ostatnio bardzo zyskuje na znaczeniu wykrywanie wybitnie swoistych dla RZS przeciwciał aCCP. Ważnym narzędziem diagnostyki różnicowej pozostaje w reumatologii badanie płynu stawowego, które u opisywanej chorej niestety nie zostało wykonane pomimo podanej w wywiadzie punkcji wysięku w stawie kolanowym. W chorobie zwyrodnieniowej stawów płyn taki jest pozbawiony cech zapalnych lub są one słabo wyrażone. Badanie płynu stawowego może ponadto ujawnić między innymi obecność różnego rodzaju kryształów, komórek Reitera lub czynnika reumatoidalnego, a posiew może wykluczyć bądź potwierdzić udział drobnoustrojów chorobotwórczych.[2] Po usunięciu wysięku można choremu podać dostawowo glikokortykosteroid, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań, takich jak niewyrównana cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze.
W badaniach radiologicznych typowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów są zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze wyrażające się zwężeniem szpary stawowej, wyroślami kostnymi i nadmierną sklerotyzacją w miejscach narażonych na obciążenia mechaniczne, niekiedy obecnością geod, czyli torbielek kostnych, różniących się od tych występujących w RZS uwapnieniem otoczki lub głębszą lokalizacją w stosunku do powierzchni stawowej. U opisywanej chorej ból karku i potylicy mógł być spowodowany zarówno wzrostem ciśnienia tętniczego, jak też zmianami zwyrodnieniowymi w odcinku szyjnym kręgosłupa, wywołującymi również ból promieniujący do barków, gdyż w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono u chorej bolesności uciskowej i ruchowej, trzeszczeń ani ograniczenia ruchomości w stawach barkowo-obojczykowych i ramiennych.
Z uwagi na fakt współistnienia z zaburzeniami czynności tarczycy dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego i objawów miopatii należało u chorej oznaczyć hormony tarczycy, zwłaszcza wobec stwierdzonej hipercholesterolemii, męczliwości i obniżonego nastroju. U osoby samotnej, w starszym wieku, zmagającej się z dolegliwościami ograniczającymi jej możliwości samoobsługi, o obniżonym nastroju i osłabionym łaknieniu obecność zaburzeń depresyjnych jest bardzo prawdopodobna, wobec czego chorą po wypisaniu z kliniki skierowano do Poradni Zdrowia Psychicznego. Zastosowane leczenie przyniosło poprawę zarówno samopoczucia chorej, jak i jej stanu przedmiotowego.
Zapamiętaj
Piśmiennictwo
